Encefalopatia induzida por cefepime em paciente sem insuficiência renal

Encefalopatia induzida por cefepime em paciente sem insuficiência renal

Autores:

Fernando Morgadinho Santos Coelho,
Maurício Bernstein,
Paula Kiyomi Onaga Yokota,
Rosilene Motta Elias Coelho,
Marcelo Wachemberg,
Letícia Pereira de Brito Sampaio,
Luis Otávio Caboclo

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.8 no.3 São Paulo jul./set. 2010

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082010rc1121

INTRODUÇÃO

A existência de estados agudos de confusão associados com o uso de cefalosporinas em pacientes com diferentes graus de insuficiência renal já foi bem descrita. As cefalosporinas, particularmente o cefepime, foram associadas a estado epiléptico (EE)(14). Relatórios anteriores abordaram apenas pacientes sem ajustes de dose na insuficiência renal. Há vários relatos de neurotoxicidade devido a cefalosporinas(15), mas afetam principalmente adultos com insuficiência renal aguda ou crônica ou aqueles em diálise, embora haja relatos de casos semelhantes também envolvendo crianças(6,7). Existe um efeito significativo em dano renal em termos de meia-vida de eliminação e depuração do cefepime. Recomenda-se uma dose de 1 g a cada 24 horas para pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) menor que 10 ml/min(8). No estudo com camundongos ICR machos (idade máxima entre seis e sete semanas), doses de até 1000 mg/kg por via intravenosa não induziram convulsões em camundongos e ratos conscientes normais; entretanto, produziu convulsões em animais experimentais com insuficiência renal extensa(9). Em pacientes idosos, a função renal diminui e é importante ajustar a dose de cefepime quando a depuração de creatinina estiver abaixo de 50 ml/min(10).

RELATO DE CASO

Um paciente caucasiano diabético com 81 anos de idade foi admitido para a realização de cirurgia espinhal e desenvolveu pneumonia. Cefepime 2 g/dia foi acrescentado á antibioticoterapia a fim de aumentar o espectro contra Pseudomonas aeruginosa. O tratamento inicial foi ceftriaxona e claritromicina por dez dias, que foram substituídas por cefepime 1 g duas vezes aodia. Após seis dias de cefepime, o paciente se tornou confuso. O exame neurológico não mostrou nenhum déficit focal. A tomografia computadorizada (TC) do cérebro foi normal. O exame de líquor foi negativo, e a função hepática, normal. Sua função renal deteriorou ao longo de 24 horas, 5 dias antes de apresentar sintomas neurológicos (Tabela 1). Dois dias após o início das alterações no estado mental, foi realizado um eletroencefalograma (EEG), que mostrou atividade difusa de ondas lentas (delta) e atividade trifásica de ondas agudas (Figura 1). Foi interrompido o uso de cefepime e, quatro dias depois, o paciente se mostrou menos confuso e o novo EEG (Figura 2) revelou apenas ondas delta difusas. Trinta dias após a interrupção do cefepime, o paciente demonstrou recuperação do estado mental e foi capaz de responder de forma apropriada a perguntas.

Tabela 1 Evolução da creatinina durante o tratamento com cefepime 

Dia -10 -7 -5 -4 -3 1 3 4 5 6 7 9 11 17
Creatinina (mg/gl) 1.1 1.1 1.3 1.4 1.2 1.0 1.9 1.3 1.1 1.0 1.0 1.1 1.0 1.0
Ureia sanguínea (mg) 15 11 17 34 37 20 44 48 39 39 39 47 39 21

Cefepime foi iniciada no primeiro dia e os sintomas começaram no décimo dia.

Figura 1 Primeiro eletroencefalograma mostrando descargas de ondas lentas e agudas generalizadas 

Figura 2 Segundo eletroencefalograma mostrando atividades delta generalizadas, após descontinuidade do cefepime 

DISCUSSÃO

Os antibióticos beta-lactâmicos produzem convulsões por meio de suas propriedades antagonistas do ácido gama-aminobutirico (GABA) e por aumentar a neurotransmissão excitatória mediada por glutamato(9). As atividades convulsivas de diferentes antibióticos β-lactâmicos foram investigadas usando a administração intracerebroventricular (ICV) em camundongos. O cefepime tem atividade convulsiva intrínseca relativamente potente(11). Alguns estudos demonstraram que esses antibióticos inibem competitivamente correntes de cloro induzidas por GABA ao se ligarem de maneira direta ao receptor, o que resulta na inibição de uma resposta inibitória, levando à despolarização do potencial pós-sináptico de membrana(1214).

Pacientes idosos apresentam uma diminuição na depuração de creatinina com a idade. Por exemplo, um paciente de 70 anos de idade e 70 kg com 1 mg/dl de creatinina tem uma depuração de 45 ml/min. A taxa de filtração glomerular (TFG) tem de cair até cerca de metade do nível normal antes de a concentração de creatinina no soro aumentar acima do limite de normalidade. O monitoramento da função renal é necessário em pacientes idosos com doença grave, sepse, e naqueles que recebem terapia nefrotóxica. Especificamente no caso de nosso paciente, o nível sérico de creatinina de 1,2 mg/dl corresponde a uma depuração de 50 ml/min (Figura 3) e requer ajuste da dose do antibiótico. Em pacientes idosos e indivíduos normais em unidades médicas ou cirúrgicas, a função renal deve ser monitorada para permitir ajustes diários na dose de cefepime.

Figura 3 Relação entre a creatinina e clearence (pela fórmula de Cockroft-Gault) 

REFERÊNCIAS

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