Conceito de ejaculação precoce

O DSM-IV TR define a EP como “início persistente ou recorrente de orgasmo e ejaculação com estimulação mínima antes, durante ou logo após a penetração e antes que o indivíduo o deseje”, causando “acentuada angústia ou dificuldade interpessoal”⁽³⁾.

Waldinger et al.⁽⁴⁾ defenderam o uso de termos específicos da atividade para descrever o tempo de latência da ejaculação (ELT) (como tempo de latência da ejaculação intravaginal ou IELT, no caso intravaginal; OELT, no caso de sexo oral etc.) em vez de um termo mais global, como “tempo de latência entre penetração e ejaculação”, que incluiria toda atividade sexual, exceto a masturbação e a estimulação manual pela parceira. Atividades sexuais diferentes podem, portanto, ter características físicas e táteis significativamente diferentes, que, por sua vez, podem estar diferentemente associadas com o reflexo ejaculatório.

Diagnóstico

Ao fazer um diagnóstico, os médicos devem também levar em consideração a frequência dos episódios de EP e o período de tempo em que ela tem sido um problema⁽⁵⁾. Essa informação irá ajudar a determinar se a EP é generalizada ou situacional, se é permanente (EP primária: desde o início da atividade sexual) ou adquirida (EP secundária: desenvolvida após um período de tempo sem EP). Homens com EP, seja ela primária ou adquirida, geralmente relatam pouca ou nenhuma sensação de controle sobre a ejaculação, baixa satisfação na relação sexual e mais angústia/dificuldades interpessoais, em comparação com homens sem EP, além de menor tempo médio de latência na maioria dos episódios de relação sexual⁽⁶⁾. Isso sugere que um diagnóstico completo da EP deva incluir uma avaliação do controle, do tempo de latência, da angústia e/ou das dificuldades resultantes da EP e satisfação sexual.

Idade e disfunção erétil na ejaculação precoce

A idade era tradicionalmente considerada como um fator causal da EP, presumindo-se que os homens mais jovens apresentassem mais problemas⁽⁷⁾. No entanto, pesquisas mais recentes sugeriram que esse efeito da idade foi sobremaneira exagerado, ou que a idade pode até estar associada à EP de modo negativo. A idade e/ou a duração do relacionamento podem estar associadas com a frequência e o tipo de atividades sexuais de uma pessoa, e estas, por sua vez, podem influenciar a ELT⁽⁸⁾.

Dados recentes demonstram que quase metade dos homens com disfunção erétil (DE) também apresenta EP⁽⁹⁾. Os homens com DE precoce podem intencionalmente “apressar” a relação sexual para evitar perda prematura de sua ereção e ejacular com uma latência breve. Isso pode ser agravado pela presença de altos níveis de ansiedade quanto ao desempenho relacionados com sua DE, que somente pioram a prematuridade. Na ausência de uma anamnese sexual completa, esses homens podem ser incorretamente diagnosticados como portadores de EP, em vez de se diagnosticar a DE subjacente⁽⁹⁾.

Fisiopatologia

Há, no entanto, algumas evidências de correlação que sugerem que a EP primária se deve à sensibilidade alterada dos receptores centrais de 5-HT (serotonina), e a EP adquirida se deve a altos níveis de ansiedade sexual, ED ou infecção do trato urinário inferior⁽²⁾. O ELT é provavelmente uma variável biológica, determinada geneticamente e pode ser diferente entre as populações e culturas, variando desde uma ejaculação “extremamente rápida” até uma “média ou lenta”⁽²⁾. Sugeriu-se que a hipossensibilidade dos receptores 5-HT2C e/ou a hipersensibilidade dos receptores 5-HT1A seriam uma possível explicação da EP primária⁽²⁾. Homens com baixo nível de neurotransmissores 5-HT e uma provável hipossensibilidade dos receptores 5-HT2C podem ter seu limiar ejaculatório geneticamente “configurado” em um ponto mais baixo e ejacular rapidamente com um mínimo de estimulação, ao passo que homens com um ponto de ajuste mais elevado podem sustentar níveis mais prolongados e intensos de estimulação sexual e exercer maior controle sobre a ejaculação⁽²⁾. Homens com um ponto de ajuste muito alto podem apresentar ejaculação retardada ou ausente apesar de conseguirem atingir uma ereção completa e de receberem estimulação sexual prolongada⁽²⁾.

