Enfaixamento em oito como recurso fisioterapêutico para reabilitação do desempenho funcional após acidente vascular encefálico

Enfaixamento em oito como recurso fisioterapêutico para reabilitação do desempenho funcional após acidente vascular encefálico

Autores:

Soraia Micaela Silva,
João Carlos Ferrari Corrêa,
Rosane Mariano Marques Salvador,
Talita Santiago Martinez,
Fernanda Ishida Corrêa

ARTIGO ORIGINAL

Fisioterapia e Pesquisa

versão impressa ISSN 1809-2950

Fisioter. Pesqui. vol.21 no.1 São Paulo jan./mar. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/1809-2950/203210114

INTRODUÇÃO

As sequelas deixadas pelo Acidente Vascular Encefálico (AVE) são variáveis e incluem alterações sensitivas, cognitivas e motoras como fraqueza muscular, espasticidade, padrões anormais de movimento e descondicionamento físico1. Além disso, após a lesão encefálica, a capacidade de caminhar pode ser substancialmente modificada, observando-se com frequência alterações na velocidade, cadência, simetria e aumento do gasto energético durante a marcha2 , 3. É importante ressaltar ainda que 8 a 14% dos indivíduos hemiparéticos precisam de ajuda para caminhar e 22 a 37% necessitam de cadeiras de rodas4.

A falta de habilidade em produzir e regular o movimento voluntário, a ativação inadequada dos músculos e a diminuição da mobilidade articular do tornozelo do dimidio acometido provocam alterações na marcha, como comprometimento do apoio do calcâneo no contato inicial, causando aumento do suporte lateral plantar e redução da fase de impulso2. Além disso, no balanço, surge a necessidade da flexão excessiva do quadril para que o pé não arraste no solo2 , 5. Essas alterações culminam para diminuição do comprimento do passo e redução da velocidade da marcha.

Como consequência dessas alterações, ocorre uma assimetria corporal e dificuldade em suportar o peso no lado afetado, interferindo na capacidade de manter o controle postural e na estabilidade para realizar movimentos com o tronco e membros6 , 7, podendo causar maiores riscos de quedas8, o que compromete a independência funcional e qualidade de vida de hemiparéticos pós-AVE.

Dessa forma, diversos recursos são propostos para auxiliar a reabilitação da marcha e do equilíbrio, como a utilização de órteses de tornozelo e pé, por exemplo, que auxiliam o alinhamento do tornozelo e melhoram o equilíbrio, diminuindo o gasto energético. Porém, estes possuem alto custo e difícil acesso em países em desenvolvimento, sendo necessário dispor de outras opções de órteses de menor custo que tenham a mesma finalidade da órtese tradicional.

Para tal finalidade, é possível destacar o enfaixamento em oito, uma técnica de baixo custo (já que pode ser realizada com uma atadura de crepom semi-elástica2 , 9), que tem como função fornecer informações proprioceptivas e promover o alinhamento biomecânico do tornozelo, permitindo um tensionamento do pé para eversão e flexão dorsal, agindo contra os mecanismos que levam ao pé equinovaro e favorecendo a oscilação do membro inferior hemiparético durante a marcha9.

Apesar dos resultados satisfatórios em estudos prévios2 , 9, ainda não há subsídios científicos suficientes para comprovar o efeito benéfico do enfaixamento como recurso fisioterapêutico. Até o momento, há apenas dois estudos publicados2 , 9; porém, foram realizados com um número limitado de pacientes e com uma amostra heterogênea.

Diante do mencionado, é necessário dar credibilidade científica ao uso do enfaixamento como recurso fisioterapêutico, analisando seu efeito em uma amostra homogênea e com número de pacientes adequado, determinado pelo cálculo amostral. O objetivo deste estudo, portanto, foi analisar o efeito imediato do enfaixamento em oito como recurso fisioterapêutico para a reabilitação do desempenho funcional após AVE. Esse estudo tem o intuito de proporcionar dados relevantes para elaboração de planos de tratamento adequados para melhorar o desempenho funcional após o AVE.

