Efeitos de uma intervenção psicológica sobre a qualidade de vida de adolescentes obesos em tratamento multidisciplinar

Efeitos de uma intervenção psicológica sobre a qualidade de vida de adolescentes obesos em tratamento multidisciplinar

Autores:

Camila R.M. Freitas,
Thrudur Gunnarsdottir,
Yara L. Fidelix,
Thiago R.S. Tenório,
Mara C. Lofrano-Prado,
James O. Hill,
Wagner L. Prado

ARTIGO ORIGINAL

Jornal de Pediatria

versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782

J. Pediatr. (Rio J.) vol.93 no.2 Porto Alegre mar./abr. 2017

http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2016.05.009

Introdução

A obesidade e os fatores de risco associados se tornaram uma grande preocupação de saúde pública.1-4 A prevalência mundial do sobrepeso entre crianças e adolescentes (5 e 17 anos) é estimada em 21,4% para as meninas e 22,9% para os meninos.5 No Brasil, a prevalência de sobrepeso/obesidade infantil e em adolescentes varia entre 4% e 37% nas diferentes regiões.6

Estudos mostraram que a obesidade na adolescência está associada a um aumento na probabilidade de depressão, ansiedade e distúrbios alimentares, que podem afetar a qualidade de vida.7-9 Os estudos demostraram menor qualidade de vida nos domínios de funcionamento físico, psicossocial, emocional e escolar entre crianças e adolescentes obesos, em comparação com seus pares com peso normal10-12 e o tratamento comportamental multidisciplinar afeta positivamente a qualidade de vida dessa população.13 De fato, as intervenções comportamentais multidisciplinares, compostas por atividade física regular, aconselhamento nutricional e psicológico, são amplamente aclamadas como a abordagem mais efetiva no tratamento da obesidade.14,15 Ademais, essas intervenções parecem ser mais efetivas em crianças/adolescentes do que em adultos.16

A melhoria no peso e no corpo é comum, como resultado de um tratamento comportamental multidisciplinar da obesidade.10 A melhoria no bem-estar psicológico e na qualidade de vida também é comum.8,9,17-19 A melhoria nos resultados psicológicos pode resultar de mudanças no peso e no corpo após um aumento nos níveis de atividade física dos participantes e melhorias no comportamento alimentar. A melhoria nos resultados psicológicos também pode estar diretamente associada a um tratamento que inclui aconselhamento psicológico, porém, em nosso conhecimento, nenhuma das pesquisas anteriores foi conduzida de forma a verificar a contribuição do aconselhamento psicológico à qualidade de vida de adolescentes obesos submetidos a terapia multidisciplinar. O aconselhamento psicológico visa a uma ampla variedade de fatores, como funcionamento físico, psicossocial, emocional e escolar no contexto de mudança dos comportamentos relacionados à saúde. Assim, o aconselhamento psicológico em si pode afetar as mudanças nos resultados psicológicos e na qualidade de vida dos adolescentes, além dos efeitos vistos como resultado das mudanças no peso e no corpo. Assim, a principal finalidade deste estudo foi investigar os efeitos do tratamento multidisciplinar da obesidade na adolescência com e sem aconselhamento psicológico voltado para a qualidade de vida divulgada voluntariamente dos participantes. Os resultados secundários incluíram adesão à terapia, antropometria e medidas da composição corporal.

Métodos

Amostra

Os participantes do estudo de ambos os gêneros foram recrutados entre 2011 e 2012 por meio de propagandas na mídia local (jornal, rádio e televisão) na área urbana de Recife, Brasil. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Pernambuco (#154/09) e foi obtido o consentimento informado dos pais/guardião legal e do participante. Os critérios de inclusão dos participantes foram: faixa entre 13 e 18 anos; desenvolvimento puberal: Tanner 3-4;20,21 obesidade: IMC > percentil 95;22 e ausência de condições pré-existentes que restringiriam a participação em um programa de exercícios. Os critérios adicionais de exclusão no estudo incluíram gravidez, presença de hipertensão e/ou outra condição metabólica (como diabetes tipo II, hiperlipidemia) e uso de medicamentos para perda de peso.

