Efeitos do tempo de permanência de splints intranasais sobre a colonização bacteriana, complicações no pós-operatório e desconforto do paciente após septoplastia

Efeitos do tempo de permanência de splints intranasais sobre a colonização bacteriana, complicações no pós-operatório e desconforto do paciente após septoplastia

Autores:

Abdullah Karatas,
Filiz Pehlivanoglu,
Mehti Salviz,
Nuray Kuvat,
Isil Taylan Cebi,
Burak Dikmen,
Gonul Sengoz

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.82 no.6 São Paulo out./dez. 2016

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.11.008

Introdução

As intervenções cirúrgicas no septo nasal são frequentes na prática diária de otorrinolaringologistas. Intervenções no septo com fins funcionais e estéticos são realizadas rotineiramente. Os métodos e tipos de materiais usados nos curativos nasais são numerosos em septoplastia. Uma variedade de materiais, incluindo fita de algodão, gaze, gaze parafinada, telfa, Merocel, esponjas e splints nasais de silicone têm sido utilizados para esse fim.1

Embora esses materiais sejam usados principalmente para prevenir uma possível hemorragia após as intervenções, espera-se também que contribuam para a estabilização do esqueleto nasal ósseo-cartilaginoso na linha média e promovam a cicatrização da mucosa.2,3 Além disso, tamponamentos nasais são usados para evitar sinéquias ou reestenose, especialmente após a cirurgia.2,3 Recentemente, os splints nasais de silicone têm sido usados tanto após as intervenções funcionais do septo quanto após os procedimentos estéticos. A obstrução nasal é menos frequente quando lavagens nasais apropriadas são realizadas, e os splints de silicone ajudam a homeostase tanto quanto outros materiais.1,2 Contudo, o apoio fornecido para manter o septo na linha média e seu efeito facilitador sobre a cicatrização da mucosa em casos de possível lesão da mucosa são as principais razões para a escolha dos splints nasais de silicone.2-4

Recentemente, a preferência pelos splints de silicone em cirurgias septais tem aumentado em comparação a outros materiais. O splint de silicone têm a vantagem de poder ser mantido dentro do nariz por mais tempo que outros materiais. Esse intervalo de tempo pode ser prolongado até 10 dias em alguns casos. No entanto, algumas raras complicações sistêmicas e locais (p. ex., necrose dos tecidos, infecções etc.) podem ocorrer em decorrência da utilização intranasal de tampões.5-11

Infelizmente, não há informações na literatura sobre quanto tempo esses splints podem ser mantidos na cavidade nasal sem aumentar o risco de complicações. Além disso, os estudos são limitados no que diz respeito aos efeitos do tempo de tamponamento com splints sobre o desconforto do paciente e a ocorrência de complicações como crostas na mucosa e sinéquias. O objetivo do presente estudo foi avaliar a associação entre diferentes tempos de duração de tamponamento intranasal e colonização bacteriana, complicações precoces e tardias (necrose tecidual, crostas na mucosa e sinéquias) e desconforto do paciente. Outro objetivo foi determinar o tempo ideal de permanência intranasal dos splints de silicone após a cirurgia.

Método

Sujeitos

Este foi um ensaio clínico prospectivo randomizado. A aprovação para o estudo foi obtida do Comitê de Ética do Hospital Haseki de Formação e Pesquisa em 5 de Fevereiro de 2014 (Protocolo nº 38). Todos os pacientes submetidos a septoplastia e septorrinoplastia funcionais entre fevereiro de 2014 e setembro de 2014 no Hospital Haseki de Formação e Pesquisa foram incluídos no estudo. Os pacientes foram selecionados por meio de envelopes fechados e distribuídos randomicamente para um dos três grupos (grupos 1, 2 e 3). Todos os pacientes foram submetidos a um exame detalhado, incluindo endoscopia nasal, rinoscopia anterior e tomografia computadorizada (TC), quando necessário para excluir outras patologias nasossinusais. Os pacientes submetidos a outras cirurgias além da septoplastia, como cirurgia de cornetos e seios e os casos de revisão, foram excluídos do estudo. Os pacientes que necessitavam de rinoplastia e osteotomia também foram excluídos, exceto os pacientes com dorso alto e desvio do septo com indicação de uma septoplastia aberta, os quais também foram admitidos no estudo. Esses pacientes foram igualmente distribuídos entre os grupos. Pacientes com doenças sistêmicas ou imunodepressão também foram excluídos. Aqueles que no período pós-operatório não seguiram as instruções e não tomaram os medicamentos corretamente, foram excluídos na fase de avaliação.

