versão impressa ISSN 2595-0118versão On-line ISSN 2595-3192
BrJP vol.2 no.3 São Paulo jul./set. 2019 Epub 23-Set-2019
http://dx.doi.org/10.5935/2595-0118.20190045
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o câncer é um problema de saúde pública nos países em desenvolvimento, onde estima-se que nas próximas décadas acometerá 80% dos indivíduos com mais de 20 milhões de novos casos para 20251. Na oncologia, a fisioterapia surge com intuito de preservar, manter e restaurar a integridade cinético funcional dos órgãos e sistemas do paciente oncológico, bem como prevenir os distúrbios causados pelo tratamento da doença2. A fisioterapia em oncologia atua de forma integral e interdisciplinar na promoção da saúde em todos os níveis de atenção, resgatando a funcionalidade do indivíduo3.
A maioria dos pacientes oncológicos apresenta queixa de dor, e o seu controle/atenuação está entre as prioridades da equipe multiprofissional2. A dor do câncer pode estar localizada em vários locais anatômicos e com diferentes causas, sendo considerada uma dor mista4. Além da dor, os pacientes podem apresentar restrição de amplitude de movimento, alteração de sensibilidade, fraqueza muscular, síndrome da rede axilar, linfedema e alterações cicatriciais3. A fisioterapia pode contribuir com técnicas específicas, permitindo o alívio da dor e a melhora na qualidade de vida4. Um estudo retrospectivo relatou que a intervenção da fisioterapia promoveu melhoras da funcionalidade de pacientes em cuidados paliativos5. Estudos prospectivos são necessários para melhor compreensão desta área de atuação profissional sobre a dor oncológica em ambiente hospitalar5. Exercícios físicos regulares também podem atenuar a dor pela redução da fosforilação dos receptores do sistema endógeno, aumento nos níveis de serotonina e ativação dos opioides nas vias inibitórias no sistema nervoso central (SNC)6. Entretanto, poucos estudos avaliaram os efeitos da cinesioterapia sobre a dor oncológica em ambiente hospitalar.
Dentro desse contexto, o objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos dos exercícios terapêuticos sobre a dor oncológica e a capacidade funcional em pacientes hospitalizados.
Realizou-se uma pesquisa quase-experimental, com avaliação pré e pós-intervenção, em pacientes hospitalizados portadores de câncer. Utilizou-se como critérios de inclusão: idade superior a 18 anos, diagnóstico de câncer por meio de exame anatomopatológico, em atendimento de fisioterapia hospitalar nos meses de março a julho de 2018. Foram excluídos os pacientes com doença neurológica, doença reumática agudizada, incapazes de deambular ou de realizar os testes propostos solicitados pelo fisioterapeuta. O cálculo amostral foi obtido por meio do software G*Power, utilizando os valores do questionário de Dor de McGill. A amostra foi estimada em 40 indivíduos, considerando intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5% com tamanho do efeito de 0,80. A coleta de dados foi realizada no Hospital São Vicente de Paulo do município de Passo Fundo/RS.
Todos foram avaliados com um questionário semiestruturado na internação e na alta hospitalar. Foram coletadas as seguintes informações clínicas, tempo de internação, tipo de tumor, história do tratamento anterior à quimioterapia (cirúrgico e/ou radioterapia e/ou hormonioterapia), intenção de tratamento com quimioterapia e/ou radioterapia (curativo, neoadjuvante, adjuvante ou paliativo). Além disso, os pacientes foram questionados quanto à presença de doenças associadas, uso de fármacos durante a internação, prática regular de atividade física e tabagismo. A classificação nutricional foi determinada pelo índice de massa corporal (IMC), verificada através do peso e estatura conforme faixa etária, e pontos de corte pré-estabelecidos. Na população idosa7, os valores de referência do IMC foram classificados como baixo peso ≤22kg/m2, eutrófico >22kg/m2 e <27kg/m2 e sobrepeso IMC ≥27kg/m2. Na população adulta7, os valores de referência foram classificados como baixo peso <18,5kg/m2; eutrófico ≥18,5 e <25,0kg/m2; sobrepeso: ≥25 e <30,0kg/m2; e obesidade: ≥30kg/m2 .
