Efeitos do Treinamento Físico sobre a Variabilidade da Frequência Cardíaca na Cardiopatia Chagásica

Efeitos do Treinamento Físico sobre a Variabilidade da Frequência Cardíaca na Cardiopatia Chagásica

Autores:

Bruno Ramos Nascimento,
Márcia Maria Oliveira Lima,
Maria do Carmo Pereira Nunes,
Maria Clara Noman de Alencar,
Henrique Silveira Costa,
Marcelo Martins Pinto Filho,
Vitor Emanuel Serafim Cota,
Manoel Otávio da Costa Rocha,
Antonio Luiz Pinho Ribeiro

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.103 no.3 São Paulo set. 2014 Epub 01-Ago-2014

https://doi.org/10.5935/abc.20140108

RESUMO

Fundamento:

A variabilidade da frequência cardíaca (VFC) é marcador de gravidade da disfunção autonômica. Os efeitos do treinamento físico sobre índices de VFC na miocardiopatia chagásica (MPC) não são bem estabelecidos. Objetivo: Avaliar as mudanças nestes índices em resposta ao treinamento físico na MPC.

Métodos:

Pacientes com MPC e disfunção do ventrículo esquerdo (VE), fisicamente inativos, foram aleatorizados para os grupos intervenção (GI, N = 18) e controle (GC, N = 19). O GI participou de um programa de exercícios de 12 semanas, três sessões/semana.

Resultados:

A idade média foi de 49,5 ± 8 anos, 59% homens, FEVE de 36,3 ± 7,8%. Índices basais de VFC foram similares. Do basal ao seguimento, observamos no GI aumento da potência total (TP): 1.653 (IQ 625 - 3.418) para 2.794 (1.617 - 4.452) ms, p = 0,02) e potência de frequência muito baixa: 586 (290 - 1.565) para 815 (610 - 1.425) ms, p = 0,047), mas não no GC. A variação (pós/pré) dos índices de VFC foi similar: SDNN 11,5 ± 30,0 vs. 3,7 ± 25, 1 ms, p = 0,10; rMSSD 2 (6 - 17) vs. 1 (21 - 9) ms, p = 0,43; TP 943 (731 - 3.130) vs. 1.780 (921 - 2.743) Hz, p = 0,46 e potência de frequência baixa (LFP) 1,0 (150 - 197) vs. 60 (111 - 146) Hz, p = 0,85, exceto pela potência de alta frequência, que teve tendência a aumento no GI: 42 (133 - 92) vs. 79 (61 - 328) Hz, p = 0,08).

Conclusão:

Na população estudada, a variação dos índices de VFC foi similar entre os grupos ativo e inativo. A melhora clínica com o treinamento físico parece ser independente de marcadores de disfunção autonômica na MPC.

Palavras-Chave: Cardiomiopatia Chagásica; Exercício; Frequência Cardíaca

ABSTRACT

Background:

Heart rate variability (HRV) is a marker of autonomic dysfunction severity. The effects of physical training on HRV indexes in Chagas heart disease (CHD) are not well established.

Objective:

To evaluate the changes in HRV indexes in response to physical training in CHD.

Methods:

Patients with CHD and left ventricular (LV) dysfunction, physically inactive, were randomized either to the intervention (IG, N = 18) or control group (CG, N = 19). The IG participated in a 12-week exercise program consisting of 3 sessions/week.

Results:

Mean age was 49.5 ± 8 years, 59% males, mean LVEF was 36.3 ± 7.8%. Baseline HRV indexes were similar between groups. From baseline to follow-up, total power (TP): 1653 (IQ 625 - 3418) to 2794 (1617 - 4452) ms, p = 0.02) and very low frequency power: 586 (290 - 1565) to 815 (610 - 1425) ms, p = 0.047) increased in the IG, but not in the CG. The delta (post - pre) HRV indexes were similar: SDNN 11.5 ± 30.0 vs. 3.7 ± 25.1 ms. p = 0.10; rMSSD 2 (6 - 17) vs. 1 (21 - 9) ms. p = 0.43; TP 943 (731 - 3130) vs. 1780 (921 - 2743) Hz. p = 0.46; low frequency power (LFP) 1.0 (150 - 197) vs. 60 (111 - 146) Hz. p = 0.85; except for high frequency power, which tended to increase in the IG: 42 (133 - 92) vs. 79 (61 - 328) Hz. p = 0.08).

