INTRODUÇÃO

Na biossíntese da insulina ocorre a formação do peptídeo C por meio da clivagem da pró-insulina em insulina e peptídeo C. Esse peptídeo é constituído por 31 aminoácidos e sua sequência de aminoácidos apresenta variabilidade entre espécies, porém as posições de alguns resíduos de aminoácidos são preservadas em mamíferos ou alteram em apenas uma espécie.¹ O peptídeo C é secretado na corrente sanguínea em uma concentração equimolar à da insulina, sendo utilizado clinicamente como indicador da secreção endógena desse hormônio.²

Há pouco tempo, o peptídeo C era visto como uma molécula inerte, contribuindo apenas na biossíntese da insulina,³ auxiliando seu correto dobramento e a formação de s pontes dissulfeto.¹ Recentemente, foi proposto um papel funcional para o peptídeo C por meio de sua ligação às membranas celulares, diversidade de sinalização celular, efeitos fisiológicos e uma função protetora contra as complicações decorrentes do diabetes mellitus (DM).³ Estudos pré-clínicos demonstraram que o peptídeo C pode contribuir para a melhora dos desfechos relacionados à doença renal do diabetes (DRD).^4,5

A DRD - uma das complicações microvasculares do DM - implica modificações estruturais e funcionais nos rins decorrentes de hiperglicemia crônica.^2,6 As alterações estruturais englobam hipertrofia glomerular e renal, espessamento da membrana basal, atrofia tubular e fibrose intersticial, que colaboram para o desenvolvimento da hiperfiltração, proteinúria e declínio da função renal.² A DRD acomete aproximadamente 20% a 30% dos pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (DM1) e tipo 2 (DM2), e sua incidência prejudica a qualidade de vida e a sobrevivência dos pacientes com DM.⁶ A triagem da DRD é realizada por meio da determinação anual da excreção urinária de albumina (EUA) e da taxa de filtração glomerular (TFG).⁷

Alguns autores verificaram que a administração de peptídeo C em roedores diabéticos resultou em melhora da esclerose glomerular e diminuição do espessamento da membrana basal glomerular, da albuminúria e da hiperfiltração.^5,8,9 Outro indício da relevância do peptídeo C na prevenção da DRD vem do resultado do transplante de ilhotas pancreáticas juntamente com o transplante de rim, quando a função persistente das ilhotas pancreáticas está associada à melhor sobrevida e função do enxerto renal.¹⁰ Portanto, o peptídeo C tem se mostrado bastante promissor para o tratamento e a prevenção da DRD, podendo complementar as estratégias terapêuticas atualmente disponíveis, as quais consistem no uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina (captopril, enalapril, lisinopril, etc.) e em antagonistas do receptor de angiotensina (losartan, irbesartan, telmisartan, etc.).¹¹ Sendo assim, este trabalho teve como objetivo realizar uma revisão sistemática da literatura e meta-análise sobre a utilidade do peptídeo C para a atenuação dos desfechos da DRD.

METODOLOGIA

RESULTADOS

O fluxograma das etapas de seleção dos artigos para esta revisão sistemática é apresentado na Figura 1. Após aplicação dos critérios de elegibilidade, 12 artigos foram incluídos nessa revisão.

Figura 1 Fluxograma da seleção dos artigos a serem incluídos na revisão sistemática segundo os critérios de elegibilidade empregados no estudo. 

Durante a busca dos artigos, foi encontrado apenas um estudo clínico, que avaliou os efeitos da administração do peptídeo C juntamente com insulina em pacientes com DM1 e DRD durante 6 meses.¹⁴ A DRD foi definida pela presença de EUA entre 20 e 300 µg/min. A idade dos pacientes com DRD estava compreendida entre 20 e 30 anos. O grupo que recebeu a administração de peptídeo C era constituído por 10 pacientes, e aquele que não recebeu a administração de peptídeo C era constituído por 11 pacientes. O peptídeo C humano foi administrado no tecido subcutâneo abdominal na dose de 600 nmol (dividida em 3 doses em 24 horas) durante 3 meses. O grupo que recebeu peptídeo C apresentou menor EUA (µg/min) após 2 meses (p < 0,05) e 3 meses (p < 0,01) de tratamento, e menor relação albumina/creatinina urinária após 3 meses de tratamento (p < 0,01) em comparação com o grupo controle. Não houve diferença significativa entre os grupos com relação à TFG.

