INTRODUÇÃO

O enfrentamento do diabetes mellitus (DM) é um desafio crescente em todo o mundo ¹ . O diabetes descompensado está associado a danos a longo prazo, gerando disfunção e agravos nos olhos (cegueira), nos rins (nefropatia), no coração, no cérebro e nos membros periféricos ² . Segundo a pesquisa VIGilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), do Ministério da Saúde, conduzida em 2016, o diabetes, no Brasil, afetava cerca de 12 milhões de pessoas. Houve aumento de 61,8% em dez anos e sua prevalência aumenta com a idade, especialmente entre os maiores de 45 anos ³ . O consumo de carboidratos entre as pessoas com diabetes aumentou após a descoberta da insulina ^4,5 .

Entre adultos com diabetes, a falta do controle dietético impacta negativamente a qualidade de vida, pois há dificuldade para seguir uma alimentação balanceada individualizada. A terapia nutricional e o tratamento farmacológico promovem melhorias entre pessoas com diabetes por meio do controle glicêmico ⁶ . Fica evidente a importância do letramento em saúde. Os termos “letramento em saúde”, “alfabetização em saúde” e “literácia em saúde” são diferentes traduções do termo “health literacy”. Neste estudo, será adotado o termo Letramento em Saúde (LS), o qual depende de algumas condições prévias, como motivação, conhecimento e competências das pessoas. O LS refere-se a capacidade da pessoa em acessar, compreender, avaliar e aplicar as informações relacionadas à saúde ⁷ . O grau do LS depende do interesse da pessoa em acessar, compreender avaliar e aplicar as informações relacionadas à saúde, visando à promoção e à manutenção de hábitos saudáveis. É possível ampliar os níveis do LS por meio de políticas de promoção à saúde com o envolvimento da comunidade e dos profissionais da Estratégia de Saúde da Família (ESF) ⁸ .

Alguns instrumentos foram desenvolvidos para avaliar os níveis do LS, entre eles, destaca-se o SAHLPA (Short Assessment of Health Literacy for Portuguese-speaking Adults ), no qual são apresentados 18 trios de palavras referentes ao acesso e à compreensão de assuntos relacionados à saúde geral. Desse trio, uma palavra principal deve ser associada a uma das outras duas palavras para evidenciar o nível do LS. A cada associação correta, considera-se 1 ponto na estimativa do escore do SAHLPA, cujo resultado pode variar de 0 a 18 pontos, com ponto de corte ≤ 14, indicando problemas no LS ⁹ . Não foi identificado um instrumento que avalie os níveis do LS quanto aos hábitos nutricionais específicos para pessoas com diabetes, o que contribuiu na proposta deste estudo. Nesse sentido, objetivou-se criar e verificar a validade, a confiabilidade e a interpretabilidade de um instrumento que proponha avaliar o LS, no que diz respeito aos hábitos nutricionais entre pessoas com diabetes, considerando o check list apresentado em um estudo Delphi proposto para julgar a qualidade dos instrumentos de avaliação de eventos relacionados à saúde ¹⁰ .

MÉTODO

Pesquisa metodológica que teve como primeiro passo uma revisão da literatura, no período de 2016 a 2018, nas bases de dados científicas visando identificar publicações sobre o LS e hábitos nutricionais entre pessoas com diabetes, bem como os principais instrumentos de medida usados para aferir o LS. Antes da coleta de dados, foram solicitadas a autorização da Secretaria Municipal de Saúde e a anuência da Coordenação Municipal de Saúde da Família de Montes Claros, Minas Gerais, Brasil, que disponibilizaram listas das Unidades Polo (UPs) das equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) e listas com nomes e endereços das pessoas com diabetes cadastradas nas ESFs participantes. Considera-se Unidade Polo (UP) uma unidade física de saúde que oportuniza a assistência à saúde aos usuários desses serviços de saúde por mais de uma equipe da ESF.