Três grupos de pacientes foram formados de acordo com o tempo de remoção dos splints de silicone. Os splints foram removidos no 5º, 7º e 10º dias de pós-operatório nos grupos 1, 2 e 3, respectivamente. O número de pacientes nos grupos 1, 2 e 3 foram 32, 33 e 30, respectivamente. No Grupo 1, 24 pacientes eram do sexo masculino e oito do sexo feminino, com média de idade de 30,0 ± 8,1 anos (variação: 19-47 anos); no Grupo 2, 25 pacientes eram do sexo masculino e oito do sexo feminino, com média de idade de 29,7 ± 8,1 anos (variação: 19-47 anos); no Grupo 3, 20 pacientes eram do sexo masculino e 10 do sexo feminino, com média de idade de 29,0 ± 7,14 anos (variação: 18-42 anos). As médias das idades dos três grupos não diferiram entre si (p = 0,890). Todos os sujeitos eram voluntários, e obtivemos os termos de consentimento assinados após informação completa aos pacientes sobre o projeto, o objetivo e as implicações clínicas do estudo.

Procedimentos cirúrgicos

Todos os procedimentos foram realizados pelo mesmo cirurgião, sob anestesia geral. Abordagem aberta ou o método de Killian foram escolhidos para a realização das septoplastias, de acordo com as alterações do septo. Sutura Poliglactina 910 (Vicryl RapideTM, Ethicon, Califórnia, EUA) foi usada no método de Killian e sutura de polipropileno (Prolene®, Ethicon, Califórnia, EUA) foi usada na abordagem aberta. Esses materiais de sutura foram usados somente para fechar as primeiras camadas da incisão. Suturas transeptais não foram realizadas em nenhum dos pacientes. Splints de silicone canalizados (Doyle(tm) intranasal Airway Splint, Medtronic, Minnesota, EUA) foram inseridos em cada cavidade nasal após a cirurgia. Profilaxia antibiótica com sulbactam-ampicilina foi administrada por via intravenosa a todos os pacientes. No pós-operatório, tratamentos com antibióticos orais foram administrados até a remoção dos splints de silicone, de acordo com a prática de rotina em nossa clínica. No presente estudo, comprimidos de cefdinir (300 mg) foram administrados duas vezes por dia no pós-operatório. Preferimos cefdinir devido a sua eficácia sobre bactérias Gram-positivas e Gram-negativas.12-14 Além disso, prescrevemos lavagens nasais com soro fisiológico quatro vezes por dia.

Desconforto do paciente

O desconforto do paciente no pós-operatório foi avaliado usando a Escala Visual Analógica (EVA) de classificação de obstrução nasal e dor. O escore EVA para medir a dor no pós-operatório (de 0 a 10; 0: sem dor, 10: dor intolerável) foi registrado pelos pacientes todas as manhãs antes de tomarem analgésicos, desde o primeiro dia de pós-operatório até a remoção dos splints. Obstrução nasal no pós-operatório também foi avaliada pelo escore EVA (de 0 a 10; 0: sem obstrução, 10: obstrução total) todas as manhãs após a lavagem nasal.

Complicações

As complicações foram avaliadas em duas categorias que incluíram colonização/infecção bacteriana relacionada a complicações precoces e tardias (crostas na mucosa e sinéquias).

No exame de controle, todos os pacientes foram examinados e avaliados para presença de úlceras de compressão e sinais de infecção local e sistêmica (p. ex., hiperemia do vestíbulo nasal, sensibilidade, secreção purulenta, hematoma septal, abscesso septal, febre e problemas de saúde geral).

A formação de crostas e sinéquias na mucosa foi avaliada por endoscopia nasal nos dias 10 e 20 após a remoção dos splints. Na endoscopia nasal no décimo dia, a formação de crostas cobrindo mais de 25% da área do septo nasal ou causando uma interrupção do fluxo de ar nasal foi definida como formação prolongada de crostas na mucosa. Todas as avaliações foram realizadas pela mesma pessoa. O cirurgião que realizou as cirurgias não participou da avaliação.

