Efeitos do jejum noturno sobre a força muscular em pacientes internados

Efeitos do jejum noturno sobre a força muscular em pacientes internados

Autores:

Wesley Santana Correa-Arruda,
Iara dos Anjos Vaez,
José Eduardo Aguilar-Nascimento,
Diana Borges Dock-Nascimento

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.17 no.1 São Paulo 2019 Epub 14-Jan-2019

http://dx.doi.org/10.31744/einstein_journal/2019ao4418

INTRODUÇÃO

Durante as últimas décadas, vários estudos mostraram taxas alarmantes da desnutrição hospitalar no Brasil e no mundo. A desnutrição relacionada à doenças não se reduziu ao longo dos anos, e cerca de 20 a 50% dos pacientes internam desnutridos ou desnutrem ao longo da permanência hospitalar.(13) Apesar das técnicas avançadas dos cuidados com os pacientes, a desnutrição ainda é pouco diagnosticada e tratada nas unidades hospitalares, o que leva ao aumento das complicações, das taxas de reinternações e da mortalidade.(4,5) Neste contexto, muitos fatores podem colaborar para o agravo desta desnutrição, como a baixa ingestão da dieta ofertada e o jejum para exames e procedimentos.

A dieta hospitalar é importante por garantir o aporte nutricional e preservar ou recuperar o estado nutricional. Porém, nem toda a dieta ofertada é ingerida. Estudos apontam que aproximadamente 30% a 50% da dieta oferecida é descartada.(6,7) Estudo polonês mostrou que o risco de óbito em 30 dias foi 6,1 vezes maior para os pacientes com redução da ingestão na última semana; para aqueles que informaram ingestão zero, o risco foi 7,6 vezes maior.(7)

Outro fator que contribui para a desnutrição hospitalar é o jejum para cirurgias, exames e procedimentos.(8,9) Estudos questionam a prescrição tradicional desse jejum prolongado,(10,11) que leva a aumento do estresse metabólico, resistência à insulina, desconforto, agravo nutricional, complicações e óbito.(12,13) Franklin et al., mostraram que, de 22,6% dos pacientes que ficaram em jejum prolongado ou receberam apenas dieta líquida por 3 dias, em apenas 58,6% dos casos o jejum estava adequado.(14) Estudo identificou que os pacientes permaneceram em jejum para endoscopia por 14 horas e, no pós-operatório, por 58 horas. Estas práticas reforçam que o tempo real de jejum é sempre maior que o prescrito e recomendado.(15)

Sorita et al., encontraram que 46,6% dos pacientes tinham pelo menos uma prescrição de jejum, com média 12,8 horas.(16) Isto resultou na perda de duas (17,5%) refeições dia. A prescrição frequente de jejum é baseada no fato de deixar o paciente em jejum por precaução (“just in case”) para possível procedimento.

Assim, para reduzir e tratar a desnutrição hospitalar, é importante identificar os fatores agravantes do estado nutricional do paciente e reconhecer precocemente essa condição.(17,18) Entre os métodos de avaliação do estado nutricional, a força muscular obtida pela dinamometria é rápida, simples, não invasiva, de baixo custo e modifica em curto período de tempo.(19)

A dinamometria obtida pela força de preensão palmar (FPP) é um bom indicador de complicações, tempo de internação e mortalidade.(20) Essa técnica permite avaliar, em dias ou horas, as alterações funcionais, nutricionais e a eficácia da terapia nutricional prescrita.(21)

OBJETIVO

Investigar os efeitos do jejum noturno na força muscular de pacientes adultos internados para tratamento clínico.

MÉTODOS

Estudo clínico prospectivo, realizado com 221 pacientes internados na clínica médica do Hospital Universitário Júlio Müller (HUJM) em Cuiabá (MT), no período de maio de 2015 a junho de 2017, aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa do HUJM, parecer número 920.942, CAAE: 34901014.7.0000.5541.

Foram incluídos pacientes em tratamento clínico. Todos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Os dados foram coletados pelo pesquisador em até 48 horas após a internação.