Para a avaliação da dor, cada indivíduo recebeu uma folha com a escala verbal numérica (EVN), classificando a sua dor em notas que variam de zero a 10, conforme a intensidade da sensação, sendo zero quando há ausência de dor e 10 a maior intensidade imaginável8. O questionário de Dor de McGill é um instrumento multidimensional para medir a dor através da localização, intensidade e o seu comportamento considerando as dimensões sensitiva, afetiva, avaliativa e mista9. Apresenta confiabilidade e boa validade em pacientes oncológicos8,10.
O Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ) considera atividades de caminhada, atividades físicas de intensidade moderada e intensidade vigorosa, e vem sendo utilizado em pacientes oncológicos10. A interpretação do IPAQ foi em conformidade com as recomendações sugeridas pelo grupo de revisores científicos11. O teste de sentar e levantar (TSL) da cadeira avaliou a força e resistência dos membros inferiores10. Ao sinal, o participante tinha que se erguer, ficar totalmente em pé e então retornar à posição sentada. O participante foi encorajado a completar o maior número de repetições possíveis em 30 segundos12. A capacidade funcional foi avaliada por meio da escala Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG), um método de medida global do desempenho funcional13 que vem sendo utilizado em paciente oncológicos14,15.
Em todos os atendimentos, o fisioterapeuta realizou uma anamnese detalhada com testes funcionais e exame físico, sendo elaborados, a partir disso, os planos terapêuticos. Os pacientes realizaram exercícios de fortalecimento com halter e faixa elástica16, alongamentos musculares ativos e passivos, e exercícios aeróbicos através de caminhada no corredor ou ciclo ergômetro de baixa a moderada intensidade3. Nos casos de plaquetopenia, os exercícios foram ativos assistidos ou de mobilização passiva. A conduta respiratória consistiu em padrões ventilatórios, reexpansão pulmonar e técnicas de higiene brônquica3. Em média, as sessões de fisioterapia tiveram duração de 20 a 30 minutos e realizadas uma vez ao dia. Os pacientes foram estratificados de acordo com o número de sessões realizadas. No grupo 1 foram incluídos os que realizaram ≤ 5 atendimentos e no grupo 2 os que realizaram ≥6 atendimentos.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Passo Fundo (UPF) sob o número 2.572.490, respeitando a resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde e com assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
A estatística descritiva foi realizada com média e desvio padrão para as variáveis quantitativas e frequências absolutas e relativas para as variáveis categóricas. O teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para analisar a distribuição dos dados. As comparações entre os valores pré e pós- intervenção foram analisadas pelo teste de Wilcoxon. As variáveis categóricas foram analisadas pelo teste Qui-quadrado. A correlação entre a EVN e o questionário McGill foi realizada pelo teste de Spearman após o cálculo dos deltas de variação (pós-intervenção - pré-intervenção). Foram considerados significativos valores de p≤0,05.
Foram avaliados 40 pacientes, onde a maioria era do sexo masculino 25 (62,5%) e com idade média de 51,93±18,35 anos. Os tumores sólidos prevaleceram em 21 (52,5%) pacientes, conforme descrito na tabela 1.
Tabela 1 Características da amostra (n=40).
Variáveis | n (%) | Valor de p |
---|---|---|
Idade (anos) (média ± DP) Tempo de internação (dias) (média ± DP) |
51,9±18,3 10,3±7,6 |
|
Classificação nutricional (IMC kg/m2) | ||
Baixo peso Eutrófico Sobrepeso Obesidade |
22 (55) 15 (37,5) 2 (5) 1 (2,5) |
0,001* |
Tipos de câncer | ||
Tumores sólidos | 21 (52,5) | |
Tumores hematológicos | 19 (47,5) | 0,75 |
Radioterapia | ||
Paliativa | 6 (15) | |
Curativa Adjuvante |
4 (10) 2 (5) |
|
Não realizou | 28 (70) | 0,001* |
Quimioterapia | ||
Paliativa | 28 (70) | |
Adjuvante | 5 (12,5) | |
Curativa | 5 (12,5) | |
Não realizou | 2 (5) | 0,001* |
IPAQ | ||
Sedentários | 26 (65) | |
Irregularmente ativos | 5 (12,5) | |
Ativos | 9 (22,5) | 0,001* |
IPAQ = Questionário Internacional de Atividade Física; DP = desvio padrão; IMC = índice de massa corporal; variáveis expressas em frequência absoluta e relativa.