Para identificar as populações de estudo, em cada etapa da pesquisa foram feitos sorteios das UPs participantes. Das 73 UPs de Montes Claros, município de grande porte populacional do estado de Minas Gerais, no Brasil, foram sorteadas, de maneira aleatória simples, cinco UPs. A primeira foi considerada para o pré-teste (20 participantes). Duas foram consideradas na estimativa da confiabilidade da validade de critério concorrente (62 participantes). O teste de hipóteses (212) considerou os participantes de outras duas UPs. Os critérios de inclusão foram: estar cadastrado na ESF, ter o diagnóstico de diabetes conforme informação dos gestores da ESF e ter idade superior ou igual a 18 anos. Os de exclusão foram não ser o português a língua nativa do participante, problemas de visão e/ou de audição (relatados/percebidos), intoxicação por drogas ou álcool no momento da entrevista, ter comprometimento cognitivo avaliado por meio do Miniexame do Estado Mental (MEEM) naqueles com idade igual ou superior a 60 anos ¹¹ . Avaliaram-se os participantes até atingir o número prestabelecido por amostra de conveniência e probabilística, conforme o objetivo de cada fase do estudo.

Os participantes das duas populações foram caracterizados quanto às frequências absolutas e relativas para as variáveis categóricas; foram estimadas as médias, os desvio-padrão e os valores máximos e mínimos das variáveis contínuas ^12,13 . A primeira população de estudo foi considerada para verificar a confiabilidade (consistência interna e reprodutibilidade) e a validade de critério (validade concorrente). Já a segunda foi estimada para conduzir um teste de hipóteses. Os seguintes parâmetros foram considerados na estimativa da amostra para população infinita: Z = 1,96, ou seja, nível de confiança (1-α); p = 0,50, proporção de pessoas sem a condição; 1-p = proporção de pessoas com a condição; d = erro tolerável de 0,07 + 10% de perdas ¹⁴ . O cálculo amostral evidenciou a necessidade de 216 participantes para a condução de um teste de hipóteses.

Foram delimitadas cinco etapas para o processo de criação de instrumentos para avaliação de eventos relacionados à saúde, sendo: estabelecimento da estrutura conceitual; definição dos objetivos do instrumento e da população envolvida; construção dos itens ou das escalas de resposta; seleção e organização dos itens; estruturação do instrumento, seguida pela validade de conteúdo e pré-teste ¹⁵ . Após revisão da versão final pela equipe de especialistas, o instrumento foi denominado Letramento Nutricional entre pessoas com Diabetes (LND).

Em seguida, foi estimada a confiabilidade do LND (alfa de Cronbach/consistência interna) e teste-reteste (kappa-K e coeficiente de correlação intraclasse [CCI]), validade de critério (concorrente), interpretabilidade e validade de construto (teste de hipóteses).

Antes da escolha dos trios de palavras ou itens utilizados do LND, foi conduzida uma revisão de literatura. Sendo assim, foram considerados referenciais teóricos o modelo teórico proposto por Sørensen que apresenta fatores associados ao LS ⁷ e o SAHLPA ⁹ . Os itens do LS foram organizados de forma estrutural, com título e instruções, conferindo um caráter físico ao instrumento.

A validação do conteúdo que mensurou a adequação e a coerência dos itens do LND foi feita por um comitê de especialistas. Esse comitê foi constituído por dez profissionais ou juízes com diferentes titulações e experiências quanto a prevenção, tratamento e experiência clínica na recuperação das complicações do DM. Eles apresentaram pesquisas e/ou publicações relacionadas ao tema e tinham conhecimento metodológico sobre a construção de instrumentos para avaliar eventos relacionados à saude ^16,17 .

Os juízes avaliaram a qualidade dos itens do instrumento e se o LND alcançava o objetivo que pretendia. Após o pré-teste conduzido em uma população de 20 pessoas, o LND foi finalizado conforme sugestões feitas pelo comitê de juízes. A versão final aprovada foi liberada para estimar a confiabilidade.

A estimativa da consistência interna foi feita utilizando o teste alfa de Cronbach. Realizaram-se 25 estimativas da consistência interna do LND. A primeira estimativa considerou os 24 resultados das associações de palavras. Nas outras 24 estimativas, foram considerados resultados de 23 associações, ou seja, foi retirada uma associação de palavras a cada análise. Na primeira, foi retirado o resultado da primeira associação; na segunda, o resultado da primeira foi reconsiderado e o da segunda foi retirado, e assim sucessivamente. Os resultados do teste alfa de Cronbach variam entre 0 e 1 (quanto mais próximo de 1, maior o nível de consistência interna), sendo considerados aceitáveis aqueles iguais ou superiores a 0,60 ¹⁸ . A avaliação da reprodutibilidade visou determinar o grau de concordância entre duas avaliações independentes do instrumento, aplicando o método de teste-reteste; uma vez que as assertivas-resposta do LND são binárias, emprega-se o coeficiente kappa para cada um dos itens.

