Efeitos imediatos do uso de órteses tornozelo-pé na cinemática da marcha e nas reações de equilíbrio na doença de Charcot-Marie-Tooth

Efeitos imediatos do uso de órteses tornozelo-pé na cinemática da marcha e nas reações de equilíbrio na doença de Charcot-Marie-Tooth

Autores:

Rouse Barbosa Pereira,
Lílian Ramiro Felício,
Arthur de Sá Ferreira,
Sara Lúcia de Menezes,
Marcos Raimundo Gomes de Freitas,
Marco Orsini

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950

Fisioter. Pesqui. vol.21 no.1 São Paulo jan./mar. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/515210114

INTRODUÇÃO

A doença de Charcot-Marie-Tooth (CMT), a mais frequente entre as desordens neuromusculares hereditárias, pode ser dividida em desmielinizante (CMT1) e axonal (CMT2). Outras classificações são baseadas no padrão de transmissão e base genética. De evolução lenta e progressiva, caracteriza-se por amiotrofia, paresia, hipoestesia superficial e profunda e hipo/arreflexia distal1 , 2. Nos membros inferiores são afetados principalmente os músculos do terço distal, provocando prejuízos funcionais na execução da marcha e nas reações de equilíbrio3 , 4.

O padrão de deambulação na CMT é caracterizado por derreamento do pé durante a fase de balanço, com aumento compensatório da flexão do quadril e do joelho. Déficits na flexão plantar são observados, além de diminuição no comprimento e na largura dos passos, aumento da base de sustentação e marcha escarvante5 , 6.

Recursos de reabilitação têm sido propostos para otimizar a marcha6 , 7, destacando-se a utilização da Órtese Tornozelo-Pé (OTP)8. A OTP é comumente prescrita nas desordens musculoesqueléticas do tornozelo e/ou articulações subtalares, e tem como função estabilizar a articulação do tornozelo na fase de balanço e resistir à flexão plantar na fase de apoio inicial9 , 10. Embora a aderência ainda seja baixa em CMT, sua prescrição parece relevante, pois promove melhorias nas reações de equilíbrio e no desempenho da marcha nessa população11 - 15.

A análise cinemática da marcha tem sido considerada determinante na conduta terapêutica e na prescrição de órteses, assim como em avaliações pré e pós-tratamento16. Ela permite identificar os danos biomecânicos provocados pela clínica de fraqueza muscular, associada ao déficit proprioceptivo e suas repercussões nos aspectos funcionais da marcha e nas reações de equilíbrio em indivíduos com CMT17. A Escala de Tinetti e o Dynamic Gait Index (DGI) também possuem aplicabilidade no contexto científico-clínico, com características psicométricas de fácil manuseio, baixo custo e boa confiabilidade, sendo úteis em avaliar o equilíbrio e a mobilidade, além de predizerem o risco de quedas18 - 21.

A escolha desta modalidade de reabilitação - aplicação de OTP nos membros inferiores - foi fundamentada na evidência de que alguns estudos científicos de análise da marcha em indivíduos com CMT demonstraram associação entre o uso de OTP e melhorias na marcha e repercussões nas reações de equilíbrio e proteção10 - 14. Entretanto, até o presente momento, não foi encontrado nenhum estudo científico que tenha investigado os efeitos imediatos do uso de OTP na marcha e suas implicações no risco de quedas e instabilidade postural em indivíduos com CMT, proposta do presente estudo.

A investigação dos efeitos imediatos do uso de OTP em pacientes com CMT visa estimular o uso desses dispositivos, visto que sua aderência ainda é muito baixa nessa população. Comumente, pacientes com CMT que usam OTP tendem a ter uma apresentação clínica mais grave da doença, pois os desconfortos físicos e psicológicos causados por esses dispositivos levam muitos pacientes a abandonarem o tratamento11 , 13 , 15. Além disso, a reabilitação através do uso de OTP em pacientes com CMT pode vir a diminuir os custos em saúde pública, visto que a CMT é uma doença crônica, progressiva e incurável8. Para o Sistema Único de Saúde (SUS), as órteses e outros dispositivos ortopédicos são uma boa opção, devido ao fato de representarem uma intervenção de baixo custo em sua fabricação e contribuírem para a redução dos gastos com reabilitação, além de diminuírem a demanda de outros serviços de saúde no futuro22.

