INTRODUÇÃO

Sonolência diurna excessiva e fadiga diurna são sintomas de apneia obstrutiva do sono (AOS).¹ A AOS contribui para a diminuição dos níveis de energia e motivação ao longo do dia.² A motivação insuficiente é comumente relatada como causa de redução da participação em programas de exercícios.^3,4 Aproximadamente um quarto dos pacientes com AOS moderada a grave é levemente sintomático.⁵ A manutenção de um programa regular de exercícios pode mitigar os sintomas de AOS.^6,7 Um fator de confusão na associação exercício-AOS é a intensidade do exercício.⁸ Em um estudo anterior conduzido por nosso grupo, o exercício foi associado a um risco ajustado 34% menor de AOS grave.⁹

Uma proporção considerável de indivíduos com AOS se exercita. Foi relatado que 34% dos pacientes com AOS moderada a grave exercita-se regularmente,⁸ assim como 21% daqueles com AOS grave,⁹ indicando a relevância de se estudar a relação entre AOS e exercício.

Nós testamos a hipótese de que o exercício regular está associado à qualidade do sono e a sintomas de AOS em pacientes com AOS grave. Examinamos o banco de dados de um laboratório de sono afiliado à universidade para investigar a relação entre atividade física e sintomas do sono em pacientes com AOS.

MÉTODOS

Esta foi uma análise de subgrupo retrospectiva de um estudo observacional transversal publicado anteriormente.⁹ Foram examinados dados relacionados a pacientes consecutivos, ≥ 18 anos de idade, que foram encaminhados ao nosso laboratório do sono entre março de 2013 e agosto de 2015 para a investigação de distúrbios do sono. No momento do estudo original, todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido para o uso anônimo de seus dados.

Perguntas sobre a qualidade do sono, juntamente com questionários validados sobre sono,¹⁰ sonolência¹¹ e sintomas psicológicos,¹² foram empregados para avaliar as variáveis de interesse antes da polissonografia. A qualidade do sono foi determinada com escalas tipo Likert, e o nível de atividade física foi avaliado pelo International Physical Activity Questionnaire (IPAQ - Questionário Internacional de Atividade Física).¹³ As ocupações dos participantes também foram categorizadas pelo nível de atividade física requerido.¹⁴ Além disso, a probabilidade de um diagnóstico de AOS foi avaliada com uma versão reduzida do questionário STOP-Bang, definido pelo acrônimo ronco ( Snoring ), cansaço ( Tiredness ), apneias observadas ( Observed apnea ), hipertensão arterial ( blood P ressure ), índice de massa corpórea ( Body mass index ), idade ( Age ), circunferência do pescoço ( Neck circumference ) e sexo ( Gender ).¹⁵ Para determinar o grau de sonolência diurna, foi aplicada a Escala de Sonolência de Epworth (ESE).¹⁵ Questionários incompletos e inconsistentes foram excluídos.

SINTOMAS DO SONO

RESULTADOS

A partir de um banco de dados de 5.984 estudos do sono, obtivemos os prontuários completos de 1.395 pacientes não tratados com AOS grave (Figura 1). A Tabela 1 exibe as características da amostra de acordo com o status do exercício. Os praticantes diferiram dos não praticantes em relação às características antropométricas. No entanto, a prevalência de comorbidades foi semelhante entre os dois grupos.

Figura 1 Fluxograma do processo de seleção de registros. PSG: polissonografia; e IAH: índice de apneia-hipopneia (eventos/hora). 

As características de treinamento dos praticantes são mostradas na Tabela S1 (suplemento online no site do JBP). Uma pequena proporção dos praticantes (1,6%) relatou pior qualidade do sono nas noites seguintes ao dia em que se exercitaram. As taxas de um resultado positivo do sono após o exercício foram semelhantes entre homens e mulheres, entre pacientes mais jovens e mais velhos, e entre pacientes com IMC < 30 kg/m² e aqueles com IMC ≥ 30 kg/m².