No método teste-reteste, analisou-se a funcionalidade do teste em produzir resultados iguais, aferindo-se o evento nas mesmas pessoas em ocasiões distintas ¹⁹ . A coleta de dados do LND por meio desse método ocorreu em um intervalo de três a sete dias e foram considerados 62 participantes, pois 50 a 100 participantes são suficientes para essas estimativas ^12,13 . A interpretação da concordância considerou K < 0,00 = quase inexistente; 0-0,19 = pequena; 0-0,39 = insatisfatória; 0,40-0,59 = moderada; 0,60-0,79 = substancial; 0,80-1,00 = quase perfeita. O CCI foi estimado na avaliação da confiabilidade teste-reteste ou reprodutibilidade para o escore total do LND, cuja interpretação é a mesma do kappa ²⁰ .

A determinação da validade de critério foi feita pela estimativa da validade concorrente por meio da similitude entre os escores do LND e a escolaridade. Posteriormente, pela avaliação dos resultados dos testes estatísticos de normalidade (testes de Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk), tendo-se optado por um dos testes de correlação paramétrico ou não paramétrico (Pearson ou Spearman), analisando-se a correlação entre o LND e a escolaridade, com nível de significância de 5%.

A interpretabilidade foi feita mediante identificação dos acertos das associações entre 24 trios de palavras, sendo uma das palavras “principais” associada a uma das duas outras apresentadas (correta/incorreta/não sei), com escores de 0 a 24 acertos. Utilizaram-se placas impressas para aplicar o instrumento, as quais apresentavam as palavras principais localizadas na parte superior e digitadas em letra maiúscula e as duas outras palavras digitadas em letra minúscula com fonte e tamanho semelhantes, proporcionando duas possibilidades de associação, assim como a resposta “não sei”.

O entrevistador realizava a leitura do termo principal e, na sequência, perguntava ao participante qual palavra estava corretamente associada ao termo proferido. Pontuou-se a cada associação correta com 1 ponto, com resultado variando de 0 a 24 pontos. Antes das entrevistas, os participantes foram orientados a não tentar adivinhar a palavra associada, foi sugerido a eles a dizer “não sei” caso não soubessem associar corretamente as palavras. A definição do ponto de corte do LND (corte ≤ 18) foi baseada nas orientações do SAHLPA ⁹ . Nesse sentido, em relação ao LND inadequado, foi considerado um escore entre 0 e 18.

No teste de hipóteses, foi estimada uma amostra probabilística finita, não tendo sido considerados os participantes do pré-teste nem do teste-reteste. Foram mantidos os critérios de inclusão e exclusão utilizados nas fases anteriores. Na análise bivariada, a associação entre as variáveis independentes (sexo, idade, escolaridade, cor/etnia autodeclarada e renda per capita ) e a dependente LND (sim/não) foi avaliada pelo teste qui-quadrado com nível de significância de 5%, tendo alcançado valores de odds ratio com intervalo de confiança de 95%. Utilizou-se regressão logística para determinar os modelos múltiplos e o modelo ajustado manteve as variáveis associadas com p < 0,05. Para o tratamento dos dados, aplicaram-se os programas Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 24.0. Foram utilizados dados de um projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros/Unimontes sob o parecer n^o 764.743/2014.

RESULTADOS

O fluxograma das oito fases consideradas no desenvolvimento, assim como a versão final do LND, foi apresentado no Apêndice.

Participaram do teste-reteste 62 pessoas com diabetes, das quais 52 (83,9%) eram do sexo feminino. A média da idade foi de 54,9 anos (DP = 9,97), mínima de 29 e máxima de 77 anos. A escolaridade variou de 0 a 12 anos ou mais de estudo (média = 5,63; DP = 3,99). Para o teste de hipóteses, estimou-se uma amostra de 216, tendo participado do estudo 212, das quais 138 (65,4%) eram do sexo feminino. A média de idade foi de 60,47 anos (DP = 10,92), a mínima, de 22 e a máxima, de 84 anos. A renda familiar média foi de R$ 2.284,40 (DP = 1.855,24), variando de R$ 0,00 ao máximo de R$ 12.000,00. A escolaridade variou de 0 a 12 anos ou mais de estudo (média = 7,64; DP = 4,40) ( Tabela 1 ).