Conclusion:

In the studied population, the variation of HRV indexes was similar between the active and inactive groups. Clinical improvement with physical activity seems to be independent from autonomic dysfunction markers in CHD.

Key words: Chagas Cardiomyopathy; Exercise; Heart Rate

Introdução

A doença de Chagas é a infecção causada pelo Trypanosoma cruzi, transmitida primariamente por insetos da família dos triatomíneos. Estima-se que 8-10 milhões de pessoas estejam infectadas em todo o mundo, principalmente na América Latina, onde a doença ainda é endêmica1 , 2. A miocardiopatia chagásica (MPC) afeta 20-40% dos pacientes com a forma crônica, e sua patogênese está intimamente ligada a mecanismos neurogênicos, disfunção microvascular, processos autoimunes e lesão direta pelo parasita2 - 4.

A disfunção autonômica cardíaca é sabidamente um achado característico e precoce da doença de Chagas5 - 9, possivelmente relacionada a depósitos de autoanticorpos10, causando a dessensibilização de receptores de neurotransmissores cardíacos, acometendo precocemente o controle vagal cardíaco11. A variabilidade da frequência cardíaca (VFC) é uma medida indireta das interações entre os sistemas simpático e parassimpático mediadas por vários mecanismos fisiológicos, como arcos reflexos, liberação de citocinas, substâncias vasoativas, entre outros. Os valores das medidas da VFC nos domínios do tempo e da frequência são reconhecidamente marcadores diagnósticos, prognósticos e preditores de complicações, inclusive de mortalidade, em várias doenças sistêmicas, como a insuficiência cardíaca12 , 13 e a sepse14. Dentre as medidas não farmacológicas no tratamento das doenças cardiovasculares, a atividade física regular como fator de incremento do tônus vagal demonstrou impacto importante sobre os índices de VFC e associação com a intensidade do treinamento15 , 16. Na MPC, já se demonstrou comprometimento significativo da VFC17, mas estudos sugerem que, ao contrário de outras formas de insuficiência cardíaca, parece haver uma alteração na relação entre exercício físico e VFC18, não tendo sido observada melhora significativa de seus índices após programas de treinamento supervisionados5.

O objetivo do presente estudo é avaliar as mudanças dos índices de VFC nos domínios do tempo e da frequência em pacientes com cardiopatia chagásica e disfunção ventricular esquerda submetidos a treinamento físico supervisionado por 12 semanas, em comparação com o grupo de pacientes inativos com as mesmas características clínicas.

Métodos

População do estudo e critérios de inclusão

Uma descrição completa do desenho do estudo foi publicada previamente19. Sumariamente, 145 sujeitos foram recrutados nos ambulatórios de doença de Chagas e de cardiologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais. Os voluntários foram entrevistados para a obtenção de dados da história clínica e dos hábitos de vida atuais. Para serem elegíveis para o estudo, os pacientes deveriam ter o diagnóstico prévio de MPC, com base em pelo menos dois testes sorológicos positivos para anticorpos para Trypanosoma cruzi, com presença de disfunção ventricular esquerda e possibilidade de comparecer ao programa de treinamento integralmente4. Pacientes com comorbidades, portadores de marca-passo ou ressincronizador e aqueles fisicamente ativos, de acordo com questionário próprio, foram excluídos. Quarenta pacientes preencheram os critérios de inclusão.

Todos os pacientes haviam estado clinicamente estáveis por pelo menos três meses, tinham ritmo sinusal e estavam em uso de terapia medicamentosa padrão20. Após a randomização, feita através de sistema eletrônico, os pacientes eram alocados no grupo intervenção (GI) ou no grupo controle (GC). Termo de consentimento livre esclarecido foi obtido de todos os pacientes, e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, em concordância com a Declaração de Helsinque.

Desenho do estudo e procedimentos

No momento da inclusão, todos os pacientes foram submetidos a exame clínico, exames laboratoriais, ECG de 12 derivações, teste de esforço limitado por sintomas para definição da intensidade da frequência cardíaca (FC) de treinamento, teste de caminhada de seis minutos, ecocardiograma e monitoração por Holter 24 h para avaliação de índices de VFC. A capacidade funcional foi avaliada pelas escalas de Goldman e da New York Heart Association (NYHA). A gravidade do envolvimento cardíaco foi determinada pelos índices ecocardiográficos (fração de ejeção [FE], e volume diastólico final do ventrículo esquerdo, VE). Todos os exames foram realizados em um período de duas semanas antes e após o treinamento aeróbico. Os investigadores eram cegos aos resultados dos testes dos demais.