O maior tamanho de efeito entre todas as variáveis polissonográficas e de sintomas de sono, conforme indicado pelo d de Cohen, foi o do exercício para o IAH (Tabela 2). Diferenças significativas entre praticantes e não praticantes também foram evidentes para outros marcadores de gravidade da AOS, como saturação mínima de oxigênio, tempo em uma saturação de oxigênio inferior a 90% e intensidade do ronco. A duração do sono estágio 3 com non-rapid eye movement foi maior no grupo praticante, assim como do sono com rapid eye movement. A frequência de sintomas e as pontuações dos sintomas foram menores entre os praticantes do que entre os não praticantes; o escore STOP teve o maior tamanho de efeito para os sintomas. Quinze pacientes tiveram uma pontuação de 0 na porção STOP do questionário STOP-Bang. Entre os indivíduos obesos e não obesos, em termos das frequências de todos os sintomas e todos os escores de sintomas, a única diferença significativa encontrada foi que a proporção de pacientes com hipertensão foi maior entre os pacientes que eram obesos do que entre aqueles que não eram. Entre os não praticantes sete sintomas ou escores de sintomas foram significativamente diferentes entre os pacientes obesos e não obesos, sendo os primeiros consistentemente mais cansados e sonolentos que os segundos. Hipertensão foi relatada com menor frequência na porção STOP do questionário STOP-Bang do que foi observado no exame físico/anamnese (Tabela 1). Essa discrepância foi observada com mais frequência entre os praticantes de exercício.

A associação de exercício com onze sintomas e escores de sintomas que foram significativamente diferentes entre praticantes e não praticantes, como mostrado na Tabela 2, foi testada posteriormente em um modelo logístico binário. Entre essas onze variáveis, seis permaneceram significativas, embora com pequenos tamanhos de efeito (odds ratios) após ajuste para idade > 48 anos, sexo masculino, obesidade, ocupação ativa e IAH > 43 eventos/h (Tabela 3).

A Figura 2 mostra as análises univariadas, nas quais as seis variáveis de qualidade do sono que foram significativamente diferentes entre praticantes e não praticantes foram incluídas como variáveis dependentes em uma regressão logística binária para testar sua associação com o exercício como variável independente. Cinco dessas variáveis dependentes permaneceram significativamente associadas ao exercício após ajuste para idade > 48 anos, sexo masculino, obesidade, ocupação ativa e IAH > 43 eventos/h, com os praticantes mostrando uma redução de aproximadamente 30% nas chances de ter um sintoma de sono ou pontuação de sintomas desfavorável. Houve uma associação entre um escore Esse > 10 e exercício. No entanto, essa associação não resistiu ao ajuste (Figura 2). O escore da ESE correlacionou-se fracamente com um IAH > 43 eventos/h (rho = 0,22; p < 0,001). Embora idade e IAH também tenham sido testados como variáveis contínuas, as versões dicotomizadas em mediana foram utilizadas na figura para fins de visualização, pois os resultados foram semelhantes. Devido à alta colinearidade com o IAH, a saturação mínima de oxigênio não foi incluída nos modelos.

Figura 2 Forest plots dos modelos logísticos binários estimando a odds ratio para seis variáveis dependentes. Os seguintes sintomas ou escores dicotomizados estão incluídos: a) escore na escala de sonolência de Epworth > 10; b) cansaço; c) má qualidade do sono (escore ≤ 5 na escala de qualidade do sono); d) sono não reparador; e) escore de humor negativo > 5; e f) escore > 2 pontos no questionário de ronco, cansaço, apneia observada e pressão arterial elevada (STOP). As variáveis de interesse, exercício regular (não praticantes vs. praticantes) e atividade ocupacional (inativos vs. ativos) foram ajustadas para um índice de apneia-hipopneia > 43 eventos/h e para os fatores de confusão idade > 48 anos, sexo masculino e obesidade (índice de massa corpórea > 30 kg/m²). Dos sintomas e escores listados acima, o único que não apresentou associação significativa com o exercício regular foi escore > 10 na escala de sonolência de Epworth.  