METODOLOGIA

Participantes

Foram recrutados hemiparéticos crônicos em decorrência de AVE, atendidos pelo serviço ambulatorial vinculado ao Departamento de Fisioterapia da Universidade Nove de Julho. Foram estabelecidos como critérios de inclusão: ter diagnóstico clínico de AVE isquêmico ou hemorrágico há mais de seis meses, podendo ser primário ou recorrente; idade igual ou superior a 20 anos; apresentar fraqueza e/ou espasticidade no dimídio afetado; deambular sem dispositivo auxiliar; apresentar mobilidade articular total do tornozelo, avaliada de acordo com o Teste de mobilidade articular das mãos e pés10 e, no máximo, grau dois de hipertonia do tríceps sural, de acordo com a escala modificada de Ashworth11. Foram excluídos do estudo: indivíduos que apresentassem dor durante a marcha; condições, exceto AVE, que afetassem a marcha normal, como lesões musculares, fraturas nos membros inferiores ou distúrbios de equilíbrio ou que tivessem algum comprometimento associado à hemiparesia que contraindicasse o uso do enfaixamento em oito, como distúrbio vascular ou afecções cutâneas. Além disso, indivíduos que apresentaram comprometimento cognitivo, rastreado por meio do Mini Exame do Estado Mental (MEEM)12, também foram excluídos do estudo.

Todos participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e foram informados da possibilidade de se retirarem da pesquisa em qualquer fase, sem penalização. Essa pesquisa foi analisada e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Nove de Julho (protocolo nº 410939/11).

Instrumentos de medida para avaliação

As velocidades da marcha (VM) natural e máxima13 foram avaliadas por ser uma importante medida de desempenho funcional, com adequada confiabilidade em hemiparéticos14. Foi utilizado o protocolo proposto por Flansbjer et al.14 e calculada a VM (m/s) em 10 metros, sendo considerado a média de três repetições em cada velocidade14.

O teste Timed Up and Go (TUG) foi utilizado como indicativo de mobilidade funcional. Este apresenta adequadas propriedades psicométricas em indivíduos com história de AVE e abrange importantes atividades do dia-a-dia que são consideradas de grande risco de quedas15. O teste consiste em levantar-se de uma cadeira com apoio de braços, andar 3 m, girar 180° e retornar à cadeira. Para aplicar o TUG foi utilizado o protocolo proposto por Podsiadlo et al.15, sendo medido o tempo médio de três repetições com cronômetro digital16, tempo no TUG igual ou superior a 14 segundos é um indicativo de maior risco de quedas15 , 17.

As medidas funcionais de equilíbrio foram obtidas por meio da aplicação da versão brasileira da escala de equilíbrio de BERG17. Esta escala permite avaliar de maneira quantitativa o desempenho do indivíduo durante tarefas funcionais, como alcance e transferências. A escala avalia o equilíbrio baseando-se em 14 itens comuns do dia-a-dia. Cada item da escala apresenta uma alternativa de resposta em escala ordinal, variando de 0 a 4 pontos, o máximo escore que pode ser alcançado é 56, com um ponto de corte de 45 para risco de quedas.

Procedimentos

Inicialmente, os possíveis voluntários foram triados conforme critérios de inclusão e exclusão. Depois, foram coletados os dados demográficos dos voluntários elegíveis para o estudo e, imediatamente depois, os sujeitos foram submetidos a um momento avaliativo, em que foi aplicado o teste Timed up and go (TUG)16 para avaliação da mobilidade funcional, da velocidade da marcha natural e máxima15 e da escala de Equilíbrio de BERG17, com os pés descalços e com o uso do enfaixamento em oito no tornozelo hemiparético, sendo a ordem de avaliação aleatorizada por sorteio em envelope opaco e selado.

As avaliações foram realizadas sempre pelo mesmo avaliador, e o enfaixamento em oito com atadura elástica de alta compressão, marca FAMARA, também foi realizado sempre pelo mesmo examinador, sendo colocado no tornozelo hemiparético (Figura 1).

Figura 1 (A) Início do enfaixamento em oito no arco plantar. (B) Iniciando o enfaixamento em oito atrás do tornozelo. (C) Continuação do enfaixamento em oito posicionando a articulação do tornozelo em eversão e dorsiflexão plantar. (D) Enfaixamento em oito finalizado 

Análise estatística

O tamanho da amostra foi determinado após realização de um estudo piloto com os primeiros cinco indivíduos avaliados. Adotando o desvio padrão da velocidade da marcha natural (0,15m/s), foi calculada a amostra necessária para um poder de 80% (α=0,05, β=0,20). Dessa forma, o tamanho amostral foi estimado em 10 indivíduos, e foram acrescentados 30% de possíveis perdas durante o estudo. O n final obtido foi de, no mínimo, 13 indivíduos.

Para caracterização da amostra, foi utilizada estatística descritiva, por meio de medidas de tendência central (média) e dispersão (desvio padrão) para as variáveis quantitativas e frequência para as variáveis categóricas. As variáveis não paramétricas foram sumarizadas em mediana e intervalo interquartílico (25 e 75%). Para comparação dos dados clínico-demográficos dos voluntários do estudo, foi utilizado o teste t de Student não pareado.

