Elaboration of care plan as a differential in care practice for hypertensive patients

Elaboration of care plan as a differential in care practice for hypertensive patients

Autores:

Regina Lúcia Dalla Torre Silva,
Guilherme Oliveira de Arruda,
Mayckel da Silva Barreto,
Magda Lúcia Felix de Oliveira,
Laura Misue Matsuda,
Sonia Silva Marcon

ARTIGO ORIGINAL

Acta Paulista de Enfermagem

On-line version ISSN 1982-0194

Acta paul. enferm. vol.29 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201600070

Introdução

A hipertensão arterial sistêmica constitui um problema de saúde pública de amplitude global, sendo caracterizada por etiologia multifatorial, manutenção de níveis tensionais elevados e alterações metabólicas persistentes, o que acarreta graves complicações cardiovasculares.(1) Estima-se que, anualmente, cerca de 9,4 milhões de mortes no mundo decorram da hipertensão arterial e de suas complicações.(2) Isso porque é crescente a prevalência dessa condição crônica na população, aliada ao baixo nível de conhecimento dos indivíduos sobre a doença e às dificuldades de controle dos níveis tensionais.(3)

Neste sentido, tem-se recomendado fortemente a elaboração sistemática e por escrito de planos de cuidado junto aos indivíduos com condições crônicas, pois o planejamento de ações concretas pode levar a resultados clínicos favoráveis, além de aumentar o conhecimento individual sobre a doença e o próprio tratamento.(4) Estudo realizado no Paquistão junto a indivíduos hipertensos apontou que o conhecimento satisfatório se associa à manutenção de níveis tensionais em padrões de normalidade.(5)

Ensaio clínico randomizado, realizado junto a indivíduos afro-americanos, verificou que a sistematização de planos de cuidado centrados na participação ativa do paciente melhora a comunicação profissional-paciente, aumenta a percepção de envolvimento no cuidado por parte do paciente, e melhora os níveis da pressão arterial sistólica, sobretudo entre os indivíduos de baixas classes socioeconômicas urbanas e com níveis tensionais não controlados.(6)

Apesar da importância dos planos de cuidado individualizados, ressalta-se também a necessidade, cada vez mais presente, do planejamento do cuidado junto às famílias de pessoas com condições crônicas, em distintos âmbitos de assistência à saúde. Considerando-se que a família vivencia diretamente o enfrentamento da condição crônica pelo indivíduo, destaca-se que a inserção da família no planejamento e na implementação do cuidado pode contribuir para a melhora do controle por parte da pessoa doente, e também do modo como a doença e o manejo do tratamento são significados e experienciados no cotidiano familiar.(7)

À vista disso, destaca-se, com base na literatura, que a motivação intrínseca das pessoas para mudarem pode ser melhor trabalhada a partir de um plano de metas para autocuidado, sobretudo, quando os profissionais de saúde atuam como parceiros na elaboração, no acompanhamento e no apoio deste plano, que busca sanar ou diminuir as barreiras vivenciadas pelas pessoas que convivem com condições crônicas.(8)

Ademais, parte-se do pressuposto de que a elaboração de planos de cuidados pode resultar em diferenças na assistência às pessoas com hipertensão arterial, destacando-se que o enfermeiro constitui profissional importante nesse processo de construção coletiva do plano de cuidado, sobretudo no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS). Ante o exposto, objetivou-se comparar a assistência em hipertensão arterial entre equipes que elaboram e que não elaboram planos de cuidados, à pessoa com hipertensão arterial e sua família.

Métodos

Estudo avaliativo, transversal, realizado no âmbito da APS em um município de médio porte da Região Sul do Brasil. À ocasião, existiam 27 Unidades Básicas de Saúde, 65 equipes da Estratégia Saúde da Família, uma equipe do Programa de Agente Comunitário de Saúde e sete equipes dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família. A população do estudo foi constituída por enfermeiros que atuavam nas equipes da Estratégia Saúde da Família do município. Optou-se por entrevistar enfermeiros, tendo em vista que, no referido município, eram os profissionais com menor rotatividade e os mais envolvidos na gestão da equipe e na implementação de programas específicos de atenção às pessoas com condições crônicas.

