Pesquisa da literatura

Para a pesquisa bibliográfica, foram consultadas as bases de dados Medline, Lilacs e Cochrane. Inicialmente, os artigos foram delimitados temporalmente pelo período compreendido entre julho de 1980 e dezembro de 2010.

Para a realização da pesquisa, foram selecionados os descritores ou termos em português e seus correspondentes em inglês, pela base de dados do DECs e MeSH, respectivamente. Os descritores/termos selecionados foram: exercício físico/physical exercise, aptidão física/fitness, caminhada/walking, treinamento de força/strength training e claudicação intermitente/intermittent claudication. Para a seleção dos artigos, os descritores ou termos foram inseridos de forma combinada para a realização da pesquisa. Assim, foram encontrados 1947 artigos, sendo que apenas oito^15-17,19-23 atenderam ao critério de inclusão. Na Figura 1, é apresentado o fluxograma de seleção dos artigos utilizados para esta meta-análise.

Figura 1 Fluxograma dos estudos incluídos na meta-análise. DC - distância de claudicação, DTC - distância total de caminhada. 

Inicialmente, dois pesquisadores realizaram a leitura dos títulos a fim de verificar a adequação ao propósito dessa meta-análise. Quando uma decisão não pode ser tomada a partir da leitura dos títulos, recorreu-se ao resumo e, posteriormente, à leitura do estudo na íntegra. Foram incluídos, nessa meta-análise, os artigos que: (i) realizaram estudos com ensaios clínicos aleatorizados; (ii) apresentaram amostra composta por indivíduos com DAP e sintomas de CI; (iii) analisaram os efeitos do treinamento físico supervisionado (caminhada ou de força); (iv) quantificaram a distância de claudicação (DC) ou a distância total de caminhada (DTC) pré e pós-intervenção; (v) incluíram mais de um grupo experimental; e (vi) tinham escore igual ou superior a 4 na escala de PEDro, escala utilizada para quantificar a qualidade metodológica de estudos clínicos.

Extração de informação

Dos estudos que atenderam aos critérios de inclusão, foram extraídas as seguintes informações: (a) ano de publicação; (b) grupos; (c) número de sujeitos em cada grupo; (d) tipo de exercício físico; (e) duração da intervenção; (f) frequência semanal; (g) volume da sessão de treinamento; (h) método utilizado para determinação da intensidade; (i) intensidade prescrita; (j) DC e/ou a DTC inicial; (k) DC e/ou DTC final.

Análise dos dados

Para descrição das características dos indivíduos incluídos no estudo, foram calculados a média e o desvio padrão com base nos dados médios apresentados nos estudos. Para análise inferencial, foram obtidos a diferença média e o intervalo de confiança de 95%; o modelo de efeito fixo foi usado quando os resultados foram homogêneos (P > 0,10); e um modelo de efeitos aleatórios foi utilizado quando a heterogeneidade estava presente (P < 0,10). As análises foram realizadas utilizando software Review Manager 5.1.

Qualidade dos estudos

A pontuação média na escala PEDro dos estudos incluídos foi 5,5 ± 0,9 pontos, com uma variação de 4 a 7 (Tabela 1). Os principais fatores determinantes para esta pontuação foram: a distribuição não cega dos sujeitos^{15-17,20,22,23}; a falta de ocultação dos sujeitos quanto à intervenção^15-17,19-23; a falta de ocultação dos administradores dos programas de treinamento^15-17,19-23; e a falta de análise estatística por intenção de tratar ^{15-17, 19-23}.

Características dos estudos

Ao todo, foram analisados 424 sujeitos, sendo que destes 238 foram submetidos ao treinamento físico (Tabela 2). A maioria dos sujeitos eram homens (65%) e idosos (67 ± 4 anos). A duração da DAP descrita em quatro estudos^15,20,22,23 foi de 3,4 ± 0,8 anos. Todos os sujeitos incluídos apresentavam CI, de leve a moderada, com índice tornozelo braço (ITB) médio de 0,64 ± 0,06.

A massa corporal foi descrita em quatro estudos^15,19,21,23, com média de 76,0 ± 4,9 kg, e o índice de massa corporal foi descrito em três estudos^16,19,23, com média de 28,6 ± 2,0 kg/m². Quanto às comorbidades, quatro estudos^15,17,19,22 descreveram a presença de hipertensão arterial; cinco estudos^{15,17,19,21,22}, a presença de cardiopatias; quatro estudos^16,17,19,21, a presença de diabetes; e dois estudos^15,22, a presença de dislipidemia. Além disso, a maioria dos estudos^15-17,19-22 relatou que os sujeitos eram tabagistas.

Capacidade de locomoção pré-intervenção

A DC foi obtida nos oito estudos^15-17,19-23. A média da DC pré-intervenção foi de 203 ± 126 m e 197 ± 124 m, nos estudos que utilizaram o treinamento de caminhada e de força, respectivamente. Em todos os estudos, a DC foi similar entre os grupos experimentais e controle no momento pré-intervenção.

A média da DTC pré-intervenção foi de 365 ± 182 metros e 329 ± 171 metros, nos estudos que utilizaram o treinamento de caminhada e de força, respectivamente. Em todos os estudos, a DTC foi similar entre os grupos experimentais e controle no momento pré-intervenção.

Programas de treinamento

O tempo de intervenção dos estudos variou de seis²³ a 48¹⁹ semanas, sendo que o de 12 semanas foi a duração mais frequente^15,17,20,22. A frequência semanal variou de duas¹⁷ a três vezes^15-17,19-23, enquanto a duração das sessões variou de 20 a 60 minutos^15-17,19-23.

Para a prescrição do treinamento de caminhada, foram utilizadas a percepção subjetiva de esforço, com os escores variando de 11 a 14 da escala de Borg^16,17, e a percepção de dor de claudicação, com os escores variando de 3 a 4¹⁹. O consumo pico de oxigênio (VO₂pico) foi utilizado em um estudo com intensidade de 80% do VO₂pico²¹.

Para a prescrição do treinamento de força, foram utilizadas a percepção subjetiva de esforço, utilizando os escores de 11 a 13 da escala de Borg^16,17 e os testes de 6 repetições máximas¹⁵ e de 15 repetições máximas²³.

Efeitos do treinamento na capacidade de locomoção

A comparação dos efeitos do treinamento de caminhada com a intervenção controle na DC (Tabela 3) mostra que somente o treinamento de caminhada promoveu aumento significante na DC (152 m; CI 95% [135 m; 168 m], P < 0,00001). A comparação do efeito do treinamento de força com a intervenção controle na DC mostra que somente o treinamento de força promoveu aumento significante na DC (17 m; CI 95% [-27 m; 61 m], P = 0,03). A comparação dos aumentos obtidos na DC entre o treinamento de caminhada e de força mostrou que os efeitos dos dois tipos de treinamento foram similares (P = 0,32).

A comparação dos efeitos do treinamento de caminhada com a intervenção controle na DTC^15,16,20-22 (Tabela 4) mostra que somente o treinamento de caminhada promoveu aumento significante da DTC (173 m; CI 95% [56 m; 290 m], P < 0,00001). Do mesmo modo, a comparação dos efeitos do treinamento de força com a intervenção controle na DTC mostra que apenas o treinamento de força promoveu aumentos significantes na DTC (106 m; CI 95% [33 m; 180 m] P=0,005). No entanto, os aumentos na DTC obtidos com o treinamento de caminhada foram superiores (P=0,02) aos obtidos com o treinamento de força.