Procedimentos microbiológicos

O material removido da cavidade nasal direita de todos os pacientes foi incluído no estudo microbiológico. Tryptic Soy Broth (2 mL) foi derramado sobre os splints, os quais foram enviados em seguida para o laboratório de microbiologia para serem incubados por 2 horas a 37 ºC. Uma amostra de 0,01 mL das amostras do líquido contendo os splints foi obtida e cultivada em ágar chocolate e ágar McConkey. As placas mantidas na incubadora foram avaliadas após 24 e 48 horas, para contagem de colônias. A identificação bacteriana foi realizada para cada colônia usando métodos convencionais.

Análise estatística

Os valores das taxas e frequências foram usados na estatística descritiva. O teste do qui-quadrado e o teste de Fisher (quando as condições do teste do qui-quadrado não eram compatíveis) foram usados na análise de dados categóricos. O programa SPSS 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) foi usado para a análise estatística.

A aprovação para o estudo foi obtida do Comitê de Ética do Hospital Haseki de Formação e Pesquisa em 5 de Fevereiro de 2014 (Protocolo nº 38).

Resultados

Colonização bacteriana e complicações precoces relacionados à infecção

Não houve diferenças significantes entre os três grupos em relação às taxas de colonização de bactérias Gram-positivas e Gram-negativas (p = 0,229), fungos (p = 0,864) ou outros microorganismos (p = 0,484), e nenhum crescimento (p = 0,106) foi encontrado (tabela 1).

Tabela 1 Resultados da cultura de acordo com os grupos 

5° (n = 32) 7° (n = 33) 10° (n = 30) p
n % n % n %
Gram + 15 46,9 10 30,3 15 50,0 0,229
Gram - 16 50,0 18 54,5 17 56,7 0,864
Fungos 0 0,0 0 0,0 1 3,3 0,484
Sem crescimento 1 3,1 5 15,2 2 6,7 0,106
Total 32 100,0 33 100,0 30a 100

aDuas colonizações bacterianas diferentes ocorreram juntas em cinco pacientes do Grupo 3.

Quando colonização bacteriana Gram-negativa foi avaliada de acordo com o tempo de retenção dos splints intranasais, as taxas de crescimento das principais espécies patogênicas (Enterobacteria spp., Escherichia coli e Klebsiella spp.) e de outras espécies não foram significantemente diferentes entre os grupos 1, 2 e 3 (p = 0,616, p = 0,322, p = 0,582 e p = 0,962, respectivamente) (tabela 2).

Tabela 2 Distribuição das principais bactérias patogênicas Gram-negativas entre os grupos 

5° (n = 32) 7° (n = 33) 10° (n = 30) p
n % n % n %
Enterobacteria spp. 4 12,5 4 12,1 6 20,0 0,616
E. Coli 3 9,4 6 18,2 2 6,7 0,322
Klebsiella spp. 4 12,5 2 6,1 4 13,3 0,582
Outras 5 15,6 6 18,2 5 16,7 0,962
Total 16 50,0 18 54,6 17 56,7 0,864

Quando a colonização bacteriana Gram-positiva foi avaliada de acordo com o tempo de retenção dos splints intranasais, as taxas de crescimento de Staphylococcus epidermidis resistente à meticilina (MRSE), S. epidermidis sensível à meticilina (MSSE), Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA), S. aureus sensível à meticilina (MSSA) e outros tipos de espécies não foram significativamente diferentes entre os grupos 1, 2, e 3 (p = 0,317, p = 0,132, p = 1, p = 0,601 e p = 0,108, respectivamente) (tabela 3).

Tabela 3 Distribuição de bactérias Gram-positivas entre os grupos 

5° (n = 32) 7° (n = 33) 10° (n = 30) p
n % n % n %
MRSE 1 3,1 4 12,1 4 13,3 0,317
MSSE 8 25 3 9,1 3 10,0 0,132
MRSA 0 0 1 3,0 0 0 1
MSSA 2 6,3 1 3,0 2 6,7 0,601
Outras 4 12,5 1 3,0 6 20,0 0,108
Total 15 46,9 10 30,3 15 50,0 0,229

MRSE, Staphylococcus Epidermidis resistente à meticilina; MSSE, Staphylococcus Epidermidis sensível à meticilina; MRSA, Staphylococcus aureus resistente à meticilina; MSSA, Staphylococcus aureus sensível à meticilina.

Quando os estafilococos com e sem resistência à meticilina foram analisados em conjunto, as taxas de crescimento de MRSA/MRSA (principais espécies patogênicas), MSSE/MSSA (podem ser encontrados na flora nasal) e outras espécies não foram significativamente diferentes nos grupos 1, 2 e 3 (p = 0,239, p = 0,134 e p = 0,108, respectivamente) (tabela 4).