Foi realizado um teste de esforço limitado por sintomas em esteira ergométrica (Digistress Pulsar, Micromed, Brasília, Brasil), utilizando o protocolo de Bruce. Foi realizada monitoração contínua com ECG de 12 derivações, gravado a cada minuto. A pressão arterial foi aferida manualmente com manguito em posição ortostática nos últimos 30 segundos de cada estágio e por quatro minutos no período de recuperação. A FC foi determinada pelo ECG, e a resposta cronotrópica calculada como o percentual atingido da FC prevista para a idade, de acordo com a fórmula de Astrand (220 - idade) no pico do esforço. O teste de caminhada de seis minutos foi realizado de acordo com protocolo-padrão21, com duas caminhadas na velocidade máxima tolerada em um corredor de 30 metros, separadas por intervalo de 15 minutos. Um monitor de FC (Polar FS2, Electro, Kempele, Finlândia) e um oxímetro de pulso (Nonin Onyx 9500, Plymouth, Minnesota, Estados Unidos) foram utilizados para avaliação.

Foi realizada monitoração com Holter 24 h utilizando um gravador portátil cassete de três canais (Dynamics, Cardios, São Paulo, Brasil), ao início e ao final do estudo. Os indivíduos foram orientados a manter suas atividades diárias normais durante a gravação. A análise da VFC foi realizada quando pelo menos 18 h de traçado de boa qualidade estiveram disponíveis, em um sistema Burdick/DMI/Cardios Hospital Holter System (Spacelabs Burdick, Deerfield, Wiscosin, São Paulo, Brasil). Foram analisados traçados de cinco minutos a cada hora, e o período de sono com menor FC foi utilizado como referência. Foram calculados os índices de VFC no domínio do tempo (SDNN: desvio-padrão dos intervalos RR normais; rMSSD: raiz quadrada das médias sucessivas entre intervalos RR normais) e no domínio da frequência (TP, total power: potência total; VLFP: very low frequency power, potência de frequência muito baixa; LFP: low frequency power, potência de frequência baixa; HFP: high frequency power, potência de frequência alta).

Protocolo de treinamento físico

Os pacientes do GI participaram de um programa supervisionado que consistia em três sessões por semana, em dias alternados, totalizando 36 sessões em 12 semanas, conforme detalhado em publicação prévia19. Brevemente, o protocolo consistia em aquecimento de 15 minutos, seguido de caminhada de até 30 minutos, e 15 minutos de desaquecimento. A intensidade do exercício se baseava no pico da FC atingido no teste de esforço limitado por sintomas e calculado pela fórmula de Karvonen (FC máxima - FC ao repouso) 50-70% + FC em repouso22 e era ajustado ao longo do programa. Os pacientes do GC foram orientados a manter sua rotina diária e eram questionados sobre atividades físicas nas consultas.

Análise estatística

A análise estatística foi realizada utilizando-se o software SPSS versão 20.0 para Mac OSX (SPSS Inc., Chicago, Illinois, Estados Unidos). Para essa análise, uma amostra de 36 pacientes foi calculada para se detectar uma diferença de 15% na variação do SDNN entre os grupos, com erro α = 5% e erro β = 20%. Foi realizada análise descritiva de variáveis contínuas e categóricas. A presença ou a ausência de distribuição normal das variáveis foi feita com o teste de Shapiro-Wilk. Dados contínuos foram expressos como média ± desvio-padrão ou como mediana e intervalo interquartil (IQ) Q1 - Q3 (25-75%) quando apresentavam distribuição não normal. Variáveis categóricas foram expressadas como valores absolutos e percentuais. As variações nas medidas no início e ao final do estudo foram expressas como valores delta (Δ).

