Encaminhamento tardio ao nefrologista e a associação com mortalidade em pacientes em hemodiálise
Encaminhamento tardio ao nefrologista e a associação com mortalidade em pacientes em hemodiálise
Autores:
ARTIGO ORIGINAL
Brazilian Journal of Nephrology
versão impressa ISSN 0101-2800
J. Bras. Nefrol. vol.37 no.1 São Paulo jan./mar. 2015
http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20150006
Introdução
A doença renal crônica (DRC) é uma enfermidade complexa, com significante impacto na qualidade de vida, longevidade, uso de recursos médicos e gastos em saúde pública.1 A prevalência de pacientes com DRC é de 16,8% na população dos Estados Unidos2 e estima-se que no Brasil 5,09% dos indivíduos acima de 60 anos tenham DRC.3 Em seu estágio terminal, possui prevalência de 0,4% nos EUA,2 enquanto no Brasil estima-se que 97.586 pacientes possuam doença renal crônica em tratamento dialítico.4
A Fundação Nacional do Rim dos EUA5 recomenda que todo paciente com taxa de filtração glomerular menor do que 60 ml/min/1,73 m2 (DRC em estágio 3) ou proteinúria seja encaminhado ao nefrologista quando o clínico geral não puder realizar uma avaliação adequada ou tratamento recomendado.6 O Royal College de Londres7 e o Ministério da Saúde do Brasil8 recomendam que todo paciente com estágio 4 ou 5 (< 30 ml/min/1,73 m2) deve ser encaminhado ao nefrologista.
Apesar dos protocolos para o encaminhamento ao nefrologista e das modalidades terapêuticas existentes, a taxa de mortalidade dos pacientes dialíticos permanece elevada.9 Estudos recentes vêm demonstrando que um fator importante associado à mortalidade é o encaminhamento tardio (ET), definido por muitos estudos como sendo aquele que ocorre em menos de três meses do início da diálise.10-14 Tais estudos mostram que intervenções em estágios iniciais melhoram significativamente o prognóstico dos pacientes com DRC, reduzindo, a curto e a longo prazo, a taxa de mortalidade e o tempo de hospitalização, refletindo na melhora da qualidade de vida.1,5,6,10-14
Frente à escassez de dados sobre este tema em nosso país e à importância que o tempo de encaminhamento pode desempenhar na taxa de mortalidade, o presente estudo avalia o tempo transcorrido entre a primeira consulta na unidade de diálise e o início do programa dialítico e descreve o perfil socioepidemiológico e clínico dos pacientes em estudo, avaliando o impacto destes na taxa de mortalidade 12 meses após o início do programa dialítico.
Método
Foi realizado um estudo de coorte retrospectivo com dois eixos de análise: perfil socioepidemiológico e clínico dos pacientes em hemodiálise e o tempo transcorrido entre a primeira consulta na unidade de diálise e o início do programa dialítico.
Foram incluídos na pesquisa pacientes com doença renal crônica que iniciaram a diálise nos anos de 2008 a 2011. Os critérios de exclusão foram os pacientes que iniciaram a diálise antes de 2008, que já haviam realizado tratamento dialítico prévio em outro serviço, que já haviam sido submetidos a transplante renal, que realizaram diálise previamente e reiniciaram o programa entre 2008 e 2011 ou que apresentavam dados faltantes no prontuário eletrônico.
Para descrever o perfil socioepidemiológico dos pacientes, foram coletadas as seguintes informações: data de nascimento, data da primeira consulta na clínica, data do início da diálise na clínica, data do implante do primeiro cateter, data da confecção da primeira fístula arteriovenosa (FAV), gênero (feminino ou masculino), forma de atendimento (público ou particular), procedência (Itajaí ou outras cidades), doenças associadas (diabete melito [DM], hipertensão arterial sistêmica [HAS] ou outra doença, especificando-a) e ocorrência de óbito no período de um ano após o início do programa dialítico (registrando a data em que ocorreu). A diferença entre a data do início da diálise e a data da primeira consulta na clínica foi calculada em dias, sendo considerado como ET aquele paciente encaminhado em até 90 dias do início da diálise e EP aquele encaminhado em 90 dias ou mais. Os exames laboratoriais não foram analisados por não estarem padronizados nos prontuários.