O teste de normalidade de Shapiro-Wilk foi usado para verificar a normalidade dos dados, o que resultou na utilização do Wilcoxon para comparação da escala de equilbrio de BERG antes e após o uso do enfaixamento em oito no tornozelo do membro inferior parético. Já para a velocidade da marcha natural e máxima e o teste de mobilidade funcional (TUG), foi utilizado o teste t de Student pareado.

Em todas as análises inferenciais, foi considerado um nível de significância α=0,05.

RESULTADOS

Dentre 35 hemiparéticos triados, sete foram excluídos do estudo por apresentarem doenças osteomusculares associadas ao AVE, e outros seis pacientes apresentaram comprometimento cognitivo. Dessa forma, a população elegível foi composta por 22 voluntários hemiparéticos em decorrência do AVE, que atendiam aos critérios de inclusão estabelecidos, sendo 11 mulheres e 11 homens cujas características clínico-demográficas estão elucidadas na Tabela 1, em que é possível observar que não houve diferença estatisticamente significante relacionada à idade, tempo de lesão e desempenho funcional (velocidade da marcha natural e máxima, mobilidade e equilíbrio funcional), caracterizando uma amostra homogênea.

Tabela 1 Características clínico-demográficas dos voluntários deste estudo 

Sujeitos (n=22) Mulheres (n=11)
Média±DP
Homens (n=11)
Média±DP
Valor p
Idade (anos) 59,63±12,01 59,63±12,01 0,58
Tempo de AVE (meses) 51,54±63,23 54,81±70,40 0,59
VM natural (m/s) 0,63±0,27 0,61±0,35 0,10
VM máxima (m/s) 0,89±0,45 0,85±0,38 0,18
Mobilidade funcional (TUG) (s) 21,15±8,43 21,08±9,02 0,16
Equilíbrio (BERG) - Med (IQ25-75%) 50 (44/53) 50 (42/54) 0,13

AVE: Acidente Vascular Encefálico

VM: Velocidade da Marcha

TUG: Timed Up and Go

BERG: Berg Balance Scale

Análise estatística realizada com o teste t de Student não pareado

DP: desvio padrão

Med: mediana

IQ: intervalo interquartílico

Acerca da comparação da velocidade da marcha (natural e máxima), mobilidade funcional (TUG) e equilíbrio (BERG), antes e após o uso do enfaixamento em oito, é possível observar na Tabela 2 que houve melhora estatisticamente significante em todas variáveis com o uso do enfaixamento no tornozelo hemiparético.

Tabela 2 Comparação das variáveis de desempenho funcional (velocidade da marcha natural e máxima, TUG e BERG) antes e após o enfaixamento em oito 

  Sem enfaixamento
Média±DP
Com enfaixamento
Média±DP
Valor p
VM natural (m/s) 0,64±0,27 0,70±0,30 0,001
VM máxima (m/s) 0,87±0,45 0,92±0,39 0,001
Mobilidade funcional (TUG) (s) 20,18±8,43 18,32±7,66 0,001
Equilíbrio (BERG) - Med (IQ25-75%) 50 (44/53) 51 (46/53) 0,007

VM: velocidade da marcha

TUG: timed up and go

BERG: berg balance scale

Análise estatística realizada com o teste t de Student pareado

DP: desvio padrão

Med: mediana

IQ: intervalo interquartílico

DISCUSSÃO

O propósito deste estudo foi determinar o efeito imediato do enfaixamento em oito como recurso fisioterapêutico para a reabilitação do desempenho funcional após AVE, avaliado por meio da velocidade da marcha, mobilidade funcional e equilíbrio dinâmico, visando contribuir para tratamento clínico e reabilitação dos indivíduos com hemiparesia. Após análise dos resultados obtidos, foi possível observar diferença estatisticamente significante em todas as variáveis.

As velocidades de marcha natural e máxima foram utilizadas como um dos desfechos para caracterizar o nível funcional de hemiparéticos pós-AVE, pois a velocidade é uma medida fundamental de avaliação da marcha humana18. Após análise, foi possível observar que houve diferença estatisticamente significante na avaliação da velocidade da marcha natural e máxima após o uso do enfaixamento em todos os pacientes avaliados.

Tal achado corrobora com estudo de Torriane et al. 2, que comparou o número de passos, cadência e velocidade da marcha em pacientes com hemiparesia pós-AVE, com e sem o uso do recurso, e concluiu que o enfaixamento em oito foi favorável para melhora da funcionalidade, aumento da velocidade e qualidade da marcha. Porém, é importante ressaltar que no estudo de Torriane et al. 2 foram avaliados apenas 12 pacientes, e o método de análise das variáveis estudadas foi diferente dos métodos utilizados no presente estudo.

