versão impressa ISSN 1809-2950versão On-line ISSN 2316-9117
Fisioter. Pesqui. vol.22 no.3 São Paulo jul./set. 2015
http://dx.doi.org/10.590/1809-2950/13228322032015
El dolor de espalda y las alteraciones posturales son problemas presentes en niños y adolescentes en los últimos años. Entre los factores que contribuyen para la aparición de estos problemas está la mala postura al realizar las Actividades de Vida Diaria (AVDs), y se cree que clases de Educación Postural pueden estimular los estudiantes a incorporar hábitos adecuados. El objetivo principal de este estudio fue comprobar los efectos de un Programa de Educación Postural (PEP) sobre la postura dinámica de estudiantes al realizar las AVDs. El objetivo secundario fue conocer la opinión de responsables y profesores acerca del PEP. Este estudio fue semiexperimental y utilizó método mixto, utilizando la combinación de enfoques cuantitativos y cualitativos. La muestra fue compuesta por 40 estudiantes del tercer año de la educación básica de una escuela estatal de Porto Alegre, evaluados por medio de la filmación de AVDs y de Entrevista Semiestructurada. El PEP fue basado en la metodología de las Escuelas Posturales y duró nueve semanas. Los resultados demostraron mejora en la ejecución de las AVDs "cargar mochila" (p=0,005), "coger objeto en la tierra" (p=0,009), "sentar en un banco" (p=0,001) y "sentar para escribir" (p=0,001). En la AVD "trasportar objetos" no se encontró diferencias significativas (p=0,467). Con respecto al análisis cualitativo, las hablas de los responsables y de las profesoras han demostrado que los estudiantes hicieron comentarios positivos sobre los contenidos y las actividades llevadas a cabo durante el Programa. Los entrevistados percibieron cambios en los hábitos posturales de los estudiantes y satisfacción con la propuesta. Se concluye que el PEP fue eficaz para mejorar la ejecución de AVDs y tuvo un impacto positivo en la percepción de los responsables y profesores de los estudiantes participantes del Programa.
Palabras clave: Postura; Educación en Salud; Promoción de la Salud
A dor nas costas em adultos tem sido considerada um problema de saúde pública em países industrializados devido a sua alta prevalência e associação com a diminuição da capacidade funcional e da qualidade de vida, além dos elevados gastos decorrentes de tratamentos e aposentadorias precoces 1)-(5 . Os problemas posturais, assim como a ocorrência de dor lombar, além de estarem presentes em larga escala em adultos, manifestam-se em grandes proporções na infância e adolescência 6 . Segundo Ribeiro et al. 8 , a dor nas costas é atualmente um motivo de preocupação, especialmente a partir do início da puberdade, período em que pode atingir até 60% dos escolares 7 .
A causa da dor nas costas é considerada multifatorial 8 , sendo os hábitos posturais, como a postura inadequada durante a realização de Atividades de Vida Diária (AVDs), um dos fatores que podem contribuir para a lombalgia e problemas posturais 9 . A postura corporal pode gerar ou reduzir sobrecargas na coluna vertebral, pois determina a quantidade e a distribuição do esforço sobre as várias estruturas corporais durante a realização de AVDs 10)-(12 . Uma das maneiras de minimizar a influência da postura corporal como fator de risco associado à lombalgia e à ocorrência de problemas posturais é a implantação de programas preventivos e educativos que ensinam hábitos posturais adequados 3),(5),(13 .
A Escola Postural Sueca, proposta em 1969, foi um dos primeiros programas de educação postural, composto de informações teóricas e vivências práticas, direcionado à prevenção e tratamento dos problemas ocasionados pelos hábitos posturais inadequados 3),(5),(13 . Inicialmente direcionada a adultos, a proposta tem sido adaptada para crianças e adolescentes nos últimos anos 14)-(23 .
Os Programas de Educação Postural (PEPs) para escolares propostos na literatura apresentam diferentes metodologias para o desenvolvimento dos conteúdos. O estudo de Candotti et al. 22 , por exemplo, foi composto por oito encontros, enquanto o de Zapater et al. 17 foi realizado em quatro sessões com posterior reforço realizado por professoras treinadas. Existem programas que abordaram os conteúdos apenas de maneira teórica 15 , enquanto outros os abordaram de maneira teórica e prática 18),(20),(22 , e ainda outros que os abordaram somente de maneira prática 19 .
