INTRODUÇÃO

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença prevenível e tratável, com alguns efeitos extrapulmonares significantes, que podem contribuir individualmente para a gravidade, segundo a definição do Consenso da Organização Mundial de Saúde - Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease ¹.

A prevalência da DPOC aumenta gradualmente com a idade, sendo a maior causa de morbidade em idosos². Como resultado do envelhecimento da população, a prevalência da DPOC continuará a crescer nas próximas décadas, resultando em grande impacto econômico^{2 - 4}.

Além dos componentes pulmonares, as consequências sistêmicas são frequentemente observadas em portadores de DPOC, tais como perda de peso, desnutrição, problemas emocionais, fraqueza muscular e falta de condicionamento físico^{2 - 8}.

A capacidade de independência funcional parece depender da manutenção da flexibilidade, força e resistência musculares, características que, em seu conjunto, poderiam ser consideradas como componentes da aptidão muscular. Autores sugerem que a marcha é um bom, senão o melhor, indicador do risco de perda de autonomia^{8 , 9}.

A marcha humana compreende uma sequência de eventos rápidos e complexos, sendo difícil, por observação clínica, analisar estes fenômenos e quantificar o grau de afastamento da normalidade^{10 , 11}. Sabe-se que, para a deambulação ser eficiente, são necessárias três propriedades fundamentais: estabilidade no apoio, meios de progressão adequados e métodos para conservar energia¹². Cada indivíduo apresenta um padrão particular de marcha para se deslocar no ambiente com o mínimo de esforço possível, estabilidade adequada e aparência aceitável¹⁰.

A força de reação do solo (FRS) é uma força que atua do solo para o corpo que está em contato, representando uma resposta às ações musculares e ao peso corporal transmitido por meio dos pés. Tem a mesma magnitude e direção, mas sentido oposto à força que o corpo exerce na superfície do solo¹³. É uma variável que contém informações quantitativas das características da marcha, as quais refletem os efeitos das forças internas e externas durante a locomoção e possibilitam a identificação de alterações no padrão de movimento¹³.

Para a avaliação da capacidade funcional em indivíduos com patologias diversas, a literatura aponta a utilização de testes de caminhada, sendo o shuttle walking test (SWT), ou teste de deslocamento bidirecional progressivo, uma alternativa que preenche os critérios básicos para um teste de esforço para pacientes com obstrução crônica das vias aéreas¹⁴. Baseia-se em uma atividade familiar, ao contrário do cicloergômetro ou esteira e tem a vantagem de ser padronizado, com velocidade controlada e impondo um esforço progressivo^{15 , 16}.

A análise clínica da marcha é de grande valor para o planejamento terapêutico de diversas patologias neuromusculares e desordens músculoesqueléticas, como na paralisia cerebral e em casos de amputações dos membros inferiores¹¹. O conhecimento das características funcionais e a influência do esforço na marcha de indivíduos com DPOC podem permitir o desenvolvimento de estratégias específicas de reabilitação, visando a manutenção da autonomia e a preservação da independência, pelo maior tempo possível^{8 , 9 , 12 , 17}.

Não foram encontrados na literatura estudos que tenham avaliado o padrão de marcha em DPOC com a abordagem metodológica da pesquisa atual. Um estudo sistematizado, com este foco de investigação, pode contribuir na avaliação e prática clínica destes indivíduos.

A partir do exposto, este estudo tem como objetivo avaliar o padrão de marcha e os parâmetros cardiorrespiratórios de indivíduos com DPOC, antes e após um teste de caminhada com carga progressiva.

METODOLOGIA

Trata-se de um estudo observacional transversal, de conveniência, do tipo descritivo, com análise quantitativa dos dados.

O grupo de estudo foi composto por indivíduos de ambos os sexos, com faixa etária entre 50 e 80 anos, com diagnóstico clínico de DPOC, que frequentavam o Serviço de Fisioterapia da Unidade Básica de Saúde do município. Foram excluídos os indivíduos fumantes e/ou portadores de co-morbidades que limitassem a realização das atividades propostas no estudo, tais como doenças ortopédicas, neurológicas ou cardíacas, e traqueostomizados em oxigenioterapia. O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição local (CAAE 0256.0.243.000-10) e o aceite confirmado pela assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O cálculo amostral foi estimado para obtenção de um nível de significância (alfa) de 5% (p<0,05) e poder (beta) de 80%. Para o cálculo, foi considerado o resultado relacionado ao percentual do 2º pico da força de reação do solo durante a marcha, por ser a variável que apresentou maior desvio-padrão (DP 15,84) no estudo piloto que serviu como referência para este estudo. Foi utilizado o programa WinPepi versão 10.5 e, conforme o cálculo, a previsão foi de uma amostra de 14 indivíduos.

