INTRODUÇÃO

A existência de estados agudos de confusão associados com o uso de cefalosporinas em pacientes com diferentes graus de insuficiência renal já foi bem descrita. As cefalosporinas, particularmente o cefepime, foram associadas a estado epiléptico (EE)^(1–4). Relatórios anteriores abordaram apenas pacientes sem ajustes de dose na insuficiência renal. Há vários relatos de neurotoxicidade devido a cefalosporinas^(1–5), mas afetam principalmente adultos com insuficiência renal aguda ou crônica ou aqueles em diálise, embora haja relatos de casos semelhantes também envolvendo crianças^(6,7). Existe um efeito significativo em dano renal em termos de meia-vida de eliminação e depuração do cefepime. Recomenda-se uma dose de 1 g a cada 24 horas para pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) menor que 10 ml/min⁽⁸⁾. No estudo com camundongos ICR machos (idade máxima entre seis e sete semanas), doses de até 1000 mg/kg por via intravenosa não induziram convulsões em camundongos e ratos conscientes normais; entretanto, produziu convulsões em animais experimentais com insuficiência renal extensa⁽⁹⁾. Em pacientes idosos, a função renal diminui e é importante ajustar a dose de cefepime quando a depuração de creatinina estiver abaixo de 50 ml/min⁽¹⁰⁾.

RELATO DE CASO

Um paciente caucasiano diabético com 81 anos de idade foi admitido para a realização de cirurgia espinhal e desenvolveu pneumonia. Cefepime 2 g/dia foi acrescentado á antibioticoterapia a fim de aumentar o espectro contra Pseudomonas aeruginosa. O tratamento inicial foi ceftriaxona e claritromicina por dez dias, que foram substituídas por cefepime 1 g duas vezes aodia. Após seis dias de cefepime, o paciente se tornou confuso. O exame neurológico não mostrou nenhum déficit focal. A tomografia computadorizada (TC) do cérebro foi normal. O exame de líquor foi negativo, e a função hepática, normal. Sua função renal deteriorou ao longo de 24 horas, 5 dias antes de apresentar sintomas neurológicos (Tabela 1). Dois dias após o início das alterações no estado mental, foi realizado um eletroencefalograma (EEG), que mostrou atividade difusa de ondas lentas (delta) e atividade trifásica de ondas agudas (Figura 1). Foi interrompido o uso de cefepime e, quatro dias depois, o paciente se mostrou menos confuso e o novo EEG (Figura 2) revelou apenas ondas delta difusas. Trinta dias após a interrupção do cefepime, o paciente demonstrou recuperação do estado mental e foi capaz de responder de forma apropriada a perguntas.

Figura 1 Primeiro eletroencefalograma mostrando descargas de ondas lentas e agudas generalizadas 

Figura 2 Segundo eletroencefalograma mostrando atividades delta generalizadas, após descontinuidade do cefepime 

DISCUSSÃO

Os antibióticos beta-lactâmicos produzem convulsões por meio de suas propriedades antagonistas do ácido gama-aminobutirico (GABA) e por aumentar a neurotransmissão excitatória mediada por glutamato⁽⁹⁾. As atividades convulsivas de diferentes antibióticos β-lactâmicos foram investigadas usando a administração intracerebroventricular (ICV) em camundongos. O cefepime tem atividade convulsiva intrínseca relativamente potente⁽¹¹⁾. Alguns estudos demonstraram que esses antibióticos inibem competitivamente correntes de cloro induzidas por GABA ao se ligarem de maneira direta ao receptor, o que resulta na inibição de uma resposta inibitória, levando à despolarização do potencial pós-sináptico de membrana^(12–14).

Pacientes idosos apresentam uma diminuição na depuração de creatinina com a idade. Por exemplo, um paciente de 70 anos de idade e 70 kg com 1 mg/dl de creatinina tem uma depuração de 45 ml/min. A taxa de filtração glomerular (TFG) tem de cair até cerca de metade do nível normal antes de a concentração de creatinina no soro aumentar acima do limite de normalidade. O monitoramento da função renal é necessário em pacientes idosos com doença grave, sepse, e naqueles que recebem terapia nefrotóxica. Especificamente no caso de nosso paciente, o nível sérico de creatinina de 1,2 mg/dl corresponde a uma depuração de 50 ml/min (Figura 3) e requer ajuste da dose do antibiótico. Em pacientes idosos e indivíduos normais em unidades médicas ou cirúrgicas, a função renal deve ser monitorada para permitir ajustes diários na dose de cefepime.

Figura 3 Relação entre a creatinina e clearence (pela fórmula de Cockroft-Gault)