O projeto foi submetido à avaliação e obteve a aprovação do Comitê de Etica em Pesquisa da Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI), CAAE: 07541412.5.0000.0120, em 5 de outubro de 2012. Os dados foram coletados na clínica de diálise referência para a região do Vale do Rio Itajaí no período de novembro de 2012 a fevereiro de 2013. Os dados foram obtidos com o uso do programa NephroSys 2.376®, sendo computados no programa Microsoft Excel 2007® e posteriormente tabulados para análise estatística, utilizando-se o programa Epi Info 3.5.4® para o cálculo de risco relativo (RR) de cada variável em relação ao EP, assim como a realização de curvas de Kaplan-Meyer e regressão de Cox para a análise multivariada da razão de risco (HR) de mortalidade dos pacientes que foram a óbito em até um ano após o início da diálise em relação aos que não foram a óbito. Foi considerado estatisticamente significativo o resultado com p < 0,05.
Resultados
Descrição
Durante o período de 1º de janeiro de 2008 a 31 de dezembro de 2011, 301 pacientes iniciaram a diálise na clínica de referência. Com base nos critérios de exclusão, foram retirados 190 pacientes: 134 (44,5%) por terem sido transferidos e 56 (18,6%) por dados incompletos no prontuário. Os restantes totalizaram uma amostra de 111 (36,9%) pacientes.
Os índices demográficos podem ser observados na Tabela 1. Destaca-se que a média de idade foi de 61 anos, sendo que 25,2% dos pacientes possuíam 70 anos ou mais, e que as doenças mais prevalentes foram hipertensão (75,7%) e diabete melito (48,6%), sendo que 35,1% dos pacientes possuíam diabete melito e hipertensão.
Tabela 1 Distribuição dos pacientes conforme fatores socioepidemiológicos e clínicos e RR de EP para cada variável
| Variáveis | Amostra total | Percentual de EP | RR | p |
|---|---|---|---|---|
| Gênero | 1,29 | 0,27 | ||
| Mulheres | 41 (36,9%) | 46,3% | ||
| Homens | 70 (63,1%) | 35,7% | ||
| Idade | 1,01 | 0,96 | ||
| < 70 anos | 83 (74,8%) | 39,8% | ||
| ≥ 70 anos | 28 (25,2%) | 39,3% | ||
| Forma de atendimento | 1,42 | 0,27 | ||
| Particular | 13 (11,7%) | 53,8% | ||
| Público | 98 (88,3%) | 37,8% | ||
| Procedência | 1,5 | 0,13 | ||
| Itajaí | 74 (66,7%) | 44,6% | ||
| Outras cidades | 37 (33,3%) | 29,7% | ||
| Diabete melito | 1,27 | 0,31 | ||
| Diabéticos | 54 (48,6%) | 44,4% | ||
| Não diabéticos | 57 (51,3%) | 35,1% | ||
| Hipertensão | 0,69 | 0,14 | ||
| Hipertensos | 84 (75,7%) | 36,5% | ||
| Não hipertensos | 27 (24,3%) | 51,9% | ||
| Acesso vascular | 2,93 | < 0,0001 | ||
| FAV | 39 (35,1%) | 69,2% | ||
| Cateter | 72 (64,8%) | 23,6% | ||
| Tempo de encaminhamento | - | - | ||
| Precoce | 44 (39,6%) | - | ||
| Tardio | 67 (60,3%) | - |
RR: Risco relativo; EP: Encaminhamento precoce.
Considerando o encaminhamento, 39,6% foram realizados precocemente (antes de três meses do início da diálise) e 60,3% tardiamente (após três meses do início da diálise). A FAV foi o método utilizado para iniciar a diálise em 35,1% do total de pacientes. A taxa de mortalidade global em 1 ano após o início da diálise foi de 36,9%.
Relação entre o tempo de encaminhamento e os fatores socioepidemiológicos e clínicos
A Tabela 1 mostra as principais relações entre o tempo de encaminhamento e as variáveis socioepidemiológicas e clínicas. Observou-se que 44,4% dos pacientes diabéticos foram encaminhados precocemente, enquanto o mesmo ocorreu em 35,1% dos não diabéticos (RR = 1,27; p = 0,31). Com relação à idade, o EP ocorreu em 39,8% dos pacientes com menos de 70 anos e em 39,3% daqueles com 70 anos ou mais (RR = 1,01; p = 0,96). Tratando-se de FAV, 69,2% dos pacientes que iniciaram a diálise com FAV foram encaminhados precocemente, enquanto o mesmo ocorreu em 23,6% dos que a iniciaram com cateter (RR = 2,93; p ≤ 0,0001).