Foram excluídos pacientes com edema, sintomas dolorosos ou qualquer doença que impedisse a aferição da FPP na mão ou no membro superior dominante, e que tivessem ingerido alimento ou água antes da avaliação.

A variável principal foi a FPP (kg) mensurada após o jejum noturno (FPP em jejum), após a ingestão do desjejum (FPP no desjejum) e do almoço (FPP do almoço). Foi calculada a FPP média obtida após a ingestão do desjejum e almoço (FPP acumulada). A FPP média em jejum foi categorizada no percentil 50 em 35,5kg para o sexo masculino e em 27,7kg para o feminino.

A FPP foi determinada por um dinamômetro hidráulico (Saehan Corporation, Masan, Korea®). Com o paciente sentado, pés apoiados ao chão, braço dominante aduzido paralelo ao tronco, cotovelo flexionado a 90°, antebraço e punho em posição neutra, foi solicitado ao paciente exercer a maior força de uma única vez. Foram realizadas três aferições, com intervalo de 1 minuto entre elas. Foram anotadas as três medidas, tendo sido calculado o valor médio.

Foram também investigados: idade, sexo, peso atual (kg), peso habitual, perda de peso (kg), diagnóstico de câncer, estado nutricional pela avaliação subjetiva global (ASG), frequência de idosos (idade maior igual a 60 anos), sintomas do trato digestório (constipação intestinal, diarreia, náuseas, distensão abdominal e sangramento intestinal relatado nos últimos 3 dias), tipo de dieta oral prescrita (semilíquida/pastosa e branda/normal) e quantidade aproximada ingerida do jantar da noite anterior à mensuração da FPP. Categorizou-se esta quantidade em ingestão zero (não ingeriu nada), ingestão de até metade da dieta (categorizada para análise estatística como >0 a ≤50%), ingestão de mais da metade, porém não tudo (categorizada para análise estatística como >50 e <100%) e 100% do ofertado. Tal variável foi coletada diretamente com o paciente, por perguntas realizadas na manhã do dia da mensuração. Foi comparada a interferência desta quantidade ingerida no jantar na FPP realizada em jejum (primeira mensuração).

Os pacientes nutridos foram classificados como ASG-A; aqueles em risco de desnutrição ou moderadamente desnutridos como ASG-B; e os desnutridos graves em ASG-C.(22) Foram considerados desnutridos os gravemente desnutridos, moderadamente desnutridos ou em risco de desnutrição.

Análises estatísticas

Foi utilizado o teste do χ2 ou teste de Fisher para variáveis categóricas. As variáveis homogêneas e com distribuição normal foram analisadas pelo teste t de Student. O teste t pareado foi utilizado para comparar a FPP em jejum, após a ingestão do desjejum e do almoço, e a acumulada. A análise multivariada foi realizada pela regressão logística binária, utilizando variáveis com significância (p<0,20) pelo teste do χ2 com a FPP categorizada no percentil 50 para masculino (35,33kg) e feminino (27,7kg). Para evitar colinearidade, as variáveis perda de peso e desnutrido foram retiradas para análise multivariada. Os resultados foram expressos em média e desvio padrão (DP). Estabeleceu-se significância de 5% (p<0,05). Utilizou-se o pacote Statistical Package for Social Sciencies (SPSS), versão 20.0.

RESULTADOS

Foram excluídos 160 pacientes que não assinaram o TCLE ou ingeriram alimento ou água antes da coleta. Foram estudados 221 pacientes com 56±16 anos, 93 (42,1%) idosos e 128 (57,9%) adultos não idosos; 119 (53,8%) eram do sexo masculino. Entre os pacientes investigados, 28 (12,7%) internaram para tratamento oncológico e 193 (87,3%) para clínico. O peso corporal médio de todos os pacientes avaliados foi de 65,4±14,9kg e o habitual 71,1±15,1kg.

Observou-se que 38 (17,2%) pacientes eram eutróficos (ASG-A), 69 (31,2%) apresentaram risco de desnutrição ou desnutrição moderada (ASG-B) e 114 (51,6%) encontravam-se desnutridos graves (ASG-C).