As características dos 11 estudos pré-clínicos selecionados são apresentadas na Tabela 1. Os estudos foram publicados entre o ano de 2001 e 2015, sete^{9,16,17,18,19,21,22} (64%) destes utilizaram ratos Sprague-Dawley no experimento, dois^15,20 (18%) utilizaram ratos Wistar, um⁸ (9%) utilizou camundongos C57/BI6J e um⁵ (9%) utilizou ratos Goto-Kakizaki.

Dentre os estudos, dez (91%) induziram o DM nos roedores pela administração de estreptozotocina; cinco^{9,16,18,20,21} (45%) utilizaram a via intravenosa; três^8,17,19 (27%), a via intraperitoneal; e dois^15,22 (18%) não informaram a via de administração. Apenas um⁵ (9%) estudo induziu o DM por meio de dieta rica em gordura durante duas semanas. A dose administrada variou de 45 mg/kg a 100 mg/kg. O tempo de exposição do DM foi de duas semanas em seis^{8,9,16,18,21,22} estudos (55%), uma semana em dois^17,19 estudos (18%), quatro semanas em um²⁰ estudo (9%), dez semanas em um⁵ estudo (9%) e 17 a 18 semanas em um¹⁵ estudo (9%).

Quanto à origem do peptídeo C administrado no grupo intervenção, cinco^5,9,19,20,21 (45%) estudos administraram somente peptídeo C de rato, três^16,17,22 (27%) administraram somente peptídeo C humano, um¹⁵ (9%) não informou a origem do peptídeo C administrado, um (9%)¹⁸ administrou peptídeo C de rato e fragmento de peptídeo C, e um⁸ (9%) administrou peptídeo C de rato e peptídeo C modificado. Em relação à via de administração, seis^{8,15,16,17,20} (55%) estudos administraram o peptídeo C pela via subcutânea, dois^18,21 (18%) não informaram a via pela qual o peptídeo C foi administrado, dois^9,22 (18%) administraram o peptídeo C pela via intravenosa e um¹⁹ (9%) administrou o peptídeo C pela via intraperitoneal. A dose administrada variou de 35 pmol/kg/min a 130 nmol/kg/min, e o tempo de administração variou de 60 minutos a 12 semanas nos estudos selecionados. O tamanho amostral nos estudos variou de 6 a 20, no grupo intervenção, e de 6 a 14, no grupo controle.

Os parâmetros avaliados de cada um dos estudos estão apresentados na Tabela 1. Dentre os estudos incluídos nesta revisão, seis^{8,9,18,19,20,21} (55%) avaliaram a TFG, cinco^5,8,9,20,22 (45%) avaliaram a EUA, quatro^9,16,17,20 (36%) avaliaram o volume glomerular e três^9,18,20 (27%) avaliaram a excreção urinária de sódio e potássio.

Os resultados dos estudos pré-clínicos estão apresentados na Tabela 2. Três^9,18,21 estudos encontraram menor hiperfiltração no grupo que recebeu peptídeo C em relação ao grupo controle, três^5,8,9 encontraram menor EUA no grupo que recebeu peptídeo C (mas não no grupo que recebeu peptídeo C modificado), três^9,15,19 estudos encontraram menor volume glomerular no grupo que recebeu peptídeo C e nenhum estudo que avaliou a excreção urinária de sódio e potássio encontrou diferença significativa entre os grupos.

Os resultados sobre a qualidade metodológica dos estudos pré-clínicos estão apresentados na Tabela 3. Todos os artigos podem ser classificados como de baixo risco de viés.

Nas Figuras 2, 3 e 4 estão presentes os resultados das meta-análises. Os estudos incluídos na realização das meta-análises em que foram avaliados os desfechos volume glomerular e excreção urinária de potássio apresentaram homogeneidade entre si (I² = 0% para os estudos que avaliaram o volume glomerular com diferentes tempos de exposição do DM, e com o mesmo tempo de exposição do DM e I² = 10% para os estudos que avaliaram a excreção urinária de potássio). Os estudos incluídos na realização das meta-análises em que foram avaliados os desfechos TFG, albuminúria e excreção urinária de sódio apresentaram heterogeneidade entre si (I² = 98% e p < 0,001, e I² = 99% e p < 0,001 para os estudos que avaliaram a TFG com diferentes tempos de exposição do DM e com o mesmo tempo de exposição do DM, respectivamente; I² = 91% e p < 0,001, e I² = 83% e p = 0,003 para os estudos que avaliaram a albuminúria e a excreção urinária de sódio, respectivamente).