Tempo de encaminhamento em relação à taxa de mortalidade
A mortalidade ocorreu em 47,8% dos pacientes encaminhados tardiamente e em 20,5% dos encaminhados precocemente (HR = 2,38; IC = 1,06- 5,36; p = 0,035) (Gráfico 1).
Gráfico 1 Curva de sobrevida conforme o tempo de encaminhamento.
Perfil socioepidemiológico e clínico em relação à taxa de mortalidade
A correlação entre os fatores socioepidemiológicos e clínicos e a taxa de mortalidade pode ser visualizada na Tabela 2. Destaca-se que o óbito ocorreu em 60,7% dos pacientes com 70 anos ou mais e em 28,9% dos com menos de 70 anos (HR = 3,99; IC = 2,01-7,90; p = 0,0001). Entre os pacientes diabéticos, 44,4% foram a óbito, enquanto este ocorreu em 29,8% dos não diabéticos (HR = 2,70; IC = 1,36-5,36; p = 0,004). Entre os hipertensos, 39,3% foram a óbito, que ocorreu em 29,6% dos não hipertensos (HR = 0,88; p = 0,77).
Tabela 2 Correlação entre as variáveis obtida s e a taxa de mortalidade
| Variaveis | Taxa de mortalidade em um ano | HR | IC | P |
|---|---|---|---|---|
| Genero | 1,12 | 0,57-2,14 | 0,74 | |
| Mulheres | 36,6% | |||
| Homens | 37,1% | |||
| Idade | 3,99 | 2,01-7,90 | 0,0001 | |
| ≥ 70 anos | 60,7% | |||
| < 70 anos | 28,9% | |||
| Forma de atendimento | 3,44 | 0,95-12,47 | 0,06 | |
| Publico | 38,8% | |||
| Particular | 23,1% | |||
| Procedencia | 1,21 | 0,60-2,42 | 0,60 | |
| Itajai | 36,5% | |||
| Outras cidades | 37,8% | |||
| Diabete melito | 2,70 | 1,36-5,36 | 0,004 | |
| Diabeticos | 44,4% | |||
| Nao diabeticos | 29,8% | |||
| Hipertensao | 0,88 | 0,38-2,01 | 0,77 | |
| Hipertensos | 39,3% | |||
| Nao hipertensos | 29,6% | |||
| Acesso venoso | 4,61 | 1,54-13,75 | 0,006 | |
| Cateter | 51,4% | |||
| FAV | 10,3% | |||
| Encaminhamento | 2,38 | 1,06-5,36 | 0,035 | |
| ET | 47,8% | |||
| EP | 20,5% |
HR: Razão de risco; IC: Intervalo de confiança; FAV: Fístula arteriovenosa; ET: Encaminhamento tardio; EP: Encaminhamento precoce.
Nos pacientes com uso de cateter ao início da diálise, o óbito ocorreu em 51,4%, enquanto o mesmo ocorreu em 10,3% dos que iniciaram diálise com FAV (HR = 4,61; IC = 1,54-13,75; p = 0,006) (Gráfico 2).
Gráfico 2 Curva de sobrevida conforme o acesso vascular. FAV: Fístula arteriovenosa.
Discussão
Após a análise de uma amostra de 111 pacientes, o presente estudo demonstrou que as variáveis mais frequentes nos pacientes estudados foram sexo masculino, idade inferior a 70 anos, atendidos pelo sistema público de saúde e provenientes de Itajaí. A principal doença associada foi a HAS, seguida pelo DM. A maioria dos pacientes foi encaminhada tardiamente, sendo o cateter o método mais frequentemente utilizado para iniciar a diálise, e a taxa de mortalidade geral elevada.
O estudo de Gonçalves et al.13 realizado na Universidade Federal de São Paulo, analisou uma amostra de 101 pacientes, utilizando como definição de EP aquele que iniciou a diálise em três meses ou mais da primeira consulta com o nefrologista. Os resultados mostraram que 58,4% foram encaminhados tardiamente e 71,3% do total de pacientes iniciaram a diálise com cateter, de maneira semelhante ao presente estudo.
Já nos demais estudos, dos quais nenhum era brasileiro, o EP foi mais frequente. Dentre aqueles que utilizaram como ponto de corte para ET ou EP três ou quatro meses, o ET variou entre 27 e 42%.10,12,14-18
É importante ressaltar que a taxa de mortalidade geral no presente estudo foi de 36,9%. Estudos que mostraram idade média e prevalência de diabéticos semelhantes ao presente estudo e ET entre 34 e 42% apresentaram taxa de mortalidade geral entre 6 e 29%,15,16,18 o que sugere que o ET possa ser especialmente importante para determinar a taxa de mortalidade dos pacientes no presente estudo.