Acredita-se que o uso de OTP reduzirá a excessiva flexão do quadril/joelho na fase de balanço e a instabilidade postural e minimizará as alterações encontradas nas variáveis da marcha, como a diminuição do comprimento e da velocidade da passada e o aumento na duração da passada em pacientes com CMT.

MÉTODOLOGIA

Estudo quasi-experimental de amostragem por contingência. A amostra constituiu-se por dez pacientes com diagnóstico de CMT que procuraram o serviço de neurologia do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal Fluminense (HUAP/UFF) no período compreendido entre julho de 2012 a abril de 2013. Os critérios de inclusão foram: possuir diagnóstico de CMT, faixa etária compreendida entre 18 e 60 anos de idade e indicação para uso de OTP. Os critérios de exclusão foram: presença de quadro álgico, bloqueio articular ou sequela de cirurgia ortopédica em membro inferior; ter feito uso de OTP nos últimos seis meses; condições clínicas (diabetes ou cardiopatias graves) que afetavam a locomoção independente e presença de outras doenças neurológicas associadas que prejudicavam a deambulação e/ou o equilíbrio. Um paciente foi excluído do estudo por apresentar quadro álgico em membros inferiores durante a avaliação com o uso da OTP. Participaram da pesquisa 9 indivíduos (n=9), sendo 4 homens e 5 mulheres, com média de idade de 41 anos (DP 11), massa corporal média de 71 kg (DP 14) e média de altura de 1,64 m (DP 0,07).

A pesquisa seguiu a Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde e foi aprovada pelos Comitês de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Augusto Motta (UNISUAM) (Parecer nº 119.818) e do HUAP/UFF (Parecer nº 118.488).

Instrumentação

Dados cinemáticos da marcha: cinemetria

Utilizou-se o sistema de análise do movimento Qualisys Track Manager (QTM) 1.6.0.x, com frequência de aquisição de 240 Hz, composto por três câmeras infravermelhas Proreflex interligadas. Os dados foram captados e processados pelo software QTM.

Equilíbrio: Escala de Avaliação do Equilíbrio e da Marcha de Tinetti

A Escala de Tinetti foi traduzida e adaptada culturalmente para o Brasil por Gomes, apresentando evidências formais de validade e confiabilidade18. Tal escala avalia o equilíbrio e a marcha com pontuações que variam de 0 a 28 pontos, sendo que o escore menor que 19 e entre 19 e 24 pontos representam, respectivamente, um alto e moderado risco de quedas19.

Dados qualitativos da marcha: Dynamic Gait Index

O DGI é um instrumento de avaliação da marcha e do equilíbrio humano que foi traduzido e adaptado culturalmente para o português por Castro et al., mostrando-se um instrumento confiável20. É composto por oito tarefas que envolvem a marcha em diferentes contextos sensoriais. Sua pontuação varia de 0 a 24 pontos e um índice menor ou igual a 19 indica alto risco de quedas21.

Função muscular: Medical Research Council

A função muscular foi avaliada pelo instrumento do Medical Research Council (MRC), composto por pontuações que variam de 0 a 5, para cada grupo muscular testado. Sua vantagem é ser um teste de aplicação rápida e uma medida simples de avaliação da função muscular. Além disso, não possui nenhum custo e não precisa de equipamento para sua aplicação23.

Procedimentos

Foram realizados anamnese e exame neurológico para a caraterização do quadro clínico dos participantes. No exame neurológico avaliou-se a função muscular de membros inferiores através do MRC, a sensibilidade superficial e profunda, assim como os reflexos profundos. Em seguida, realizou-se avaliação da marcha e das reações de equilíbrio através das escalas Tinetti e DGI18 , 20, seguida de avaliação cinemática da marcha pelo sistema QTM. Primeiramente, os participantes realizaram as avaliações com seus calçados de uso habitual e, após dez minutos de pausa, fizeram uso da OTP associada aos seus calçados de uso habitual. Todas as avaliações foram realizadas no Laboratório de Análise do Movimento Humano da UNISUAM.