Inicialmente, foram colhidos dados de identificação e antropométricos. Em seguida, foram coletados em repouso, estando indivíduo sentado, a frequência cardíaca (FC) e a saturação periférica de oxigênio (SpO₂) pelo oxímetro de pulso (Fingertip Pulse Oximeter), e o nível de dispneia/cansaço pela escala de Borg. Os indivíduos foram orientados sobre os procedimentos de coleta e deveriam estar vestindo bermuda e calçado esportivo.

Para a mensuração da velocidade da marcha, foram utilizadas duas fotocélulas da marca TRON, com distância de 5 m entre elas. A partir do tempo utilizado para deambular entre as duas fotocélulas determinou-se a velocidade da marcha. Fitas foram colocadas no chão para marcar o trajeto dos 5 m juntamente com 3 m adicionais no início e no final para permitir a aceleração e desaceleração. Foram dadas instruções para o individuo deambular com sua velocidade habitual.

Para a aquisição dos dados cinéticos referentes à FRS, foram utilizadas duas plataformas de força AMTI OR6-6-2000 (Advanced Mechanical Technologies, Inc.) separadas 5 mm uma da outra, com taxa de amostragem de 1000 Hz. As variáveis analisadas foram: 1º pico de força, vale e 2º pico de força, e a relação dessas variáveis com a duração do ciclo da marcha. O 1º pico de força representa o contato inicial do pé com a plataforma de força, e está relacionado com o 1º duplo apoio do ciclo da marcha; o vale ocorre quando o pé se encontra na posição plana em relação ao solo, e refere-se à fase de balanço do pé contralateral; e o 2º pico está relacionado à retirada do pé da plataforma de força, ou seja, representa a propulsão do antepé à frente para iniciar o próximo passo¹³. As informações provenientes da plataforma de força foram tratadas em uma rotina desenvolvida no ambiente Interactive Data Language (IDL) para a filtragem dos dados e a eliminação de possíveis interferências do ambiente. Foi utilizado um filtro passa-baixa Butterworth, de 4ª ordem na frequência de 75 Hz.

Para a avaliação cinemática da marcha foi utilizado o sistema VICON (modelo 624, Oxford, Reino Unido), com o software VICON NEXUS 1.5.2 para a obtenção e processamento dos dados. Foram utilizadas sete câmeras MX sensíveis ao infravermelho, operando a uma frequência de 100 Hz. Os indivíduos foram demarcados em 20 pontos de referência anatômicos, com marcadores reflexivos de 14 mm de diâmetro, utilizando o modelo plug in gait (pelve, coxa, perna e pé, de ambos os lados). Com esses pontos de referência foi possível obter medidas de velocidades e deslocamentos dos segmentos e articulações. As variáveis cinemáticas analisadas foram: tempo do 1º duplo apoio, tempo da fase de balanço, tempo do 2º duplo apoio, tempo de apoio simples, tempo do ciclo e velocidade da marcha, comprimento do passo e comprimento da passada. Foi utilizado um filtro passa-baixa Butterworth, de 4ª ordem e frequência de corte de 8 Hz.

O teste incremental SWT¹⁴ foi realizado posteriormente à avaliação inicial. Consistiu em 12 níveis de caminhadas seguidas em um percurso plano de 10 m de ida e 10 m de volta, em velocidade crescente. A distância foi definida por dois cones, a meio metro do final de cada percurso. O aumento na velocidade foi determinado pelo número de idas-e-vindas em um minuto: a primeira caminhada foi de 30 m (velocidade de 0,50 m/s), na última o sujeito deveria fazer sete idas e sete vindas em um minuto (velocidade de 2,33 m/s). Um sinal sonoro indicava quando o sujeito deveria estar próximo ao cone e trocar de direção. Os participantes foram orientados a caminhar até sentir que não seriam capazes de manter a velocidade requerida, ou seja, estar três metros antes do cone quando tocasse o sinal¹⁴. Mediu-se a distância total (em metros) caminhada pelo sujeito. Foram monitoradas a FC, SpO₂ e a percepção de dispneia/esforço logo após o teste de caminhada. Imediatamente ao final da caminhada, a marcha foi reavaliada. Os avaliadores foram cegados quanto ao desfecho do estudo.