A FPP em jejum foi 31,1±8,7kg, após a ingestão do desjejum de 31,6±8,8kg e do almoço de 31,4±8,5kg, e a acumulada foi 31,7±8,8kg (Figura 1). Não ingeriram nada do jantar 24 (10,9%) pacientes; 33 (14,9%) ingeriram até 50%; 104 (47,0%) ingeriram >50%; e 60 (27,2%) ingeriram 100% do que foi oferecido (Figura 2).

Figura 1 Força de preensão palmar nos três momentos da coleta e a força acumulada entre os pacientes estudados. Valores expressos em médiaFPP: força de preensão palmar. 

Figura 2 Ingestão alimentar do jantar da noite anterior à aferição da força de preensão palmar 

A FPP mensurada em jejum foi menor que a FPP após a ingestão do desjejum (31,1±8,7kg versus 31,6±8,8kg; p=0,01). Houve diferença da FPP em jejum em relação à FPP acumulada (31,1±8,7kg versus 31,7±8,8kg; p<0,001). Não houve diferença entre a FPP em jejum e a obtida após a ingestão do almoço (p=0,16) (Figura 3). Houve aumento da FPP em jejum para os pacientes que ingeriram 100% (33,2±9,1kg versus 30,4±8,4kg; p=0,03) e >50% do jantar (32,1±8,4kg versus 28,6±8,8kg; p=0,006). Não houve alteração da FPP em jejum para os pacientes com ingestão de até 50% (p=0,52) e ingestão zero (p=0,24) (Figura 4).

Figura 3 Comparação entre a força de preensão palmar em jejum, após a ingestão do desjejum e almoço, e acumulada entre os pacientes estudados* p=0,01 versus FPP após a ingestão do desjejum; † p<0,001 versus FPP acumulada. FPP: força de preensão palmar. 

Figura 4 Comparação entre a força de preensão palmar em jejum de acordo com a quantidade ingerida do jantar da noite anterior à mensuração* p=0,006 versus ingestão <50%; † p=0,03 versus ingestão <100%. 

Os pacientes que ingeriram até 50% do jantar (p=0,007), os desnutridos graves (p=0,009), os desnutridos (p=0,01), aqueles com perda ponderal (p=0,03) e os idosos (p=0,03) apresentaram risco aumentado para redução da FPP em jejum (Tabela 1). A análise multivariada mostrou que ingerir <50% do jantar, ser desnutrido grave e ter idade ≥60 anos foram fatores independentes para redução da FPP em jejum (Tabela 2).

Tabela 1 Presença da força de preensão palmar média em jejum no percentil 50 (masculino e feminino) de acordo com as variáveis estudadas 

Variáveis Frequência Odds ratio IC95% Valor de p
Ingestão do jantar até 50% 39/109 versus 22/112 2,28 1,24-4,19 0,007
Desnutrido grave 66/109 versus 48/112 1,41 1,08-1,83 0,009
Desnutrido 76/137 versus 33/84 1,28 1,03-1,58 0,019
Perda de peso 81/109 versus 68/112 1,22 1,01-1,47 0,031
Idoso (idade ≥60anos) 55/109 versus 38/112 1,49 1,08-2,04 0,031
Tipo de dieta via oral 38/109 versus 30/112 1,30 0,87-1,94 0,193
Sintomas do TGI 27/109 versus 20/112 1,38 0,79-2,90 0,209
Sexo feminino 50/109 versus 52/112 1,01 0,79-1,29 0,934
Oncológico 12/109 versus 16/112 1,34 0,60-2,99 0,464

IC95%: intervalo de confiança de 95%; TGI: trato gastrintestinal.

Tabela 2 Fatores de risco independentes determinados por análise multivariada para a redução da força de preensão palmar em jejum 

Fatores de risco Odds ratio IC95% Valor de p
Ingestão do jantar até 50% 2,17 1,16-4,06 0,018
Desnutrido grave 1,86 1,06-3,26 0,028
Idoso (idade ≥60 anos) 1,98 1,12-3,50 0,019
Tipo de dieta via oral 1,15 0,62-2,13 0,655
Sintomas digestório 1,12 0,55-2,29 0,739

IC95%: intervalo de confiança de 95%.