Para a análise cinemática foi avaliado somente o membro inferior dominante, devido ao padrão simétrico da CMT3. Utilizaram-se sete marcadores reflexivos, passivos, com 15 mm de diâmetro, acoplados à pele dos participantes através de fita dupla face nos seguintes pontos anatômicos: espinha ilíaca posterior-superior, espinha ilíaca ântero-superior, trocanter maior, epicôndilo lateral, maléolo lateral, 5º metatarso e parte posterior do calcâneo16. Os participantes foram instruídos a caminhar em uma velocidade habitual ao longo de uma passarela de três metros de comprimento por um metro de largura, primeiramente sem o uso da OTP. Todos realizaram cinco repetições dessa condição. Em seguida, acoplaram as órteses e refizeram as cinco repetições com o uso da OTP. As variáveis analisadas foram: velocidade, deslocamento e duração da passada e deslocamento angular da articulação do quadril, joelho e tornozelo no plano sagital. Para a aquisição dos dados, os eixos e as coordenadas de referência foram definidos da seguinte maneira: eixo X (latero-medial), eixo Y (ântero-posterior) e eixo Z (superior).

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram analisados estatisticamente através do software SPSS (versão 17 para Windows). O nível de significância adotado foi p<0,05. A análise descritiva está apresentada em gráfico de barras e tabelas, considerando média±DP para as variáveis contínuas e mediana (mínimo; máximo) para as variáveis categóricas. A associação entre as variáveis [idade, peso, altura, índice de Tinetti, DGI, velocidade da passada (m/s), Amplitude de Movimento (ADM) do quadril (graus), ADM do joelho (graus) e ADM do tornozelo (graus)] foi testada pelo coeficiente de Correlação de Spearman e está apresentada em tabela. Para a análise comparativa utilizou-se o modelo linear geral, com medidas repetidas para os fatores órtese (sem; com), e repetição (1, 2, 3, 4 e 5) para cada variável dependente [velocidade da passada (m/s), ADM do quadril (graus), ADM do joelho (graus) e ADM do tornozelo (graus)], e o teste Wilcoxon Signed Rank para as variáveis: índice de Tinetti e DGI.

RESULTADOS

Em relação às modalidades sensitivas, todos os sujeitos apresentavam alterações na sensibilidade superficial e profunda em terço distal crural, variando com relação ao grau de envolvimento (anestesia ou hipoestesia). Os reflexos profundos dos membros inferiores estavam abolidos ou diminuídos bilateralmente em toda a amostra. Paresia distal crural, principalmente nos grupamentos dorsiflexores, esteve presente em todos os pacientes avaliados. De acordo com MRC, três sujeitos apresentavam grau três, três sujeitos grau dois, dois sujeitos grau um e apenas um sujeito grau zero nos músculos dorsiflexores.

Ao se analisar a amostra de acordo com as escalas de Tinetti e DGI com e sem o uso de OTP, observa-se que o DGI apresentou modificação significativa entre as duas condições (p=0,048). Na condição com órtese os participantes apresentaram um desempenho 8,4% melhor quando comparados à condição sem órtese (Tabela 1).

Tabela 1 Escores obtidos na escala Tinetti e Dynamic Gait Index e dados cinemáticos da marcha com e sem o uso de órteses (n=9) 

Parâmetro Sem órteses Com órteses Valor p
Média±DP Mediana Média±DP Mediana
Tinetti 22±4 23 (15-27)* 23±3 23 (19-27) 0,157
Dynamic Gait Index 16±4 17 (11-20) 18±4 17 (13-23) 0,048
Velocidade da passada (m/s) 0,97±0,02 0,98 (0,93-0,98) 0,73±0,08 0,76 (0,63-0,80) 0,022
Amplitude do quadril (graus) 28±1,2 27 (27-30) 26±1,4 29 (25-29) 0,560
Amplitude do joelho (graus) 36±0,5 36 (36-37) 35±1,6 36 (32-36) 0,986
Amplitude do tornozelo (graus) 41±3,4 40 (38-47) 19±0,6 19 (18-19) 0,013

p<0,05; (*valor mínimo e máximo, respectivamente)

