Ações de enfermagem na Atenção Primária em Saúde e a adesão ao tratamento da tuberculose (imediato)

O tratamento diretamente observado (TDO) apresenta potenciais de contribuição no controle da TB, não apenas pelas tomadas supervisionadas, mas por ser entendido como o momento de reconhecer as necessidades de saúde da pessoa com TB. No entanto, problemas de operacionalização dificultam o alcance dos objetivos dessa estratégia em unidades de APS¹².

Tal tratamento é na maioria das vezes realizado por profissionais enfermeiros, e é considerado por profissionais e doentes difícil e trabalhoso¹². Sua efetivação é observada quando se tem assistência de qualidade, formação de vínculo e acolhimento por parte dos profissionais e adequação dos horários de supervisão de acordo com a necessidade^{12,13,14,15,16}.

Esse acolhimento, o conhecimento do contexto em que as pessoas estão inseridas, as condições laborais e de vida e as relações familiares podem repercutir em maior compromisso e em vínculo com os profissionais, e consequentemente influenciar a pessoa com TB a protagonizar seu processo de produção de saúde, para que se torne corresponsável por seu tratamento^14,15,17.

Fatores apontados como contribuintes para a não adesão ao tratamento são relacionados ao doente, o qual recebe a maior carga de responsabilidade pela adesão/não adesão^13,18. Mas sabe-se que profissionais, serviços de saúde, governos e instituições de ensino também têm ações sob sua responsabilidade a serem desenvolvidas¹⁸.

Destaca-se o papel do enfermeiro como fundamental no controle, orientando sobre a relação entre infecção latente da TB e a doença, a transmissibilidade bacilar, a importância de aderir completamente ao tratamento, as consequências da não adesão¹⁹, inclusive as reações adversas que repercutem na adesão, solucionando-as na própria unidade de APS^12,16.

O enfermeiro atua de modo sistemático no processo assistencial à pessoa com TB desenvolvendo ainda: visitas (conhece as condições de moradia), orientações gerais faladas e por escrito, ações educativas, acompanhamento do tratamento, consultas mensais acompanhadas por alguém de confiança do doente para facilitar o bem-estar e segurança, solicitação de medicamentos, exames e de cesta básica, controle dos comu nicantes, busca ativa de sintomáticos respiratórios e reuniões operacionais^7,20.

É, portanto, notório dentre os profissionais da APS que o enfermeiro é um agente participativo e decisivo nas ações de organização do cuidado em TB, o que acaba acarretando uma sobrecarga de funções desse profissional e faz com que seja referência para as pessoas com TB, tornando sua atuação relevante no processo de trabalho na APS²⁰.

Concebe-se, então, que a adesão ao tratamento da TB compreende uma dimensão que vai além dos aspectos biológicos e clínicos, avançando de um processo saúde/doença multifatorial para um determinado socialmente¹². Por vezes, são considerados elementos definidores dessa adesão: comparecimento às consultas mensais, realização dos exames de rotina e ingestão dos medicamentos⁴. No entanto, estudo que enfoca o abandono do tratamento considera apenas o critério de não comparecimento às consultas mensais por mais de trinta dias consecutivos¹³, o que limita a promoção da adesão ao tratamento da TB a uma visão bastante reducionista.

Porém, em ambos os casos, Porém, em ambos os casos, prevalecem as ideias de que a pessoa em tratamento deve submissão às recomendações dos profissionais de saúde, bem como tem autonomia para aderir ou não ao tratamento, estando o profissional à parte, sem devidamente se responsabilizar pelas consequências dessa decisão, pois, na medida em que a pessoa com TB deixa de observar as recomendações e as indicações dos profissionais e/ou do serviço, é considerada como não aderente¹⁸.

Atuação do enfermeiro mediante fatores pessoais e ambientais, tecnologias em saúde e a adesão ao tratamento da tuberculose (específico)

O enfermeiro, em geral, mantém contato com a pessoa com TB em todo o decorrer do tratamento, para tanto, a maneira como acolhe e aborda essas pessoas tem potencial de ser o diferencial para a adesão ou não ao tratamento, pois as representações sociais (RS) atuam na motivação das pessoas, interferindo em suas escolhas, nesse caso, na decisão por cuidar ou não de doentes com TB^3,6.