Há fortes evidências de que a longa duração do esforço físico nos homens leva a uma diminuição na concentração do magnésio extracelular devido a uma troca transitória entre os componentes extra e intracelular do magnésio e a um aumento simultâneo na excreção urinária⁽¹⁰⁾. Essa hipomagnesemia pode se manifestar por meio de uma contratilidade não controlada do trato genital masculino, causando emissão e ejaculação⁽¹⁰⁾.

Terapia comportamental e cognitiva

As técnicas comportamentais foram a base do manejo da EP por muitos anos, embora a evidência de sua eficácia a curto prazo seja limitada. Alguns homens utilizam-se de abordagens de autoajuda adquiridas por experiência pessoal, biblioterapia (livros) ou pesquisa na internet. Essas técnicas incluem masturbação imediatamente antes da relação sexual, uso de múltiplos preservativos para reduzir a sensibilidade peniana ou técnicas de distração (exercícios mentais) durante as preliminares, durante a relação sexual, ou ambos.

Vários autores relatam que a ansiedade é uma das causas da EP, e a ansiedade está enraizada no folclore da medicina sexual como a mais provável causa da EP, a despeito da escassez de evidências de pesquisas empíricas que sustentem qualquer papel causal⁽¹¹⁾. Vários autores sugerem que a ansiedade ativa o sistema nervoso simpático e reduz o limiar ejaculatório, como resultado de uma fase de emissão precoce no ciclo da ejaculação⁽¹¹⁾.

O nexo causal entre a ansiedade e a EP é especulativo, não contando com o apoio de evidências empíricas. Na verdade, as evidências empíricas contradizem essa hipótese, segundo alguns pesquisadores⁽¹²⁾.

As abordagens comportamentais geralmente enfocam o aspecto físico da EP, incluindo a técnica da compressão, descrita pela primeira vez por Masters e Johnson, em 1970⁽¹³⁾, e o método “parar-reiniciar”, descrito por Semans, em 1956⁽¹⁴⁾. Esses métodos envolvem o emprego das preliminares sexuais até pouco antes do ponto de ejaculação. Nesse momento, a glande do pênis é comprimida ou a atividade sexual é interrompida, até que passe a vontade de ejacular, quando então a atividade sexual pode ser retomada, e as técnicas são repetidas, conforme necessário.

Contudo, estudos subsequentes relataram altos índices de fracasso com o uso dessas técnicas⁽¹⁵⁾.

A terapia cognitiva ou sexual concentra-se em percepções e sentimentos, melhorando a comunicação entre os parceiros, aumentando as habilidades sexuais e a autoconfiança, e reduzindo a ansiedade associada à atividade sexual⁽¹⁶⁾. Observou-se melhora a curto prazo com essas abordagens comportamentais; entretanto, são limitados os dados sobre a eficácia desses métodos a longo prazo⁽¹⁷⁾.

Recentemente, os terapeutas sexuais combinaram psicoterapia com exercícios comportamentais obtendo mais sucesso. A terapia enfoca as implicações emocionais da EP, a dinâmica do relacionamento e o manejo da ansiedade no tocante ao desempenho. Essa terapia é limitada pelo custo, pela disponibilidade local de terapeutas treinados e pela disposição dos pacientes e parceiros em participar. Como seria de esperar, os melhores resultados foram observados em homens que estavam motivados e esperançosos, e tinham um relacionamento estável e monogâmico com uma parceira cooperativa⁽¹⁸⁾.

Terapias tópicas

As terapias tópicas da EP agem por meio da dessensibilização do pênis e não alteram a sensação de ejaculação⁽¹⁹⁾. Um creme tópico contendo os anestésicos tópicos lidocaína e prilocaína foi eficaz para prolongar IELT em 6 a 8 minutos (contra 1 a 2 minutos com placebo, p < 0,05), mas deve ser aplicado pelo menos 20 minutos (não mais que 45 minutos) antes do contato sexual⁽²⁰⁾.

Pesquisadores coreanos desenvolveram um creme tópico (SS-cream) composto de produtos naturais, que tem propriedades anestésicas locais e é aplicado no pênis 1 hora antes do contato sexual⁽¹⁹⁾. Em dois estudos clínicos duplo-cegos randomizados, o SS-cream (dose de 20 g) atingiu um IELT médio de aproximadamente 11 minutos, em comparação com o tempo de 2,5 minutos para o placebo⁽²¹⁾.