Para avaliação das mudanças nas variáveis contínuas em relação à linha de base utilizou-se o teste t de Student pareado no caso de variáveis com distribuição normal ou o teste de Wilcoxon pareado se a distribuição era não normal. A comparação de médias entre os grupos foi realizada através do teste t de Student para variáveis contínuas com distribuição normal e através do teste U de Mann-Whitney para aquelas com distribuição não normal. A comparação de variáveis categóricas entre os grupos foi realizada pelo teste do qui-quadrado. Quando necessárias, transformações foram feitas para análise de variância. Um nível de significância bicaudal de 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Dentre os 145 pacientes avaliados, 40 preencheram os critérios de inclusão. Ao longo do estudo, dois pacientes foram a óbito (um paciente em cada grupo) e um paciente não completou os procedimentos propostos. A amostra final consistiu em 37 indivíduos: 18 no GI e 19 no GC. As características demográficas, clínicas e ecocardiográficas dos grupos são apresentadas na Tabela 1. Houve predomínio do sexo masculino, e a maioria dos pacientes se apresentava em classe funcional NYHA I, com FE média do ventrículo esquerdo (VE) abaixo de 40%. A única característica que diferiu entre os grupos GI e GC foi o índice de massa corporal (IMC). Em relação à medicação, todos os pacientes utilizavam inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA); 22,2% e 21,1% (p = 1,00), respectivamente, utilizavam betabloqueadores; 22,2% e 15,8% (p = 0,693) utilizavam digitálicos; 77,8% e 84,2% (p = 0,62) utilizavam amiodarona. Os pacientes do GI tiveram aderência completa ao programa de treinamento e, em caso de não comparecimento, uma nova sessão foi agendada.

Tabela 1 Comparação das características clínicas, demográficas e ecocardiográficas entre os grupos controle e intervenção 

Característica Grupo controle (n = 1S) Grupo intervenção (n = 1B) p
Sexo masculino (n, %) 12 (63,2%) 10 (55,6%) 0,74
Idade anos (média ± DP) 50,1 ± 6,6 48,6 ± 9,0 0,55
IMC (kg/m2, mediana IQ) 22,5 (21,5-24,8) 24,6 (23,7-27,9) 0,042*
PAS repouso (mmHg, mediana IQ) 120 (110-130) 115 (110-120) 0,13
PAD repouso (mmHg, mediana IQ) 80 (70-80) 80 (70-80) 0,987
Classe funcional NYHA I/II (n, %) 14 (73,7%)/5 (26,3%) 10 (55,6%)/8 (44,4%) 0,31
Classe funcional Goldman I/II/III (n, %) 12 (63,2%)/5 (26,3%)/2 (10,5%) 10 (55,6%)/7 (38,9%)/3 (8,1%) 0,66
FEVE (%, média ± DP) 37,1 ± 7,6 36,6 ± 7,4 0,84
VES (mm, média ± DP) 50,3 ± 5,4 50,9 ± 7,3 0,77
VED (mm, média ± DP) 64,0 ± 4,9 64,2 ± 5,6 0,90

DP: desvio-padrão; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IMC: índice de massa corporal; IQ: intervalo interquartil (25-75); NYHA: classe funcional New York Heart Association; PAD: pressão arterial diastólica; PAS: pressão arterial sistólica; VED: diâmetro do ventrículo esquerdo em diástole; VES: diâmetro do ventrículo esquerdo em sístole.

Em relação ao ECG basal de 12 derivações, as características foram semelhantes entre os grupos GI e GC (Tabela 2), exceto pela FC menor no GI e intervalo PR maior nesse grupo. Em relação às variáveis do Holter 24 h, os grupos também foram semelhantes (Tabela 2), exceto pela FC média e mínima, menores no GI (Tabela 2).

Tabela 2 Comparação de variáveis basais eletrocardiográficas e do Holter 24 h entre o grupo controle e o grupo intervenção 

Variável Grupo controle (n = 1S) Grupo intervenção (n = 18) p
ECG basal
FC (bpm, mediana IQ)) 64(55-73) 56 (52-60) 0,036*
Intervalo PRi (ms, mediana IQ) 160 (151-194) 192 (175-230) 0,029*
Duração do QRS (ms, mediana IQ) 135 (96-150) 147 (118-154) 0,343
Intervalo QTc (ms, média ± DP) 437 ± 31 448 ± 33 0,300
BRE (n, %) 1 (5,3%) 0 1,000
BRD (n, %) 10 (52,6%) 14 (77,8%) 0,170
HBAE (n, %) 5 (26,3%) 10 (55,5%) 0,099
Holter 24 h basal
FC média (média ± DP) 67,7 ± 7,7 61,7 ± 7,5 0,023*
FC mínima (média ± DP) 47,2 ± 5,7 42,8 ± 7,2 0,044*
BAV (1.° e 2.° graus) 3 (15,8%) 5 (27,8%) 0,447
Batimentos ectópicos supraventriculares 58 (10-697) 133 (16-401) 0,903
Taquicardias supraventriculares 0 (0-1) 0(0-1) 0,679
Batimentos ectópicos ventriculares 851 (583-2137) 1347 (314-2624) 0,738
Taquicardias ventriculares 0 (0-1) 2(0-8) 0,252