Para determinar se a gravidade do IAH tinha uma relação dose-resposta com a frequência de sintomas e escores de sintomas, dividimos a amostra em cinco categorias de IAH (Tabela 4). Proporções significativamente menores de exercícios moderados e vigorosos, para todos os tipos de exercícios, foram observadas apenas entre os pacientes com um IAH > 70 eventos/h. Dos pacientes na categoria IAH > 70 eventos/h, apenas 7,8% relataram exercitar-se vigorosamente. Além disso, 22,3% desses pacientes tinham um escore ESE normal. Diferenças significativas entre as categorias de IAH em termos de frequência de sintomas e escores de sintomas foram observadas apenas para os pacientes na categoria de IAH de 60-70 eventos/h, e essas diferenças foram pequenas. Uma única pergunta (“Você se considera mais sonolento que outras pessoas?”) também mostrou uma associação significativa, embora fraca, com as subcategorias de gravidade do IAH (gama = 0,25; p para tendência < 0,001). É surpreendente que apenas 89,4% dos pacientes da amostra tenham respondido “sim” à pergunta sobre ronco da porção STOP do questionário STOP-Bang, e que alguns poucos pacientes na categoria IAH > 70 eventos/h tenham respondido “não”.

DISCUSSÃO

O presente estudo fornece dados que ressaltam a dificuldade de detectar AOS com base em seus sintomas, mesmo nos casos mais graves. Além disso, quantificamos as diferenças na frequência dos sintomas e nos escores de sintomas entre praticantes e não praticantes de exercícios. Alterações nos sintomas induzidas pelo exercício podem reduzir a sensibilidade dos instrumentos de rastreamento, embora a magnitude desse efeito não possa ser determinada em nosso estudo. Nossos resultados sugerem que o exercício reduz a frequência de sintomas do sono e os escores de sintomas em aproximadamente 30% em pacientes com AOS, uma associação que resistiu ao ajuste para fatores de confusão como sexo, idade e índice de massa corpórea.

Não encontramos nenhuma relação entre nível de atividade física ocupacional e qualquer dos sintomas de sono estudados, indicando que o exercício regular não é comparável ao trabalho duro em termos das possíveis repercussões para os sintomas de AOS. É plausível que um maior nível de atividade física ocupacional possa ser responsável por sintomas mais intensos de fadiga, contrariando os efeitos positivos de exercícios ocasionais. Em nossa amostra, no entanto, essa suposição pode ser descartada, uma vez que nossas análises multivariadas confirmaram a falta de associação entre o nível de atividade física ocupacional e os sintomas testados.

Mesmo após os sintomas de AOS serem reconhecidos por um paciente, pode levar anos até que o mesmo seja diagnosticado e tratado.^21,22 Os pacientes frequentemente subnotificam seus sintomas, e a qualidade do sono raramente é especificamente avaliada durante uma consulta clínica. Nesse contexto, o exercício pode contribuir para retardar o diagnóstico.

A sonolência é um sintoma presumido, mas inespecífico, de AOS. A fraca correlação entre sonolência e gravidade da AOS limita a utilidade da ESE na triagem da AOS.²³ Em nossa amostra de pacientes com AOS grave, o escore ESE correlacionou-se apenas fracamente com um IAH > 43 eventos/h. A pergunta “Você se considera mais sonolento que outras pessoas?” mostrou uma associação significativa, embora fraca, com as subcategorias de gravidade do IAH. No entanto, uma diferença no escore ESE entre essas subcategorias só foi observada para a categoria IAH de 60-70 eventos/h. Mesmo na categoria IAH > 70 eventos/h, 22,0% dos pacientes ainda apresentavam um escore ESE normal.

O diagnóstico e o tratamento da AOS são tipicamente tardios.²¹ Em praticantes de exercício, esse atraso pode ser maior se combinado a um relato assertivo de exercício intenso. Isso é de interesse clínico particular, uma vez que pacientes com AOS grave podem estar em maior risco de eventos cardiovasculares caso se envolvam em exercícios vigorosos. Dos indivíduos na categoria IAH > 70 eventos/h, apenas uma pequena proporção relatou exercícios vigorosos. No entanto, o critério para exercícios vigorosos é subjetivo. Respirar “muito mais que o normal” pode ser alcançado por esses pacientes em níveis mais baixos de esforço do que por um indivíduo sem AOS.

Até onde sabemos, não houve estudos prévios sobre os sintomas de pacientes com AOS grave e seu comprometimento com programas de exercícios. Da mesma forma, uma revisão sistemática comissionada²⁴ concluiu que “há incerteza sobre a precisão ou a utilidade clínica de todos os instrumentos potenciais de triagem” em pessoas assintomáticas. O exercício pode contribuir para essa incerteza. Estudos que indicam que o exercício reduz sintomas como dor, cansaço, sonolência, humor negativo e qualidade do sono^25-28 corroboram indiretamente nossos achados.