DP: desvio padrão

Os principais resultados para os dados lineares e angulares da marcha com e sem o uso da OTP estão resumidos na Tabela 1 e no Gráfico 1. Pode-se observar uma diferença significativa para média da velocidade da passada, que se apresentou 25% menor com o uso da OTP. Foi observado um efeito de interação significativo entre o ciclo da marcha e o uso da OTP para a média da velocidade (Wilks' Lambda=0,156, p=0,030, η2=0,844), assim como efeito principal para o ciclo (Wilks' Lambda=0,144, p=0,014, η2=0,886) e para o uso da OTP (Wilks' Lambda=0,496, p=0,022, η2=0,504). Em relação à ADM do quadril, não foi observado efeito principal significativo para ciclo da marcha (Wilks' Lambda=0,369, p=0,214, η2=0,631), e para o uso da OTP (Wilks' Lambda=0,956, p=0,560, η2=0,044), não sendo observado também efeito de interação significativo entre os mesmos (Wilks' Lambda=0,544, p=0,466, η2=0,456). Em relação à ADM do joelho, não foi observado efeito principal significativo para ciclo da marcha (Wilks' Lambda=0,325, p=0,162, η2=0,675), para o uso da OTP (Wilks' Lambda=1,000, p=0,986, η2=0,000), sem efeito de interação entre os mesmos (Wilks' Lambda=0,309, p=0,144, η2=0,691). Já em relação à ADM do tornozelo, foi observado efeito principal significante para o ciclo da marcha (Wilks' Lambda=0,091, p=0,008, η2=0,909) e para o uso da OTP (Wilks' Lambda=0,444, p=0,013, η2=0,556). No entanto, não foi observado efeito de interação significativo entre o ciclo da marcha e o uso da OTP para esta articulação (Wilks' Lambda=0,227, p=0,072, η2=0,773).

Gráfico 1 Média dos dados lineares e angulares para as cinco repetições do ciclo da marcha com e sem o uso de órteses. Velocidade, amplitude do quadril, amplitude do joelho e amplitude do tornozelo 

Observou-se uma correlação significativa na condição com OTP entre as seguintes variáveis: ADM do joelho e ADM do tornozelo (r=0,733; p=0,025), ADM do quadril e ADM do joelho (r=0,783; p=0,013) e Tinetti e DGI (r=0,802; p=0,009). Na condição sem OTP, foi observada correlação significativa entre as seguintes variáveis: Tinetti e DGI (r=0,698; p=0,036), Tinetti e velocidade (r=0,751; p=0,020), DGI e velocidade (r=0,751; p=0,020), velocidade e ADM do tornozelo (r=0,745; p=0,021), velocidade e ADM do quadril (r=0,762; p=0,017) e ADM do quadril e ADM do tornozelo (r=0,933; p<0,001) (Tabela 2).

Tabela 2 Correlação de Spearman entre idade, altura, peso, escala Tinetti, Dynamic Gait Index e dados cinemáticos da marcha com e sem o uso de órteses 

Altura Peso DGI Tinetti Velocidade da passada (m/s) Amplitude do quadril (°) Amplitude do joelho (°) Amplitude do tornozelo (°)
Com órtese
Idade 0,345 0,245 0,080 0,087 0,604 0,260 0,915 0,318
Altura - 0,005* 0,914 0,425 0,683 0,139 0,041* 0,932
Peso - - 0,586 0,218 0,044* 0,017* 0,194 0,983
DGI - - - 0,009* 0,135 0,754 0,813 0,983
Tinetti - - - - 0,565 0,405 0,827 0,612
Velocidade da passada (m/s) - - - - - 0,486 0,765 1,000
Amplitude do quadril (°) - - - - - - 0,013* 0,559
Amplitude do joelho (°) - - - - - - - 0,025*
Sem órtese
Idade 0,345 0,245 0,144 0,130 0,650 0,529 0,402 0,160
Altura - 0,005* 0,852 0,931 0,626 0,041* 0,333 0,544
Peso - - 0,548 0,343 0,456 0,797 0,881 0,731
DGI - - - 0,036* 0,020* 0,810 0,930 0,078
Tinetti - - - - 0,020* 0,897 0,368 <0,001*
Velocidade da passada (m/s) - - - - - 0,017* 0,674 0,021*
Amplitude do quadril (°) - - - - - - 0,152 <0,001*
Amplitude do joelho (°) - - - - - - - 0,486

*p<0,05

DGI: Dynamic Gait Index

DISCUSSÃO

As alterações observadas na função muscular associadas às alterações nas modalidades sensitivas contribuíram para a presença de alterações biomecânicas, percebidas durante a análise cinemática da marcha4. No estudo foi possível identificar, através da análise cinemática, modificações imediatas nos dados lineares e angulares da marcha com o uso da OTP, confirmando os resultados encontrados por outros pesquisadores17. Os autores analisaram a marcha de 16 indivíduos com CMT, além de suas características clínicas, concluindo que a análise cinemática é uma ferramenta útil para definir as características da marcha em indivíduos com CMT.

Em relação à escala DGI, os resultados mostram que o uso da OTP foi capaz de promover modificações no desempenho dos padrões da marcha e nas reações de equilíbrio em todos os sujeitos da amostra, porém não foi capaz de diminuir o risco de quedas20 , 21.

