versão impressa ISSN 1677-5449
J. vasc. bras. vol.12 no.2 Porto Alegre jun. 2013
http://dx.doi.org/10.1590/S1677-54492013000200004
A doença arterial periférica (DAP) é uma das principais doenças ateroscleróticas e está relacionada com elevadas taxas de morbidade na população idosa1. O principal sintoma da DAP é a claudicação intermitente (CI), que tem como característica a dor nos membros inferiores, principalmente na panturrilha, durante a caminhada2. A DAP apresenta prevalência entre 3% e 10% da população geral e cerca de 20% da população acima de 70 anos3,4.
A CI promove limitações de locomoção, que podem comprometer a realização de atividades físicas da vida diária5. Além disso, indivíduos com CI apresentam atrofia muscular e redução dos níveis de força6, de potência e de resistência musculares nos membros inferiores7. Devido a isso, o treinamento físico supervisionado atrelado a modificações no estilo de vida tem sido considerado importante para o tratamento de indivíduos com CI8, visto que aumentos significantes na capacidade de locomoção e na aptidão musculoesquelética têm sido observados9,10.
Atualmente existem evidências que fundamentam a utilização do treinamento de caminhada nos pacientes com DAP11. De fato, melhoria da aptidão física e da qualidade de vida tem sido observada com as vantagens de ser de baixo custo e de fácil realização12-14. Mais recentemente estudos têm mostrado que o treinamento de força também promove melhoria na aptidão física e qualidade de vida dos pacientes com DAP10,15-18. No entanto, ainda permanece incerto, qual das duas modalidades de treinamento físico promove maiores aumentos na capacidade de caminhada.
Dessa forma, o objetivo do estudo foi, por meio de uma meta-análise, comparar os efeitos do treinamento de caminhada com os do treinamento de força na capacidade de locomoção em indivíduos com CI.
Para a pesquisa bibliográfica, foram consultadas as bases de dados Medline, Lilacs e Cochrane. Inicialmente, os artigos foram delimitados temporalmente pelo período compreendido entre julho de 1980 e dezembro de 2010.
Para a realização da pesquisa, foram selecionados os descritores ou termos em português e seus correspondentes em inglês, pela base de dados do DECs e MeSH, respectivamente. Os descritores/termos selecionados foram: exercício físico/physical exercise, aptidão física/fitness, caminhada/walking, treinamento de força/strength training e claudicação intermitente/intermittent claudication. Para a seleção dos artigos, os descritores ou termos foram inseridos de forma combinada para a realização da pesquisa. Assim, foram encontrados 1947 artigos, sendo que apenas oito15-17,19-23 atenderam ao critério de inclusão. Na Figura 1, é apresentado o fluxograma de seleção dos artigos utilizados para esta meta-análise.
Figura 1 Fluxograma dos estudos incluídos na meta-análise. DC - distância de claudicação, DTC - distância total de caminhada.
Inicialmente, dois pesquisadores realizaram a leitura dos títulos a fim de verificar a adequação ao propósito dessa meta-análise. Quando uma decisão não pode ser tomada a partir da leitura dos títulos, recorreu-se ao resumo e, posteriormente, à leitura do estudo na íntegra. Foram incluídos, nessa meta-análise, os artigos que: (i) realizaram estudos com ensaios clínicos aleatorizados; (ii) apresentaram amostra composta por indivíduos com DAP e sintomas de CI; (iii) analisaram os efeitos do treinamento físico supervisionado (caminhada ou de força); (iv) quantificaram a distância de claudicação (DC) ou a distância total de caminhada (DTC) pré e pós-intervenção; (v) incluíram mais de um grupo experimental; e (vi) tinham escore igual ou superior a 4 na escala de PEDro, escala utilizada para quantificar a qualidade metodológica de estudos clínicos.
Dos estudos que atenderam aos critérios de inclusão, foram extraídas as seguintes informações: (a) ano de publicação; (b) grupos; (c) número de sujeitos em cada grupo; (d) tipo de exercício físico; (e) duração da intervenção; (f) frequência semanal; (g) volume da sessão de treinamento; (h) método utilizado para determinação da intensidade; (i) intensidade prescrita; (j) DC e/ou a DTC inicial; (k) DC e/ou DTC final.
Para descrição das características dos indivíduos incluídos no estudo, foram calculados a média e o desvio padrão com base nos dados médios apresentados nos estudos. Para análise inferencial, foram obtidos a diferença média e o intervalo de confiança de 95%; o modelo de efeito fixo foi usado quando os resultados foram homogêneos (P > 0,10); e um modelo de efeitos aleatórios foi utilizado quando a heterogeneidade estava presente (P < 0,10). As análises foram realizadas utilizando software Review Manager 5.1.