Os hábitos posturais começam a ser incorporados nos primeiros anos da vida escolar, sendo relevante a realização de atividades que possam estimular uma execução adequada de AVDs para a promoção da saúde cinético-funcional dos escolares 5 . Tal hipótese motivou o presente estudo, que se destaca em relação aos já realizados por combinar a avaliação quantitativa da execução de AVDs à avaliação da percepção de responsáveis e professores sobre a repercussão do PEP para os escolares. Sendo assim, o objetivo principal do estudo foi verificar os efeitos de um PEP sobre a postura corporal dinâmica em AVDs de escolares do terceiro ano do Ensino Fundamental de uma escola estadual de Porto Alegre (RS), tendo sido o objetivo secundário conhecer a percepção de responsáveis e professores sobre o PEP para os escolares.
Este estudo foi do tipo semiexperimental 24 e utilizou método misto, empregando a combinação de abordagens quantitativa e qualitativa 25 , sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFRGS sob o protocolo nº 24257.
A amostra foi de conveniência, composta por 40 escolares, sendo 23 meninas e 17 meninos com idades entre oito e 12 anos, matriculados no terceiro ano do Ensino Fundamental em Porto Alegre (RS). Os critérios de inclusão foram: estar matriculado no terceiro ano do Ensino Fundamental da escola participante do PEP; estar apto fisicamente para a realização das avaliações da postura dinâmica; ter autorização dos responsáveis para participar do estudo. Foram excluídos do estudo os escolares que não realizaram uma das duas avaliações posturais dinâmicas.
O PEP foi embasado na metodologia das Escolas Posturais e teve duração de nove semanas 5),(13),(16),(23 . As aulas ocorreram uma vez por semana com duração de uma hora e meia. Os conteúdos trabalhados foram: coluna vertebral; transportar mochila escolar e caminhar; sentar e levantar e postura ao escrever; utilizar o computador, dormir e levantar; pegar objetos no solo e transportá-los ( Quadro 1 ).
Quadro 1 Descrição dos encontros do programa de educação postural (PEP)
| Aula | Conteúdo |
| - | Avaliação dos escolares (pré-teste) |
| - | Avaliação dos escolares (pré-teste) |
| 1 | Apresentação do PEP e dos objetivos Principais estruturas, curvaturas e funções da Coluna Vertebral |
| 2 | Principais músculos envolvidos na manutenção da Postura Corporal AVDs "permanecer em pé" e "caminhar" |
| 3 | Alterações posturais compensatórias AVD "carregar mochila" |
| 4 | Sobrecarga sobre a coluna vertebral AVD "pegar objetos no solo" |
| 5 | Principais doenças da Coluna Vertebral AVD "sentar e levantar corretamente" |
| 6 | AVDs "permanecer sentado para escrever", "para assistir televisão", "para utilizar o computador e o notebook" |
| 7 | AVD "deitar e levantar corretamente" AVD "permanecer deitado" |
| 8 | Gincana: revisão dos conteúdos desenvolvidos durante o PEP |
| 9 | Gincana: revisão dos conteúdos desenvolvidos durante o PEP |
| - | Reavaliação dos escolares (pós-teste) |
| - | Reavaliação dos escolares (pós-teste) |
As aulas foram desenvolvidas por estudantes de fisioterapia capacitados e acompanhados pela professora da universidade responsável pelo desenvolvimento do PEP na escola. O Programa contou com a seguinte estrutura: entrega da tarefa realizada em casa pelos alunos; revisão do conteúdo anterior, apresentação e vivência do novo conteúdo e explicação da tarefa a ser realizada em casa, com exercícios de completar, marcar ou responder para fixação sobre os conteúdos trabalhados em aula. Nas vivências foram utilizadas brincadeiras e atividades de fixação dos conteúdos - as crianças foram estimuladas a prestar atenção na sua postura e modificá-la, caso necessário. Nas atividades de fixação foram desenvolvidas atividades de desenho, pintura, escultura em argila, montagem de uma coluna vertebral com caixas de ovos e esponja e piquenique. No último dia do Programa, os responsáveis pelos escolares foram convidados a participar do encerramento do projeto.