Terapia medicamentosa

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) são normalmente usados no tratamento da depressão e também da EP, com base na observação de que o retardo da ejaculação é um efeito colateral frequente dessa classe de medicamentos. O tratamento com medicamentos da classe ISRS ativa o receptor 5-HT2C, eleva o ponto de ajuste do limiar ejaculatório e retarda a ejaculação⁽¹¹⁾. O grau de retardo ejaculatório pode variar bastante em diferentes homens, de acordo com a dosagem e a frequência de administração do ISRS, e o ponto de ajuste geneticamente determinado do limiar ejaculatório⁽¹¹⁾. A interrupção do tratamento leva ao restabelecimento do ponto de ajuste anterior após 5 a 7 dias, em homens com EP primária⁽¹¹⁾.

Os resultados de vários estudos mostraram que o ISRS de longa meia-vida prolonga significativamente o IELT em homens com EP, quando administrado em dose diária por muito tempo.

Uma limitação importante da terapia para a EP com os ISRS disponíveis atualmente é que, além de retardar a ejaculação, essa classe de medicamentos foi associada a uma série de efeitos colaterais sexuais indesejáveis. Diminuição da libido (41 a 64%, em homens e mulheres), anorgasmia (31 a 53%, em homens e mulheres) e impotência/DE (DE, 10 a 41%) foram observadas após o tratamento com fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, sertralina e citalopram⁽²²⁾.

Outros tratamentos sistêmicos que foram avaliados para o manejo da EP incluem os inibidores da fosfodiesterase-5 (PDE-5), atualmente licenciados para o tratamento da DE. O possível mecanismo de ação dos inibidores da PDE-5 no tratamento da EP não está claro⁽²³⁾. Apesar do sucesso dos inibidores da PDE-5 no tratamento da DE, não há dados suficientes para sugerir que esses agentes sejam efetivos em homens sem DE. A combinação de um ISRS com inibidores da PDE-5 pode melhorar o IELT de modo significativamente mais acentuado em comparação com a utilização isolada do ISRS, mas a incidência de efeitos colaterais é maior em comparação com a monoterapia com um desses agentes⁽²⁴⁾. O tratamento com inibidores da PDE-5 pode ser eficaz em homens com DE associada à EP, e essas duas disfunções geralmente ocorrem juntas⁽²⁵⁾.

A dapoxetina é um novo ISRS de meia-vida curta que está em desenvolvimento para o tratamento da EP. Em modelos pré-clínicos, mostrou-se que esse medicamento inibe significativamente os reflexos de expulsão ejaculatórios, atuando no nível supraespinhal⁽²⁶⁾. De modo semelhante a outros ISRS, a dapoxetina exerce seus efeitos principalmente por meio da inibição do transportador de recaptação da serotonina, tendo atividade inibitória mínima nos transportadores da recaptação de noradrenalina e dopamina⁽²⁷⁾. No entanto, ao contrário dos ISRS de meia-vida longa, que normalmente são administrados de forma crônica (diária) e podem levar dias ou semanas para atingir as concentrações plasmáticas do estado de equilíbrio dinâmico⁽²⁸⁾, a dapoxetina é um ISRS de meia-vida curta, que pode ser mais adequado para o tratamento da EP⁽²⁹⁾.

Na análise integrada de dois ensaios clínicos⁽³⁰⁾, a proporção de parceiros cuja satisfação na relação sexual no início do estudo foi “regular”, “boa” ou “muito boa” variou de 53 a 58% entre os grupos sob tratamento. Ao final desse estudo, essa proporção manteve-se inalterada no grupo placebo, ao passo que nos grupos que receberam 30 e 60 mg de dapoxetina, a proporção aumentou para 72 e 78%, respectivamente (p < 0,0001 para ambos). Em vários estudos, mostrou-se que a dapoxetina melhora significativamente o IELT, em comparação com os valores basais e placebo, ou seja, um tempo de 1,66 minutos, 3,03 minutos e 3,15 minutos, respectivamente, para o grupo placebo e para os grupos que receberam 30 e 60 mg de dapoxetina, quando o medicamento foi tomado de 30 a 60 minutos antes da relação sexual. Quando tomado 3 a 4 horas antes da relação sexual, o IELT foi de 1,79 minutos, 3,06 minutos e 3,97 minutos, respectivamente, para o grupo placebo e para os grupos que receberam 30 e 60 mg de dapoxetina⁽³⁰⁾. Melhoras semelhantes foram observadas na percepção da parceira do sexo feminino em relação ao controle do homem sobre a ejaculação⁽³¹⁾.