Protocolo do estudo

Foram examinados 407 adolescentes. Durante a primeira visita laboratorial, os possíveis participantes foram orientados a autoavaliar e relatar seu desenvolvimento puberal percebido e a altura e o peso foram medidos. Na segunda visita, foi feita uma entrevista semiestruturada individual, por um psicólogo, com oito perguntas. A entrevista avaliou os motivos para a busca do tratamento de perda de peso e as barreiras relacionadas à perda de peso. Durante a terceira visita, os adolescentes foram submetidos a um exame médico e ECG em repouso; 332 adolescentes não atenderam aos critérios de inclusão com base nos resultados dos exames; 76 adolescentes obesos (27 meninos e 49 meninas) que atenderam a todos os critérios de inclusão foi incluído no estudo. Após o teste no início do estudo, os participantes foram alocados ao grupo de aconselhamento psicológico (GAP) (n = 36) ou grupo de controle (GC) (n = 40) para 12 semanas de intervenção multidisciplinar que incluiu sessões de treinamento físico supervisionado e aconselhamento nutricional e clínico (fig. 1). Os participantes incluídos no GAP também receberam aconselhamento psicológico (fluxo de participantes por meio do processo de estudo mencionado na fig. 1).

Figura 1 Fluxo de participantes durante o processo de estudo. 

Tratamento multidisciplinar

Aconselhamento clínico

O acompanhamento médico foi feito uma vez por mês por um endocrinologista. Isso incluiu um exame físico para monitorar os parâmetros clínicos e facilitar a participação geral no estudo.

Educação nutricional

O aconselhamento nutricional foi feito por um nutricionista treinado por uma hora por semana em pequenos grupos (≈ 9 participantes). As aulas focaram no comportamento alimentar saudável, dietas de perda de peso, produtos diet em comparação com light, função dos macro e micronutrientes e informações nutricionais. Apesar de não ter sido feita prescrição específica para ingestão de energia, os participantes foram incentivados a reduzir a ingestão calórica em geral e acompanhar uma dieta equilibrada recomendada pelo Ministério da Saúde. O nutricionista não teve conhecimento da alocação nos grupos.

Treinamento físico aeróbico supervisionado

Os adolescentes foram submetidos a um programa de exercícios administrado em uma esteira e supervisionado por educadores físicos três vezes por semana (36 sessões no total). A intensidade do treinamento físico (50% a 60% do consumo máximo de oxigênio VO2max) foi individualizada, com base no limiar ventilatório 1 (LV1) de cada adolescente, obtido por meio de um teste incremental em uma esteira com inclinação fixa de 1%.23 Todas as sessões de exercícios tiveram um gasto calórico definido em 350 Kcal (1.050 Kcal/semana) e a duração foi determinada como segue:

Tempo da Sessão de Exercícios (mín.)

= 350 Kcal/(VO2 na intensidade-alvo × 1MET).

Aconselhamento psicológico

Foi de uma hora por semana em pequenos grupos (≈ 9 adolescentes) por um psicólogo clínico. Juntamente com a motivação psicológica para conformidade, foram incluídos os temas das sessões relacionados a imagem corporal, distúrbios alimentares (sintomas e consequências), relação entre os alimentos e as sensações, problemas familiares e sociais, humor, ansiedade e depressão.

Medições

Todos os participantes foram submetidos ao mesmo protocolo de avaliação, no início e no término das 12 semanas de tratamento. As avaliações foram feitas durante um horário semelhante do dia para evitar influência circadiana. O mesmo avaliador conduziu as avalições nas duas coortes.

Desenvolvimento puberal

Cada participante recebeu desenhos dos cinco estágios de desenvolvimento das mamas, genital e de pelos pubianos. Eles foram orientados a olhar para os desenhos, ler as descrições explicativas, pensar sobre seu próprio desenvolvimento físico e aparência em comparação com os desenhos e escolher aquele que mais se parecesse com seu estágio de maturidade física.

Composição antropométrica e corporal

Os participantes foram pesados com roupas leves e nenhum sapato em uma balança Filizola (modelo 160/300, Brasil) com precisão de 0,1 kg. A estatura foi medida com precisão de 0,5 cm por um estadiômetro de parede (balança Filizola, modelo 160/300, SP, Brasil). Foi calculado o índice de massa corporal (IMC) (kg/m2).22 As dobras do tríceps, subescapular e panturrilha medial foram medidas com um compasso de calibre (compasso de calibre, Lange, CA, EUA) com pressão constante (10 g.mm-2) e resolução de 1 mm, no hemisfério direito elas foram determinadas em tríplice (foi usado o valor médio). A composição corporal foi estimada por equações específicas de cada sexo.24

Questionário Genérico de Avaliação da Qualidade de Vida: Estudo sobre os Resultados Médicos SF-36

O SF-36, traduzido para o português e validado para a população brasileira,25 foi usado para avaliar a qualidade de vida dos adolescentes. O instrumento é multidimensional. Ele consiste de 36 itens e visa a avaliar genericamente a qualidade de vida. O questionário tem oito subescalas de vários itens: função física, desempenho físico, desempenho emocional, dor corporal, saúde geral, vitalidade, função social, saúde mental, mais uma medida de um item de mudança autoavaliada no estado de saúde no último ano.

