Efeitos do álcool etílico

As mulheres têm uma biodisponibilidade ao álcool maior que os homens, pela maior absorção dessa droga, menor quantidade de água e maior proporção de gordura corpórea, atingindo alcoolemia maior⁽²³⁾. São menos tolerantes ao álcool do que os homens, com maior vulnerabilidade para o desenvolvimento de complicações clínicas e risco de mortalidade⁽²⁴⁾.

O consumo de volume excessivo de álcool num curto espaço de tempo é conhecido como “binge drinking” ou “beber em binge”, situação que leva a danos para a saúde. Considera-se o padrão de consumo como sendo pesado ou em “binge” quando, por ocasião, o homem consome cinco ou mais unidades e a mulher, quatro ou mais⁽⁵⁾.

O CDC e a National Task Force on Fetal Alcohol Syndrome/Fetal Alcohol Effect (NTFFAS/FAE) recomendam que mulheres na idade fértil, e que não estejam grávidas, não bebam mais que sete drinques/semana ou mais que três/ocasião^(2,3). Esse padrão de consumo nas mulheres só é seguro se elas não estiverem grávidas, quando se recomenda a abstinência total⁽²³⁾.

O etanol atravessa bidirecionalmente a placenta por gradiente de concentração sem sofrer qualquer alteração, resultando em um nível fetal equivalente ao materno^(14,16). Porém, a imaturidade e baixos níveis das enzimas fetais torna o metabolismo e eliminação do álcool mais lentos, levando à exposição maior do feto. O líquido amniótico é considerado reservatório do etanol e do acetaldeído expondo, ainda mais, o feto aos seus efeitos⁽¹⁶⁾.

Quando a gestante ingere bebidas alcoólicas, seu filho também o faz⁽²²⁾. Durante a gestação, qualquer dose de álcool consumido poderá levar a alterações do desenvolvimento⁽²⁵⁾. A probabilidade de acometimento do recém-nascido (RN) e a gravidade da síndrome dependerão da dose de álcool consumida pela gestante, seu padrão de consumo, metabolismo e da alcoolemia materna e fetal, saúde materna, período gestacional de exposição fetal e suscetibilidade genética fetal^{(16,19,25–28)}.

O álcool age direta ou indiretamente sobre o feto, interferindo em seu crescimento. Prejudica o transporte placentário de nutrientes essenciais ao desenvolvimento fetal e propicia a má nutrição materna⁽²⁹⁾. Por vasoconstrição da placenta e dos vasos umbilicais, leva à hipoxia⁽²⁵⁾.

Não existem marcadores capazes de determinar a ação específica do álcool sobre o feto, nem a influência da dose sobre o mecanismo de desenvolvimento da síndrome⁽³⁰⁾. Provavelmente um único mecanismo não explique todos os seus efeitos nocivos sobre o feto⁽³¹⁾.

O álcool atravessa facilmente a barreira entre o sangue e o cérebro, levando a efeitos complexos no desenvolvimento cerebral^(14,29). Em certos grupos de células cerebrais, pode levar à morte e, em outros, interfere em suas funções⁽²⁹⁾.

Em qualquer período gestacional, o álcool pode causar efeitos no sistema nervoso central (SNC) fetal, sendo esses mais graves nas primeiras cinco semanas^(15,18,28). Ocorre microcefalia e/ou microencefalia consequentes à diminuição do crescimento cerebral⁽¹⁴⁾. Alterações funcionais relacionadas ao corpo caloso, cerebelo e gânglios basais são consistentemente observadas⁽³⁾. A agenesia do corpo caloso é uma das anomalias mais frequentes⁽³²⁾. Podem existir alterações estruturais do SNC, compatíveis com a SAF, sem déficits funcionais detectáveis^(2,3).

Características clínicas e critérios diagnósticos dos espectros de desordens fetais alcoólicas

Nem todas as crianças de mães que consomem álcool durante a gravidez desenvolvem os seus efeitos deletérios, desconhecendo-se o nível seguro de consumo de álcool durante a gestação^(16,31).

A SAF apresenta um padrão típico de alterações faciais (Figura 1), restrição de crescimento pré e/ou pós-natal e evidências de alterações estruturais e/ou funcionais do SNC coligados à exposição intrauterina ao álcool^{(15,26,29–31)}. Esses achados foram adaptados dos critérios diagnóstico do IOM, de 1996^(15,18,19). As características dos ARBD (Quadro 2) e dos ARND (Quadro 3), descritas por esse instituto, foram elucidadas por Hoyme et al., tornando-as mais específicas e aplicáveis clinicamente⁽¹⁾.

Figura 1 Recém-nascido com peso de nascimento, perímetro cefálico, comprimento, fissura palpebral e borda vermelha do lábio superior menores que o 10º percentil para a idade gestacional, nariz antevertido, filtro nasal liso, implantação baixa dos pavilhões auriculares e síndrome de abstinência 

Na abrangência dos FASD, a dismorfia facial muitas vezes está ausente, tendo pouca importância quando comparada com o impacto que a exposição pré-natal ao álcool pode provocar na função cerebral. No entanto, o fenótipo facial – alteração da linha média – é o marcador mais sensível e específico para o dano cerebral relacionado ao álcool⁽²¹⁾.

