Introdução

Stents eluidores de drogas (SEDs) têm sido usados na prática clínica desde 2002. Estudos clínicos multicêntricos demonstraram as vantagens destes stents em reduzir os principais desfechos clínicos cardiovasculares, principalmente a revascularização do vaso-alvo (RVA), quando comparados com stents metálicos¹. Com o aumento do uso destes dispositivos em cenários clínicos não incluídos em ensaios clínicos randomizados, a segurança e eficácia dos SEDs no mundo real começaram a ser questionadas. Os questionamentos sobre a segurança dos SEDs aumentaram após 2006, quando dados preliminares apontaram taxas mais altas de tromboses intra-stent utilizando SED, em comparação com stents metálicos^{2 - 5}.

Apesar do amplo uso de SEDs nos anos subsequentes, ainda há poucos estudos de longo prazo de pacientes que receberam esses dispositivos.

O registro de práticas clínicas foi criado dentro deste contexto, em que todos os pacientes provenientes de duas instituições brasileiras, que receberam SEDs entre 2002 e 2007 - muitas vezes com indicações diferentes das preconizadas - foram acompanhados clinicamente por 8 anos. Os desfechos clínicos destes pacientes foram analisados com base em recomendações recentes, permitindo assim a avaliação da eficácia e segurança desta tecnologia.

Métodos

Resultados

No total, 611 pacientes foram incluídos no registro. O acompanhamento clínico foi concluído em 96,2% dos pacientes, com um acompanhamento médio de 84 (± 12) meses e máximo de 96 meses. As características demográficas e a apresentação clínica dos pacientes são apresentadas na Tabela 1.

A média de idade foi de 63,7 anos, e o sexo masculino foi predominante (63%). Um terço dos pacientes apresentaram insuficiência renal ou diabetes, mais de dois terços apresentaram hipertensão e dislipidemia, e um pouco mais da metade era fumante. A angina estável foi a apresentação clínica mais comum.

Em relação às características angiográficas, a maioria das lesões foi localizada na artéria descendente anterior esquerda 348 (56,4%). A maioria das lesões (96,4%) foi do tipo B2 ou do tipo C (Tabela 2).

A média do diâmetro-referência do vaso-alvo foi de 2,87 mm (± 0,46), com um diâmetro luminal mínimo de 0,92 mm (± 0,51) antes do procedimento, e comprimento médio da lesão de 15,75 mm (± 8,37). No total, 748 stents eluidores de drogas e 83 stents metálicos foram utilizados no procedimento índice. Sucesso angiográfico foi observado em 98,2% dos casos. Outras características angiográficas são apresentadas na Tabela 3.

As curvas Kaplan Meyer livres de eventos são mostradas na Figura 1. Considerando um acompanhamento médio de 84 meses (± 12), observou-se uma mortalidade total de 8,7%. Apenas 4,3% dos pacientes apresentaram um novo IM não fatal, e 8% dos pacientes necessitaram de nova revascularização da lesão-alvo; 5,4% dos procedimentos foram percutâneos, e 2,6% foram realizados por meio de cirurgia. A incidência de trombose de stent definida ou provável foi de 2,1%. As revascularizações do vaso-alvo e da lesão-alvo foram de 12,4% e 8,0%, respectivamente (Tabela 4). A ocorrência de trombose de stent durante o acompanhamento está descrita na Tabela 5. Todas as revascularizações do vaso-alvo e da lesão-alvo foram tratadas pelo cirurgião que realizou o procedimento índice. Dos 13 episódios de trombose, 10 necessitaram de internação e foram tratados no hospital onde os procedimentos índice foram realizados, embora os operadores não tenham sido os mesmos. Todos os procedimentos apresentaram uma evolução favorável. Os outros 3 pacientes foram tratados em outros hospitais e por cirurgiões diferentes. Contudo, 2 deles morreram nas primeiras 24 horas após o procedimento de resgate.

