Effects of diabetes mellitus and systemic arterial hypertension on elderly patients' hearing,
Effects of diabetes mellitus and systemic arterial hypertension on elderly patients' hearing,
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.84 no.6 São Paulo nov./dez. 2018
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2017.08.014
Introdução
O envelhecimento populacional é hoje um fenômeno universal. O envelhecimento está relacionado ao processo de degeneração progressivo e morte celular, o que leva à diminuição da capacidade funcional do organismo.1,2
A perda auditiva decorrente dos processos degenerativos do envelhecimento é conhecida como presbiacusia.3 É, atualmente, o comprometimento sensorial mais frequente entre idosos, com prevalência de 25% na faixa de 70-74 anos, 50% em idosos até 85 anos e maior do que 80% em pessoas acima de 85 anos.4,5
A presbiacusia pode causar uma redução na percepção da fala, alterações psicológicas (como depressão, por exemplo), isolamento social, problemas relacionados ao alerta e à defesa (capacidade de ouvir buzinas, a campainha do telefone, som de alarmes etc.), bem como as funções cognitivas.5,6 Todos esses fatores refletem negativamente na qualidade de vida do idoso.5-7
Não obstante a alta prevalência da presbiacusia, alguns autores têm demonstrado que doenças crônicas que mais frequentemente acometem o idoso, como a hipertensão arterial sistêmica (HAS)8-12 e o diabetes mellitus (DM)13-19 podem ter relação com alterações auditivas.
O diabetes mellitus (DM) é uma doença metabólica que produz complicações vasculares e mau funcionamento neurológico em pacientes com essa alteração. O número de adultos com diabetes no mundo aumentou de 108 milhões em 1980 para 422 milhões em 2014.20 O ELSA-Brasil, estudo de coorte de 15.105 servidores civis de 35-74 anos, verificou prevalência de 19,7% de diabetes.21 A perda auditiva em indivíduos com DM pode estar relacionada com a angiopatia diabética, que interfere no suprimento de nutrientes e oxigênio para a cóclea, conduz à morte das células e dos tecidos.13,22-24 Além das alterações cocleares, acredita-se que a DM pode causar degeneração secundária do oitavo nervo craniano e provocar perdas auditivas neurais.13,23,25
Já a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial, conceituada como síndrome, caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados, associados a alterações metabólicas e hormonais e a fenômenos tróficos (hipertrofias cardíaca e vascular).26 Segundo estudo da World Health Organization, feito em 2013, a prevalência da HAS em adultos acima de 25 anos está em torno de 35% nas Américas.27 O já mencionado estudo ELSA-Brasil, feito em 2015, identificou prevalência de 35,8% entre os 15.103 indivíduos avaliados.28 Entre os mecanismos patogênicos da HAS que podem estar envolvidos na perda auditiva podemos citar o prejuízo à integridade do transporte de oxigênio e nutrientes para as células, devido à diminuição do fluxo sanguíneo capilar.29,30 A pressão elevada no sistema vascular ainda pode resultar em hemorragias na orelha interna, pode levar a alterações auditivas permanentes.31 A HAS também pode provocar perdas auditivas em virtude das modificações iônicas dos potenciais celulares.9
Dessa forma, apesar dos vários estudos feitos nesse sentido, tanto com relação à DM como a HAS, ainda não há um consenso na literatura sobre a associação entre essas alterações e a perda auditiva, especialmente em indivíduos idosos. A hipótese deste estudo é de que idosos hipertensos e/ou diabéticos apresentem perda auditiva progressiva (durante um seguimento de três a quatro anos) mais acentuada quando comparados com indivíduos sem essas condições clínicas.
Métodos
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição, sob o número 458.284.
Casuística
O Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (Elsa-Brasil) é uma investigação multicêntrica de coorte composta por 15 mil funcionários de seis instituições públicas de ensino superior e pesquisa das regiões Nordeste, Sul e Sudeste. A pesquisa tem o propósito de investigar a incidência e os fatores de risco para doenças crônicas, em particular as cardiovasculares e o diabetes. Todos os funcionários e docentes, ativos ou aposentados, entre 35 e 74 anos, foram elegíveis para o estudo.32,33
Este é um recorte do estudo longitudinal de acompanhamento da audição dos participantes do Elsa-Brasil34 (fig. 1). Participaram do estudo 100 indivíduos. Para a análise dos limiares auditivos, foram usadas: uma avaliação audiológica completa feita anteriormente (A1) e uma nova avaliação audiológica (A2) feita após três a quatro anos da primeira. As avaliações audiológicas completas foram compostas por: anamnese; meatoscopia, imitânciometria; audiometria tonal e audiometria vocal.