A retirada abrupta do RN de um ambiente uterino alterado pelo álcool poderá levar à síndrome de abstinência alcoólica manifestada por irritabilidade, hiperexcitabilidade, hipersensibilidade, hipotonia, tremores, tensão muscular com opistótomo, alterações do padrão do sono, estado de alerta frequente, sudorese, apneia, taquipneia, recusa alimentar e dificuldade de vínculo^(14,18). Sendo o metabolismo do álcool lento no neonato, o aparecimento da síndrome de abstinência pode ser tardio, surgindo, em média, no segundo dia de vida⁽¹⁴⁾.

O consumo materno de álcool leva à diminuição média de 20% da ingestão de leite pela criança, 3-4 horas após o seu consumo⁽³³⁾. Isso se deve à diminuição da produção de ocitocina materna, com consequente diminuição da ejeção de leite⁽³⁴⁾.

Cerca de 2% do álcool consumido pela mulher é transferido para o leite, nele aparecendo 30-60 minutos após a sua ingestão. Este levará à diminuição no período do sono de movimentação dos olhos e alteração do desenvolvimento dos movimentos grosseiros⁽³³⁾.

Apesar dos efeitos do álcool no concepto serem conhecidos, as crianças que os sofrem muitas vezes não são diagnosticadas, pela ausência de uniformidade de critérios para esse fim^(2,3). Duas publicações definem os critérios diagnósticos das crianças expostas ao álcool intra-útero: os critérios do IOM, de 1996, e os critérios de Washington, de 2000⁽¹⁾. Cientistas reunidos pelo CDC, de 2002-2004, determinaram os critérios de diagnóstico da SAF⁽³⁾.

Em 1996, o IOM delineou cinco categorias para a SAF/EAF (Quadro 4). Estas são vagas e confusas, pois não definem o fenótipo facial, o grau de restrição de crescimento nem as alterações neurocomportamentais e cognitivas dessas doenças⁽¹⁾.

Os critérios de Washington (Quadro 5) refletem a magnitude da expressão das quatro características chave da SAF: restrição do crescimento, fenótipo facial da SAF, alteração ou disfunção do SNC e exposição intra-útero ao álcool. O grau de expressão de cada característica é independentemente classificado em escala de 1 a 4, em que 1 representa a normalidade e 4, a sua extrema expressividade⁽²⁰⁾.

Pelos critérios de Washington foi definido, objetivamente, o fenótipo facial da SAF e criado um guia ilustrado do lábio superior e do filtro nasal que facilita as suas avaliações (University of Washington Lip-Philtrum Guide). São descritas cinco categorias do lábio superior e do filtro nasal, avaliados separadamente pela comparação de faces de crianças, que variam da normalidade até as características da SAF clássica. O escore 1 é considerado completamente normal e o 5 é o mais indicativo de SAF^(1,20,21). Pelos critérios de Washington, a fissura palpebral tem que ser menor ou igual a dois desvios padrão, e o filtro nasal e o lábio superior corresponderem às categorias 4 ou 5 do guia ilustrado elaborado⁽²¹⁾.

Pelo CDC (2002-2004), o diagnóstico da SAF requer a existência de três achados: as três dismorfias faciais específicas, a restrição de crescimento pré e/ou pós-natal do peso e/ou do comprimento e anormalidades do SNC a nível estrutural, neurológico ou funcional (Quadro 6). A falta de confirmação da exposição ao álcool durante a gravidez não impedirá o diagnóstico de SAF se todos os outros critérios estiverem presentes. A certeza de que a gestante não consumiu álcool durante a gestação torna o diagnóstico de SAF inapropriado. Somente a exposição pré-natal ao álcool não é suficiente para o diagnóstico da SAF⁽²⁾.

A antropometria do crescimento e da face é específica para cada população e raça. Algumas características faciais da SAF, como o lábio superior e o filtro, podem se tornar menos reconhecíveis com a idade, dificultando a acurácia do diagnóstico nos pacientes mais velhos⁽²¹⁾.

Diagnóstico, seguimento e tratamento

Para as crianças, o diagnóstico e a intervenção precoces diminuem o risco de incapacidades futuras^(2,35). Para as famílias, permite esclarecimentos sobre os problemas do paciente, levando à elucidação e expectativas mais apropriadas sobre a criança, aumento do acesso a serviços sociais e de educação e ao possível subsídio do governo. No nível da Saúde Pública, o diagnóstico pode aumentar o registro da incidência e da prevalência, permitindo estudos e o planejamento de serviços de Saúde, sociais e educacionais^(21,36).

A padronização de roteiros de diagnóstico é necessária⁽²¹⁾. A não ser para a SAF, não existem evidências científicas suficientes que definam os critérios diagnósticos para qualquer condição relacionada ao álcool durante o pré-natal⁽²⁾. Pela complexidade e variação de expressão das alterações, uma equipe multidisciplinar qualificada, treinada e experiente é essencial para a realização do diagnóstico e recomendações do tratamento⁽²¹⁾.