Tabela 4 Distribuição de bactérias Gram-positivas entre os grupos de acordo com a resistência à meticilina 

5° (n = 32) 7° (n = 33) 10° (n = 30) p
n % n % n %
MRSE/MRSA 1 3,1 5 15,2 4 13,3 0,239
MSSE/MSSA 10 31,3 4 12,1 5 16,7 0,134
Outras 4 12,5 1 3,0 6 20,0 0,108
Total 15 46,9 10 30,3 15 50,0 0,229

MRSE, Staphylococcus epidermidis resistente à meticilina; MSSE, Staphylococcus epidermidis sensível à meticilina; MRSA, Staphylococcus aureus resistente à meticilina; MSSA, Staphylococcus aureus sensível à meticilina.

Todos os pacientes foram observados e avaliados para infecção precoce relacionada a complicações locais e sistêmicas (p. ex., úlceras de pressão, hiperemia do vestíbulo nasal, sensibilidade, secreção purulenta, hematoma septal, abscesso, febre e problemas de saúde geral). Não detectamos nenhuma complicação local ou sistêmica no pós-operatório.

Desconforto do paciente

Em todos os grupos, a média dos escores EVA de dor foi maior nos primeiros três dias que nos outros dias. A média dos escores EVA de dor diminuiu significativamente após o terceiro dia em todos os grupos (p < 0,05) (fig. 1).

Figura 1 Escores de dor no pós-operatório dos grupos. 

Em todos os grupos, a média dos escores EVA de obstrução nasal foi baixa ou similar aos valores no pré-operatório para todos os dias. Portanto, pode-se sugerir que houve um nível tolerável de obstrução nasal para os pacientes (fig. 2).

Figura 2 Escores de obstrução nasal dos grupos. 

Complicações tardias

A formação prolongada de crostas na mucosa foi detectada em 12 pacientes do Grupo 1, seis pacientes do Grupo 2 e dois pacientes do Grupo 3. A taxa de formação de crostas na mucosa diminuiu com os períodos mais prolongados de permanência do splint intranasal (p = 0,0105) (tabela 5).

Tabela 5 Complicações tardias nos grupos 

5° (n = 32) 7° (n = 33) 10° (n = 30) p
n % n % n %
Crostas na mucosa 12 37,5 6 18,2 2 6,6 0,0105
Sinéquias 6 18,8 2 6,0 0 0,0 0,0244

Sinéquias

Sinéquias foram encontradas em seis pacientes do Grupo 1, dois pacientes do Grupo 2 e não houve sinéquias no Grupo 3. A taxa de formação de sinéquias foi significativamente reduzida com permanência mais prolongada de splint intranasal (p = 0,0244) (tabela 5).

Discussão

Os métodos de tamponamento nasal e os intervalos de permanência dos tampões variam nos procedimentos de septoplastia. Muitos cirurgiões não usam qualquer material de tamponamento, preferindo apenas suturas transeptais. O desconforto do paciente e as reações adversas locais ou sistêmicas devido ao tamponamento nasal resultam em diferentes condutas relativas à seleção dos materiais de tamponamento, antibióticos no pós-operatório, bem como no tempo de permanência do tamponamento. O uso de antibióticos em pacientes com tamponamento nasal é controverso. A aplicação de tampões nasal tem sido considerada uma técnica que poderia, eventualmente, resultar em infecções locais e sistêmicas, incluindo até a síndrome do choque tóxico por estreptococos (STSS).5-11 Portanto, como uma conduta de rotina em muitas clínicas, os antibióticos orais são continuados até a remoção dos tampões. As recomendações para antibioticoterapia no pós-operatório constam dos livros didáticos clássicos.15,16 No entanto, uma série de relatos foram publicados recentemente na literatura médica sugerindo que a antibioterapia no pós-operatório não é necessária após septoplastia ou rinoplastia. Georgiou et al., em sua revisão da profilaxia antibiótica em rinoplastia e septoplastia, avaliaram os resultados de 11 estudos diferentes.17 Esses estudos confirmaram que o risco de infecção é muito baixo em cirurgias nasais eletivas e, portanto, a profilaxia antibiótica de rotina seria desnecessária. A profilaxia antibiótica tem sido recomendada em casos de revisões complicadas, em pacientes com tendência a desenvolver infecção e naqueles cuja colocação de tampão nasal por tempo prolongado é previamente planejada.17,18 Contudo, embora existam publicações não recomendando a profilaxia antibiótica no pós-operatório, muitos otorrinolaringologistas continuam a prescrever antibióticos orais até a remoção dos tampões.

