Introdução

Apesar dos grandes avanços na identificação de fatores de risco e abordagem diagnóstica, definir a presença de doença arterial coronariana (DAC) com obstrução significativa usando apenas métodos clínicos e não invasivos é, muitas vezes, uma tarefa difícil para o médico. Sabe-se que o procedimento padrão para o estudo da anatomia coronária é o estudo angiográfico invasivo. Entretanto, o teste deve ser criteriosamente solicitado, uma vez que é um procedimento invasivo não isento de complicações¹.

Para os pacientes em condição clínica estável, as diretrizes atuais recomendam angiografia coronariana diretamente para aqueles considerados como tendo uma alta probabilidade de DAC, e acompanhamento clínico em pacientes com baixa probabilidade de DAC^2-4. No entanto, a maioria dos doentes é classificada como tendo uma probabilidade intermediaria de DAC e, nesses casos, a necessidade de um procedimento invasivo está sujeita aos resultados dos testes não-invasivos ou à decisão do médico.

Em um recente registro norte-americano⁵ apenas 37,6% dos pacientes estáveis, sem diagnóstico anterior de DAC e encaminhados para a angiografia coronária, apresentavam lesões obstrutivas significativas, sugerindo que estratégias melhores são necessárias para a estratificação de risco. Tanto quanto sabemos, tais dados não estão disponíveis no Brasil.

O objetivo do presente estudo é analisar a eficácia da seleção de pacientes para a angiografia coronária por suspeita de DAC estável. Além disso, nosso objetivo é estimar a probabilidade de DAC obstrutiva com base em dados clínicos disponíveis antes do procedimento invasivo, bem como determinar o valor diagnóstico incremental que testes não‑invasivos anteriores poderiam apresentar.

Métodos

Resultados

Entre julho de 2012 e janeiro de 2013, foram realizadas 3.817 angiocoronariografias diagnósticas no Serviço de Cardiologia Invasiva do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, solicitadas por 118 centros diferentes do SUS. Desses pacientes, 2.987 (78,3%) foram excluídos dessa análise por terem sido recrutados durante uma SCA em curso, por apresentarem diagnóstico prévio de DAC ou por estarem em avaliação pré-operatória de cirurgia cardíaca. Nosso estudo analisou 830 pacientes submetidos à angiografia coronariana eletiva com suspeita de DAC obstrutiva, o que representou 21,7% de todos os pacientes encaminhados para a angiografia coronária durante este período.

Discussão

Nesse estudo, que incluiu pacientes sem DAC conhecida submetidos à angiografia coronariana, a eficácia da seleção de pacientes para a angiografia coronária foi baixa.

Dos 830 pacientes avaliados por suspeita de doença coronária significativa clínica (estenose ≥ 50% no TCE ou ≥ 70% em qualquer outra artéria coronária), apenas 198 (23,9%) pacientes tiveram essa hipótese confirmada pela angiografia coronariana. O percentual foi um pouco mais elevado (32,3%) quando a definição de DAC foi expandida para incluir estenose ≥ 50% em qualquer outra artéria coronária. Em cerca de dois terços dos pacientes (67,7%) a angiografia coronariana revelou coronárias sem qualquer processo aterosclerótico obstrutivo.

A comparação de nossos resultados com os encontrados em outros estudos é difícil por causa das diferentes definições utilizadas para a DAC obstrutiva, bem como diferentes critérios de inclusão. A maioria das publicações anteriores relata informações sobre populações de países de alta renda, e apenas algumas delas foram realizadas em países de renda média, como o Brasil. Galon e cols.¹⁰estudaram o perfil clínico-angiográfico de 1.282 pacientes submetidos a 1.410 coronariografias na cidade de São Paulo, entre março de 2007 e maio de 2008. Neste estudo, 72,7% dos cateterismos mostraram artérias coronárias com lesão obstrutiva significativa. No entanto, cerca de metade dos pacientes submetidos à angiografia coronariana apresentava SCA, e 16% já haviam sido diagnosticados com DAC anteriormente. Além disso, os autores consideraram como DAC obstrutiva a presença de lesões com estenose ≥ 50%.

O Registro CASS (Coronary Artery Surgery Study), publicado em 1986, envolvendo 21.487 cineangiocoronariografias, mostrou que 81,2% dos pacientes tinham uma obstrução coronária, definida como uma lesão ≥ 50% em qualquer artéria¹¹. Mais recentemente, Patel e cols.⁵ publicaram um registro com 398.978 pacientes sem diagnóstico prévio de DAC, na ausência de SCA, submetidos à angiografia coronariana em 663 hospitais norte-americanos, entre janeiro de 2004 e abril de 2008. Como em nosso estudo, a presença de DAC obstrutiva (estenose ≥ 70%) foi baixa (37,6%). A ausência de doença coronária foi verificada em 39,2% dos pacientes.