A pontuação média na escala PEDro dos estudos incluídos foi 5,5 ± 0,9 pontos, com uma variação de 4 a 7 (Tabela 1). Os principais fatores determinantes para esta pontuação foram: a distribuição não cega dos sujeitos15-17,20,22,23; a falta de ocultação dos sujeitos quanto à intervenção15-17,19-23; a falta de ocultação dos administradores dos programas de treinamento15-17,19-23; e a falta de análise estatística por intenção de tratar 15-17, 19-23.
Tabela 1 Qualidade dos estudos incluídos na meta-análise.
Estudo | Pontuação |
---|---|
Crowther19 | 5/10 |
Hiatt15 | 5/10 |
McDermott16 | 7/10 |
Mika20 | 6/10 |
Parr23 | 4/10 |
Ritti-Dias17 | 6/10 |
Sanderson21 | 6/10 |
Tsai22 | 5/10 |
Ao todo, foram analisados 424 sujeitos, sendo que destes 238 foram submetidos ao treinamento físico (Tabela 2). A maioria dos sujeitos eram homens (65%) e idosos (67 ± 4 anos). A duração da DAP descrita em quatro estudos15,20,22,23 foi de 3,4 ± 0,8 anos. Todos os sujeitos incluídos apresentavam CI, de leve a moderada, com índice tornozelo braço (ITB) médio de 0,64 ± 0,06.
Tabela 2 Características dos estudos que atenderam aos critérios de inclusão.
Estudo | Intervenção | Sujeitos (n) | Duração (sem) | Freq. (sem) |
---|---|---|---|---|
Crowther19 | Caminhada na esteira | 10 | 48 | 3 |
Controle | 11 | 48 | - | |
Hiatt15 | Força | 9 | 12 | 3 |
Caminhada na esteira | 10 | 12 | 3 | |
Controle | 10 | 12 | - | |
McDemort16 | Força | 52 | 24 | 3 |
Caminhada na esteira | 51 | 24 | 3 | |
Mika20 | Caminhada na esteira | 27 | 12 | 3 |
Controle | 28 | 12 | - | |
Parr23 | Força | 9 | 6 | 3 |
Controle | 8 | 6 | - | |
Ritti-Dias17 | Força | 15 | 12 | 2 |
Caminhada na esteira | 15 | 12 | 2 | |
Sanderson21 | Caminhada na esteira | 13 | 6 | 3 |
Controle | 14 | 6 | - | |
Tsai22 | Caminhada na esteira | 27 | 12 | 3 |
Controle | 26 | 12 | - |
A massa corporal foi descrita em quatro estudos15,19,21,23, com média de 76,0 ± 4,9 kg, e o índice de massa corporal foi descrito em três estudos16,19,23, com média de 28,6 ± 2,0 kg/m2. Quanto às comorbidades, quatro estudos15,17,19,22 descreveram a presença de hipertensão arterial; cinco estudos15,17,19,21,22, a presença de cardiopatias; quatro estudos16,17,19,21, a presença de diabetes; e dois estudos15,22, a presença de dislipidemia. Além disso, a maioria dos estudos15-17,19-22 relatou que os sujeitos eram tabagistas.
A DC foi obtida nos oito estudos15-17,19-23. A média da DC pré-intervenção foi de 203 ± 126 m e 197 ± 124 m, nos estudos que utilizaram o treinamento de caminhada e de força, respectivamente. Em todos os estudos, a DC foi similar entre os grupos experimentais e controle no momento pré-intervenção.
A média da DTC pré-intervenção foi de 365 ± 182 metros e 329 ± 171 metros, nos estudos que utilizaram o treinamento de caminhada e de força, respectivamente. Em todos os estudos, a DTC foi similar entre os grupos experimentais e controle no momento pré-intervenção.
O tempo de intervenção dos estudos variou de seis23 a 4819 semanas, sendo que o de 12 semanas foi a duração mais frequente15,17,20,22. A frequência semanal variou de duas17 a três vezes15-17,19-23, enquanto a duração das sessões variou de 20 a 60 minutos15-17,19-23.
Para a prescrição do treinamento de caminhada, foram utilizadas a percepção subjetiva de esforço, com os escores variando de 11 a 14 da escala de Borg16,17, e a percepção de dor de claudicação, com os escores variando de 3 a 419. O consumo pico de oxigênio (VO2pico) foi utilizado em um estudo com intensidade de 80% do VO2pico21.
Para a prescrição do treinamento de força, foram utilizadas a percepção subjetiva de esforço, utilizando os escores de 11 a 13 da escala de Borg16,17 e os testes de 6 repetições máximas15 e de 15 repetições máximas23.