Figura 2 Meta-análise dos estudos que avaliaram o volume glomerular: A) estudos com diferentes tempos de exposição do diabetes (2 ou 4 semanas); B) estudos com o mesmo tempo de exposição do diabetes (2 semanas). Os valores de média, desvio-padrão, diferença de médias e intervalo de confiança de 95% são elevados a 10⁶ potência. 

Figura 3 Meta-análise dos estudos que avaliaram a taxa de filtração glomerular: A) estudos com diferentes tempos de exposição ao diabetes (2 ou 4 semanas); B) estudos com o mesmo tempo de exposição ao diabetes (2 semanas). 

Figura 4 Meta-análise dos estudos que avaliaram: A) albuminúria; B) excreção urinária de sódio; C) excreção urinária de potássio. 

A meta-análise demonstrou que os animais que receberam peptídeo C apresentaram volume glomerular significativamente menor do que aqueles que não o receberam tanto quando avaliados estudos com diferentes tempos de exposição do DM [diferença entre as médias = -0,33 x 10⁶ (-0,37 x 10⁶ - -0,30 x 10⁶), p < 0,001] quanto quando avaliados estudos com o mesmo tempo de exposição do DM [diferença entre as médias = -0,34 x 10⁶ (-0,37 x 10⁶ - -0,30 x 10⁶), p < 0,001]. Também foi verificado pela meta-análise que os animais que receberam peptídeo C apresentaram excreção urinária de potássio significativamente menor do que aqueles que não o receberam [diferença entre as médias = -0,33 (-0,45 - -0,22), p < 0,001]. Com relação à TFG, não foram encontradas diferenças significativas entre os animais que receberam peptídeo C em comparação com aqueles que não o receberam nem quando foram avaliados estudos com diferentes tempos de exposição do DM [diferença entre as médias = -0,76 (-1,68 - 0,16), p = 0,11] e nem quando foram avaliados estudos com o mesmo tempo de exposição do DM [diferença entre as médias = -0,82 (-2,29 - 0,64), p = 0,27]. Também não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos com relação à albuminúria e à excreção urinária de sódio [diferença entre as médias = -0,03 (-0,20 - 0,15), p = 0,77; 0,14 (-0,29 - 0,57, p = 0,52, respectivamente].

DISCUSSÃO

O presente estudo teve como objetivo avaliar a utilidade do peptídeo C na atenuação dos desfechos da DRD por meio de uma revisão sistemática da literatura e meta-análise.

Um único estudo clínico¹⁴ foi incluído nesta revisão sistemática, o qual verificou que o grupo de pacientes com DM1 e DRD que recebeu peptídeo C apresentou menor albuminúria após 3 meses de tratamento em comparação com o grupo controle. Contudo, não foi observada diferença significativa entre os grupos com relação à TFG. Desse modo, é possível concluir que a administração de peptídeo C em pacientes com DM1 e DRD pode contribuir para diminuição da EUA e, portanto, para melhora da DRD.

A TFG e a EUA consistem nos principais parâmetros utilizados para a avaliação da DRD em seres humanos.²³ Dentre os estudos pré-clínicos incluídos na revisão, seis avaliaram a TFG e cinco avaliaram a EUA, sendo que três encontraram menor hiperfiltração e três encontraram menor EUA no grupo que recebeu peptídeo C (mas não no grupo que recebeu peptídeo C modificado). Contudo, não foram observadas diferenças significativas entre os animais que receberam peptídeo C e aqueles que não o receberam com relação à TFG e à EUA na meta-análise. Uma possível explicação para esse resultado consiste no fato de que os estudos utilizaram diferentes métodos para determinação da TFG e da EUA. Dentre os estudos incluídos nas meta-análises, dois^9,20 determinaram a TFG por meio do cálculo de clearance da inulina e um⁸ por meio do cálculo de clearance da creatinina. Um⁸ estudo determinou a albuminúria por meio da técnica de ELISA e outro²⁰ por meio de nefelometria.