Procedimentos estatísticos

Todas as análises foram feitas com o software Statistica® 7.0 para Windows®. A normalidade foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk e os dados estão apresentados em média ± DP. As diferenças nos resultados entre os horários (no início do estudo e 12 semanas) e os grupos foram analisadas com Anova (análise de variância) bidirecional com om teste post hoc de Duncan. Devido às diferenças no início do estudo entre os grupos para % de massa gorda, funcionamento físico, percepção da saúde geral e média das dimensões de qualidade de vida, foram feitas análises adicionais com Ancova (análise de covariância), nas quais os valores de base foram incluídos como covariáveis. O nível de significância foi estabelecido em p < 0,05.

Resultados

Dos 76 adolescentes que participaram do estudo, 100% do GAP (n = 36) e 67,5% do GC (n = 27) concluíram as 12 semanas de terapia multidisciplinar (p < 0,001). No início, foram observadas diferenças entre os grupos para altura e massa gorda relativa (% de massa gorda) (p < 0,05 para ambos).

A terapia multidisciplinar foi efetiva na redução do IMC (GAP = 2,6% e GC = 0,5%; F1,61= 37,05, p < 0,001), massa gorda (GAP = 24% e GC = 10,3%; F1,59= 12,78, p < 0,001) e para aumentar a MLG (GAP = 21,2% e GC = 13,5%; F1,60= 55,34, p < 0,001). Contudo, no fim das 12 semanas, os participantes do GAP apresentaram menor peso corporal (2,3%, F1,61 = 7,03, p < 0,001), % de massa gorda (GAP = 13,7%, F1,59 = 12,78, p < 0,001) e maior MLG (GAP = 7,7%, F1,60 = 55,34, p < 0,001) em comparação com o GC (tabela 1).

Tabela 1 Efeitos da terapia multidisciplinar com e sem aconselhamento psicológico sobre a composição antropométrica e corporal em adolescentes obesos 

Início do estudo 12 semanas Efeito sobre o grupo Efeito temporal Efeito sobre a interação
MC (kg)
GAP 91,26 ± 11,22 89,16 ± 11,98b 0,022 0,001 0,010
GC 95,87 ± 10,33 96,72 ± 10,98c
IMC (Kg -1 m 2 )
GAP 34,48 ± 3,88 33,61 ± 3,92b 0,505 < 0,001 0,222
GC 34,55 ± 3,36 34,40 ± 3,73b
MLG (kg)
GAP 44,14 ± 7,50 53,51 ± 8,72b < 0,015 < 0,001 0,029
GC 42,03 ± 5,20 47,73 ± 4,56b , c
% massa gordaa
GAP 51,61 ± 8,39 39,23 ± 8,46b < 0,001 < 0,001 0,002
GC 56,04 ± 5,89 50,28 ± 4,76b , c

GAP, grupo de aconselhamento psicológico; GC, grupo de controle, IMC, índice de massa corporal; MC, massa corporal; MLG, massa livre de gordura; % de massa gorda, massa gorda relativa.p ≤ 0,05.

aAncova (análise de covariância).

bEm comparação com o início do estudo

cEm comparação com o GAP.

Como mostra a tabela 2, os adolescentes dos grupos GAP e GC apresentaram uma melhoria geral nas dimensões de qualidade de vida, como funcionamento físico, percepção da saúde geral, vitalidade e média das dimensões. Contudo, os valores mais altos de qualidade de vida divulgada voluntariamente foram observados em adolescentes incluídos no GAP.

Tabela 2 Efeitos da terapia multidisciplinar com e sem aconselhamento psicológico sobre a qualidade de vida em adolescentes obesos 

Início do estudo 12 semanas Efeito sobre o grupo Efeito temporal Efeito sobre a interação
Funcionamento físicoa
GAP 82,50 ± 15,18 91,80 ± 11,22c 0,781 < 0,001 0,881
GC 72,00 ± 23,19b 80,55 ± 18,51b,c
Aspecto físico
GAP 79,16 ± 27,05 87,50 ± 21,12 0,021 0,705 0,062
GC 74,62 ± 28,51 67,59 ± 29,26b
Dor
GAP 78,86 ± 19,18 78,83 ± 18,85 0,044 0,665 0,658
GC 70,12 ± 19,26 72,03 ± 21,05
Percepção da saúde gerala
GAP 66,13 ± 22,40 74,63 ± 19,93c 0,162 < 0,001 0,454
GC 51,22 ± 25,57 b 62,56 ± 17,71b,c
Vitalidade
GAP 66,25 ± 20,54 77,50 ± 13,54c 0,008 < 0,001 0,410
GC 56,50 ± 24,13 68,33 ± 16,40c
Funcionamento social
GAP 81,59 ± 20,59 86,11 ± 19,31 0,545 0,071 0,733
GC 76,25 ± 21,52 83,79 ± 22,68
Aspecto emocional
GAP 77,77 ± 32,85 87,96 ± 19,76 0,002 0,368 0,252
GC 68,33 ± 38,45 62,96 ± 31,12b
Saúde mental
GAP 75,88 ± 20,47 81,44 ± 16,89 0,480 0,003 0,430
GC 71,80 ± 25,17 80,37 ± 13,58c
Média de dimensõesa
GAP 76,36 ± 15,54 83,22 ± 11,53c 0,091 < 0,001 0,839
GC 67,97 ± 16,57 b 72,22 ± 14,53b,c