A comparação dos efeitos do treinamento de caminhada com a intervenção controle na DC (Tabela 3) mostra que somente o treinamento de caminhada promoveu aumento significante na DC (152 m; CI 95% [135 m; 168 m], P < 0,00001). A comparação do efeito do treinamento de força com a intervenção controle na DC mostra que somente o treinamento de força promoveu aumento significante na DC (17 m; CI 95% [-27 m; 61 m], P = 0,03). A comparação dos aumentos obtidos na DC entre o treinamento de caminhada e de força mostrou que os efeitos dos dois tipos de treinamento foram similares (P = 0,32).
Tabela 3 Efeitos do treinamento de caminhada e de força na distância de claudicação.
Estudo | Média | DP | Total | Média | DP | Total | Peso | Diferença média IV, Fixo, 95% IC | Diferença média IV,Fixo, 95% IC |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Controle vs. Treinamento de caminhada | |||||||||
Hiatt (1994)15 | 354 | 227 | 10 | 164 | 69 | 10 | 1.3% | 190 [43, 337] | |
McDermott (2009)16 | 291 | 170 | 51 | 194 | 169 | 53 | 6.7% | 97 [32, 162] | |
Mika (2006)20 | 340 | 53 | 41 | 185 | 25 | 39 | 87.7% | 155 [137, 173] | |
Sanderson (2006)21 | 455 | 276 | 13 | 334 | 331 | 14 | 0.5% | 121 [-108, 350] | |
Tsai (2002)22 | 327 | 143 | 27 | 169 | 180 | 26 | 3.7% | 158 [70, 246] | |
Total (95%IC) | 142 | 142 | 100% | 152 [135, 168] | |||||
Heterogeneidade: X2 = 3,18 GL = 4 (P = 0,53); I2 = 0% | |||||||||
Teste total do efeito: Z = 17,59 (P < 0,00001) | |||||||||
Controle vs. Treinamento de força | |||||||||
Hiatt (1994)15 | 153 | 58 | 10 | 163 | 68 | 10 | 63,2% | -10 [-65, 45] | |
McDermott (2009)16 | 269 | 138 | 27 | 193 | 169 | 26 | 28,0% | 76 [-7, 159] | |
Parr (2009)23 | 202 | 175 | 9 | 175 | 136 | 8 | 8,8% | 27 [-121, 175] | |
Total (95%IC) | 46 | 44 | 100% | 17 [-27, 61] | |||||
Heterogeneidade: X2 = 1,94 GL = 4 (P = 0,16); I2 = 48% | |||||||||
Teste total do efeito: Z = 2,18 (P = 0,03) | |||||||||
Treinamento de força vs. Treinamento de caminhada | |||||||||
Hiatt (1994)15 | 354 | 227 | 10 | 153 | 58 | 9 | 29,9% | 201 [55, 347] | |
McDermott (2009)16 | 291 | 170 | 51 | 269 | 138 | 52 | 46,2% | 22 [-38, 82] | |
Ritti-Dias (2010)17 | 469 | 237 | 15 | 504 | 276 | 15 | 23,9% | -35 [-219, 149] | |
Total (95%IC) | 76 | 76 | 100% | 62 [-60, 184] | |||||
Heterogeneidade: Tau2 = 7469,79 X2 = 5,67 GL = 2 (P = 0,06); I2 = 65% | |||||||||
Teste total do efeito: Z = 0,99 (P = 0,32) |
A comparação dos efeitos do treinamento de caminhada com a intervenção controle na DTC15,16,20-22 (Tabela 4) mostra que somente o treinamento de caminhada promoveu aumento significante da DTC (173 m; CI 95% [56 m; 290 m], P < 0,00001). Do mesmo modo, a comparação dos efeitos do treinamento de força com a intervenção controle na DTC mostra que apenas o treinamento de força promoveu aumentos significantes na DTC (106 m; CI 95% [33 m; 180 m] P=0,005). No entanto, os aumentos na DTC obtidos com o treinamento de caminhada foram superiores (P=0,02) aos obtidos com o treinamento de força.
Tabela 4 Efeitos do treinamento de caminhada e de força na distância total de caminhada.