BAV: bloqueio atrioventricular; BRD: bloqueio de ramo direito; BRE: bloqueio de ramo esquerdo; DP: desvio-padrão; FC: frequência cardíaca; HBAE: hemibloqueio anterior esquerdo; IQ: intervalo interquartil 1–3 (25-75%).

*Valor p significativo.

Nas avaliações funcionais, ao final do estudo houve melhora significativa da classe funcional Goldman nos pacientes do GI. Ao TE, apesar do VO2 máximo basal e pós-treinamento ter sido semelhante entre os grupos, a sua variação foi significativamente maior no GI, assim como houve aumento significativamente maior do tempo de prova no GI em relação ao GC (Tabela 3). No teste de seis minutos, a distância caminhada ao início do estudo foi similar entre os grupos, mas ao final essa distância foi significativamente maior no GI; também foi maior sua variação em relação à linha de base (Tabela 3).

Tabela 3 Comparação de modificações das variáveis funcionais clínicas, do teste ergométrico e do teste de caminhada de seis minutos entre o grupo controle e o grupo intervenção 

Variável Grupo controle (n = 19) Grupo intervenção (n = 18) p
Melhora da classe funcional NYHA (n, %) 0 2 (11,1%) 0,23
Melhora da classe funcional Goldman (n, %) 1 (5,3%) 8 (44,4%) 0,008*
TE: VO2 máximo pré/pós-treinamento (ml/kg/min, média ± DP) 31,4 ± 7,2/33,5 ± 6,8 27,3 ± 5,7/34,3 ± 4,9 0,07/0,71
TE: ΔVO2 máximo (ml/kg/min, média ± DP) 2,2 ± 4,8 7,0 ± 3,6 < 0,001*
TE: tempo de prova pré/pós-treinamento (min, média ± DP) 9,4 ± 3,0/10,2 ± 3,0 7,6 ± 2,4/10,6 ± 2,2 0,05/0,68
TE: Δ tempo de prova (min, média ± DP) 0,8 ± 2,0 3,0 ± 1,6 < 0,001*
Teste de 6 minutos: distância caminhada pré/pós-treinamento (m, média ± DP) 521,8 ± 91,1/530,3 ± 69,1 525,4 ± 85,5/593,3 ± 78,5 0,902/0,014*
Teste de 6 minutos: A da distância caminhada (m, média ± DP) 8,4 ± 49,1 67,8 ± 54,7 0,001*

DP: desvio-padrão; NYHA: New York Heart Association; TE: teste ergométrico; VO2: captação máxima de oxigênio ao exercício.

*Valor de p estatisticamente significativo.

Avaliando-se os índices de VFC no domínio do tempo (SDNN e rMSSD), não foram observadas variações estatisticamente significativas dos valores ao final do estudo em relação à linha de base em nenhum dos grupos, e o ΔSDNN e o ΔrMSSD foram semelhantes entre eles (Tabela 4). Em relação aos índices de VFC no domínio da frequência (TP, VLFP, LFP e HFP), observou-se aumento significativo de TP e VLFP em relação aos valores basais no GI, mas não no GC. Os valores de ΔTP e ΔVLFP, no entanto, foram semelhantes entre os grupos. Em relação à HFP, observou-se aumento no GI e redução no GC (sem diferença significativa em relação à linha de base) e houve tendência não estatisticamente significativa a diferença do ΔHFP entre os grupos: 79 (61 - 328) x -42 (-133 - 92) Hz, p = 0,083.

