INTRODUÇÃO

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o câncer é um problema de saúde pública nos países em desenvolvimento, onde estima-se que nas próximas décadas acometerá 80% dos indivíduos com mais de 20 milhões de novos casos para 2025¹. Na oncologia, a fisioterapia surge com intuito de preservar, manter e restaurar a integridade cinético funcional dos órgãos e sistemas do paciente oncológico, bem como prevenir os distúrbios causados pelo tratamento da doença². A fisioterapia em oncologia atua de forma integral e interdisciplinar na promoção da saúde em todos os níveis de atenção, resgatando a funcionalidade do indivíduo³.

A maioria dos pacientes oncológicos apresenta queixa de dor, e o seu controle/atenuação está entre as prioridades da equipe multiprofissional². A dor do câncer pode estar localizada em vários locais anatômicos e com diferentes causas, sendo considerada uma dor mista⁴. Além da dor, os pacientes podem apresentar restrição de amplitude de movimento, alteração de sensibilidade, fraqueza muscular, síndrome da rede axilar, linfedema e alterações cicatriciais³. A fisioterapia pode contribuir com técnicas específicas, permitindo o alívio da dor e a melhora na qualidade de vida⁴. Um estudo retrospectivo relatou que a intervenção da fisioterapia promoveu melhoras da funcionalidade de pacientes em cuidados paliativos⁵. Estudos prospectivos são necessários para melhor compreensão desta área de atuação profissional sobre a dor oncológica em ambiente hospitalar⁵. Exercícios físicos regulares também podem atenuar a dor pela redução da fosforilação dos receptores do sistema endógeno, aumento nos níveis de serotonina e ativação dos opioides nas vias inibitórias no sistema nervoso central (SNC)⁶. Entretanto, poucos estudos avaliaram os efeitos da cinesioterapia sobre a dor oncológica em ambiente hospitalar.

Dentro desse contexto, o objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos dos exercícios terapêuticos sobre a dor oncológica e a capacidade funcional em pacientes hospitalizados.

MÉTODOS

Realizou-se uma pesquisa quase-experimental, com avaliação pré e pós-intervenção, em pacientes hospitalizados portadores de câncer. Utilizou-se como critérios de inclusão: idade superior a 18 anos, diagnóstico de câncer por meio de exame anatomopatológico, em atendimento de fisioterapia hospitalar nos meses de março a julho de 2018. Foram excluídos os pacientes com doença neurológica, doença reumática agudizada, incapazes de deambular ou de realizar os testes propostos solicitados pelo fisioterapeuta. O cálculo amostral foi obtido por meio do software G*Power, utilizando os valores do questionário de Dor de McGill. A amostra foi estimada em 40 indivíduos, considerando intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5% com tamanho do efeito de 0,80. A coleta de dados foi realizada no Hospital São Vicente de Paulo do município de Passo Fundo/RS.

Todos foram avaliados com um questionário semiestruturado na internação e na alta hospitalar. Foram coletadas as seguintes informações clínicas, tempo de internação, tipo de tumor, história do tratamento anterior à quimioterapia (cirúrgico e/ou radioterapia e/ou hormonioterapia), intenção de tratamento com quimioterapia e/ou radioterapia (curativo, neoadjuvante, adjuvante ou paliativo). Além disso, os pacientes foram questionados quanto à presença de doenças associadas, uso de fármacos durante a internação, prática regular de atividade física e tabagismo. A classificação nutricional foi determinada pelo índice de massa corporal (IMC), verificada através do peso e estatura conforme faixa etária, e pontos de corte pré-estabelecidos. Na população idosa⁷, os valores de referência do IMC foram classificados como baixo peso ≤22kg/m², eutrófico >22kg/m² e <27kg/m² e sobrepeso IMC ≥27kg/m². Na população adulta⁷, os valores de referência foram classificados como baixo peso <18,5kg/m²; eutrófico ≥18,5 e <25,0kg/m²; sobrepeso: ≥25 e <30,0kg/m²; e obesidade: ≥30kg/m² .