Dos 65 enfermeiros atuantes na Estratégia Saúde da Família à época, 63 compuseram a amostra, pois dois estavam afastados por licença médica. As entrevistas foram agendadas por telefone e realizadas em local reservado, na própria Unidade Básica de Saúde. A coleta de dados foi realizada no período de abril a junho de 2014, por meio de entrevista com questionário estruturado.

O instrumento utilizado para a coleta de dados foi elaborado de acordo com o preconizado pelo Ministério da Saúde, para a assistência primária ao indivíduo com hipertensão arterial(9) e validado utilizando-se a técnica Delphi. Participaram do processo de avaliação de 12 especialistas, sendo quatro trabalhadores das equipes de saúde, três gestores, dois médicos cardiologistas e três pesquisadores da área de avaliação. Os critérios validados foram utilizados para elaborar o instrumento composto por 121 questões distribuídas em 3 dimensões: estrutural, práticas assistenciais e organização da atenção à saúde. A dimensão estrutural está constituída por 79 questões referentes às subdimensões área física, materiais e equipamentos, materiais para educação para a saúde, insumos, exames complementares, medicamentos e recursos humanos; a dimensão práticas assistenciais, por 25 questões divididas nas subdimensões promoção para a saúde e atendimento individual; e a dimensão organização da atenção foi constituída por 17 questões (Anexo 1).

Cada dimensão, constituída por suas respectivas subdimensões, apresentava um somatório de pontos de acordo com os itens avaliados e a pontuação atribuída a cada um deles. A soma final dessa pontuação indica o nível de implantação do programa de atenção ao indivíduo com hipertensão arterial na respectiva unidade, classificado em incipiente, intermediário e avançado.(10) Quanto maior a pontuação, maior o grau de implantação do programa. Quatro equipes foram avaliadas como avançadas e 59 como intermediárias.(11)

Os dados foram digitados e compilados no programa Excel for Windows® e, posteriormente, exportados para o programa computacional de estatística Statistical Package for the Social Science (SPSS) versão 20. A variável “elaboração do plano de cuidados” originalmente categorizada em “sempre”, “quase sempre”, “às vezes”, “quase nunca” e “nunca”; foi categorizada, para fins de análise em “elabora” (sempre e quase sempre) e “não elabora” (às vezes, quase nunca e nunca), constituindo assim a variável “plano de cuidados”. As covariáveis contínuas do estudo foram as subdimensões do instrumento de avaliação, mensuradas em pontos. Os dados foram submetidos ao teste de Kolmogorov-Smirnov e, para aqueles que apresentaram distribuição normal, utilizou-se o teste t de Student para a comparação, com apresentação de médias e desvios padrão. Para os dados que não apresentaram distribuição normal, aplicou-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney, com apresentação de medianas e intervalos interquartis (25% e 75%). Adotou-se o nível de significância de 5% em todos os testes.

A aprovação do projeto de pesquisa consta no parecer n° 168.220, emitido pelo Comitê Permanente de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Maringá.

Resultados

Dentre os 63 enfermeiros entrevistados, a maioria era do sexo feminino (93,66%). O tempo de atuação variou entre 9 meses e 13 anos, com média de 6,3 anos. A maioria referiu atuar na mesma equipe da Estratégia Saúde da Família há mais de 3 anos (82,50%). No que tange à elaboração de planos de cuidados, verificou-se que 30,2% (n=19) das equipes elaboravam planos de cuidados para indivíduos com hipertensão arterial e 14,3% (n=9) das equipes elaboravam planos de cuidados para as famílias.

Em relação aos planos de cuidados para a pessoa com hipertensão arterial, verificou-se que, nas subdimensões promoção da saúde e atendimento individual, as pontuações obtidas entre as equipes que elaboravam estes planos por escrito e de forma sistematizada foram significativamente superiores àquelas entre as equipes que não os elaboravam (Tabela 1).