Figura 1 Resultado das curvas de Kaplan Meyer 

A terapia médica usada no acompanhamento clínico final está mostrada na Tabela 6. No primeiro ano de acompanhamento, 95% dos pacientes usaram aspirina e 87% usaram clopidogrel. No final do acompanhamento, a maioria dos pacientes estava utilizando aspirina (AAS) e estatinas, e menos de 1/4 dos pacientes estava utilizando clopidogrel.

A análise multivariada indicou que idade > 60 anos e infarto do miocárdio prévio foram correlacionados com a mortalidade. Idade > 60 anos e a presença de cálcio nas lesões foram correlacionadas com o desfecho clinico de RLA. Para eventos de infarto do miocárdio, a presença de cálcio nas lesões foi correlacionada positivamente com a mortalidade. Para o desfecho clinico de trombose, ECC < 60 mL/min/1.73 m² foi o único preditor associado. Para ECAM, o preditor infarto do miocárdio prévio apresentou uma correlação positiva.

Para todos os resultados clínicos, ECC < 60 mL/min/1.73 m² mostrou uma correlação positiva e significativa. Estes resultados são apresentados na Tabela 7.

A subanálise comparativa entre os 3 SEDs mais frequentemente utilizados revelou que o dispositivo Taxus(c) apresentou tendência para uma correlação positiva com a necessidade de RVA em 16,8% dos casos (p=0,053) quando comparado com os stents Cypher e Endeavor, onde a correlação positiva foi de 9,5% e 10,2%, respectivamente. Esta diferença não foi confirmada quando apenas RLA foi avaliada, como mostrado na Tabela 8. A ocorrência de ECAM, trombose de stent (definida e provável), e infarto não foram significativamente diferentes entre os três stents.

Discussão

Os resultados do nosso estudo demonstraram que o uso de SEDs é eficaz a longo prazo e que os resultados de ensaios clínicos randomizados podem ser replicados na prática clínica, apesar da inclusão de pacientes com uma ampla variedade de características clínicas e angiográficas de alto risco e complexidade^{9 - 17}.

No presente estudo, a baixa incidência de eventos clínicos tais como nova revascularização e trombose de stent foi semelhante a dados de estudos recentes, que demonstraram a ocorrência reduzida destes eventos com SEDs a longo prazo. A taxa de mortalidade observada durante os 8 anos de acompanhamento foi semelhante à reportada na maioria dos estudos randomizados com até 6 anos de acompanhamento^{9 - 13}.

A longo prazo, o acompanhamento dos pacientes foi um diferencial importante deste registro. Os primeiros dados sobre a eficácia e segurança dos SEDs em pacientes consecutivos não selecionados que apresentaram doenças complexas veio do registro RESEARCH, que demonstrou que o uso do stent Cypher está associado a taxas significativamente mais baixas de eventos cardíacos adversos maiores e à RVA, em comparação com stents metálicos durante os 6 meses de acompanhamento¹².

A redução da incidência de novas revascularizações apos 8 anos de acompanhamento relatado no presente estudo também corrobora os dados observados em estudos clínicos anteriores, que indicaram a necessidade reduzida de nova revascularização da lesão-alvo, especialmente após 1 ano^{9 - 20}. Portanto, a hipótese de que SEDs apenas adiariam o fenômeno da reestenose foi rejeitada.

Em relação ao perfil de segurança dos SEDs, observamos que a incidência de trombose de stent foi baixa. O uso reduzido de clopidogrel ao final do período de acompanhamento era esperado, visto que a terapia antiplaquetária dupla tem sido recomendada por 12 meses após o uso de SEDs.

A duração da terapia antiplaquetária dupla é um tema de debate quando se discute o risco de trombose de stent^{21 - 24}. A maior incidência de trombose de stent foi observada quando a terapia antiplaquetária dupla foi interrompida durante os primeiros 6 meses após a angioplastia²⁴. No entanto, o impacto do uso da terapia antiplaquetária dupla a longo prazo é discutível. A incidência de trombose de stent foi baixa em nosso estudo, apesar do baixo uso de medicamentos antiplaquetários ao final do período de acompanhamento, ao passo que uma taxa de trombose de stent mais alta foi observada no primeiro ano após a realização da angioplastia índice.