Tabela 4 Índices de variabilidade da frequência cardíaca no início e ao final do estudo 

Variável Grupo Pré Pós Delta (Δ) p (pré x pós) p (dif.)
SDNN (ms, média ± DP) GC (n = 19) 126,4 ± 31,3 137,9 ± 43,0 11,5 ± 30,0 0,112 0,102
GI (n = 18) 163,9 ± 54,7 160,2 ± 50,0 -3,7 ± 25,1 0,536
rMSSD (ms, mediana IQ) GC (n = 19) 27 (23-44) 39 (19-53) 2 (-6-17) 0,542 0,429
GI (n = 18) 44(30-83) 41 (32-74) -1 (-21-9) 0,678
TP (Hz,mediana IQ) GC (n = 19) 1526 (709-2850) 2423 (1132-4234) 943 (-731-3130) 0,091 0,521
GI (n = 18) 1653 (625-3418) 2794 (1617-4452) 1780 (921-2743) 0,017*
VLFP (Hz, mediana IQ) GC (n = 19) 666 (427-1230) 1215 (527-3003) 682 (-208-2019) 0,126 0,849
GI (n = 18) 586 (290-1565) 815 (610-1425) 371 (27-1171) 0,047*
LFP (Hz, mediana IQ) GC (n = 19) 124 (77-447) 202 (50-482) -1,0 (-150-197) 0,629 0,849
GI (n = 18) 192 (38-418) 161 (76-292) 60 (-111-146) 0,733
HFP (Hz, mediana IQ) GC (n = 19) 166 (86-291) 154 (62-422) -42 (-133-92) 0,494 0,083
GI (n = 18) 190 (87-443) 256 (207-462) 79 (-61-328) 0,156

DP: desvio-padrão; GC: grupo controle; GI: grupo intervenção; HFP: potência de frequência alta; IQ: intervalo interquartil (25-75); LFP: potência de frequência baixa; pré e pós: comparação dos resultados do grupo ao início e ao final do estudo; rMSSD: raiz quadrada das médias sucessivas entre intervalos RR normais adjacentes; SDNN: desvio-padrão dos intervalos RR normais; TP: potência total; VLFP: potência de frequência muito baixa.

*Valor p estatisticamente significativo.

Discussão

Neste estudo terapêutico prospectivo aleatorizado, em pacientes com MPC e disfunção ventricular esquerda, o treinamento físico não resultou em mudanças significativas nos índices de VFC, apesar de ter resultado em melhora da classe funcional e de variáveis do TE e do teste de caminhada de seis minutos. Observamos apenas aumento de dois índices de VFC do domínio da frequência (TP e VLFP) em relação à linha de base no GI, mas com variação estatisticamente semelhante entre os grupos. Além disso, houve tendência a maior variação positiva do HFP no GI em relação ao GC.

A VFC encontra-se reduzida em pacientes chagásicos, com e sem forma cardíaca (inclusive na forma indeterminada)6 , 7 , 9 , 18 , 23, e a redução de seus índices se correlaciona com os níveis de anticorpos antimuscarínicos10, que se encontram aumentados nos pacientes infectados. Os níveis desses anticorpos parecem se associar com marcadores clínicos de disfunção autonômica24, inclusive com a redução da resposta cronotrópica ao esforço, sugerindo sua importância clínica e fisiopatológica na doença de Chagas25. É controversa a existência de associação entre a redução da VFC marcador de disfunção autonômica e a gravidade da disfunção ventricular ou o estágio evolutivo dessa patologia26 - 31.

Embora o valor prognóstico da redução da VFC não tenha sido demonstrado na doença de Chagas, sabe-se que, em várias doenças cardíacas e sistêmicas, a redução da VFC é marcador prognóstico forte e independente, com boa predição de eventos adversos12 - 14. Na insuficiência cardíaca por outras causas, existe associação da redução dos índices com eventos adversos, como descompensação, reinternações, progressão da disfunção ventricular e mortalidade32 - 34.

Alguns detalhes metodológicos devem ser considerados na análise de nossos dados, especialmente em relação à variabilidade dos índices de VFC entre medidas diferentes. A reprodutibilidade dessas variáveis ao repouso e ao esforço já foi previamente demonstrada35, mas outros estudos sugerem que, apesar de os índices no domínio do tempo (SDNN e rMSSD) serem reprodutíveis, o mesmo não se observa em relação às variáveis do domínio da frequência obtidas por análise espectral36 , 37. Dessa forma, e considerando o cálculo amostral baseado em índice de domínio do tempo, a interpretação dos resultados negativos do domínio da frequência deve ser cautelosa. Além disso, a dispersão de nossos dados foi, em geral, maior que a observada nesses estudos.