O Lay-out for Assessing the Dynamic Posture (LADy), protocolo válido e reprodutível, proposto por Noll 26)-(27 , foi utilizado para avaliação da postura dinâmica. A avaliação consistiu na filmagem individual dos escolares no plano sagital enquanto realizavam as seguintes AVDs: transportar mochila escolar; pegar um objeto no solo; transportar objetos; sentar em um banco e postura ao escrever. O LADy utiliza uma planilha de pontuação com critérios predefinidos para avaliar as posturas em cada AVD filmada, fornecendo um escore numérico final ( Quadro 2 ).
Quadro 2 Critérios de pontuação para avaliação dinâmica das posturas: ao transportar mochila escolar, ao pegar um objeto no solo e transportá-lo, ao sentar em um banco e ao escrever
| Postura | Critérios de Pontuação | Pontuação |
| Ao transportar mochila escolar | Carregar a mochila com uma alça em cada ombro Tronco ereto Cabeça em posição neutra | 0 a 3 pontos |
| Ao pegar um objeto no solo | Tronco ereto Objeto entre os pés Flexão dos joelhos (≥90°) Membros inferiores simétricos Sola dos pés apoiada no solo | 0 a 5 pontos |
| Ao transportar objetos | Cabeça em posição neutra Tronco ereto Objeto encostado ao corpo | 0 a 3 pontos |
| Ao sentar em um banco | Cabeça em posição neutra Tronco ereto Sola dos pés apoiada em uma base ou no solo Flexão de quadril de 90°(±5°) Flexão de joelhos de 90°(±5°) Membros inferiores afastados (igual ou além da largura dos ombros) Ombros alinhados | 0 a 7 pontos |
| Ao escrever | Cabeça em posição neutra Tronco ereto Tronco apoiado no encosto da cadeira Antebraço apoiado sobre a mesa Sola dos pés apoiada em uma base ou no solo Flexão de quadril de 90°(±5°) Flexão de joelhos de 90°(±5°) Membros inferiores afastados (igual ou além da largura dos ombros) Ombros alinhados | 0 a 9 pontos |
As filmagens foram realizadas antes e imediatamente após o desenvolvimento do PEP numa sala de aula da escola. As filmagens foram registradas por uma câmera digital apoiada em um tripé fixo. Posteriormente, as imagens foram transferidas a um computador e analisadas por um pesquisador treinado 27 .
Para a avaliação da percepção dos responsáveis e professores foram utilizadas entrevistas semiestruturadas. As entrevistas foram realizadas na última semana do PEP por dois pesquisadores, sendo entrevistados 13 responsáveis pelos escolares e as duas professoras das turmas participantes do estudo. Todas as entrevistas foram gravadas e transcritas para análise de conteúdo.
A coleta de dados ocorreu no período de março a junho de 2013 e foi feita por estudantes de Educação Física e Fisioterapia, os quais foram capacitados e acompanhados pela professora da universidade responsável pelo desenvolvimento do PEP na escola. Na análise dos dados quantitativos, utilizou-se estatística descritiva, com uso de medianas, percentis e distribuição de frequências, e inferencial, com o teste de Wilcoxon (α=0,05). Na análise dos dados qualitativos, foi utilizada a análise de conteúdo proposta por Bardin 28 . O material foi lido depois de transcrito, sendo escolhidas as narrativas pertinentes ao estudo. Posteriormente, foi elaborado um quadro para agregar em unidades as narrativas semelhantes 28 .
Na Tabela 1 são apresentados os resultados referentes à avaliação das posturas dinâmicas nas AVDs, antes e depois do PEP. Verificou-se que os 40 escolares que iniciaram o PEP participaram até o final do programa. Além disso, pôde-se observar diferença significativa nas posturas ao sentar em um banco, ao escrever, ao transportar mochila escolar, ao pegar um objeto no solo e no somatório total de pontos de todas as posturas avaliadas. A postura ao transportar objetos não apresentou diferença significativa do pré para o pós-teste.
Tabela 1 Mediana e intervalos interquartílicos do pré e pós-teste das AVDs e valor de p
| Posturas | Pré-teste Mediana (percentis 25-75) | Pós-teste Mediana (percentis 25-75) | Valor de p |
| Ao transportar mochila escolar (N=40) | 3(2-3) | 3(3-3) | 0,005* |
| Ao pegar um objeto no solo (N=40) | 2(1-2) | 2(1-3) | 0,009* |
| Ao transportar objetos (N=40) | 3(2-3) | 3(2-3) | 0,467 |
| Ao sentar em um banco (N=40) | 0(0-1) | 2(2-3) | 0,001* |
| Ao escrever (N=40) | 1(-2) | 3(1-3) | 0,001* |
| Somatório Total (N=40) | 9(8-9) | 12(10-14) | 0,001* |
*p≤0,05
Os resultados relacionados à percepção de responsáveis e professores foram divididos em três categorias de análise: "Comentários sobre o PEP", "Mudanças de comportamento" e "Opinião dos responsáveis e professoras sobre o PEP".