Para a avaliação da dor, cada indivíduo recebeu uma folha com a escala verbal numérica (EVN), classificando a sua dor em notas que variam de zero a 10, conforme a intensidade da sensação, sendo zero quando há ausência de dor e 10 a maior intensidade imaginável⁸. O questionário de Dor de McGill é um instrumento multidimensional para medir a dor através da localização, intensidade e o seu comportamento considerando as dimensões sensitiva, afetiva, avaliativa e mista⁹. Apresenta confiabilidade e boa validade em pacientes oncológicos^8,10.

O Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) considera atividades de caminhada, atividades físicas de intensidade moderada e intensidade vigorosa, e vem sendo utilizado em pacientes oncológicos¹⁰. A interpretação do IPAQ foi em conformidade com as recomendações sugeridas pelo grupo de revisores científicos¹¹. O teste de sentar e levantar (TSL) da cadeira avaliou a força e resistência dos membros inferiores¹⁰. Ao sinal, o participante tinha que se erguer, ficar totalmente em pé e então retornar à posição sentada. O participante foi encorajado a completar o maior número de repetições possíveis em 30 segundos¹². A capacidade funcional foi avaliada por meio da escala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), um método de medida global do desempenho funcional¹³ que vem sendo utilizado em paciente oncológicos^14,15.

Em todos os atendimentos, o fisioterapeuta realizou uma anamnese detalhada com testes funcionais e exame físico, sendo elaborados, a partir disso, os planos terapêuticos. Os pacientes realizaram exercícios de fortalecimento com halter e faixa elástica¹⁶, alongamentos musculares ativos e passivos, e exercícios aeróbicos através de caminhada no corredor ou ciclo ergômetro de baixa a moderada intensidade³. Nos casos de plaquetopenia, os exercícios foram ativos assistidos ou de mobilização passiva. A conduta respiratória consistiu em padrões ventilatórios, reexpansão pulmonar e técnicas de higiene brônquica³. Em média, as sessões de fisioterapia tiveram duração de 20 a 30 minutos e realizadas uma vez ao dia. Os pacientes foram estratificados de acordo com o número de sessões realizadas. No grupo 1 foram incluídos os que realizaram ≤ 5 atendimentos e no grupo 2 os que realizaram ≥6 atendimentos.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo (UPF) sob o número 2.572.490, respeitando a resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde e com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

RESULTADOS

Foram avaliados 40 pacientes, onde a maioria era do sexo masculino 25 (62,5%) e com idade média de 51,93±18,35 anos. Os tumores sólidos prevaleceram em 21 (52,5%) pacientes, conforme descrito na tabela 1.

A tabela 2 mostra as avaliações da EVN, McGill, ECOG e do teste do sentar e levantar pré e pós-intervenção da fisioterapia. No grupo com ≥ 6 sessões de fisioterapia, os instrumentos que avaliaram a dor, EVN e McGill Total, apresentaram diminuição significativa nos escores (p=0,04 e p=0,03) no período pós-intervenção, respectivamente. Os subitens Sensitivo e Misto do questionário de McGill, apresentaram diminuição significativa nos escores (p=0,02; p=0,05) no período pós-intervenção, respectivamente. Não se encontrou diferenças significativas no teste de sentar e levantar e na escala de capacidade funcional ECOG.

A tabela 3 mostra o uso de fármacos para a redução da dor durante o período de internação, classificados como não opioides, opioides e ausência de fármacos para dor. Não houve diferenças significativas entre os grupos estratificados pelo número de sessões de fisioterapia. Esse resultado sugere que a redução nos escores de dor estejam relacionados à intervenção fisioterapêutica quando ≥ 6 sessões.

Houve correlação significativa (r=0,81; p<0,001) entre a redução da dor mensurada pela EVN e a redução da dor mensurada pelo questionário McGill Total. Ambos os instrumentos foram capazes de mensurar a redução da dor oncológica dos pacientes submetidos à fisioterapia.