Os dados foram submetidos à estatística descritiva, com valores em média e desvio padrão, e estatística analítica. Para verificar a normalidade dos dados, foi utilizado o teste de Shapiro Wilk. Na comparação entre os grupos foi utilizado o Teste t de Student para amostras dependentes para dados com distribuição normal, e o Teste de Wilcoxon para dados com distribuição não-normal. O nível de significância adotado para todos os testes foi de 5% (α=0,05).

RESULTADOS

O grupo de estudo foi composto por 14 indivíduos (8 do sexo feminino e 6 do sexo masculino), com idades entre 52 e 78 anos (média 65,21±9,42) e IMC entre 20 e 33 kg/m² (média 25,29±4,11). Os indivíduos realizaram dois ciclos seguidos da marcha (direito e esquerdo), e como não houve diferença significativa na comparação entre os dois ciclos nas variáveis estudadas, optou-se por trabalhar com a média entre os ciclos. Nas variáveis espaciais "comprimento do passo" e "comprimento da passada", não foi verificada diferença significativa entre o pré e pós-teste.

No que diz respeito à sensação de dispneia/cansaço relatada pelos indivíduos, evidenciou-se aumento no escore de dispneia no pós-teste (média 3,07±1,82) em relação ao repouso (média 0,5±0,73).

Em relação às variáveis "tempo do ciclo" e "velocidade da marcha", observou-se aumento significativo da velocidade após o teste de caminhada e, consequentemente, uma redução significativa do tempo do ciclo de marcha (Tabela 1).

Os dados relacionados à FRS foram normalizados pelo peso do indivíduo, e são apresentados na Tabela 2, em valores percentuais. No pós-teste houve aumento significativo do 1º pico de força e redução significativa do vale da força utilizada.

As fases do ciclo da marcha são apresentadas em percentuais em relação à duração do ciclo da marcha (Tabela 3).

Na Tabela 4 encontram-se os dados da FRS de acordo com o percentual do tempo em que ocorreram durante o ciclo da marcha. Evidencia-se que, no pós-teste, o tempo do 1º pico de força demonstrou uma redução significativa, caracterizando o adiantamento do evento, diminuindo o tempo de amortecimento do impacto do pé com o solo.

DISCUSSÃO

O estudo teve como objetivo avaliar o padrão de marcha e os parâmetros cardiorrespiratórios de indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica, antes e após um teste de caminhada com carga progressiva. Foi constituído por 14 indivíduos, que no pós-teste apresentaram maior sensação de dispneia/cansaço, aumento da velocidade e redução do tempo do ciclo da marcha, aumento do 1º pico de força e redução do vale, e redução do tempo do 1º duplo apoio e do tempo do 1º pico de força.

Após expor os indivíduos com DPOC a um teste incremental, observamos aumento da sensação de dispneia e redução na SpO_2. Pessoa et al.¹⁸ investigaram as respostas metábolo-ventilatórias e cardiovasculares na DPOC, durante a realização de testes submáximos, e também observaram dessaturação em todos os testes realizados. Estudo de Dourado et al.² observaram que a SpO₂ teve correlação negativa com o domínio atividade física, sugerindo que pacientes hipoxêmicos apresentam menor capacidade de desempenho físico.

Cordoni et al.¹⁹ também encontraram maior escore de dispneia após teste de esforço e atribuíram essa condição à movimentação dos braços, que faz com que os músculos inspiratórios intercostais contribuam menos para a mecânica respiratória, pois esses estão participando ativamente na sustentação de braços e tronco. A musculatura abdominal também auxilia na estabilização do tronco, tendo menor eficiência no esvaziamento expiratório pulmonar e, como consequência, menor eficiência na troca gasosa e piora dos distúrbios de ventilação/perfusão.