A hipótese de que o uso da OTP deveria reduzir a excessiva flexão do quadril/joelho na fase de balanço não foi confirmada. Foi observada uma modificação na média da ADM do quadril/joelho com o uso da OTP, porém essa modificação não alcançou o nível de significância adotado (p<0,05). Esses resultados diferem dos achados de outro estudo10 que investigou os efeitos de três tipos de OTP em ângulos articulares, durante a marcha de um sujeito com CMT, e concluiu que o uso de OTP durante a caminhada foi capaz de diminuir a excessiva flexão do quadril e do joelho durante a fase de balanço. Tais valores, entretanto, foram obtidos um mês após o uso diário das órteses, o que permitiu ao paciente adaptar-se aos equipamentos. Neste estudo, o efeito investigado foi imediato, não permitindo fase de adaptação, o que pode justificar as diferenças nos resultados. Apesar de não ter promovido melhora significativa, o uso da OTP modificou a marcha imediatamente. Os autores deste estudo esperam que estes resultados possam servir de base para que os profissionais envolvidos com a reabilitação física em CMT estimulem a adesão (ainda muito baixa nessa população) ao uso de OTP.

A OTP atuou compensando a fraqueza muscular do grupamento dorsiflexor na fase de balanço e gerenciando a plantiflexão durante o apoio inicial, controlando o derreamento do pé. Estes achados vão ao encontro dos observados por um grupo de pesquisadores11 que relatou o caso de um paciente que apresentou melhorias na execução dos padrões da marcha, com menos sinergias inadequadas de movimentos, após uso de um tipo de órtese desenvolvida especialmente para pacientes com CMT.

Del Bianco e Fatone12 avaliaram as funções de um modelo pré-fabricado de OTP constituída por silicone e outra composta por feixes de molas posteriores, assim como seus efeitos na cinemática da marcha de um indivíduo com CMT. Os autores relataram que ambos os equipamentos melhoraram os padrões de marcha, corrigindo os desvios durante a fase de apoio e de balanço, quando comparados à condição de usar apenas o calçado.

A hipótese de que a OTP poderia minimizar as alterações encontradas nas variáveis lineares da marcha não se confirmou. A OTP não foi capaz de minimizar imediatamente as alterações encontradas na velocidade, no comprimento e na duração da passada. Estes resultados vão ao encontro dos achados de outros pesquisadores13 que caracterizaram as principais diferenças na apresentação clínica e na função da marcha de dois grupos de pacientes com CMT (grupo OTP=uso regular de OTP; grupo não OTP). O estudo concluiu que os usuários de OTP deambulavam de forma mais lenta e com maior esforço percebido durante a caminhada. Justificaram tais resultados pela maior gravidade da doença no grupo OTP, levando a uma pior percepção na capacidade na execução da marcha. Neste estudo, porém, observou-se que, apesar da diminuição apresentada na média da velocidade, houve um aumento na média do DGI e do Tinetti, o que representa uma melhora funcional da marcha dos indivíduos participantes da pesquisa.

Os resultados deste estudo demonstram que o uso de OTP associada a calçado comum modifica os padrões da marcha e as reações de equilíbrio em indivíduos com CMT quando comparado à condição de usar apenas o calçado comum. Embora o tamanho desta amostra seja considerado respeitável, pesquisas com um número maior de indivíduos e com diferentes tipos de órteses devem ser estimuladas, a fim de fornecerem dados mais específicos para a prescrição de órteses em CMT e estimular o uso das mesmas nessa população. Além disso, o tratamento através do uso de OTP em pacientes com CMT poderá contribuir para a redução dos gastos com reabilitação, visto que as órteses apresentam baixo custo em sua fabricação, além de diminuir a demanda desses pacientes em serviços de Fisioterapia.

CONCLUSÃO

A utilização de OTP promoveu modificações imediatas na velocidade da marcha e no equilíbrio em pacientes com CMT. Entretanto, não foi capaz de minimizar imediatamente o risco de quedas e a instabilidade postural nessa população. Os resultados obtidos sugerem que o uso de OTP é uma conduta eficaz para estabilizar a articulação do tornozelo e gerenciar o derreamento do pé na CMT, porém não é possível estender essas conclusões a todos os indivíduos com doença de Charcot-Marie-Tooth, uma vez que a amostra estudada foi pequena.

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