Figura 1 Fluxograma das etapas de seleção. Elsa, Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto; HA, hipertensão arterial; DM, diabetes mellitus; DMHA, diabetes mellitus e hipertensão arterial. Entre os 40 indivíduos sem HAS ou DM, para cada pareamento (com o grupo HA ou com grupo DM ou com o grupo DMHA), 20 participantes "saudáveis" eram escolhidos, conforme descrito no item Análise dos Dados.
Como critérios de inclusão para o presente estudo, foram estabelecidos: ter 60 anos ou mais; ausência de obstrução do meato acústico externo (MAE) em ambas as orelhas; ausência de alteração de orelha média evidenciada pela imitânciometria; não ter histórico de exposição ocupacional a ruído; ter avaliação audiológica inicial completa (A1), apresentar diabetes mellitus para inclusão no grupo DM; hipertensão arterial sistêmica para inclusão no grupo HA; e DM associada à HAS para inclusão no grupo DM + HA.
Para inclusão em cada um dos grupos, nos baseamos nos exames médicos feitos anteriormente no mesmo hospital. O diabetes foi definido como: uso de medicação para tratamento de diabetes; glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL, níveis de hemoglobina glicada (HbA1c) ≥ 6,5% e/ou o teste de tolerância oral à glicose de 2 h ≥ 200 mg/dL. A hipertensão foi definida como: uso de medicação para tratamento da hipertensão; pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg ou pressão arterial diastólica ≥ 90 mmHg.
Assim, de acordo com esses critérios, os participantes compuseram quatro grupos: 20 indivíduos portadores de DM (Grupo DM), 20 de HAS (Grupo HA), 20 de DM e HAS (Grupo DMHA) e 40 não portadores de DM nem de HAS (Grupo Controle [GC]).
Material e procedimentos
Após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, foram feitos os seguintes procedimentos que compuseram a avaliação audiológica A2: anamnese audiológica, meatoscopia, timpanometria com pesquisa do reflexo acústico ipsilateral (essa última foi feita apenas para verificar a presença de alteração de orelha média) e audiometria tonal, nas frequências de 250-8000 Hz e, se necessário, por via óssea, nas frequências de 500-4000 Hz (quando os limiares auditivos por via aérea estivessem piores do que 20 dBNA). Ressalta-se que a avaliação audiológica A2 foi feita três a quatro anos após a avaliação audiológica A1, acompanhou a periodicidade das ondas do estudo Elsa-Brasil.32,33
Análise dos dados
Para o estudo da influência da presença de diabetes, hipertensão ou diabetes associada à hipertensão na evolução dos limiares auditivos durante o seguimento (3-4 anos), os participantes com essas condições clínicas foram pareados na proporção 1:1 com participantes de mesmo sexo e idade, nos quais essas condições clínicas estavam ausentes. Em cada pareamento, 20 participantes "saudáveis" eram escolhidos dentre os 40 indivíduos sem HAS ou DM, descritos anteriormente como "grupo controle", com o uso da função Match do pacote Matching do software estatístico R. Foi fixado que o pareamento por sexo deveria ser exato, para cada participante, e que o pareamento por idade fosse escolhido pela melhor aproximação possível para o grupo. Como resultado, obtivemos um pareamento perfeito para a distribuição por sexo e médias bastante semelhantes para a idade em cada um dos grupos comparados com o seu controle (máxima diferença - 0,25 ano), permitiu ser assim um pareamento adequado.
Para a comparação dos limiares auditivos, como não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre as orelhas para qualquer dos grupos estudados, essas foram agrupadas. Para a comparação dos limiares auditivos da primeira avaliação A1 com a segunda avaliação A2 entre os grupos estudo e seu respectivo controle, foi considerado o aumento médio dos limiares auditivos por ano (levou-se em conta o intervalo de três ou quatro anos, dependeu da data da reavaliação de cada indivíduo).
Na análise estatística, além das medidas descritivas, foram usados os testes Anova e Kruskal-Wallis, com nível de significância de 0,05.