De forma não surpreendente, observou-se que os preditores independentes mais fortes para a presença de DAC obstrutiva na angiografia coronária foram os fatores de risco tradicionais, isto é, idade, sexo masculino, presença de diabetes e dislipidemia, além da presença de angina típica. Por outro lado, em nosso estudo, hipertensão arterial e o tabagismo não apresentaram associação com a DAC obstrutiva na análise univariada. Para a hipertensão, uma possível explicação pode ter sido a alta prevalência detectada em nossa amostra em ambos os grupos. Quanto ao tabagismo, ele foi avaliado apenas qualitativamente através de relatos dos pacientes, e não foram consideradas características quantitativas, como o tempo de exposição e a intensidade do consumo.

Sabe-se que os exames não-invasivos para avaliação de isquemia são ferramentas úteis para o processo de tomada de decisão na prática clínica diária devido ao seu importante valor preditivo negativo em pacientes com probabilidade pré‑teste intermediária², impedindo que estes indivíduos sejam desnecesariamente expostos aos riscos do teste invasivo.

Em nosso estudo, observou-se que aproximadamente 35% dos indivíduos foram encaminhados diretamente para a angiografia coronária sem testes não-invasivos anteriores. Essa porcentagem representa aproximadamente o dobro do encontrado por Patel e cols.⁵ (16%). Muitas são as possíveis razões para que, no âmbito do SUS, um paciente com suspeita de DAC estável seja encaminhado diretamente para a angiografia coronária antes de um teste funcional. Embora os dados oficiais mostrem que o número de testes não-invasivos realizados pelo SUS¹² tenha praticamente duplicado, é provável que ainda haja uma grande demanda reprimida, aumentando a demora até a realização desses testes e tornando essa espera mais longa do que para a angiografia coronária.

A classificação de Forrester-Diamond¹³, criada em 1979, é recomendada ainda hoje pelas sociedades de cardiologia para avaliar a probabilidade do pré-teste de encontrar DAC obstrutiva (estenose ≥ 50%). Essa classificação utiliza apenas a idade, sexo e tipo de dor torácica. Embora seja útil por ser prática, ela é criticada por não considerar a presença de outros fatores tradicionais¹⁴. Em nosso estudo, observou-se que o valor da estatística-C foi maior (de 0,703 para 0,728), quando fatores de risco tradicionais foram adicionados ao modelo básico (idade, sexo e sintomas), embora sem diferença estatística significativa.

Em um estudo que avaliou os modelos para estimar a presença de DAC (estenose > 50%) em uma população de baixa prevalência, Genders e cols.¹⁵ encontraram resultados semelhantes ao nosso. Adicionando fatores de risco tradicionais (diabetes, dislipidemia, hipertensão arterial e tabagismo) ao modelo básico (idade, sexo, sintomas), observou-se uma maior capacidade de discriminação (estatística-C de 0,77-0,79).

Deve-se mencionar que nosso estudo apresentou várias limitações. Não foi possível avaliar o desempenho do teste não‑invasivo de estresse (teste ergométrico, ecocardiograma de estresse, cintilografia miocárdica) porque não tínhamos informação sobre os pacientes que se submeteram ao teste não‑invasivo, mas não foram encaminhados para o cateterismo. Além disso, a interpretação dos resultados do teste foi feita pelo médico assistente. Informações importantes, tais como freqüência cardíaca máxima, escore de Duke e percentual de área isquêmica, que auxiliam a interpretação do teste de estresse não-invasivo, não estavam disponíveis. Além disso, a caracterização da dor torácica foi simplificada para angina típica ou sintomas atípicos (angina atípica ou dor torácica não anginosa).

Que seja de nosso conhecimento, esse é o primeiro estudo que descreve a abordagem clínica para pacientes com suspeita de DAC estável no âmbito do SUS. Apesar de ter sido realizado em um único centro, ele representa a realidade do processo de tomada de decisão clínica de mais de 100 centros secundários e terciários.

Conclusões

Em um cenário de prática clínica do SUS, a eficácia da seleção de pacientes sem diagnóstico prévio de DAC para a angiografia coronária foi baixa, sendo o diagnóstico confirmado em menos de um quarto dos pacientes. O valor diagnóstico incremental de um teste não-invasivo anterior foi baixo e não significativo. Uma melhor avaliação clínica e não-invasiva deve estar disponível aos pacientes do SUS, a fim de melhorarmos a eficácia na seleção para o exame invasivo.