Eficácia da aplicação de enxerto de extensão septal caudal em septoplastia endonasal
Eficácia da aplicação de enxerto de extensão septal caudal em septoplastia endonasal
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Otorhinolaryngology
versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686
Braz. j. otorhinolaryngol. vol.83 no.1 São Paulo jan./fev. 2017
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.01.014
Introdução
O desvio de septo é um dos transtornos mais comuns observados no cotidiano da prática otorrinolaringológica e septoplastia é um procedimento cirúrgico frequentemente feito por especialistas.1 Apesar dos muitos métodos cirúrgicos descritos, como morselização, incisão por cross-hatching, incisão de espessura parcial, retalho swinging-door e técnica de corte-sutura, nenhum procedimento cirúrgico isoladamente definido pode ser aplicado com sucesso em todas as condições.1,2
Cartilagem septal curta e enfraquecimento da sustentação da ponta do nariz são condições frequentemente observadas em pacientes com obstrução nasal. As técnicas convencionais de septoplastia não são tão efetivas em decorrência da memória da cartilagem e as técnicas abertas são invasivas e consomem tempo. Tendo em vista que essa é uma condição desafiadora e considerando também que as técnicas convencionais se mostram insatisfatórias, os esforços têm se concentrado no desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas para que esse problema possa ser contornado. Como uma dessas técnicas, a aplicação de enxerto de extensão septal caudal (EESC), com o objetivo de dar sustentação à ponta do nariz, foi desenvolvida por Byrd et al.3, mas a eficácia dessa técnica não foi estudada em profundidade em indivíduos com desvio caudal de septo nasal, septo nasal curto e fraca sustentação da ponta do nariz.
O objetivo do presente estudo foi avaliar a eficiência do EESC em pacientes que se submeteram à septoplastia endonasal em decorrência de um septo nasal curto e com desvio.
Método
Modelo do estudo
O estudo foi feito em conformidade com os princípios da Declaração de Helsinque e aprovado pela Comissão de Revisão Institucional local (nº 0542, em 26/03/2014). Os registros clínicos de 40 pacientes tratados com septoplastia endonasal e aplicação de EESC entre agosto de 2012 e junho de 2013 foram retrospectivamente revisados.
Ao todo, 20 pacientes foram tratados com septoplastia endonasal com aplicação de EESC (grupo de estudo). O restante do grupo, que rejeitou a coleta de cartilagem auricular ou costal para a aplicação de EESC, foi tratado apenas com septoplastia endonasal, sem qualquer outra intervenção, como, por exemplo, turbinectomia ou turbinoplastia (grupo controle).
Todos os pacientes foram examinados por um médico e por um especialista antes do processo de tomada de decisão cirúrgica. A sustentação da ponta do nariz foi examinada pela manobra de recuo (fig. 1). Todos os participantes foram avaliados por tomografia computadorizada paranasal, para que fosse verificada a existência de qualquer doença nasal ou paranasal coexistente. Pacientes com retardo mental, anomalia craniofacial, doença sinonasal inflamatória ativa (rinite alérgica, sinusite aguda ou crônica), asma, desvio dorsal de septo, ângulo nasolabial agudo decorrente de uma crura lateral longa e robusta, concha bolhosa e perfuração de septo foram excluídos do estudo.
Figura 1 Manobra de recuo.
Parâmetros de desfecho
Todos os pacientes foram avaliados antes e depois da operação com um rinômetro acústico, com e sem uso de um descongestionante tópico nasal (RhinoMetrics SRE2000, Interacoustics AS, DK.5610, Assens, Dinamarca) e foram solicitados a preencher os questionários Nasal Obstruction Symptom Evaluation (Nose) (tabela 1) e Rhinoplasty Outcome Evaluation (ROE) (tabela 2), antes e depois da operação. Antes da operação e oito meses no pré-operatório, medimos as áreas de secção transversal mínima (ASTM1) e volumes da cavidade nasal (VOL1) com um rinômetro acústico antes e depois da aplicação de um descongestionante nasal tópico (cloridrato de oximetazolina 0,05%), com o objetivo de minimizar o ciclo nasal. Em ambos os grupos, foram analisados os valores de ASTM1 antes e depois da operação no lado do desvio (i. é., lado convexo). Nos dois grupos, antes e depois da operação, também avaliamos os volumes nasais (VOL1) no lado do desvio e no lado contralateral, antes e depois da aplicação do descongestionante nasal tópico.