DISCUSSÃO

Os resultados mostraram que o jejum noturno reduziu a FPP, e esta força muscular aumentou após a ingestão de alimentos. Estudo mostrou que a FPP após o jejum noturno pré-operatório foi menor quando comparada à de pacientes que ingeriram líquidos 2 horas antes da operação.(21) A literatura mostra que o jejum é prejudicial e que a oferta de alimentos, mesmo na forma líquida, pode melhorar a FPP.(23,24)

Nosso estudo mostrou que o jejum noturno por si só já leva à redução da força dos pacientes. Sabe-se que, no período noturno, comparado ao diurno, o gasto energético é menor. Durante a noite de sono, estamos em jejum e em metabolismo basal, enquanto de dia o metabolismo é maior, ou seja, o jejum diurno é mais prejudicial, pois aumenta o gasto das reservas.(25)

Assim, o jejum para cirurgias, exames e procedimentos, rotineiramente prescrito, aumenta o estresse metabólico. Este jejum é mais prejudicial, pois o paciente está acordado, em estresse e com fome. Assim, é fisiológico afirmar que tal jejum resulta em maior prejuízo na capacidade muscular, quando comparado ao noturno. Se o modelo de jejum noturno já reduz a força, esta força pode se reduzir ainda mais na situação rotineira de jejum praticada nos hospitais.

Por outro lado, a oferta inadequada de alimentos também é frequente nas unidades de internação. Em muitas situações, o jejum é prescrito erroneamente, e os pacientes não recebem, por longos períodos, nenhum tipo de nutriente. Os pacientes poderiam receber dieta oral com baixo resíduo.(25)

No presente estudo, a quantidade ingerida reduzida do jantar interferiu negativamente na FPP quando comparada à força dos pacientes com maior ingestão. Uma pesquisa realizada com 3.122 pacientes mostrou que 23% ingeriram menos de 25% da dieta. Esses pacientes eram mais velhos, mais graves e permaneceram mais tempo internados que aqueles que ingeriam mais de 50%.(26)

A baixa ingestão de calorias é frequente entre os pacientes internados. Aproximadamente 30% da dieta oferecida é rejeitada e desperdiçada,(27) o que contribui para o aumento das taxas de desnutrição e complicações. Segundo Kondrup,(28) a desnutrição hospitalar pode ser atribuída a serviços ineficientes de refeições hospitalares. Isso inclui qualidade insatisfatória das preparações e a não flexibilidade na melhora dos cardápios. A má qualidade dos alimentos servidos e a falta de treinamento de pessoal são algumas causas da reduzida ingestão da dieta.(29)

A baixa ingestão alimentar uma semana antes da internação é fator independente para o risco nutricional.(6,30) Por outro lado, cerca de 25 a 50% dos pacientes internam desnutridos,(4) e a redução da ingestão contribui para o agravo do estado nutricional.

Em nossa investigação, mais da metade dos pacientes encontravam-se desnutridos graves, e a presença da desnutrição aumentou a chance da redução da FPP em quase duas vezes. Nossos achados mostraram que a redução de até 50% da ingestão do jantar é fator independente para a redução da FPP.

Nosso estudo alerta para os prejuízos que ocorrem na capacidade funcional determinada pela força muscular de pacientes submetidos a períodos longos de jejum e com baixa ingestão da dieta hospitalar. Assim, fazem-se necessárias ações proativas para otimizar o tempo de jejum e aumentar a ingestão da dieta oral hospitalar. Estas ações, aliadas à educação continuada da equipe multidisciplinar, podem contribuir para reduzir a desnutrição hospitalar, as complicações, as reinternações e a mortalidade.

CONCLUSÃO

A função muscular determinada pela força de preensão palmar está comprometida após jejum noturno em pacientes adultos internados para tratamento clínico, especialmente para aqueles com baixa ingestão alimentar, desnutridos e idosos.

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