Após a sua criação e a avaliação do comitê de especialistas, o LND foi considerado válido quanto ao seu conteúdo. Na sequência, o pré-teste foi conduzido por entrevistadores devidamente treinados. A abordagem dos participantes aconteceu nas UPs de saúde, assim como em seus domicílios. Após as entrevistas, alguns participantes foram convidados a contribuir nas discussões com o comitê de especialistas, com o objetivo de apresentar as percepções que vivenciaram durante a aplicação do instrumento, indicando a necessidade de alterações. Os resultados alcançados foram discutidos com o comitê de especialistas, entrevistadores e criadores do LND, que julgaram o instrumento apto a ser utilizado nas demais etapas de sua avaliação.

A versão final do LND não foi apresentada aos participantes, pois evidencia a associação correta em caixa alta (letras maiúsculas) com o intuito de facilitar a visão e a consolidação dos resultados pelo entrevistador. Foram apresentadas aos participantes 24 fichas individuais para cada associação de palavras, sem distinção na formatação quanto à associação correta ( Apêndice ).

No que diz respeito à estimativa da confiabilidade, o alfa de Cronbach estimado foi de 0,68. Além disso, foram apresentados resultados do alfa de Cronbach considerando a retirada de itens ou palavras. Quanto à reprodutibilidade, verificou-se que, dentre as 24 palavras do LND, apenas duas obtiveram kappa inferior a 0,60 ( Tabela 2 ). A reprodutibilidade para os escores totais foi calculada por meio do CCI, cujo resultado foi de 0,684 com IC95% de 0,063-0,107 (p = 0,00).

Na estimativa da validade concorrente, os testes de normalidade Kolmogorov-Smirnov e Shapiro-Wilk, prévios à escolha do teste de correlação, apresentaram p igual a 0,00. Assim, optou-se pelo coeficiente de correlação de Spearman/não paramétrico. Constatou-se uma correlação positiva do LND com os anos de escolaridade (rs = 0,88/p = 0,00).

O LND é de simples e rápida (aproximadamente um minuto) aplicação. Sua interpretação é fácil, pois dentre as 24 associações de palavras foram considerados letrados aqueles que acertaram, no mínimo, 18 associações, ou seja, 75% das associações ⁹ . O escore médio do LND alcançado entre os participantes (n = 212) foi de 19,80 (DP = 2,95), dos quais 75,8% foram considerados letrados.

A associação “Saudável/Preparo Caseiro” foi a que apresentou maior proporção de acertos (98,6%). Já a associação que apresentou maior proporção de erros/não sei foi “Biscoito recheado diet / gordura” (50,2%) ( Tabela 3 ).

As variáveis idade, escolaridade e renda per capita na análise bivariada foram associadas à variável dependente (LND – Sim/Não). Verificou-se no modelo ajustado que quanto maior a escolaridade, maior era o nível de LND, tendo o LND sido menor no sexo masculino ( Tabela 4 ).

DISCUSSÃO

A sociedade atual está mais complexa e exigente quanto às informações sobre a saúde ²¹ . Nesse contexto, a educação nutricional pode ser vista como um conjunto de experiências projetadas para facilitar a adoção voluntária de mudanças de comportamento relacionadas à nutrição, à saúde e ao bem-estar ²² . Essas estratégias permitem várias abordagens de monitoramento, incluindo a contagem de carboidratos, a leitura dos rótulos e a escolha alimentar adequada, podendo auxiliar a flexibilidade alimentar das pessoas ²³ . Há que se considerar que tais estratégias visam aumentar os níveis de LS quanto aos hábitos nutricionais.