Tabela 1 Questionário Nose
| Sem problema | Leve problema | Problema moderado | Grande problema |
Problema grave | |
|---|---|---|---|---|---|
| Congestão ou entupimento nasal | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Frequência da congestão nasal | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Problemas para respirar pelo nariz | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Problema com o sono | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Dificuldade para obter ar suficiente pelo nariz durante o exercício ou esforço | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
Tabela 2 Questionário ROE
| Você gosta da aparência externa do seu nariz? | 0 (Não) |
1 | 2 | 3 | 4 (Sim) |
| Você respira bem pelo nariz? | 0 (Absolutamente não) |
1 | 2 | 3 | 4 (Muito bem) |
| Você acha que seus amigos gostam de seu nariz? | 0 (Absolutamente não) |
1 | 2 | 3 | 4 (Sim) |
| A aparência do seu nariz atrapalha suas atividades sociais ou profissionais? | 0 (Sempre) |
1 | 2 | 3 | 4 (Nunca) |
| Você acha que a aparência do seu nariz é a melhor que poderia ser? | 0 (Absolutamente não) |
1 | 2 | 3 | 4 (Sim) |
| Você faria uma cirurgia para alterar a aparência do seu nariz ou para melhorar a respiração? |
0 (Com certeza) |
1 | 2 | 3 | 4 (Não) |
Procedimento cirúrgico
Os procedimentos cirúrgicos foram feitos pelo mesmo cirurgião com anestesia local ou geral, por meio de uma incisão de hemitransfixante e abordagem endonasal. Todos os quatro retalhos mucopericondriais/mucoperiosteais que revestem os quatro túneis foram elevados para que o cirurgião obtivesse melhor visão cirúrgica. Após a ressecção da parte desviada da cartilagem septal e do septo ósseo, o cirurgião aplicou o EESC coletado da cartilagem septal na extremidade caudal do septo, entre a crura medial da cartilagem lateral inferior, e o fixou com pontos de material monofilamentar absorvível de longa duração 4/0 (Monocryl) (figs. 2–4). Para o tamponamento nasal, foram aplicados splints de silicone.
Figura 2 Aplicação de EESC.
Figura 3 Aplicação de EESC.
Figura 4 Aplicação de EESC.
O mesmo cirurgião foi responsável pelas septoplastias endonasais. Depois da elevação dos quatro retalhos mucopericondriais/mucoperiosteais, a parte desviada do septo nasal (ósseo e cartilaginoso) foi ressecada. Concluída a septoplastia, os retalhos mucopericondriais foram suturados com material monofilamentar absorvível de curta duração 4/0 (Rapide Vicryl) e, como ocorreu no grupo EESC, foram aplicados splints de silicone para o tamponamento nasal.
Análise estatística
Os dados foram analisados com o programa IBM Statistical Package for Social Sciences v.21 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). A distribuição etária dos participantes nos grupos foi analisada com o teste t; a análise da distribuição dos gêneros foi feita com a aplicação do teste do qui-quadrado. A análise comparativa dos escores médios para ASTM1 e VOL1 e dos resultados dos questionários de avaliação da obstrução nasal e dos desfechos da rinoplastia (sistemas de pontuação Nose e ROE) foi feita com o teste de Wilcoxon. Os valores médios de ASTM1 e VOL1 depois da operação nos diferentes grupos foram analisados pelo teste U de Mann-Whitney. As mudanças nos ângulos nasolabiais dos pacientes foram medidas com base em fotografias laterais nos diferentes grupos, foram analisadas com o teste t em grupos dependentes. Todas as diferenças associadas a uma probabilidade igual ou inferior a 0,05 foram consideradas como estatisticamente significantes.
Resultados
O grupo de estudo consistiu em 20 pacientes (15 homens, 5 mulheres), com média de 31,7 ± 8,8 (variação, 23-40) anos; o grupo controle também consistiu em 20 pacientes (12 homens, 8 mulheres), com média de 34,7 ± 8,3 (variação, 26-43) anos. Os dois grupos não apresentaram diferença em termos de idade e gênero (p = 0,500 e p = 0,281, respectivamente).