Resultados
Na tabela 1, foram apresentados os valores referentes à média de idade dos participantes de cada grupo. Pode-se observar que não houve diferença estatisticamente significante. A diferença na média das idades para cada grupo e seu respectivo controle foi muito pequena (0,25 ano no pior caso). Os grupos também foram pareados em relação ao sexo de maneira exata.
Tabela 1 Estatística descritiva e comparação da idade (em anos) entre os grupos
| Grupos | n | Sexo | Idade média (DP) | p-valor |
|---|---|---|---|---|
| DM | 20 | 12 F / 8 M | 64,05 (6,08) | 1,00 |
| GCDM | 20 | 12 F/ 8 M | 64,15 (5,89) | |
| HA | 20 | 7 F / 13 M | 65,02 (4,33) | 0,88 |
| GCHA | 20 | 7 F / 13 M | 65 (4,21) | |
| DMHA | 20 | 11 F / 9 M | 64,25 (6,35) | 0,88 |
| GCDMHA | 20 | 11 F / 9 M | 64,5 (6,37) |
DM, diabetes mellitus; DP, desvio-padrão; F, feminino; GC, grupo controle; HA, hipertensão arterial; M, masculino.
Em relação à idade no diagnóstico de HAS e DM, no grupo DM a média de idade foi de 61,75 anos. Já no grupo HA, foi de 52,65 anos e no grupo DMHA, foi de 58 anos para DM e para a HAS de 53,15 anos. Em relação ao tempo do diagnóstico das patologias, no grupo DM a média de anos foi de 6,1. Já no grupo HA, a média foi de 16,6 anos e no grupo DMHA, foi de 10,05 anos para DM e para a HAS de 14,09 anos.
Na comparação da média dos limiares auditivos da primeira avaliação A1 com a segunda avaliação A2 entre os grupos, considerando-se a média de aumento dos limiares auditivos por ano, pode-se observar que para o grupo DM não houve diferença estatisticamente significante em qualquer frequência quando comparado com o seu respectivo controle (fig. 2); para o grupo HA foram observadas diferenças significantes em 4 kHz (p= 0,016); 6 kHz (p= 0,013) e 8 kHz (p= 0,037), quando esse foi comparado com seu GC, bem como tendência à diferença significante em 3 kHz (p= 0,060) (fig. 3); já para o grupo DMHA, foram observadas diferenças significantes nas frequências de 500 Hz (p= 0,017), 2 kHz (p= 0,021) e 3 kHz (p< 0,001) entre ele e seu controle, além de tendência à diferença estatisticamente significante em 4 kHz (p= 0,058) e 6 kHz (p= 0,066) (fig. 4).
Figura 2 Comparação da média de aumento anual dos limiares auditivos (em dBNA) das frequências de 250 Hz a 8000 Hz entre as avaliações A1 e A2, para o grupo DM e seu respectivo controle.
Figura 3 Comparação da média de aumento anual dos limiares auditivos (em dBNA) das frequências de 250 Hz a 8000 Hz entre as avaliações A1 e A2, para o grupo HA e seu respectivo controle.
Figura 4 Comparação da média de aumento anual dos limiares auditivos (em dBNA) das frequências de 250 Hz a 8000 Hz entre as avaliações A1 e A2, para o grupo DMHA e seu respectivo controle.
Discussão
Estudar condições que potencialmente podem influenciar a evolução da função auditiva é importante, uma vez que as chances de reabilitação auditiva serão maiores quanto mais cedo tais alterações forem detectadas. Assim, o objetivo do presente estudo foi comparar a audiometria inicial (A1) com uma audiometria (A2) feita com um intervalo de 3-4 anos em uma população de idosos portadores de DM e/ou HAS, a fim de saber se a perda de acuidade auditiva nesses grupos é mais acelerada comparada com controles sem essas condições clínicas. Os participantes foram pareados para idade e sexo para minimizar o efeito dessas variáveis sobre essa associação. Nossos achados indicaram que o grupo HA foi o que apresentou maior queda dos limiares no segmento de três a quatro anos, seguido pelo grupo DMHA, quando comparados com seus grupos controle. Já o grupo DM não mostrou diferenças significantes em relação a seu grupo controle.