Tabela 1 Comparação das subdimensões do programa de assistência à hipertensão entre equipes que elaboram e que não elaboram plano de cuidados à pessoa com hipertensão arterial 

Subdimensões avaliadas Elabora Não elabora p-value
Me/Md ± DP/IIQ Me/Md ± DP/IIQ
Estrutura
Área física 19,47±4,56 20,82±4,57 0,288*
Materiais e equipamentos 34,66±6,44 34,20±5,31 0,772*
Equipamentos para urgências 17,00±3,00 17,00±3,00 0,980**
Materiais para educação para a saúde 6,42±2,67 5,84±2,79 0,447*
Exames e medicamentos 3,00±0,37 3,00±0,37 0,392**
Recursos humanos 24,00±11,00 23,00±3,00 0,341**
Profissionais de referência 12,00±11,00 12,00±2,88 0,564**
Práticas assistenciais
Promoção da saúde 12,72±3,58 10,27±3,09 0,008*
Atendimento individual 19,47±5,75 14,4±4,17 <0,001*
Organização da atenção à saúde 26,87±5,10 25,01±4,67 0,164*

*Teste t de Student

**teste de Mann-Whitney

DP - desvio padrão

IIQ - intervalo interquartil

Diferenças significativas nas pontuações das subdimensões “promoção da saúde” e “atendimento individual” entre as equipes que elaboravam e não elaboravam o plano de cuidados para as famílias dos indivíduos com hipertensão arterial também foram verificadas, porém com pontuações superiores àquelas obtidas em relação aos planos de cuidados individuais (Tabela 2).

Tabela 2 Comparação das subdimensões do programa de assistência à hipertensão entre equipes que elabora e que não elaboram plano de cuidados à família da pessoa com hipertensão arterial 

Subdimensões avaliadas Elabora Não elabora p-value
Me/Md ± DP/IIQ Me/Md ± DP/IIQ
Estrutura
Área física 21,33±4,36 20,26±4,63 0,519*
Materiais e equipamentos 31,94±6,26 34,74±5,47 0,169*
Equipamentos para urgências 17,00±3,00 17,00±3,00 0,754**
Materiais para educação para a saúde 5,66±2,91 6,07±2,74 0,684*
Exames e medicamentos 3,00±0,00 3,00±0,37 0,197**
Recursos humanos 22,00±3,50 24,00±5,63 0,106**
Profissionais de referência 10,00±3,50 12,00±5,00 0,055**
Práticas assistenciais
Promoção da saúde 13,42±4,37 10,61±3,10 0,021*
Atendimento individual 22,05±5,68 14,95±4,41 <0,001*
Organização da atenção à saúde 26,06±6,41 25,49±4,60 0,749*

*Teste t de Student

**teste de Mann-Whitney

DP - desvio padrão

IIQ - intervalo interquartil

Discussão

Este estudo apresenta algumas limitações. A primeira delas se relaciona ao fato de não se ter considerado a participação dos trabalhadores de saúde na construção e validação do instrumento de coleta de dados, bem como o fato de não se ter avaliado a elaboração dos planos de cuidados pela equipe, na perspectiva de todos os envolvidos, mas sim por um espectro uniprofissional - no caso, o enfermeiro. O estudo também é de corte transversal, o que não permite a avaliação longitudinal do programa de atenção ao indivíduo com hipertensão arterial. Ademais, seus achados não abrangem a dimensão dos resultados decorrentes da elaboração dos planos de cuidado, considerando-se apenas a estrutura e o processo de trabalho.

Os resultados arrolados constituem indicativo de que existem itens do programa de atenção ao indivíduo com hipertensão arterial que podem estar mais presentes entre as equipes da Estratégia Saúde da Família que elaboram sempre ou quase sempre os planos de cuidados, sobretudo no âmbito das práticas assistenciais, como o atendimento individual e as atividades de promoção da saúde. Salienta-se que a subdimensão promoção da saúde compreende ações que vão desde a busca ativa de casos novos e estratégias para estimular hábitos saudáveis até o estabelecimento de metas para o acompanhamento dos indivíduos com hipertensão arterial.(11) Já a subdimensão atendimento individual compreende ações como realização de consultas médica e de enfermagem segundo protocolos, classificação de risco cardiovascular e visita domiciliar aos usuários não aderentes.(11)