O LND é um instrumento de avaliação em saúde específico para avaliar o possível acesso e a compreensão do conhecimento referente aos hábitos nutricionais das pessoas com diabetes. Sua validação de conteúdo foi conduzida e desenvolvida por um comitê de especialistas. Quanto à sua confiabilidade, verificou-se que as análises foram positivas, sendo recomendado seu uso entre pessoas com diabetes. O alfa de Cronbach foi adequado (0,68) ^19,24 . A reprodutibilidade também foi adequada, pois só duas palavras apresentaram kappa inferior a 0,60 (biscoito recheado diet = 0,57; dieta = 0,42). Quando o item correspondente ao trio “biscoito recheado/diet/gordura” foi retirado foram encontrados resultados mais satisfatórios do que o alfa com as 24 palavras. Informações equivocadas como o alto teor de açúcar no “biscoito recheado diet” foram consideradas corretas no primeiro momento e incorretas no segundo teste-reteste, comprometendo também o alfa do LND.

A aplicação do teste pode ter estimulado os participantes a procurarem os significados das palavras que não conheciam. Considera-se, ainda, que os resultados de kappa insatisfatório podem ser decorrentes da preocupação dos participantes do estudo quanto às condições nutricionais em que viviam no momento inicial da pesquisa, fazendo-os melhorar os hábitos nutricionais durante o intervalo do teste-reteste. Por outro lado, tentou-se reduzir a influência dos fatores externos no momento das aplicações do instrumento, tendo sido realizado o teste-reteste em um intervalo de três a sete dias. Verifica-se que os erros na estimativa da reprodutibilidade podem estar relacionados às variações naturais que podem ter surgido entre o intervalo das entrevistas ²⁵ . Enfim, essas questões podem ter influenciado os valores do kappa. Já o CCI, que se refere ao constructo LND, apresentou um valor de 0,684, considerado adequado.

Na validação concorrente, constatou-se uma correlação positiva entre a escolaridade e o LND, demonstrando que os níveis superiores de letramento se relacionam com maiores níveis de escolaridade (rs = 0,877; p = 0,00). Estudos que analisaram o LS considerando outros instrumentos apresentaram correlações positivas com a escolaridade ^9,26,27 . Analisar o nível de LND pode contribuir para a melhora do quadro de saúde e, consequentemente, reduzir os gastos públicos ^7,28 . A inserção de atividades práticas do LS ²⁹ , utilizando uma linguagem acessível à população ³⁰ na rotina das pessoas com diabetes, é importante, pois sugere-se que maiores níveis de LND corroboram para a melhoria das condições de saúde das pessoas com diabetes. Um estudo prévio constatou associação de LS ³¹ com a idade e a escolaridade. Entre adultos com diabetes e hipertensão, o alfa de Cronbach foi aceitável ³² , assim como nessa investigação. A ausência de estudos específicos que avaliaram o LND foi uma limitação para discutir os resultados.

O LS apresenta associação com a escolaridade e a idade, em especial quando associado com o autocuidado em diabetes ^33,34 . A idade avançada e a baixa escolaridade influenciam o cuidado primário, em especial por se tratar de adultos que apresentam hábitos alimentares formados. Verifica-se, portanto, a importância da equipe multiprofissional na identificação e na criação de instrumentos para estimar os níveis de LND.

Outras etapas de validação são importantes na elaboração de um instrumento, entre elas a validade estrutural, a responsividade e a validade cross cultural ^10,15 . A validade estrutural do instrumento estimada por análise fatorial não é recomendada para o LND, a avaliação da responsividade demanda a condução de um ensaio randomizado e a validade cross cultural não foi necessária por se tratar de um instrumento criado no idioma do público-alvo. O LND é uma ferramenta de fácil utilização e curta, pois instrumentos longos podem causar desconforto e comprometimento das atividades do dia a dia, o que pode gerar vieses de resposta. No entanto, o LND não foi idealizado para investigar a avaliação nem a aplicação das informações relacionadas à nutrição, conforme proposta de Sørensen e colaboradores ⁷ .

O LND apresentou fácil aplicação, compreensão, confiabilidade adequada e boa interpretabilidade. O teste de hipóteses discriminou os participantes quanto ao sexo feminino e à escolaridade. O LND pode auxiliar profissionais e pesquisadores da saúde a identificar pessoas com diabetes que apresentem dificuldades quanto ao acesso, à compreensão e à aplicação de informações nutricionais relacionadas ao diabetes. Tal identificação poderá subsidiar estratégias educacionais compatíveis com distintas realidades. Sendo assim, o LND poderá ser utilizado em pesquisas ou mesmo em serviços de saúde que prestam assistência a pessoas com diabetes.