Tais fatores são limitantes na atuação do enfermeiro: ausência de um sistema informatizado e da periodicidade na realização do TDO; dificuldade na articulação das ações da equipe e sobrecarga de trabalho^6,20, distanciamento das práticas assistenciais, intensificando atividades burocráticas/administrativas²¹_, verticalização centralizada das ações de controle no âmbito da APS; capacitação profissional e articulação entre os pontos de atenção à saúde e estratégias de monitoramento das ações de controle da TB fragilizadas²².

Outros aspectos negativos que contribuem para a não adesão do usuário, identificados por enfermeiros da APS, são: despreparo e desinteresse dos demais profissionais da equipe, restrito tempo para supervisão dos medicamentos e número insuficiente de funcionários; aspectos determinantes para uma assistência de qualidade e para interação entre o profissional e a pessoa com TB, o que repercute no estabelecimento de vínculo^{6,12,13,17,21}.

Nesse cenário, também existe insegurança ocupacional nas condições oferecidas pelo ambiente de trabalho, pontua-se que o trabalho permeado por situações diversas de qualquer tipo de violência (física, psicológica) demonstra que a vulnerabilidade individual do profissional em seu locus ocupacional pode produzir diferentes reações no trabalhador, o que assume significado e acaba embasando os comportamentos que serão adotados no relacionamento com o doente³.

Quanto à doença ser socialmente determinada, a dificuldade financeira é definidora da ausência de condições mínimas de enfrentamento, pois muitas vezes não se tem boas condições de vida, como alimentação adequada, trabalho, habitação segura, educação, lazer, nem se adota hábitos saudáveis, como a prática de exercícios físicos e não utilização de drogas lícitas ou ilícitas¹⁴.

Além disso, valores e crenças dos doentes influenciam nas suas decisões de saúde. Na prática baseada em evidências, tanto a evidência científica quanto os valores e crenças devem ser considerados. Os enfermeiros devem desenvolver um conjunto de habilidades para que estejam em condições de ajudar os clientes a mediar seus valores, crenças e evidências científicas atuais, podendo se basear no modelo de crença em saúde, que é empiricamente testado, centra-se na prevenção e orienta a compreensão das perspectivas de saúde do cliente^23,24.

Nessa perspectiva, para alcance das metas da Estratégia pelo Fim da TB, prevê-se o estabelecimento de três pilares: atenção ao paciente, componente social e pesquisa e inovação. O primeiro, prevenção e cuidado integrado e centrado no paciente, coaduna com os achados deste estudo, quando se objetiva tratar de forma adequada e oportuna todos os casos diagnosticados de TB visando à integralidade do cuidado, desenvolvendo o cuidado centrado na pessoa com TB²⁵.

A adesão é, portanto, um fenômeno dinâmico e complexo, com uma ampla gama de fatores que o influenciam, e é, ainda, resultado da exposição a situações de aprendizagem e de enfrentamento das situações dos indivíduos em relação às condições da doença^5,16,18.

Para tanto, a enfermagem deve possibilitar a prestação de um cuidado estruturado e voltado às necessidades do doente; nesse contexto, a utilização da tecnologia permite maior aproximação entre o profissional e o doente, pois o enfermeiro pode usá-la para tentar esclarecer dúvidas e formar meios de enfrentamento ante alguma dificuldade manifestada⁸.

O acolhimento e o vínculo, ferramentas tecnológicas importantes para a prática do cuidado de enfermagem, são tecnologias leves fundamentais para otimizar esse cuidado⁹. Tais práticas auxiliam no resgate de autonomia, quando se estabelece um diálogo efetivo e uma escuta qualificada, e desviam o foco para a oferta de cuidados, em detrimento da produção de procedimentos¹⁴.