O diagnóstico da SAF é mais fácil dos 2 aos 11 anos, quando as dismorfias faciais são mais evidentes e as disfunções típicas do SNC surgem clinicamente^(4,14,15,18).

O diagnóstico de FASD é difícil no RN, e muitos casos são perdidos pelo desconhecimento do consumo de álcool pelas gestantes, pela pouca experiência médica sobre essa doença e pela dificuldade em se avaliar o neurodesenvolvimento e as funções cognitivas e comportamentais nessa faixa etária^(17,35,37).

O diagnóstico neonatal depende das características faciais, da restrição de crescimento intrauterino em relação ao peso, perímetro cefálico e comprimento associados à exposição intrauterina ao álcool. A associação de malformações congênitas e restrição de crescimento obrigam a investigação da exposição intrauterina ao álcool^(14,18).

Certas síndromes apresentam características semelhantes à SAF e dela devem ser diferenciadas. Com exceção da embriopatia pelo tolueno, nenhuma outra síndrome conhecida apresenta fissura palpebral pequena, borda vermelha labial fina e filtro liso, concomitantemente^(2,3).

As crianças e seus familiares devem ser encaminhados para serviços especializados se a gestante consumiu sete ou mais drinques por semana e/ou três ou mais drinques por vez, em várias ocasiões. A ausência dos critérios da síndrome obriga o acompanhamento da criança durante o seu crescimento e desenvolvimento pelo nível primário da saúde^(2,3).

Quando a exposição pré-natal ao álcool é desconhecida, a criança ou o indivíduo precisam ser encaminhados se existe registro ou preocupação dos cuidadores quanto à possibilidade de a criança ter SAF e se existem as três características faciais típicas da síndrome, uma ou mais características faciais típicas com déficit do peso e/ou do comprimento, uma ou mais características faciais típicas com uma ou mais alterações do SNC e uma ou mais características faciais típicas com déficit de crescimento e uma ou mais alterações do SNC^(2,3).

A possibilidade de exposição pré-natal ao álcool precisa ser considerada na morte materna prematura, por trauma ou doença relacionada ao álcool, co-habitação com um familiar alcoólatra, história atual ou anterior de abuso ou negligência, envolvimento, atual ou anterior, com serviços de proteção da criança e na adoção ou cuidados da criança por familiares⁽²⁾.

Indivíduos com dificuldades de aprendizado e/ou comportamentais, sem alterações físicas ou dismórficas, e com a exposição pré-natal ao álcool desconhecida, também precisam ser avaliados para que seus problemas sejam identificados e tratados⁽²¹⁾.

Não existe nenhuma terapia específica para a SAF/EAF, obrigando a criança afetada e toda a família a suportarem, por toda a vida, as consequências dos danos causados pela exposição intra-útero ao álcool⁽³⁸⁾. Os problemas apresentados pela criança devem ser tratados e/ou seguidos por serviços especializados com suporte e recursos preventivos para o paciente e sua família^(3,30).

Apesar dos esforços desenvolvidos para intensificar e diversificar as intervenções na SAF, recente trabalho de revisão sistemática⁽³⁹⁾ concluiu que há na literatura escassa evidência sobre a qualidade de ações específicas na conduta em relação à SAF, embora, atualmente, sete artigos randomizados estejam sendo conduzidos para melhor enfrentar o problema.

Prevenção

Os FASD implicam anomalias permanentes e irreversíveis e, assim, a prevenção é a melhor estratégia^(3,30,38). Suas anomalias serão totalmente prevenidas se houver abstinência ao uso de álcool pelas mulheres, imediatamente antes da concepção e ao longo de toda a gravidez^(35,38).

O CDC, a NTFFAS/FAE e a U.S. Surgeon General's Advisory recomendam que mulheres grávidas, que planejam engravidar ou que têm risco de engravidar, não consumam bebidas alcoólicas^{(2–4,22,27,28,35)}. A mesma recomendação é feita pela Academia Americana de Pediatria e pelo Colégio Americano de Obstetras e de Ginecologistas⁽³⁸⁾.

A prevenção da exposição pré-natal ao álcool requer a identificação de mulheres que bebem. As mulheres grávidas ou amamentando, as que planejam engravidar, as sexualmente ativas e que não usam contraceptivos devem ser investigadas quanto ao uso de álcool⁽³⁾.

Durante o pré-natal, ocasião em que a mulher é acompanhada regularmente por uma equipe de saúde, criam-se várias oportunidades para a detecção do seu consumo de álcool⁽⁴⁰⁾.

A baixa sensibilidade dos biomarcadores laboratoriais, a possibilidade de que alterações só ocorram na presença de grandes doses de álcool e o alto custo desses exames fazem com que sejam impraticáveis na busca dessas gestantes⁽³⁾.

A chave da prevenção dos FASD é a promoção de programas que aumentem a consciência dos perigos da exposição pré-natal ao álcool pelo consumo de bebidas alcoólicas pela grávida⁽³⁾.