Alguns estudos prévios sobre o assunto,11,16 da mesma forma que o presente, buscaram minimizar a influência das variáveis idade e sexo sobre os resultados da avaliação audiológica, uma vez que é sabido que essas variáveis (principalmente a idade) podem determinar comprometimento maior ou menor dos limiares auditivos.35 Um estudo feito no Irã avaliou a audição de 50 pacientes diabéticos e 50 indivíduos saudáveis, pareados por sexo e idade, verificou a perda auditiva foi mais acentuada no grupo com diabetes, enquanto a discriminação de fala foi melhor nos indivíduos normais. Já Esparza et al.11 compararam a audição de indivíduos hipertensos e não hipertensos, entre 30-62 anos, subdivididos em dois grupos: com e sem HAS, pareados por sexo e idade; os autores observaram disfunções cocleares mais evidentes nos indivíduos com HAS e sugeriram que este fato pode estar relacionado com a doença vascular decorrente da HAS.
Para a comparação dos limiares auditivos da primeira avaliação A1 com a segunda avaliação A2 entre os grupos estudo e seu respectivo controle, considerando o aumento médio dos limiares auditivos por ano, no que se refere ao grupo DM, não houve diferença estatisticamente significante para qualquer frequência avaliada, quando comparado com o seu respectivo controle pareado de acordo com o sexo e a idade.
Diversos autores encontraram associação positiva entre a presença da diabetes e comprometimento auditivo,13,16,36 enquanto outros não verificaram essa associação.37,38 Alguns autores sugeriram que essa controvérsia pode estar relacionada à presença de muitas variáveis de confusão, bem como à complexidade do sistema auditivo.34,39,40
Observamos que alguns estudos que pesquisaram o efeito do diabetes sobre a audição não excluíram alguns dos fatores de confusão, como, por exemplo: sexo,40-42 idade41 e presença de hipertensão arterial,35,39 o que pode ter influenciado nos resultados observados. Samelli et al.34 avaliaram a audição de 191 diabéticos e de 710 indivíduos sem diabetes, adultos e idosos do Elsa-Brasil (São Paulo); os autores não verificaram diferenças estatisticamente significantes entre os limiares auditivos dos dois grupos, após os ajustes para idade, sexo e presença de hipertensão, sugeriu que esses fatores devem ser considerados em pesquisas dessa natureza. Vale ressaltar que o referido estudo avaliou dados transversais, enquanto o presente usou dados longitudinais.
No que diz respeito ao grupo HA, considerando o aumento médio dos limiares auditivos por ano, foram observadas diferenças significantes a partir de 4 kHz, quando esse foi comparado com o seu GC, bem como tendência à diferença estatisticamente significante em 3 kHz. Dessa forma, verificamos que o Grupo HA apresentou limiares auditivos significantemente piores em comparação com indivíduos sem HAS pareados por sexo e idade.
Esses achados estão de acordo com estudos pregressos, que também verificaram limiares auditivos mais comprometidos em indivíduos com HAS, quando comparados com controles sem essa doença,8,9,12 e discordam dos estudos de Rey et al.43 e Baraldi et al.,44 que não observaram tal associação.
Em relação ao grupo DMHA, foram observadas diferenças significantes nas frequências de 500, 2 k e 3 kHz, quando comparados com seu controle, além de tendência à diferença estatisticamente significante em 4 k e 6 kHz, indicou um aumento anual dos limiares auditivos nessas frequências significantemente maior no grupo com DMHA. Estudos que avaliaram a audição em indivíduos diabéticos e hipertensos obtiveram resultados controversos: Jorgensen e Buch22 não observaram influência dessas variáveis sobre a audição, enquanto Duck et al.45 verificaram tal associação. Oron et al.46 também observaram que fatores de risco cardiovasculares (inclusive diabetes e hipertensão) parecem ter efeito sobre a audição, embora não exista uma correlação direta e causal.
Se analisarmos o aumento dos limiares auditivos durante o intervalo de estudo nos três grupos, podemos observar que o Grupo DM comparado com seu controle não mostrou pioria dos limiares; o Grupo HA, comparado com seu controle, apresentou limiares maiores nas frequências altas e o Grupo DMHA, comparado com seu controle, apresentou limiares piores para frequências baixas, médias e altas. Além disso, na comparação da evolução dos três grupos de estudo (DM, HA e DMHA), observou-se que o aumento médio anual é maior no grupo HA, seguido pelo DMHA e, por fim, pelo DM.