Contudo, mesmo com proposições de reorganização da atenção às pessoas com condições crônicas, a partir da literatura nacional, verifica-se que a implantação de inovações na atenção ainda se dá de forma incipiente. Em estudo avaliativo, realizado em 13 unidades de saúde em capital do sul do Brasil, em dois momentos, junto a equipes e usuários dos serviços, verificou-se que a incorporação de planos de autocuidado junto a pessoas em condições crônicas se mostrava frágil, visto que muitos profissionais ainda não tinham experienciado o monitoramento dos planos. No entanto, a aproximação com abordagens pedagógicas pertinentes e o conhecimento de ferramentas concretas para a elaboração dos planos foram considerados elementos positivos.(12)

Estudiosos apontam que, para enfrentar de forma eficaz e equitativa a elevada carga global de condições crônicas, os sistemas públicos de saúde precisam implementar abordagens integradas que incluam a comunidade; abordar múltiplos fatores e condições de risco de modo concomitante; fomentar mudanças nos hábitos de vida de toda a população; e ajudar os subgrupos populacionais mais afetados e vulneráveis, principalmente por meio das atividades educativas e promotoras da saúde, no âmbito da APS, o que depende de envolvimento de distintos setores, incluindo parcerias público-privadas.(13,14) É nesse contexto que a promoção da saúde tem se apresentado como a principal estratégia relacionada à diminuição dos fatores de risco para as condições crônicas. Dessa forma, a elaboração de planos de cuidados direcionados ao paciente e à sua família tem muito a contribuir para o controle das condições crônicas.

Para ajudar a superar a carga imposta pelas condições crônicas aos sistemas de saúde, os Estados Unidos, por meio do Centers for Disease Controle and Prevention (CDC), orientam que sejam utilizadas estratégias transversais, como estimular as abordagens ambientais que promovam a saúde e apoiem comportamentos saudáveis, e facilitar o desenvolvimento de intervenções que tornem o uso do sistema de saúde, por meio dos serviços clínicos preventivos, mais eficazes e resolutivos.(14) Desse modo, percebe-se que o destaque contemporâneo das políticas internacionais se volta para a promoção da saúde, o que pôde ser reforçado no presente estudo, ao se evidenciar que as equipes da Estratégia Saúde da Família que mais elaboravam os planos de cuidado também eram aquelas que mais praticavam a promoção da saúde.

Ainda no presente estudo, percebeu-se que a escolha do profissional enfermeiro para ser o respondente foi adequada, pois os dados mostraram que o tempo médio de atuação deste profissional nas equipes da Estratégia Saúde da Família do município era superior a 6 anos, o que dá maior credibilidade às informações coletadas e permite inferências consubstanciadas nas práticas profissionais. Além do mais, nas últimas décadas, os enfermeiros têm apresentado um papel de destaque na prática assistencial, e no aconselhamento para modificação de estilo de vida em grupos específicos de pacientes, como os hipertensos. Assim, os enfermeiros devem atuar na perspectiva da promoção da saúde, assegurando condições para que os usuários do serviço de saúde se empoderem e possam identificar e atuar sobre os determinantes do processo saúde-doença individual.(13,15)

Neste sentido, este estudo apontou, segundo a perspectiva dos enfermeiros, que as equipes que elaboravam os planos de cuidado para os pacientes e suas famílias realizavam, em maior proporção atendimentos individuais o que caracteriza maiores níveis de implantação desse tipo de atendimento. Estratégias de autogestão baseada em evidências são reconhecidas como centrais para gerenciar uma variedade de condições crônicas, atendendo às demandas clínicas, emocionais e sociais dos pacientes, ao reconhecerem seus próprios papéis no gerenciamento das condições crônicas.(16)

Nessa perspectiva, estudo de intervenção realizado com 1.170 pessoas acometidas por, no mínimo, uma condição crônica, residentes de uma comunidade americana, revelou que, após 12 meses de seguimento, foram observadas melhorias significativas na saúde dos participantes. As chances de atendimentos de emergência por descompensação da condição crônica reduziram significativamente em 12 meses, enquanto que as chances de hospitalização reduziram significativamente em 6 meses de seguimento.(16)