GAP, Grupo de aconselhamento psicológico; GC, grupo de controle.p ≤ 0,05.

aAncova (análise de covariância).

bEm comparação com o GAP.

cEm comparação com o início do estudo.

Discussão

Os dados do presente estudo fornecem uma comprovação de que incluir aconselhamento psicológico no tratamento multidisciplinar é mais efetivo na melhoria da qualidade de vida em comparação com um tratamento que não inclui aconselhamento psicológico. Além disso, o aconselhamento psicológico pode reduzir a taxa de abandono.

As discussões dos tópicos, como aceitação social e automotivação, podem ter incentivado os adolescentes a modificar ainda mais seu estilo de vida, os ter tornado mais conscientes da importância da atividade física e da nutrição,10,11,26-29 o que leva a mudanças positivas na composição corporal, conforme observado no presente estudo, que foram identificadas como um fator protetor contra o desenvolvimento de doenças (por exemplo, hipertensão, diabetes, dislipidemia e problemas cardiovasculares)1,2,4,26-29 e também a melhorar a qualidade de vida das pessoas.30

Em média, os estudos publicados de programas que abordam as mudanças no estilo de vida relatam que 50% dos pacientes abandonaram precocemente o estudo ou não concluíram o tratamento. Neste estudo, o aconselhamento psicológico parece ter sido importante para a conclusão do tratamento. No presente estudo, os motivos para abandono precoce ou conclusão do tratamento não foram investigados, porém estudos futuros devem considerar os motivos para o abandono precoce e fatores que contribuem para a conclusão do tratamento.

Apesar de saber que a prática regular de exercícios físicos melhora a qualidade de vida,7,9,27 estudos recentes sugeriram que o acréscimo de um componente comportamental e intervenção nutricional proporciona a maior mudança na qualidade de vida entre pessoas obesas.3,10,12,13 Nesses estudos, os adolescentes com sobrepeso relataram menor qualidade de vida em comparação com seus pares com peso normal. Isso foi observado não apenas em seu escore total, mas também nos domínios físicos, sociais, psicossociais e escolares, conforme avaliado pelo PedsQL 4.0. Isso sugere que uma menor qualidade de vida afeta os adolescentes diariamente.8 As pessoas obesas são mais vulneráveis a injustiças sociais (por exemplo, bullying, discriminação na escola, isolamento social) e são mais propensas a alterações faciais, o que pode resultar em menor qualidade de vida.

As intervenções comportamentais que visaram a promover mudanças no estilo de vida (aumentar a atividade física e melhorar a qualidade alimentar) estão identificadas como efetivas na melhoria da qualidade de vida, em adolescentes e adultos. Deve-se destacar que, ao comparar os grupos deste estudo, observou-se que aqueles que receberam aconselhamento psicológico relataram uma maior qualidade de vida em alguns domínios (funcionamento físico, aspecto físico, percepção da saúde geral, média das dimensões). Os resultados deste estudo são compatíveis com outros que demonstram que o tratamento da obesidade deve focar nas mudanças do estilo de vida e deve ser feito por uma equipe multidisciplinar.7-9 Contudo, até o momento, este é o primeiro estudo que avalia o efeito do acréscimo do aconselhamento psicológico nesse tipo de intervenção multidisciplinar.

Uma limitação deste estudo é o uso de um questionário genérico sobre a qualidade de vida, que pode ser menos sensível do que um questionário específico. Segundo, dos participantes que iniciaram no GC, apenas 67,5% concluíram a intervenção, o que reduz a generalização das conclusões deste estudo. Contudo, o abandono observado neste estudo não foi maior do que o esperado nos estudos de intervenção.

Concluindo, o tratamento multidisciplinar melhora a qualidade de vida entre adolescentes obesos e os resultados são melhorados se for incluído aconselhamento psicológico. Ademais, a inclusão de aconselhamento psicológico pode reduzir o índice de abandono comumente observado no tratamento da obesidade em adolescentes obesos.

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