Dois possíveis mecanismos explicam a diminuição da hiperfiltração e da EUA nos roedores diabéticos em decorrência da administração do peptídeo C. O peptídeo C constringe a arteríola aferente glomerular havendo ao mesmo tempo uma dilatação da arteríola eferente glomerular, diminuindo a pressão de filtração glomerular e, assim, a TFG e a EUA, sem haver modificação no fluxo sanguíneo renal.²⁴ A constrição da arteríola aferente glomerular pelo peptídeo C pode estar relacionada à inibição da expressão de eNOS proporcionada pelo peptídeo C.¹⁷ O peptídeo C também bloqueia a atividade da Na⁺-K⁺-ATPase renal (que está aumentada no início do DM), diminuindo a reabsorção de Na⁺ pelo túbulo contorcido proximal (aumentando a excreção de sódio na urina), diminuindo a pressão de filtração glomerular e, assim, diminuindo a TFG e a EUA.²⁴

Outro possível mecanismo para a redução da EUA consiste no fato de que o peptídeo C torna a barreira de filtração glomerular menos permeável, protegendo sua integridade, já que o peptídeo C previne a diminuição da expressão da proteína podocina nos glomérulos renais. Esse mecanismo também pode estar associado à menor proteinúria observada nos animais que receberam peptídeo C.²⁵

O volume glomerular foi avaliado por quatro estudos, dos quais três encontraram menor volume glomerular no grupo que recebeu peptídeo C, o que foi confirmado pela meta-análise tanto quando foram avaliados estudos com diferentes tempos de exposição do DM (2 e 4 semanas) quanto quando foram avaliados apenas estudos com o mesmo tempo de exposição do DM (2 semanas). Dentre os três estudos que avaliaram a excreção urinária de sódio e potássio, nenhum encontrou diferença significativa entre os grupos. Contudo, a meta-análise demonstrou que, nos animais que receberam peptídeo C, a excreção urinária de potássio foi significativamente menor do que a daqueles que não o receberam.

Os parâmetros largura dos espaços entre os processos pediculados dos podócitos, razão peso do rim/peso corporal, razão área da matriz extracelular/área glomerular, expressão da enzima óxido nítrico sintase endotelial (eNOS) nos rins, fluxo urinário, proteinúria, excreção urinária apenas de sódio, expressão de fibronectina, colágeno IV e fator de crescimento transformante beta (TGF-β), volume mesangial, volume da matriz mesangial, espessamento da membrana basal glomerular e concentração plasmática de sódio e potássio foram cada um deles avaliados por apenas um estudo.

Dentre esses parâmetros, foram encontrados menor razão peso do rim/peso corporal, menor razão da área matriz extracelular/área glomerular, menor expressão de eNOS nos rins, menor proteinúria, menor excreção urinária de sódio, menor expressão de fibronectina, colágeno IV e TGF-β, menor volume mesangial e menor volume da matriz mesangial no grupo que recebeu administração do peptídeo C (mas não no grupo que recebeu peptídeo C modificado em relação à expressão de colágeno IV e TGF-β) em comparação com o grupo controle. O peptídeo C suprime a síntese exagerada dos componentes da matriz extracelular (especialmente o colágeno tipo IV), o que impede sua acumulação, impedindo o espessamento da membrana basal glomerular e a expansão da matriz mensagial, prevenindo assim a hipertrofia glomerular,¹⁶ o que pode explicar estes achados. O peptídeo C ainda inibe a expressão de TGF-β, o qual consiste em um indutor da síntese dos componentes da matriz extracelular, o que também pode contribuir para uma menor síntese de colágeno tipo IV e fibronectina.⁸

Os estudos incluídos nesta revisão empregaram ratos Wistar, ratos Sprague-Dawley, ratos Goto-Kakizaki e camundongos C57/Bl6J. Os ratos Wistars e Sprague-Dawley, os mais utilizados em experimentos de laboratório,²⁶ também foram os mais utilizados nos estudos incluídos na revisão. A maioria dos estudos induziram o DM1 pela administração de estreptozotocina, uma glicosamina-nitrosureia utilizada para produzir o DM experimentalmente,²⁷ provocando a destruição das células beta-pancreáticas.²⁸ Apenas um estudo induziu DM2 por meio de dieta rica em gordura.⁵

Nos estudos foram administrados peptídeo C humano, peptídeo C de rato, fragmento de peptídeo C e peptídeo C modificado. Existe uma equivalência considerável entre o peptídeo C de rato e o peptídeo C humano, sendo ambos compostos por 31 aminoácidos, porém são necessários maiores níveis de peptídeo C humano para se produzir efeitos no rato do que o peptídeo C de rato, o que pode estar ligado à diferente disposição dos aminoácidos.¹⁶ O fragmento de peptídeo C, formado pelo fragmento carboxi-terminal do peptídeo C de rato (EVARQ), é capaz de produzir efeitos semelhantes ao peptídeo íntegro, sendo composto por 5 aminoácidos, o que pode indicar o local de atividade do peptídeo C;²⁹ já o peptídeo C modificado é o peptídeo que possui a mesma composição de aminoácidos que o peptídeo C, porém estes estão organizados de forma aleatória.⁸ Este peptídeo mostrou não exercer efeitos no estudo que foi utilizado.