Comentários sobre relatos dos alunos em relação às atividades trabalhadas durante o Programa estiveram presentes na fala de 11 responsáveis e das duas professoras. Entre o que foi relatado, destaca-se:
Ela fazia algumas demonstrações, né. Teve algumas vezes que ela fez uns teatrinhos para nós [familiares] simulando o que ela fez na aula . (Pai de aluna)
Muito, com muita empolgação, e ainda querendo ensinar toda a família. Sempre puxando a música também, que ficou bastante forte. Foi bem produtivo, assim, o trabalho de vocês porque pegou bem em casa . (Mãe de aluna)
Quando um não faz o outro avisa "senta direito, olha como tu está, olha como está, está todo torto na cadeira, lembra da aula como é que foi. Então, sempre tem um que avisa o outro . (Professora 1)
A percepção de mudanças de comportamento foi citada por oito responsáveis e uma das professoras. O cuidado com as posturas "sentar" e "carregar mochila" foi o que mais apareceu. Entre o que foi salientado, destaca-se:
Sentar, carregar mochila e pegar objeto foi o mais forte, que ela faz bastante. Claro, os outros também, mas esses foram os que ela mais ficou falando mesmo, mais comentando . (Mãe de aluna)
Ele sentava todo errado e deitava de qualquer jeito e agora ele tá cuidando . (Avó de aluno)
Eu considerei bem importante porque eles começaram a mudar os hábitos, [...] alguns, não foi a turma inteira, mas a grande maioria entendeu que a gente tem que sentar direito, a gente tem que ter aqueles cuidados com a postura para que não fique corcunda, muda a coluna mais adiante que isso aí é com o tempo, então eles entenderam bem. (Professora 1)
A relevância do projeto foi comentada por oito responsáveis e pelas professoras, conforme comentários das seguintes falas:
Achei bem legal pra um projeto pra ter no colégio, né, pro tamanho deles, [...] lá em casa tem seis, então a gente não tem tempo pra 'sentar direito', não muito assim, a mochila, tira tudo de dentro da mochila, carrega só o que precisa, é coisa que a gente não presta muito a atenção, né, então eu achei muito bom (Mãe de aluno).
Eu acho que esse projeto tinha que ter em todas as escolas. É muito bom porque eles, como eu te falei, houve a integração deles. É uma coisa assim ó, é algo novo, né. Eu, na minha caminhada, é a primeira vez que eu vejo escola tratar sobre a postura, né. Claro, o professor tá sempre procurando ir atrás, aquela coisa toda, mas até chegar na escola é uma caminhada grande. Então, eu gostei . (Professora 1).
O objetivo principal deste estudo foi verificar os efeitos de um PEP sobre a postura corporal dinâmica de escolares. Foi encontrada melhora significativa em quatro das cinco AVDs verificadas e no somatório total de pontos de todas as posturas.
Outros estudos direcionados a indivíduos em idade escolar também verificaram, através de filmagem, os efeitos de Escolas Posturais nas AVDs "sentar em um banco", "pegar um objeto no solo" 16),(20),(22 e "postura ao escrever" 16),(20 , e encontraram melhora nas posturas durante sua execução. Tais achados corroboram os resultados encontrados neste estudo.
A postura sentada gera maior pressão nos discos intervertebrais da coluna lombar do que a posição em pé 29 , e a repetição frequente dessa pressão pode acelerar o processo degenerativo dos discos, ocasionando prejuízo na sua capacidade de amortecimento 30 .
Crianças e adolescentes permanecem na escola de quatro a seis horas por dia 27 , adotando a maior parte do tempo a postura sentada. O mobiliário inadequado é um dos fatores que contribui para a obtenção, a conservação e o agravamento dos maus hábitos posturais 29 . O presente estudo procurou minimizar os malefícios ocasionados pela manutenção da postura sentada, oportunizando informações sobre o posicionamento adequado do corpo e oferecendo recursos para adaptar o mobiliário existente, como a caixa de apoio para os pés.