*Teste do Qui-quadrado p<0,05.
A tabela 2 mostra as avaliações da EVN, McGill, ECOG e do teste do sentar e levantar pré e pós-intervenção da fisioterapia. No grupo com ≥ 6 sessões de fisioterapia, os instrumentos que avaliaram a dor, EVN e McGill Total, apresentaram diminuição significativa nos escores (p=0,04 e p=0,03) no período pós-intervenção, respectivamente. Os subitens Sensitivo e Misto do questionário de McGill, apresentaram diminuição significativa nos escores (p=0,02; p=0,05) no período pós-intervenção, respectivamente. Não se encontrou diferenças significativas no teste de sentar e levantar e na escala de capacidade funcional ECOG.
Tabela 2 Avaliações da dor, Eastern Cooperative Oncology Group e o teste do sentar e levantar pré e pós-intervenção da fisioterapia
Grupo 1 (n=25) ≤5 sessões de fisioterapia |
Grupo 2 (n=15) ≥6 sessões de fisioterapia |
|||||
---|---|---|---|---|---|---|
Pré | Pós | Valor de p | Pré | Pós | Valor de p | |
EVN | 1,52±2,8 | 0,68±1,5 | 0,20 | 2,47±3,1 | 0,87±2,5 | 0,03* |
McGill Total | 7,5±12,6 | 4,2±11,2 | 0,23 | 14,2±19,4 | 2,6±6,7 | 0,04* |
Afetivo | 1,2±2,9 | 0,68±1,8 | 0,17 | 2,6±4,6 | 1,06±3,1 | 0,23 |
Avaliativo | 0,68±1,3 | 0,28±0,67 | 0,12 | 1,06±1,7 | 0,4±1,2 | 0,19 |
Sensitivo | 4,76±7,9 | 2,72±6,4 | 0,40 | 7±8,5 | 0,8±1,6 | 0,02* |
Misto | 1,2±2,4 | 0,8±1,75 | 0,45 | 3,1±4,6 | 0,26±0,79 | 0,05* |
ECOG | 1,3±0,9 | 1,4±0,9 | 0,14 | 1,6±0,6 | 1,4±0,6 | 0,4 |
TSL | 11,6±4,5 | 10,6±6,6 | 0,24 | 10,7±2,5 | 10,2±4 | 0,61 |
EVN = escala verbal numérica; TSL = teste de sentar e levantar da cadeira de 30 segundos; ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group.
*Variáveis expressas em média e desvio padrão p≤0,05, teste de Wilcoxon.
A tabela 3 mostra o uso de fármacos para a redução da dor durante o período de internação, classificados como não opioides, opioides e ausência de fármacos para dor. Não houve diferenças significativas entre os grupos estratificados pelo número de sessões de fisioterapia. Esse resultado sugere que a redução nos escores de dor estejam relacionados à intervenção fisioterapêutica quando ≥ 6 sessões.
Tabela 3 Fármacos para o controle da dor prescritos durante o período de internação, estratificados pelo número de sessões de fisioterapia
Grupo 1 (n=25) ≤5 sessões de fisioterapia |
Grupo 2 (n=15) ≥6 sessões de fisioterapia |
Valor de p* | |
---|---|---|---|
Não opioides | 18 (72%) | 13 (86,7%) | |
Opioides | 6 (24%) | 1 (6,7%) | |
Ausência de fármacos para dor | 1 (4%) | 1 (6,7) | 0,36 |
*Teste do Qui-quadrado.
Houve correlação significativa (r=0,81; p<0,001) entre a redução da dor mensurada pela EVN e a redução da dor mensurada pelo questionário McGill Total. Ambos os instrumentos foram capazes de mensurar a redução da dor oncológica dos pacientes submetidos à fisioterapia.