Em um estudo conduzido pela Sociedade Americana de Rinologia, a taxa de prescrição de antibióticos dos cirurgiões após septoplastia foi estimada em 70%. A justificativa para o uso de antibiótico foi relatada como controle de infecção em 60% dos casos, prevenção de choque tóxico em 31,5% dos casos, objetivos médico-legais em 4,9% dos casos e prevenção de mau cheiro em 3,1% dos casos.19 No presente estudo, cefdinir em comprimidos (300 mg) foi administrado duas vezes por dia no pós-operatório. Observamos que não houve alterações na colonização bacteriana relacionado ao tempo de permanência dos splints, e nenhuma infecção foi relacionada a complicações precoces. No entanto, vários agentes patogênicos, juntamente com bactérias da flora normal, foram isolados nas culturas (tabelas 1-4). Portanto, consideramos que a profilaxia com antibióticos no pós-operatório deve ser prescrita até a remoção dos splints nasais.

Em sua revisão da literatura, Weber et al. avaliaram materiais de tamponamento nasal (exceto splints de silicone) de acordo com os tempos de permanência e efeitos colaterais. Em seu estudo, o tempo de permanência de materiais como Merocel, gaze parafinada, gaze, talas e splints silásticos variaram de 24 a 72 horas.20 Porém, não houve consenso quanto ao tempo de permanência dos splints nasais de silicone. Em nosso estudo, observamos que os splints intranasais de silicone podem ser mantidos por até 10 dias sem aumentar as taxas de complicações precoces relacionadas a infecções.

O desconforto do paciente no pós-operatório e as complicações tardias foram os dois outros critérios avaliados no presente estudo. Na literatura, a dor facial, dores de cabeça, obstrução nasal, xerostomia e disfagia devido à obstrução nasal são os principais parâmetros na avaliação do desconforto do paciente no pós-operatório.21,22

Em nosso estudo, os escores de dor no pós-operatório foram maiores nos três primeiros dias e diminuíram significativamente após o quarto dia. O período de permanência dos splints não teve qualquer efeito adicional sobre os escores de dor. Com o uso de analgésicos, as queixas de dor foram mantidas em um nível razoável.

Os escores de obstrução nasal no pré-operatório e pós-operatório foram comparáveis e os escores EVA medidos durante o uso dos splints de silicone foram semelhantes ou inferiores aos valores no pré-operatório. Portanto, a obstrução nasal devido aos splints nasais de silicone foi considerada aceitável. Quando avaliou-se o efeito do tempo de splint sobre os escores de dor e de obstrução nasal, verificou-se que o uso prolongado dos splints nasais foi facilmente tolerado pelos pacientes e não houve efeito negativo sério sobre o conforto do paciente.

A formação prolongada de crostas e sinéquias são duas complicações tardias na septoplastia que podem interromper o fluxo de ar nasal. Descobrimos que o tempo maior de uso dos splints resultou na diminuição das taxas de sinéquias e crostas na mucosa. Esses resultados estão de acordo com os de outros estudos, sugerindo que os splints de silicone têm um efeito positivo sobre a cicatrização e epitelização ao proporcionar a durabilidade da mucosa nasal.2,3

Limitações

Não observamos alterações significantes na colonização bacteriana relacionada ao tempo de uso dos splints, bem como complicações precoces relacionadas a infecções em nosso estudo. No entanto, a síndrome do choque tóxico (TSS) é uma infecção sistêmica rara, mas muito importante que pode ser observada em tamponamentos nasais (splints de silicone e outros materiais).3-11 O tamanho da amostra de nosso estudo foi muito pequeno para a avaliação da uma complicação rara, como TSS; portanto, estudos com amostras maiores são necessários para obter uma decisão conclusiva sobre esse risco.

Conclusão

O uso de splints de silicone foi bem tolerado pelos pacientes e seus efeitos negativos sobre o conforto do paciente no pós-operatório foram limitados. De fato, o uso prolongado dos splints teve um efeito redutor sobre as complicações tardias, como sinéquias e crostas na mucosa. O uso dos splints nasais de silicone por tempo prolongado em pacientes com dano excessivo da mucosa e naqueles cuja estabilização a longo prazo do septo ósseo-cartilaginoso é essencial, é um método confiável, eficaz e pouco desconfortável.

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