Estudos que compararam a incidência de trombose de stent utilizando SEDs e stents metálicos não revestidos têm gerado dados conflitantes. Devido à baixa incidência de trombose de stent (0,5% a 1,0% ao ano), os ensaios clínicos não incluíram trombose de stent como desfecho primário. Em uma meta-análise^{25 , 26}, a incidência de trombose de stent foi semelhante após o uso de SED e stents metálicos não revestidos durante o primeiro ano. Após um ano, o risco de trombose de stent parece ter sido mais alto²⁶. Em outro estudo, não houve diferença na incidência de trombose de stent entre SEDs e stents metálicos não revestidos durante os 15 meses de acompanhamento²⁷. Em uma meta-análise de ensaios limitados à angioplastia primária no infarto agudo do miocárdio, a taxa de trombose de stent observada para SEDs e stents metálicos não revestidos foi semelhante apos 1 ano de acompanhamento²⁷.

Dados de ensaios clínicos diferem de estudos observacionais na frequência de desfechos clínicos após o uso de SEDs e stents metálicos não revestidos. Embora ensaios clínicos tenham demonstrado que a mortalidade e taxas de IM foram semelhantes para SEDs e stents metálicos não revestidos, estudos observacionais no mundo real indicaram a redução na mortalidade, favorecendo o uso de SEDs^{21 - 25}. Além disso, estudos recentes indicaram uma redução significativa na ocorrência de trombose de stent com o uso da segunda geração de SEDs em relação a stents metálicos não revestidos^{9 , 28}.

O efeito de diferentes gerações de SEDs sobre os desfechos clínicos também deve ser considerado. Poucas comparações foram feitas entre os stents Cypher, Taxus, e Endeavor. Um destes estudos indicou que o stent Endeavor não é inferior ao Cypher e é superior ao Taxus, quando a mortalidade por todas as causas, IM, e RVA foram avaliados aos 12 meses^{29 , 30}. No nosso registro, as incidências de trombose, IM, e RLA foram semelhantes com o uso de cada um dos 3 stents. Observou-se uma diferença significativa na incidência de RVA entre os grupos, e uma incidência mais alta de RVA com o uso do stent Taxus.

Comparações diretas entre os stents Cypher e Taxus indicaram uma menor ocorrência de trombose de stent e RLA com o uso do stent Cypher³¹. Outro estudo comparativo entre os stents Endeavor e Taxus durante um período de acompanhamento de mais de 1 ano indicou uma menor incidência de trombose de stent com o uso do stent Endeavor³². Embora esses estudos sugerem uma maior incidência de trombose com o uso do stent Taxus em comparação com outros stents de primeira geração, os resultados são variáveis e inconclusivos quando a trombose de stent é avaliada como desfecho primário²¹. Estudos recentes comparando os stents de segunda geração Xience V e Taxus demonstraram uma menor incidência de trombose de stent com o uso do Xience V^{9 , 22 , 23}, apesar da adesão dos pacientes à terapia antiplaquetária dupla ter sido semelhante durante o primeiro ano de acompanhamento. Uma recente meta-análise de ensaios clínicos revelou uma baixa incidência de trombose com o uso do SED Xience V em comparação com o stent Taxus³⁰. Assim, embora diferenças nas taxas de trombose de stent entre os tipos de SED possam existir, a magnitude desta diferença é difícil de avaliar^{34 - 36}.

Os resultados de estudos desta natureza não podem ser comparados com os de ensaios clínicos, devido à sua natureza não-randomizada. No entanto, os registros do mundo real permitem avaliar os resultados em cenários clínicos não contemplados em estudos randomizados.

Em conclusão, o presente estudo demonstrou o perfil de segurança favorável e a eficácia dos SEDs durante um período de acompanhamento clínico de longo prazo no mundo real, incluindo uma proporção significativa de pacientes com alto risco cardiovascular, validando assim o uso de SEDs no tratamento de rotina de pacientes com doença arterial coronariana.