Uma das hipóteses para esse achado poderia estar relacionada ao maior tempo da doença no Grupo HA. No entanto, é importante ressaltar que a DM e a HAS são doenças que podem ser assintomáticas e, portanto, o tempo de início da doença pode ser maior do que o referido pelos indivíduos.47
Alguns estudos investigaram a influência da duração da doença sobre a pioria dos limiares auditivos. No que se refere à hipertensão arterial, Esparza et al.11 estudaram um grupo com média de diagnóstico da doença de quatro anos e, mesmo com o pouco tempo de instalação da doença, se comparado com presente estudo, verificaram disfunção coclear nos indivíduos com HAS. Já Agarwal et al.48 avaliaram diferentes grupos, divididos em três diferentes graus de hipertensão (pelo nível pressórico); a média de duração da doença foi de 3,7 anos para o Grupo Grau 1; 5,4 anos para o Grupo Grau 2 e 9 anos para o Grupo Grau 3, o último grupo apresentou piores limiares auditivos. Deve-se ressaltar que a diferença de tempo de ocorrência da hipertensão observada nos diferentes estudos poderia influenciar nos resultados audiológicos, se considerarmos que essa patologia pode causar insuficiência microcirculatória que pode determinar uma maior ou menor deterioração do sistema auditivo periférico.49,50
Em relação ao DM, Sunkum e Pingile19 e Özel et al.41 encontraram uma associação positiva entre a duração do diabetes e a perda auditiva, enquanto Akinpelu et al.35 não verificaram relação estatisticamente significante entre a duração do diabetes e a progressão da doença. No entanto, a população estudada, os métodos empregados e a duração da doença variaram muito entre os diversos estudos, o que pode influenciar os resultados encontrados e explicar esses achados controversos. Assim, essa relação entre perda auditiva e duração do diabetes ainda permanece controversa.41
Conforme já mencionado, os grupos estudados na presente investigação diferiram no que se refere ao tempo de diagnóstico da doença (HA, DM e DMHA). Contudo, nosso objetivo não foi fazer uma correlação entre o tempo de duração da doença com a pioria da acuidade auditiva, mas sim verificar, no período de seguimento do estudo, qual a patologia que apresentaria maior influência nos limiares auditivos. Cabe ressaltar que, para que uma correlação entre tempo de diagnóstico e pioria de limiares auditivos pudesse ser estabelecida, seria necessário outro desenho de estudo, comparar, por exemplo, os limiares auditivos de grupos com diferentes períodos de duração da doença e analisar se a pioria dos limiares auditivos ocorreria de forma não linear.
No entanto, não podemos ignorar a possível influência do tempo de duração da doença, uma vez que, no presente estudo, verificamos que no grupo estudo com maior duração da doença a pioria dos limiares auditivos foi mais evidente durante o seguimento e que os limiares auditivos continuaram a aumentar nos indivíduos hipertensos em velocidade maior do que no grupo controle, mesmo após 16 anos do diagnóstico da patologia.
Limitações e potencialidades do estudo
É importante considerar que a amostra de cada grupo estudo é pequena e, talvez, se as comparações fossem feitas com grupos maiores, as diferenças entre os limiares auditivos poderiam ser mais evidentes. No entanto, devemos mencionar que, na faixa etária estudada, é difícil encontrar indivíduos que tenham apenas as condições clínicas estudadas (DM e/ou HAS).
Além disso, é importante ressaltar que a progressão dos limiares auditivos foi mensurada de forma linear, dentro de um período determinado, sem correlacionar a perda auditiva com o tempo da doença, o que também exigiria uma amostra maior.
Vale enfatizar que o estudo em questão fez a avaliação auditiva completa, bem como exames clínicos e de sangue, o que confere aos achados uma maior precisão, no que se refere à inclusão dos indivíduos com HA e/ou DM.
Conclusão
Verificou-se que, na comparação das avaliações audiológicas inicial e final, o aumento médio anual dos limiares auditivos foi maior no grupo HA, seguido pelo DMHA e, por fim, pelo DM, sugeriu que entre as condições estudadas a hipertensão arterial parece ser a que teve maior influência sobre a audição. Em relação às frequências mais acometidas, observou-se que para o grupo HA foram as frequências mais altas, enquanto para o grupo DMHA foram frequências médias e altas.