A atividade física regular é sabidamente benéfica na insuficiência cardíaca38, com melhora da capacidade funcional e possível impacto prognóstico. Dados agrupados sugerem efeito sobre marcadores prognósticos séricos como o peptídeo natriurético tipo B e variáveis funcionais em subgrupos específicos39. Além disso, programas de atividades supervisionadas têm efeito benéfico sobre os índices de VFC em indivíduos saudáveis e em pacientes com disfunção ventricular de diferentes etiologias, em diferentes estágios e contextos clínicos15 , 16 , 40 , 41, dados que de certa forma têm plausibilidade biológica, considerando-se o comportamento anormal da modulação simpática e parassimpática na doença. De certa forma, seria possível propor a avaliação da VFC como marcador objetivo dos efeitos benéficos do treinamento.

De forma semelhante à disfunção ventricular de outras etiologias, o treinamento físico parece ter efeito benéfico na MPC, tanto na capacidade funcional quanto sobre a mortalidade8 , 19 , 42. No entanto, o efeito benéfico do exercício físico sobre o controle autonômico cardíaco, observado em outras cardiopatias, não tem sido demonstrado na cardiopatia chagásica. Sousa e cols.18 observaram que a forte associação observada em indivíduos normais entre a intensidade da atividade física habitual e índices vagais da VFC não estava presente nos indivíduos chagásicos, sugerindo que, nos chagásicos, não se observava o efeito vagotônico habitual do exercício. Mais recentemente, Souza e cols.18, avaliando índices do domínio do tempo antes e após um programa de exercício supervisionado em 18 pacientes chagásicos, não encontraram diferenças nos índices após o treinamento5. Tal ausência da resposta esperada de aumento do tônus vagal com o treinamento aeróbico poderia ser explicada pelas peculiaridades da disfunção autonômica na doença Chagas precoce, relativamente independente da disfunção ventricular esquerda e associada a autoanticorpos antimuscarínicos1. Outra possibilidade é que o acometimento do sistema excito condutor cardíaco, em especial do nó sinusal1, prejudique a capacidade do SNA parassimpático de modular a variação batimento a batimento típica da VFC.

De todo modo, pode-se suspeitar que os benefícios clínicos observados com o treinamento aeróbico dos pacientes com cardiomiopatia chagásica não se acompanhem dos potenciais benefícios do aumento do tônus vagal, como a redução do risco de morte súbita18. Apesar das considerações metodológicas na avaliação da VFC, essa hipótese foi consistentemente testada em nosso estudo, com um programa de exercícios cuja efetividade foi avaliada clinico-funcionalmente, cuja aplicação não resultou em modificações significativas nos índices de VFC.

Limitações

À análise dos índices de VFC, observamos variabilidade maior que a inicialmente esperada, que pode estar relacionada a características fisiopatológicas da cardiopatia chagásica. Por esse motivo, a limitação amostral pode ter dificultado a detecção de diferença estatística entre os grupos (erro do tipo I). A tendência à diferença observada entre os grupos em relação ao ΔHFP poderia ser confirmada ou não com a ampliação da amostra. Além disso, apesar da aleatorização da amostra e da considerável semelhança entre os grupos, pequenas diferenças na linha de base (como a FC média e mínima ao Holter) podem influenciar na interpretação dos achados. O tempo de treinamento físico também pode ter sido insuficiente para a detecção das mudanças, considerando-se o tamanho da amostra, assim como sua intensidade (leve a moderada). Entretanto, períodos maiores de treinamento também não resultaram em alterações significativas dos índices de VFC em estudo anterior5. Ademais, a ausência de exercícios isométricos, conforme recomendam diretrizes de reabilitação cardiovascular, podem ter também contribuído para o resultado negativo. Finalmente, o efeito do treinamento no GI poderia ter sido mais objetivamente avaliado através de teste funcional com análise de gases expirados.

Conclusão

Na população estudada, o treinamento físico não alterou significativamente os índices de VFC em pacientes chagásicos com disfunção de VE, apesar de ter resultado em melhora funcional. As únicas mudanças observadas em relação à linha de base foram o aumento de TP e VLFP no GI, não tendo havido diferença significativa na variação entre os grupos. Os dados estão de acordo com publicações prévias e sugerem que o benefício clínico do condicionamento físico na cardiopatia chagásica seja independente dos índices de VFC. Estudos futuros em populações mais amplas são necessários para que se chegue a conclusões mais definitivas sobre o comportamento da VFC frente ao condicionamento físico na cardiopatia chagásica.

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