Analogamente, estudo realizado no Paquistão com 650 indivíduos com hipertensão arterial apontou que o controle pressórico esteve significativamente associado a melhores níveis de conhecimento sobre a doença, adquirido também por meio da maior participação nas atividades de promoção da saúde.(5) Esse achado é semelhante ao de estudo realizado no Brasil com 422 hipertensos, no qual foi evidenciado que quanto menor o nível de conhecimento sobre a doença, maior a chance de não haver adesão satisfatória ao tratamento medicamentoso.(17)

No entanto, é importante ressaltar que o problema da não adesão ao tratamento de condições crônicas é bastante complexo, porque o acesso a informações sobre a hipertensão arterial sistêmica não implica, necessariamente, em maior adesão às medidas terapêuticas. Estudo randomizado, desenvolvido na Espanha, com 996 indivíduos com hipertensão arterial, demonstrou que intervenções educativas não impactaram significativamente na adesão dos pacientes à medicação.(18) Assim, verifica-se uma distância essencial entre conhecimento e prática, ou seja, muitas vezes, apesar de conhecerem o que deve ser feito, os pacientes não agem em conformidade com tal saber, pois é preciso que estes sintam-se parte do projeto terapêutico e, por conseguinte, motivados e confiantes para cumpri-lo. E mais ainda, é preciso que eles reconheçam e acreditem nos possíveis benefícios que este tratamento pode lhes proporcionar.

Para tanto, há que se destacar, conforme a literatura, que o planejamento do cuidado em condições crônicas, além de sistematizado, deve ser personalizado conforme os valores e as demandas das pessoas e famílias.(19) Desse modo, ao invés de se concentrar em padrões de assistência estabelecidos pelos profissionais de saúde, o cuidado planejado precisa incentivar as pessoas a definirem objetivos para o tratamento e, com isso, determinar metas específicas e coerentes com suas necessidades clínicas,(19) sem deixar de considerar as possibilidades e limitações para seguir/cumprir o plano estabelecido. Trata-se, portanto, de uma abordagem colaborativa e proativa, que leva em consideração resultados clínicos e tratamentos, a autogestão, o apoio educativo ao autocuidado e as estratégias para modificação do comportamento e resolução de problemas.(19)

Os profissionais de saúde da APS, ao elaborarem os planos de cuidado personalizados aos indivíduos com hipertensão arterial residentes na área de abrangência onde atuam, devem considerar os aspectos apontados e as discussões realizadas no presente estudo. Também é necessário elaborar planos de cuidado direcionados às famílias dos pacientes, já que, sabidamente, elas consistem em fonte de apoio e auxílio para a vivência das condições crônicas.(7,20) Nessa perspectiva, estudo realizado na Nigéria com 2.000 pessoas com hipertensão arterial evidenciou que a fonte mais comum de informação médica para aproximadamente 60,0% dos entrevistados eram os familiares, amigos e grupos sociais de confiança, enquanto que os médicos, enfermeiros e demais trabalhadores de saúde foram citados como principais provedores de informações e conhecimentos sobre a doença e seu tratamento por apenas cerca de 9,0% deles.(21)

Metanálise de estudos controlados chineses evidenciou que a educação para a saúde com o apoio familiar - intervenção mais comumente empregada - era geralmente um componente indispensável para a autogestão do paciente e desencadeava um melhor controle da hipertensão arterial, por favorecer o bom convívio com a doença e seu tratamento.(22) No Brasil, estudo de intervenção realizado com 28 mulheres com hipertensão arterial apontou que as oficinas de educação em saúde combinadas com orientação familiar sobre tratamento não farmacológico provocaram o aumento da adesão às recomendações dietéticas e a melhora de resultados clínicos.(23) Esses achados reforçam a importância de, na elaboração dos planos assistenciais, considerarem-se as famílias, já que elas podem constituir as principais fontes de informações para pacientes com condições crônicas e ainda favorecer a adesão ao tratamento farmacológico e não farmacológico, o que depende em grande parte do modo como os profissionais de saúde atuam na aproximação com a família.(24)

Conclusão

As equipes da Estratégia Saúde da Família que elaboravam planos de cuidados às pessoas com hipertensão arterial e suas famílias apresentaram melhor desempenho nas práticas assistenciais de promoção da saúde e atendimento individual.

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