Estudo | Média | DP | Total | Média | DP | Total | Peso | Diferença média IV, Fixo, 95% IC | Diferença média IV, Fixo, 95% IC |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Controle vs. Treinamento de Caminhada | |||||||||
Crowther (2008)19 | 650 | 273 | 10 | 1,039 | 361 | 11 | 11.3% | -389 [-661, -117] | |
Hiatt (1994)15 | 776 | 385 | 10 | 385 | 142 | 10 | 12.3% | 391 [137, 645] | |
Mc Dermott (2009)16 | 612 | 211 | 51 | 380 | 294 | 53 | 24.2% | 232 [134, 330] | |
Mika (2006)20 | 577 | 69 | 41 | 396 | 67 | 39 | 28.7% | 181 [151, 211] | |
Tsai (2002)22 | 660 | 195 | 27 | 401 | 200 | 26 | 23.5% | 259 [153, 365] | |
Total (95%IC) | 139 | 139 | 100% | 173 [56, 290] | |||||
Heterogeneidade: Tau2 = 12207,84 X2 = 22,38 GL = 4 (P = 0,0002); I2 = 82% | |||||||||
Teste total do efeito: Z = 2,90 (P = 0,004) | |||||||||
Controle vs. Treinamento de força | |||||||||
Hiatt (1994)15 | 448 | 275 | 9 | 385 | 143 | 10 | 13.5% | 63 [-137, 263] | |
McDermott (2009)16 | 504 | 214 | 52 | 380 | 212 | 53 | 81.3% | 124 [43, 205] | |
Parr (2009)23 | 399 | 186 | 9 | 460 | 430 | 8 | 5.2% | -61 [-383, 261] | |
Total (95%IC) | 70 | 71 | 100% | 106 [33, 180] | |||||
Heterogeneidade: X2 = 1,40 GL = 2 (P = 0,53); I2 = 0% | |||||||||
Teste total do efeito: Z = 2,83 (P = 0,005) | |||||||||
Treinamento de força vs. Treinamento de Caminhada | |||||||||
Hiatt (1994)15 | 776 | 385 | 10 | 448 | 275 | 9 | 8.5% | 328 [29, 627] | |
McDermott (2009)16 | 612 | 294 | 51 | 504 | 214 | 52 | 76.4% | 108 [9, 207] | |
Ritti-Dias (2010)17 | 721 | 289 | 15 | 775 | 334 | 15 | 15.1% | -54 [-278, 170] | |
Total (95%IC) | 76 | 76 | 100% | 102 [15, 189] | |||||
Heterogeneidade: X2 = 4,08 GL = 2 (P = 0,13); I2 = 51% | |||||||||
Teste total do efeito: Z = 0,99 (P = 0,32) |
O presente estudo teve como objetivo comparar os efeitos do treinamento de caminhada com os do treinamento de força na capacidade de locomoção em indivíduos com CI, por meio de uma síntese da literatura. Para tanto, foram utilizados procedimentos de meta-análise. Os resultados indicaram que: (i) o treinamento de caminhada e o treinamento de força aumentam a capacidade de locomoção dos pacientes com CI; (ii) os efeitos do treinamento de força e de caminhada na DC são similares; (iii) o treinamento de caminhada promove maiores aumentos na DTC em comparação com o treinamento de força.
A maioria dos estudos incluídos nessa meta-análise utilizou a caminhada como modalidade de exercício físico15-17,19-22. Em parte, isto pode ser atribuído às Sociedades de Cirurgia Vascular8,11 que, em seus posicionamentos oficiais, recomendam a caminhada como principal modalidade de exercício para pacientes com DAP. Mais recentemente, o treinamento de força também tem sido recomendado como parte integrante no tratamento dos indivíduos com DAP, apesar do número de estudos disponíveis sobre o tema ainda ser pequeno. De fato, no presente estudo foram incluídos apenas quatro estudos que analisaram os efeitos do treinamento de força na capacidade de locomoção dos pacientes com DAP15-17,23. Além disso, um dos estudos teve peso superior a 70% na meta-análise, devido ao elevado número de sujeitos incluídos na amostra. Dessa forma, mais estudos ainda são necessários sobre esse tema.
Os efeitos do treinamento de caminhada e de força foram similares na DC, no entanto, os aumentos na DTC foram mais acentuados com o treinamento de caminhada. Isso parece ocorrer por que os mecanismos envolvidos nos aumentos da capacidade de locomoção diferem entre o treinamento de caminhada e o de força. Os aumentos na capacidade de locomoção com o treinamento de caminhada têm sido atribuídos a: angiogênese24, melhoria da função endotelial, aumento nas concentrações de enzimas oxidativas13, e melhoria na eficiência de caminhada. Já os aumentos obtidos com o treinamento de força têm sido atribuídos basicamente a angiogênese e melhoria na eficiência de caminhada. Dessa forma, os efeitos do treinamento de caminhada sobre o metabolismo oxidativo parecem explicar as diferenças observadas entre os efeitos do treinamento de caminhada e de força na capacidade de locomoção dos pacientes com DAP.
A inclusão de estudos apenas em português e inglês representa uma limitação do presente estudo. Outro aspecto importante é que, embora tenham sido incluídos estudos que quantificaram a capacidade de locomoção em teste em esteira, existe alguma variabilidade entre os protocolos utilizados. Assim, a comparação dos resultados entre os estudos deve ser feita com cautela. No entanto, como dentro de cada estudo o protocolo utilizado para quantificar a capacidade de locomoção foi o mesmo, isso permitiu analisar os efeitos do treinamento entre diferentes grupos.
Os treinamentos de caminhada e de força promovem melhoria na capacidade de locomoção de pacientes com DAP, no entanto o treinamento de caminhada promove aumentos mais acentuados na DTC.