A forma de transportar a mochila escolar, assim como o modelo de mochila e a carga transportada, são fatores de risco para o aparecimento de problemas posturais, como dor lombar e alterações posturais 31 . Essa AVD foi verificada através de filmagem em apenas outro estudo 18 , e os resultados apresentados foram positivos e semelhantes ao do presente estudo. O transporte de material escolar é uma tarefa cotidiana dos escolares e deve ser considerada na educação da postura.
Ao se pegar um objeto pesado do solo flexionando a coluna em vez dos membros inferiores, aumenta consideravelmente a pressão nos discos intervertebrais 31 . Essa AVD é realizada cotidianamente pelas pessoas, inclusive por indivíduos em idade escolar 16 . Assim, para evitar que o processo degenerativo nos discos seja acelerado pelo aumento da pressão 30 , é importante incorporar o quanto antes a forma adequada de executar essa tarefa.
A postura ao transportar objetos não apresentou diferença significativa, não corroborando os resultados de outros estudos 20),(22 . Todavia, observou-se que os escolares realizavam adequadamente a tarefa antes do desenvolvimento do PEP. Após a realização do programa, os escolares mantiveram a realização adequada da AVD.
O objetivo secundário deste estudo foi conhecer a percepção de responsáveis e professores sobre o PEP, pois, como salientam Guaragna et al. 32 : "a percepção de pessoas próximas e significativas na vida da criança, como pais e professores, constitui um instrumento eficiente na obtenção de informações" (p. 113). Os responsáveis e as professoras entrevistados perceberam uma melhora na execução de AVDs das crianças participantes do PEP e relataram que os escolares faziam comentários positivos sobre o programa no ambiente doméstico e escolar.
Os comentários positivos dos escolares demonstram que se sentiram motivados durante o PEP a ponto de expor às pessoas significativas em suas vidas aquilo que aprenderam nas aulas 17 . A escolha de AVDs frequentemente realizadas pelas crianças, a realização de atividades apropriadas para a idade dos participantes e a utilização de recursos didáticos que estimulam a aprendizagem são alguns fatores que possivelmente contribuíram para motivar os escolares e estimular a aprendizagem.
As pessoas são normalmente resistentes à mudança de hábitos comportamentais. Todavia, na infância encontram-se mais suscetíveis à aquisição de novos hábitos 33 . A escola é um ambiente apropriado para se trabalhar hábitos saudáveis, sendo os primeiros anos de vida escolar, fase em que os indivíduos se encontram em crescimento, o momento mais adequado para realizar programas preventivos que visem a mudanças de hábitos 17 .
Um dos motivos da avaliação positiva pelos responsáveis foi o fato do PEP trabalhar com questões que eles, por falta de tempo, não conseguem acompanhar nem controlar, como a carga transportada pelos escolares na mochila. O reforço na escola para um transporte adequado do material é importante tanto para chamar a atenção das crianças quanto dos pais. Benini et al. 21 salientam que "professores, estudantes e pais são igualmente envolvidos em determinar a carga das mochilas, e todos podem contribuir para reduzi-la" (p. 350). No entanto, se os responsáveis não podem contribuir por falta de tempo, torna-se mais relevante que os próprios escolares tenham informações sobre a carga adequada e o modo de transportar a mochila.
A utilização de métodos mistos (quantitativo e qualitativo), como o deste estudo, é importante para analisar o impacto da proposta na vida dos participantes, bem como para obter informações que reorganizem a proposta quando necessário 5),(13),(32 . Em nosso estudo, as percepções dos responsáveis e das professoras mostraram que o impacto do PEP foi positivo, confirmando os resultados observados nas filmagens. Entretanto, a falta de grupo controle não torna possível avaliar se existe aquisição de conhecimento sem a realização de intervenção educativa, tornando-se uma limitação deste estudo. A utilização de uma amostra de conveniência sugere também uma interpretação cautelosa dos resultados.
Propomos o prosseguimento deste estudo através de reforços de conteúdos e de futuras avaliações para que os escolares participantes possam efetivamente incorporar os hábitos posturais adequados no dia a dia, tanto no ambiente escolar como no doméstico 33 .
Conclui-se que o PEP foi uma intervenção eficaz para os escolares do terceiro ano do Ensino Fundamental de uma escola estadual de Porto Alegre (RS) na melhora da execução de AVDs, apresentando repercussões positivas, conforme percepção de responsáveis e professores.