Os resultados encontrados demonstraram que a fisioterapia com ênfase na cinesioterapia reduziu a dor oncológica de pacientes hospitalizados. A EVN e o questionário de McGill mostraram diminuição da dor nos pacientes que realizaram no mínimo seis sessões de fisioterapia. Além disso, encontrou-se forte associação entre os dois instrumentos de avaliação da dor pós-intervenção da fisioterapia.
Corroborando o presente estudo, Rett et al.17 relataram que a cinesioterapia contribuiu efetivamente na redução da dor do membro superior em paciente com câncer de mama. Esses autores mostraram que a diminuição da dor ocorreu a partir da 10ª sessão de fisioterapia17. A atuação da fisioterapia nos pacientes em cuidados paliativos pode ser realizada com técnicas manuais de distração, massagem e relaxamento18. Um estudo realizado por Reis et al.19, composto por exercícios aeróbicos, resistidos e de flexibilidade, foi capaz de reduzir a intensidade da dor em pacientes submetidos ao tratamento oncológico. Estudos sugerem que os exercícios físicos possam modular o sistema endógeno de inibição da dor6. Em pacientes com câncer avançado, a analgesia produzida por seis sessões de fisioterapia incluindo técnicas de massagem, mobilização e cinesioterapia foi relatada por López-Sendín et al.20, corroborando os presentes resultados.
Embora a dor seja uma sensação subjetiva e particular de cada paciente, deve-se adotar métodos adequados na avaliação da dor do paciente oncológico. O questionário de McGill avalia a dor de forma multidimensional com escore geral ou em dimensões sensitiva, afetiva, avaliativa e mista21. O McGill fornece dados abrangentes, capazes de identificar aspectos físicos, psicológicos ou comportamentais da dor8. Por outro lado, a EVN é uma escala unidimensional que mensura a intensidade da dor, muito utilizada devido a sua rapidez de entendimento22.
No presente estudo houve prevalência de sedentarismo, corroborando os resultados encontrados por Rogers et al.23, que avaliaram o nível de atividade física em 483 pacientes com câncer de mama. A presente amostra apresentou peso corporal abaixo do ideal em 55% dos pacientes, IMC ≤22kg/m2 nos idosos ou <18,5kg/m2 nos adultos com menos de 60 anos. Segundo um estudo que avaliou o estado nutricional de 96 pacientes oncológicos, houve predominância de desnutrição nessa população24, corroborando os presentes resultados. O baixo peso geralmente está associado à perda progressiva de massa corporal, comprometimento funcional e ao tratamento por quimioterapia24.
Dois estudos25,26 caracterizaram os perfis clínicos dos pacientes oncológicos, demonstrando prevalência do sexo masculino, diagnóstico de tumores sólidos, realizando tratamento com quimioterapia paliativa, apresentando como sinal e sintomas mais comum a dor, resultados que corroboram com este estudo.
Um ensaio clínico randomizado avaliou os efeitos do treinamento aeróbio associado ao fortalecimento muscular em pacientes com câncer de pulmão em tratamento quimioterápico27. Os autores relataram redução da fadiga relacionada ao câncer e melhora da independência funcional das atividades da vida diária, mensuradas pelo Índice de Barthel, após o programa de exercícios físicos supervisionados27. Os estudos de Pereira, Santos e Sarges15 e Mangia et al.10 relataram que a capacidade funcional avaliada pelo questionário ECOG e o TSL pode contribuir na elaboração de planos de cuidados para assistência ao paciente oncológico, sendo que por meio da identificação da funcionalidade norteiam-se medidas que previnem ou reduzem o comprometimento funcional e os riscos de complicações. Entretanto, no presente estudo não foram observadas mudanças significativas na capacidade funcional após a intervenção da fisioterapia.
O programa de fisioterapia com mínimo de seis sessões e ênfase na cinesioterapia promoveram redução da dor oncológica em pacientes hospitalizados. No questionário McGill, a frequência dos descritores sensitivo e misto diminuiu após a intervenção da fisioterapia.