O tipo, a dose, o tempo de administração do peptídeo C, o tempo de exposição ao DM e a linhagem do roedor utilizada variaram entre os estudos, o que pode ter contribuído para a divergência entre os resultados encontrados. Nenhum dos estudos informou se foi realizado o cálculo amostral. Contudo, considerando uma diferença de 20% entre as médias do grupo controle e as do grupo que recebe o tratamento, e um coeficiente de variância de 15%, cinco animais por grupo são necessários para atingir uma significância de 0,05,³⁰ o que indica que o tamanho amostral foi adequado em todos os estudos incluídos na revisão sistemática.

Todos os estudos pré-clínicos incluídos na revisão sistemática podem ser classificados como de baixo risco de viés segundo os critérios da escala SYRCLE. Apesar disso, a revisão apresenta algumas limitações. Os estudos selecionados consideraram diferentes parâmetros, sendo que apenas alguns estudos avaliaram a TFG e a albuminúria - os principais parâmetros empregados para avaliação da DRD na clínica. Alguns estudos não apresentaram os valores dos parâmetros avaliados, apenas citaram se os resultados foram significativos ou não, o que impossibilitou empregá-los na realização da meta-análise. Foi encontrado apenas um estudo clínico, o que dificultou a avaliação da utilidade do peptídeo C na atenuação dos desfechos da DRD em seres humanos. Além disso, a não inclusão de outras bases de dados na busca dos artigos e o viés de publicação, já que trabalhos com resultados negativos muitas vezes não são publicados ou são publicados em revistas não indexadas nas bases de dados selecionadas, pode comprometer a generalização dos resultados da revisão.

Além de pouco numerosos, os estudos incluídos nas meta-análises em que foram avaliados os desfechos TFG, albuminúria e excreção urinária de sódio apresentaram heterogeneidade significativa entre si, o que pode ter comprometido o resultado das meta-análises. Essa heterogeneidade é decorrente da variabilidade no delineamento dos estudos, já que houve variação no tipo de camundongo utilizado, no método utilizado para determinação da TFG e da albuminúria, e na dose e no tempo de administração do peptídeo C entre os estudos. Esse achado indica a necessidade de padronização dos futuros estudos pré-clínicos que forem conduzidos com o objetivo de avaliar a utilidade do peptídeo C para atenuação dos desfechos da DRD.

Uma revisão sistemática e meta-análise³¹ realizada previamente avaliou a utilidade terapêutica do peptídeo C na doença renal. Este estudo verificou que houve redução da proteinúria, do volume glomerular e da TFG nos animais com DM que receberam peptídeo C em comparação com aqueles que não o receberam. Os resultados da meta-análise do presente estudo também demonstraram que houve redução do volume glomerular nos animais tratados com peptídeo C. Esses achados foram observados tanto na avaliação dos estudos com diferentes tempos de exposição do DM (2 e 4 semanas) quanto na avaliação de apenas estudos com o mesmo tempo de exposição do DM (2 semanas), o que sugere que a administração do peptídeo C possa ser efetiva quando é realizada em diferentes tempos ao longo da evolução da doença nos animais.

Apesar dos resultados conflitantes dos estudos incluídos nesta revisão sistemática, a meta-análise demonstrou que os animais que receberam peptídeo C apresentaram menor volume glomerular e menor excreção urinária de potássio em comparação com aqueles que não o receberam, indicando que o peptídeo C pode contribuir para atenuar o desenvolvimento dos desfechos da DRD. Contudo, é fundamental realizar mais estudos pré-clínicos, e também estudos clínicos para uma melhor avaliação da possível utilidade clínica do peptídeo C no DM1 e no DM2.

CONCLUSÃO

Os resultados dos estudos incluídos nesta revisão sistemática foram divergentes. Contudo, a meta-análise demonstrou que a administração do peptídeo C resultou em menor volume glomerular e menor excreção urinária de potássio.