O conhecimento das disciplinas em saúde e o uso de conhecimentos estruturados que não necessitam de alta tecnologia são considerados tecnologias leves-duras⁹, que apresentam um grau de liberdade que oferece possibilidades de ações aos profissionais, de modo que o trabalho será permeado de subjetividades, as quais são conferidas àqueles que interagem com pessoas⁸.

Para isso, o enfermeiro pode se utilizar da discussão de casos e treinamentos compatíveis com as possibilidades de operacionalização na unidade de APS, além da educação permanente, que são tecnologias leves-duras que prometem aprimoramento continuado desses profissionais, motivação e enfrentamento da desvalorização do trabalho em saúde^12,13,17.

Por sua vez, os saberes estruturados, a utilização e a manipulação de instrumentos (tecnologias duras) requerem maior planejamento e conhecimento, cuja dimensão subjetiva relaciona-se com as tecnologias leves⁸, ou seja, as tecnologias utilizadas são inter-relacionadas, sendo todas indispensáveis para a efetivação da adesão ao tratamento da TB.

A influência das crenças dos enfermeiros sobre adesão ao tratamento da tuberculose e o estado de saúde geral (geral)

Afastamento, isolamento, escassa educação e frágil vínculo entre a pessoa e os profissionais durante o processo terapêutico são aspectos marcantes para a vida das pessoas com TB, gerando comportamentos de não adesão. Tais fatores refletem o modo de agir dos profissionais e, em muitos casos, a pessoa com TB abandona o tratamento porque foi abandonada pelo serviço¹⁶.

Contudo, os enfermeiros se consideram os maiores responsáveis pelo tratamento, uma vez que o doente se encontra fragilizado, e utilizam muitas vezes abordagens de assimetria de poder (como exigência da cartela de medicamentos vazia), o que não contribui para o empoderamento da pessoa com TB e a adesão ao tratamento¹².

Ainda assim, esses profissionais salientaram que o apoio dos familiares é aspecto positivo do tratamento supervisionado, faz o doente sentir-se cuidado e com respaldo técnico, emocional e financeiro, o que reflete no querer se curar, e ainda evita o isolamento do usuário^4,12,13,16.

A adesão ao tratamento, atrelada ao consequente reestabelecimento do estado de saúde, pode possibilitar a manutenção e constância do vínculo familiar, pois a doença é percebida pelos membros da família como uma ameaça e, quando não há adesão, pode haver afastamento. Portanto, a adesão pode ser entendida como uma tentativa de controle dos riscos às suas relações familiares⁴, estimulando-o, mesmo que contrariamente à sua vontade, a realizar o tratamento completo.

Além do bom relacionamento, são vistas como facilidades de realização do TDO uma boa estrutura organizacional da unidade de atendimento, a disponibilização de veículo e motoristas, bem como a presença do farmacêutico nas consultas realizadas no domicílio²¹.

Em contrapartida, alguns profissionais abordam a questão de adesão/não adesão ao tratamento de saúde sob as suas perspectivas, desvalorizando as do paciente, não consideram a variabilidade e negam a legitimidade dos comportamentos que diferem das suas prescrições^13,18.

A adesão é favorecida quando os profissionais de saúde dão liberdade de escolha aos usuários e tempo suficiente (recomenda-se duas semanas) para pensar no local de realizar o tratamento (domicílio ou unidade de saúde), bem como informações sobre prevenção da transmissão e sob quais efeitos colaterais devem retornar à unidade²⁶. Quando o tratamento na unidade é imposto como obrigatoriedade a adesão pode ser comprometida, principalmente se houver uma significativa distância da sua residência até a unidade de APS²⁶.

A respeito das representações sociais da TB por enfermeiros, apreenderam-se representações negativas que remetem a medo e vergonha para os doentes; segundo os enfermeiros, uma pessoa acometida pela doença sentir-se-á constrangida por seu estado, por ser um evento marcante na sua história individual e por seguir permeando seu convívio social³.

Compreender as vivências dos doentes com TB pode ajudar a melhorar a adesão ao tratamento. A falta de consciência ou conhecimento sobre a doença poderá conduzir a pessoa com TB a atitudes equivocadas, para tanto, a educação para a saúde é fundamental no sentido de eliminar uma atitude negativa em relação à doença^15,24,27.