DISCUSSÃO

Os resultados encontrados demonstraram que a fisioterapia com ênfase na cinesioterapia reduziu a dor oncológica de pacientes hospitalizados. A EVN e o questionário de McGill mostraram diminuição da dor nos pacientes que realizaram no mínimo seis sessões de fisioterapia. Além disso, encontrou-se forte associação entre os dois instrumentos de avaliação da dor pós-intervenção da fisioterapia.

Corroborando o presente estudo, Rett et al.¹⁷ relataram que a cinesioterapia contribuiu efetivamente na redução da dor do membro superior em paciente com câncer de mama. Esses autores mostraram que a diminuição da dor ocorreu a partir da 10ª sessão de fisioterapia¹⁷. A atuação da fisioterapia nos pacientes em cuidados paliativos pode ser realizada com técnicas manuais de distração, massagem e relaxamento¹⁸. Um estudo realizado por Reis et al.¹⁹, composto por exercícios aeróbicos, resistidos e de flexibilidade, foi capaz de reduzir a intensidade da dor em pacientes submetidos ao tratamento oncológico. Estudos sugerem que os exercícios físicos possam modular o sistema endógeno de inibição da dor⁶. Em pacientes com câncer avançado, a analgesia produzida por seis sessões de fisioterapia incluindo técnicas de massagem, mobilização e cinesioterapia foi relatada por López-Sendín et al.²⁰, corroborando os presentes resultados.

Embora a dor seja uma sensação subjetiva e particular de cada paciente, deve-se adotar métodos adequados na avaliação da dor do paciente oncológico. O questionário de McGill avalia a dor de forma multidimensional com escore geral ou em dimensões sensitiva, afetiva, avaliativa e mista²¹. O McGill fornece dados abrangentes, capazes de identificar aspectos físicos, psicológicos ou comportamentais da dor⁸. Por outro lado, a EVN é uma escala unidimensional que mensura a intensidade da dor, muito utilizada devido a sua rapidez de entendimento²².

No presente estudo houve prevalência de sedentarismo, corroborando os resultados encontrados por Rogers et al.²³, que avaliaram o nível de atividade física em 483 pacientes com câncer de mama. A presente amostra apresentou peso corporal abaixo do ideal em 55% dos pacientes, IMC ≤22kg/m² nos idosos ou <18,5kg/m² nos adultos com menos de 60 anos. Segundo um estudo que avaliou o estado nutricional de 96 pacientes oncológicos, houve predominância de desnutrição nessa população²⁴, corroborando os presentes resultados. O baixo peso geralmente está associado à perda progressiva de massa corporal, comprometimento funcional e ao tratamento por quimioterapia²⁴.

Dois estudos^25,26 caracterizaram os perfis clínicos dos pacientes oncológicos, demonstrando prevalência do sexo masculino, diagnóstico de tumores sólidos, realizando tratamento com quimioterapia paliativa, apresentando como sinal e sintomas mais comum a dor, resultados que corroboram com este estudo.

Um ensaio clínico randomizado avaliou os efeitos do treinamento aeróbio associado ao fortalecimento muscular em pacientes com câncer de pulmão em tratamento quimioterápico²⁷. Os autores relataram redução da fadiga relacionada ao câncer e melhora da independência funcional das atividades da vida diária, mensuradas pelo Índice de Barthel, após o programa de exercícios físicos supervisionados²⁷. Os estudos de Pereira, Santos e Sarges¹⁵ e Mangia et al.¹⁰ relataram que a capacidade funcional avaliada pelo questionário ECOG e o TSL pode contribuir na elaboração de planos de cuidados para assistência ao paciente oncológico, sendo que por meio da identificação da funcionalidade norteiam-se medidas que previnem ou reduzem o comprometimento funcional e os riscos de complicações. Entretanto, no presente estudo não foram observadas mudanças significativas na capacidade funcional após a intervenção da fisioterapia.

CONCLUSÃO

O programa de fisioterapia com mínimo de seis sessões e ênfase na cinesioterapia promoveram redução da dor oncológica em pacientes hospitalizados. No questionário McGill, a frequência dos descritores sensitivo e misto diminuiu após a intervenção da fisioterapia.