Em outro estudo de Torriane et al.9, o enfaixamento em oito também se mostrou eficaz em indivíduos com hemiparesia por diferentes etiologias, decorrentes de doenças do neurônio motor superior e inferior, além de doenças neurodegenerativas. Apesar da heterogeneidade da amostra e do número limitado de indivíduos avaliados, foi possível observar que o enfaixamento em oito promoveu aumento da velocidade da marcha em pacientes com dificuldade de dorsiflexão.

Embora a velocidade da marcha seja afetada principalmente pela fraqueza dos flexores do quadril e dos extensores de joelho, a assimetria temporal e espacial é influenciada primeiramente pelo grau de hipertonia dos flexores plantares e pela dificuldade em realizar a flexão dorsal do tornozelo2.

Diante disso, é possível inferir que o efeito do enfaixamento em oito ocorre por agir no reposicionamento do tornozelo e aumentar a dorsiflexão, promovendo melhora do apoio do calcâneo no contato inicial e melhora da oscilação do membro parético na fase de balanço. Além disso, por ser um recurso flexível, o enfaixamento em oito permite a flexão plantar durante a fase de pré-balanço, facilitando assim a impulsão do membro inferior e contribui para aumento da velocidade da marcha.

Considerando o tempo médio do TUG, foi possível observar diferença estatisticamente significante após o uso do enfaixamento em oito. Contudo, os voluntários avaliados ainda assim foram classificados com problemas de mobilidade15 e com um risco mais elevado de quedas19, pois um tempo no TUG igual ou superior a 14 segundos é um indicativo de maior risco de quedas16, e os voluntários do estudo obtiveram média de 20 segundos para realizar o teste sem enfaixamento e 18 segundos com uso da faixa. No entanto, do ponto de vista clínico, esta diminuição de tempo para realizar o teste pode representar um avanço no tratamento da mobilidade funcional do paciente.

Acerca do equilíbrio funcional avaliado pela escala de BERG, também se observou diferença estatisticamente significante. Após o uso do enfaixamento, os pacientes obtiveram mediana de 50 pontos na avaliação do equilíbrio com a escala de BERG, o que equivale a apenas 6 a 8% de chance de quedas20. Isso demonstra que o enfaixamento em oito melhora o equilíbrio e o controle postural de pacientes hemiparéticos. Este achado assemelha-se aos resultados relatados por Torriane et al. 2 que, ao avaliar pacientes hemiparéticos pós-AVE antes e após o enfaixamento, também observou melhora no equilíbrio após o uso do recurso. No entanto, o instrumento de avaliação do equilíbrio foi distinto do utilizado neste estudo.

A hipótese formulada é de que os resultados obtidos neste estudo tenham ocorrido devido ao reposicionamento da articulação do tornozelo, que, com o uso do enfaixamento em oito, favorece a aproximação da origem e inserção muscular do tibial anterior, aumentanto sua capacidade de gerar contração, aumentando a velocidade da marcha e estabilidade em indivíduos com hemiparesia.

Entretanto, salientamos a limitação deste estudo, que se refere ao fato se analisar apenas o efeito imediato do enfaixamento em oito. Portanto, ressaltamos a necessidade de se realizar estudos clínicos longitudinais, para que se possa determinar relações de causa e efeito entre as variáveis estudadas, visto que estudos transversais como o aqui realizado não fornecem relações de causalidade. Enfatizamos ainda a escassez de estudos acerca do efeito do enfaixamento em oito na reabilitação após AVE, o que limitou a comparação dos resultados obtidos com achados da literatura.

Apesar da limitação apontada, os resultados aqui obtidos são de extrema relevância para a área da fisioterapia e da reabilitação, por comprovar cientificamente a eficácia de um novo recurso adicional à fisioterapia convencional, que promove melhora estatisticamente significante do desempenho funcional de indivíduos com hemiparesia crônica em decorrência de AVE. Reiteramos que o presente estudo é o único, até o momento, que avaliou o efeito do enfaixamento em oito em uma amostra homogênea e com tamanho amostral adequado, determinado pelo cálculo amostral. Ainda assim, é necessário salientar que este recurso é auxiliar à fisioterapia convencional e não visa substituir a órtese ou qualquer outro dispositivo usado pelos pacientes.

CONCLUSÃO

Em síntese, é possível afirmar que o enfaixamento em oito mostrou ser um recurso fisioterapêutico eficaz para reabilitação do desempenho funcional após AVE, pois, após uma única aplicação do enfaixamento em oito, foi possível identificar melhora estatisticamente significante na velocidade da marcha, mobilidade funcional e equilíbrio de indivíduos com hemiparesia crônica em decorrência do AVE.

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