Nos dois grupos, os valores pós-operatórios para ASTM1 foram melhores do que os valores pré-operatórios para essa variável no lado do desvio (convexo) (p < 0,001), sem qualquer diferença estatisticamente significante entre os grupos de estudo e controle (p = 0,093) (fig. 5). Nos dois grupos, os valores para VOL1 foram melhores no lado do desvio em seguida a descongestão e cirurgia (p < 0,001), mas sem qualquer diferença estatisticamente significante entre os grupos (p = 0,432) (fig. 6).
Figura 5 Valores médios de ASTM1 para os grupos de estudo e controle.
Figura 6 Valores médios de VOL1 para os grupos de estudo e controle.
Nos dois grupos, os escores pós-operatórios da escala Nose foram melhores do que os escores pré-operatórios (p < 0,001). Os resultados pós-operatórios foram melhores no grupo de estudo vs. grupo controle (p < 0,001) (tabela 3). Na primeira, quarta, quinta e sexta perguntas, os resultados pós-operatórios foram estatisticamente melhores, comparativamente com os resultados pré-operatórios, tanto no grupo de estudo como no grupo controle (p = 0,049, p = 0,001, p = 0,001 e p = 0,038, respectivamente) (tabela 4).
Tabela 3 Resultados do questionário Nose para os grupos de estudo e controle
| Controle | EESC | Comparação Controle vs. EESC | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pré-op. | Pós-op. | p | Pré-op. | Pós-op. | p | Pré-op. | Pós-op. | |||
| Pergunta 1 | 3 | 2 | < 0,001 | 3 | 0 (0-1) | <0,001 | 0,799 | < 0,001 | ||
| Pergunta 2 | 3 | 2 | < 0,001 | 3 | 1 (0-1) | < 0,001 | 0,289 | < 0,001 | ||
| Pergunta 3 | 3 | 2 | < 0,001 | 4 | 0 (0-1) | < 0,001 | 0,183 | < 0,001 | ||
| Pergunta 4 | 3 | 2 | < 0,001 | 3 | 1 (0-2) | < 0,001 | 0,035 | < 0,001 | ||
| Pergunta 5 | 3 | 2 | < 0,001 | 3 | 1 (0-2) | < 0,001 | 0,289 | < 0,001 | ||
Tabela 4 Resultados do questionário ROE para os grupos de estudo e controle
| Controle | EESC | Comparação Controle vs. EESC | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pré-op. | Pós-op. | p | Pré-op. | Pós-op. | p | Pré-op. | Pós-op. | |||
| Pergunta 1 | 2 | 2 | 0,046 | 1 (0-2) | 3 (1-3) | < 0,001 | 0,026 | 0,049 | ||
| Pergunta 2 | 1 | 3 | < 0,001 | 0 (0-2) | 4 (3-4) | < 0,001 | 0,165 | 0,602 | ||
| Pergunta 3 | 2 | 2 | 0,046 | 1 (0-3) | 3 (0-3) | < 0,001 | 0,007 | 0,253 | ||
| Pergunta 4 | 1 | 2 | 0,001 | 2 (0-4) | 3 (2-4) | < 0,001 | 0,063 | < 0,001 | ||
| Pergunta 5 | 1 | 1 | 0,083 | 2 (0-3) | 3 (1-4) | < 0,001 | 0,265 | < 0,001 | ||
| Pergunta 6 | 1 | 2 | < 0,001 | 2 (0-3) | 3 (2-4) | < 0,001 | 0,799 | 0,038 | ||
Depois da operação, no grupo de estudo, os valores dos ângulos nasolabiais foram melhores (com significado estatístico) do que os resultados pré-operatórios (p < 0,001) (tabela 5).