Uso de tecnologias em saúde e visão compartilhada do doente e do enfermeiro sobre a adesão ao tratamento da TB como responsabilidade para agir preventivamente (metacontexto)

O TDO é considerado uma potencialidade para a adesão ao tratamento da TB, pois o usuário sente-se mais comprometido pelo seu tratamento quando participa da definição do local e frequência da supervisão, quando são consideradas suas necessidades, enfim, quando há um compartilhamento de responsabilidades entre profissional e usuário¹².

O vínculo, potencialidade do TDO, segundo profissionais e usuários de serviços de APS, é princípio que rege a AB e pode ser compreendido como uma boa relação entre o profissional e a pessoa com TB, ao longo do tratamento, quando desse contato diário é possível ao profissional perceber outras necessidades do usuário, e a este compartilhar problemas, fortalecendo o enfrentamento da TB^12,17,21.

O TDO ainda permite a inclusão, cidadania, o compartilhamento de experiências, ajudando a recuperar identidade e dignidade. Independente das especificidades apresentadas pela pessoa com TB é necessário haver um diálogo, visando à compreensão, identificação das necessidades e mostrar-se disponível para apoio. O que implica na necessidade de articulação com outros setores, principalmente, com serviços que se dediquem ao tratamento da drogadição, além da comunidade e dos familiares¹².

A adesão ao tratamento relaciona-se com a atuação de equipe multidisciplinar completa no Programa de Controle da Tuberculose¹³. Tendo em vista a necessidade de trabalho em equipe, técnicos e auxiliares de enfermagem também têm papel fundamental nas ações de controle e de adesão dos pacientes ao tratamento, no entanto, são identificadas deficiências no conhecimento básico sobre a temática, como: detecção de casos, sintomatologia, tratamento e vacinação^24,28.

Contudo, enfatiza-se que não existe intervenção padrão ouro para todos os casos, cada caso deve ser avaliado com cautela para que se possa direcionar as intervenções mais adequadas, deve-se fazer uma abordagem individual na escolha do método de tratamento e suas intervenções, pois um método que é bem-sucedido para um pode não ser para outro⁷.

Acredita-se que o entendimento sobre a adesão ao tratamento da TB deva ser reinventado e não apenas colocar o TDO como peça fundamental desse processo. A adesão pode ser melhorada por meio da implementação dos cuidados centrados nos pacientes, capacitando-os através de aconselhamento e apoio, mantendo uma abordagem baseada em direitos, reconhecendo a responsabilidade dos sistemas de cuidados de saúde ao fornecer cuidados abrangentes e priorizando lacunas de pesquisa críticas, pois muitas vezes o TDO está em desacordo com as necessidades e preferências do paciente²⁹.

Recursos tecnológicos alternativos ao TDO advindos de estratégias centradas no paciente são lembretes diários do Serviço de Mensagens Curtas (SMS) para tomar medicamentos e chamadas telefônicas diárias para garantir a adesão e o monitoramento dos efeitos colaterais potenciais do tratamento, já utilizadas na Rússia e na Armênia, as quais vêm obtendo sucesso em seu uso por reduzir gastos, economizar tempo e aumentar as taxas de adesão^30,31.

O TDO não se mostra uma estratégia eficaz em alguns países^5,30-32, tendo uma variedade de significados simbólicos dentro do mundo dos cuidados clínicos, podendo reforçar modos de interação tradicionais em que os pacientes aceitam o "papel de doente", e renunciam à gestão da terapia, o que pode ser disfuncional, na medida em que pode torná-los sujeitos passivos de cuidados de saúde, apenas receptores, que necessitem de monitoramento e controle³².

Considera-se que os enfermeiros devem realizar mais estudos com o objetivo de identificar fatores que possam melhorar a adesão ao tratamento anti-TB e projetar novas estratégias que resultem em um melhor controle da TB, inclusive em crianças, área ainda mais incipiente⁷.