Ao analisar os fatores relacionados ao EP e ET, o presente estudo mostrou que o único fator que possui uma correlação estatisticamente significativa com o EP foi a presença de FAV ao início da diálise, que se correlacionou positivamente com este (RR = 2,93, p ≤ 0,00001).
Vários estudos correlacionaram a FAV com o ET ou EP. Kim et al.15 encontraram que 43,7% dos EP iniciaram diálise com cateter, enquanto isto ocorreu em 52% dos ET (p = 0,009). No estudo de Lorenzo et al.,18 73% dos encaminhados precocemente iniciaram diálise com FAV, enquanto isto foi feito em 30% dos ET.
Kazmi et al.,16 em um estudo mexicano, mostraram a correlação entre o atendimento privado e outras formas de atendimento (incluindo planos de saúde) com o tempo de encaminhamento. O atendimento privado foi relacionado a maior frequência de EP (p < 0,0001).
No estudo de Winkelmayer et al.19 foi mostrada a correlação entre maior idade e o ET (65-74 anos: odds ratio [OR] = 1,73, p < 0,001; > 85 anos OR = 2,66, p < 0,001). Também foi mostrada correlação entre o ET e a HAS e DM, sendo que estes tiveram maior probabilidade de serem encaminhados precocemente (OR = 0,47, p < 0,001 e OR = 0,82, p = 0,02, respectivamente).
No presente estudo, também foi analisada relação estatística entre as variáveis estudadas e a taxa de mortalidade em 12 meses após o início da diálise. As variáveis que estiveram correlacionadas com maior taxa de mortalidade e foram estatisticamente significativas foram a idade maior ou igual a 70 anos, presença de DM, uso de cateter ao início da diálise e ET.
No estudo de Jager et al.,17 o DM esteve relacionado a maior taxa de mortalidade em um ano (HR = 1,9, IC = 1,4-2,6). O mesmo ocorreu com os pacientes com 70 anos ou mais (HR = 2,6, IC = 2,0-3,5). Kim et al.,15 que analisaram a taxa de mortalidade em dois anos, também encontraram mortalidade maior entre os diabéticos (HR = 4,74, IC = 1,73-13,00, p = 0,002).
Quase todos os estudos revisados mostraram correlação estatisticamente significativa entre o ET e o aumento de taxa de mortalidade. Como já mencionado, o ponto de corte para os artigos como definição entre o EP e ET foi diferente. Dentre os estudos que utilizaram como ponto de corte três ou quatro meses a HR variou entre 1,44 e 10,77 aos 12 meses de seguimento.10,13,16,17 Entre os que realizaram um seguimento de 2 anos, a HR se manteve nesta mesma variação.15,20
Chan et al.,21 em meta-análise de 2007, avaliaram a correlação entre 20 estudos que incluíram mais de 12.000 pacientes. Entre os encaminhamentos precoces, em 12 meses após o início da diálise, a mortalidade ocorreu em 13 ± 4%, sendo que esta ocorreu em 29 ± 5% daqueles encaminhados tardiamente (RR 2,08, 95% CI 1,31-3,31 p = 0,028).
Em uma revisão sistemática, Smart & Titus1 incluíram 27 estudos, com 17.646 pacientes. Os encaminhados precocemente apresentaram taxa de mortalidade menor, observada já aos três meses após o início da diálise (OR = 0,51, IC = 0,44-0,59), que persistiu em cinco anos (OR = 0,45, IC = 0,38-0,53), ambos com p < 0,00001.
Conclusões
No presente estudo, o tempo de encaminhamento foi predominantemente tardio. Foi demostrado que o EP esteve relacionado a uma taxa de mortalidade menor em 12 meses após o início da diálise, o que é consistente com a literatura. Fatores associados a maior taxa de mortalidade foram a idade maior ou igual a 70 anos, presença de DM e uso de cateter ao início da diálise. A única variável com correlação estatística com o EP foi a presença de FAV ao início da diálise. A correlação destes indicadores com outros fatores, como parâmetros laboratoriais e comorbidades, pode em um futuro estudo trazer outras observações relevantes.
Estes dados mostram que a atual condição dos pacientes encaminhados para a diálise é muito abaixo da ideal nos pacientes estudados, e que variáveis modificáveis como o ET e a confecção da FAV são muito importantes para melhorar o prognóstico destes.