Tabela 5 Ângulos nasolabiais dos grupos EESC e controle
| Pré-op. | Pós-op. | p | |
|---|---|---|---|
| Ângulo nasolabial (ANL) do grupo EESC | 78,15 ± 4,246 | 90,70 ± 2,386 | < 0,001 |
| Ângulo nasolabial (ANL) do grupo controle | 76,254 ± 3,954 | 76,853 ± 4,025 | > 0,001 |
Nos dois grupos, os valores pós-operatórios para ASTM1 foram melhores do que os valores pré-operatórios para essa variável no lado do desvio (convexo) (p < 0,001), mas sem qualquer diferença estatisticamente significante entre os grupos de estudo e controle (p = 0,093) (fig. 5). Nos dois grupos, os valores para VOL1 foram melhores no lado do desvio em seguida a descongestão e cirurgia (p < 0,001), mas sem qualquer diferença estatisticamente significante entre grupos (p = 0,432) (fig. 6).
Discussão
Os desvios caudais de septo nasal são condições consideradas desafiadoras. Pacientes com desvio caudal de septo nasal, com septo nasal curto e com fraca sustentação da ponta do nariz sofrem obstrução nasal devido à deterioração do fluxo de ar nasal causada por um ângulo nasolabial agudo.
Pacientes que apresentam um ângulo nasolabial agudo também padecem de uma forma nasal anormal, em decorrência de uma projeção insatisfatória da ponta do nariz.1,2,4
Uma sustentação satisfatória da ponta do nariz pode ser obtida com implantes estruturais columelares aplicados por uma abordagem externa em pacientes com septos nasais curtos. Mas, em presença de um desvio caudal do septo em associação com septo curto, a simples implantação de um enxerto estrutural pode não ser suficiente. Pode-se aplicar EESC para o fortalecimento da ponta do nariz e correção do desvio caudal do septo por meio de uma incisão endonasal.
A cartilagem septal é uma boa fonte de EESC, mas a cartilagem auricular, ou costal, também pode ser uma fonte opcional nos casos em que a cartilagem septal for insuficiente e desde que o paciente consinta nessa incisão adicional para a coleta. Considerando que a cartilagem auricular é elástica, considera-se que as cartilagens septal e costal são superiores para a preparação do EESC. No presente estudo, foi dada preferência à cartilagem septal como fonte de primeira escolha, por sua facilidade de coleta.
Também é possível recorrer a uma abordagem externa, por meio de uma incisão transcolumelar, para aplicação de EESC. No presente estudo, optamos por uma incisão hemitransfixante endonasal, pelo seu menor tempo cirúrgico, menor quantidade de tecido cicatricial externo, percentuais menores de complicações ligadas aos retalhos e processo de cicatrização mais rápido. Preferimos usar material de sutura absorvível de longa permanência, em vez de material não absorvível, para que não ocorresse extrusão do material de sutura para fora da pele do vestíbulo nasal. Foram aplicados pontos de colchoeiro para obtenção de uma ponta nasal mais estável e também para correção do desvio caudal do septo nasal.
Os valores pós-operatórios para ASTM1 e VOL1 foram melhores (com significado estatístico) do que os valores pré-operatórios, tanto no grupo de estudo como no grupo controle (p < 0,05). Embora os valores para ASTM1 e VOL1 depois da operação tivessem sido significantemente melhores nos grupos de estudo e controle, não houve diferença estatisticamente significante entre grupos (p > 0,05).
Os escores das escalas Nose e ROE foram melhores no período pós-operatório, tanto no grupo de estudo como no controle (p < 0,05).
Desfechos significantemente melhores foram alcançados nos dois grupos, não apenas na avaliação laboratorial (determinação de ASTM1 e VOL1), mas também na avaliação clínica (questionários Nose e ROE) – resultados indicativos de que a septoplastia clássica também pode ser um procedimento cirúrgico efetivo em casos de septo curto e de desvio de septo nasal.
Contudo, de acordo com os nossos resultados, os pacientes com septo curto e com desvio caudal de septo e que, além disso, buscam obter uma ponta nasal mais projetada são bons candidatos para a implantação endoscópica do EESC.
Conclusão
EESC é procedimento cirúrgico efetivo e simples para correção de desvios caudais de septo e para fortalecimento da sustentação da ponta do nariz. No entanto, se um determinado paciente com desvio caudal de septo desejar ter projeção melhor da ponta do nariz, EESC pode ser uma boa opção. O uso exclusivo da septoplastia endonasal resulta em desfechos funcionais similares e um implante endoscópico adicional de EESC não melhora ASTM1, VOL1 e os escores Nose.