Há evidências de que as alterações cardiorrespiratórias podem resultar no aumento da velocidade de execução da marcha. Nossos resultados demonstraram que no pós-teste os indivíduos apresentaram maior velocidade da marcha e diminuição no tempo do ciclo, realizando o percurso em menor tempo. Acredita-se que o aumento da velocidade pode ser consequência do padrão postural compensatório adotado por estes indivíduos, caracterizado pela inclinação anterior do tronco. O movimento pendular do centro de gravidade, que caracteriza a marcha no ambiente terrestre, é modificado no DPOC, assim como no envelhecimento, fazendo com que o corpo adote posições angulares diferenciadas para compensar a alteração na projeção do centro de gravidade e facilitar o aumento do trabalho muscular, que gera o impulso do pé e desloca o corpo para frente⁸.

Ribeiro et al.⁸ observaram correlação entre velocidade da marcha e força muscular respiratória, sugerindo que a possibilidade de dispneia durante a realização de uma atividade física leva o indivíduo a realizar a marcha de forma mais rápida e com alteração no comprimento do passo, objetivando maior estabilidade e menor tempo de esforço.

Yentes et al.²⁰ encontraram correlação significativa entre a presença de anormalidade na marcha e atividade física com a DPOC grave, sugerindo que as alterações da marcha possam ser devido à inatividade física que está presente em pacientes com DPOC.

A velocidade é um dos fatores que pode alterar o padrão da FRS. Cook et al.²¹ afirmam que a influência da velocidade na FRS pode elevar o primeiro pico da força vertical em relação ao segundo pico. Perry²² corrobora que em maiores velocidades ocorrem picos de força vertical mais elevados, menos duradouros, e maiores vales na FRS vertical. Neste estudo destaca-se a redução na duração e aumento da FRS no primeiro pico de força.

O fato da velocidade adotada pelos sujeitos desse estudo no pós-teste ter sido maior que as verificadas no pré-teste pode ser atribuído à fraqueza da musculatura periférica do DPOC e consequente fadiga, de modo a tentar restaurar o seu centro de gravidade e não perder o equilíbrio durante as passadas. A perda e recuperação do centro de gravidade fazem com que a marcha seja realizada de forma mais rápida para que o indivíduo não caia²³.

Arantes et al.²⁴ observou em seu estudo que, idosas em treinamento de força apresentaram tempo de duplo apoio menor que as idosas praticantes de hidroginástica. Assim, a força muscular de membros inferiores é um fator essencial para reduzir ou impedir o aumento do duplo apoio com o envelhecimento. Já o apoio simples também se apresentou menor, devido ao aumento da força muscular e, consequentemente, pela maior velocidade linear média da marcha.

Os resultados encontrados neste estudo são relevantes para a prática clínica tendo em vista o crescente número de quedas evidenciado por Beauchamp et al. ²⁵ na população idosa e com doenças crônicas. Sugere-se que os profissionais envolvidos na reabilitação de indivíduos com DPOC estejam cientes de que o treinamento das atividades funcionais devam ser realizadas de forma progressiva, para que durante a execução da marcha a restauração do CG ocorra de maneira rápida e eficiente, evitando o risco de quedas e assim, melhorando o direcionamento da reabilitação.

Como limitação do estudo salienta-se a ausência de um grupo controle. A escassez de literatura com essa abordagem nesta condição clínica chama a atenção para a necessidade de estudos que enfoquem também o efeito da terapia na recuperação/manutenção da funcionalidade da marcha destes indivíduos.

CONCLUSÃO

O esforço físico influenciou o padrão de marcha e os parâmetros cardiorrespiratórios neste grupo de indivíduos com DPOC. No pós-teste evidenciou-se o aumento da sensação de dispneia, incremento na velocidade, aumento do 1º pico da força de reação do solo e redução do vale da força utilizada, redução do tempo do 1º duplo apoio e do tempo do 1º pico de força. Desta forma, o aumento na velocidade da marcha e a redução do tempo de amortecimento do impacto do pé no solo após o esforço físico pode aumentar o risco de quedas. Sugere-se que, na prática clínica, as atividades funcionais sejam realizadas de maneira progressiva para que durante a execução da marcha o CG seja restaurado de forma rápida e eficiente tornando a deambulação mais segura.