Embora alguns estudos de higiene do sono tenham recomendado evitar o exercício noturno, nossos dados sugerem o contrário. Apenas uma pequena proporção dos praticantes de exercício relatou pior qualidade do sono após se exercitar na noite anterior. Isso está de acordo com evidências de uma meta-análise sobre o efeito do exercício noturno sobre o sono.²⁹ Considerando dados de uma meta-análise de estudos intervencionais,²⁹ é plausível que o exercício melhore a qualidade do sono em geral e esteja associado a menor gravidade da AOS mesmo em um grupo restrito à AOS grave. Nossos resultados não são suficientemente robustos para serem conclusivos, e estudos adicionais são necessários para confirmar nossos achados.

No presente estudo, houve diferenças significativas entre praticantes e não praticantes em termos de sono em estágio 3 non-rapid eye movement e non-rapid eye movement, embora nenhuma dessas variáveis tenha sido incluída nas análises multivariadas. A inclusão dessas variáveis nos modelos não alterou as associações entre sintomas e exercícios.

Nosso estudo tem algumas limitações. Devido ao desenho transversal do estudo, não podemos inferir quaisquer aspectos causais da relação AOS-exercício. A validade externa dos resultados é limitada devido à amostragem exclusiva de pacientes com AOS grave de uma população submetida à polissonografia em um laboratório do sono. Embora isso limite a generalização dos dados para a população geral de pacientes com AOS, decidimos estudar apenas casos graves para obter um grupo em que os sintomas fossem mais intensos do que na AOS leve a moderada. Embora a AOS leve seja comum,^30,31 afetando até um terço da população geral,³² os pacientes apresentam menos sintomas ou são assintomáticos nos estágios iniciais da doença.³³ Um motivo adicional para incluir apenas casos de AOS grave no presente estudo é que as consequências cardiovasculares da AOS,³⁴ que poderiam prejudicar a capacidade de se exercitar, são mais frequentemente observadas nos casos de AOS moderada a grave.³ A amostra ser derivada de pacientes encaminhados para um laboratório do sono em geral representa um viés de seleção, reduzindo também a validade externa dos resultados. Outra limitação é que a atividade física e os sintomas do sono foram avaliados através de questionários, uma vez que tais instrumentos introduzem um viés de mensuração. Em geral, estudos avaliando as propriedades métricas de questionários de atividade física indicam que sua qualidade é insuficiente para permitir uma estimativa confiável do nível de exercícios quando comparados a acelerômetros.^35,36 Apesar dessas restrições, o IPAQ tem um nível aceitável de confiabilidade. Ele é conveniente, além de ser amplamente utilizado em cenários clínicos e em estudos transversais em que o viés introduzido será o mesmo em todos os grupos. No entanto, o IPAQ pode não ser adequado para estudos de intervenção devido à baixa reprodutibilidade.³⁷ Na medicina do sono, o questionário STOP-Bang é uma ferramenta comum na triagem da AOS, apesar de sua acurácia baixa a moderada. Analisamos a porção STOP isoladamente e não incluímos o escore Bang nas comparações, porque o índice de massa corpórea, a idade e o gênero foram variáveis de controle nos modelos multivariados.

A força do presente estudo é que os dados avaliados foram derivados de testes de polissonografia noturna realizados em laboratório. O poder estatístico de nossos resultados (> 99%) e a escolha de um limite crítico de 1% para a probabilidade de um erro tipo I corroboram a validade interna do estudo. O uso do tamanho do efeito para indicar a relevância clínica de um achado aumenta a adequação das análises estatísticas.

Este relato indica que pacientes com AOS grave geralmente se exercitam e que o exercício regular está associado a sintomas menos frequentes e menos intensos, independentemente de fatores de confusão. Comparado a não praticantes de exercícios físicos, os praticantes parecem ser menos propensos a reclamar de má qualidade do sono e podem, portanto, ser mais frequentemente ignorados pelos médicos por não atenderem aos critérios para um diagnóstico de AOS. Como até um terço dos pacientes com AOS grave pode praticar exercícios regularmente, é importante considerar os praticantes como casos potenciais de AOS, mesmo que sejam apenas levemente sintomáticos.