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Entendendo a funcionalidade de pessoas acometidas pela Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) sob a perspectiva e a validação do Comprehensive ICF Core Set da Classificação Internacional de Funcionalidade

Entendendo a funcionalidade de pessoas acometidas pela Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) sob a perspectiva e a validação do Comprehensive ICF Core Set da Classificação Internacional de Funcionalidade

Autores:

Cássio Henrique Züge,
Murilo Rezende Oliveira,
Andrea Lúcia Gonçalves da Silva,
Tânia Cristina Malezan Fleig

ARTIGO ORIGINAL

Cadernos Brasileiros de Terapia Ocupacional

versão On-line ISSN 2526-8910

Cad. Bras. Ter. Ocup. vol.27 no.1 São Carlos jan./mar. 2019

http://dx.doi.org/10.4322/2526-8910.ctoao1582

1 Introdução

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é atualmente a quarta causa de morte no mundo, sendo prevista como terceira até 2020. Hoje, estima-se que 210 milhões de pessoas apresentam a DPOC, sendo que 65 milhões encontram-se nos estágios moderado e grave. Em 2012, mais de três milhões de pessoas morreram de DPOC, representando 6% de todas as mortes em todo o mundo (GLOBAL..., 2017). A DPOC está relacionada principalmente ao tabagismo, sendo este o principal fator de risco para a doença. Caracterizada por persistente limitação do fluxo aéreo, geralmente progressiva, a DPOC está associada à resposta inflamatória crônica das vias aéreas, causada por partículas ou gases nocivos. Esta resposta inflamatória crônica pode induzir à destruição dos tecidos do parênquima pulmonar, resultando em enfisema, interrompendo o reparo normal e mecanismos de defesa, culminando em fibrose das pequenas vias aéreas - alterações estas que levam ao aprisionamento de ar e progressiva limitação do fluxo aéreo (GLOBAL..., 2017; VESTBO et al., 2013).

Entre os sintomas característicos da DPOC, estão dispneia crônica e progressiva, tosse e produção de expectoração (GLOBAL..., 2017; VESTBO et al., 2013). Esses sintomas impactam na saúde e na funcionalidade dos indivíduos com DPOC, que podem desenvolver limitações como: diminuição do desempenho de exercícios, limitações funcionais em membros inferiores e diminuição da força musculoesquelética. A gravidade da doença e a dispneia, principal sintoma da doença, estão relacionadas diretamente com as limitações e o declínio funcional destes indivíduos (EISNER et al., 2008; PARK; LARSON, 2016).

Para identificar as deficiências, incapacidades e a funcionalidade de populações, utiliza-se a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). Desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde e aprovada em maio de 2001 pela 54° Assembléia Mundial de Saúde, a CIF contém mais de 1400 categorias divididas em quatro componentes, que estão observados pela letra que antecede o código numérico: função do corpo (b” body); estruturas do corpo (“s” structure); atividades e participação (“d” domain) e fatores contextuais (“e” environment). O código numérico é composto de inúmeras categorias e subcategorias que são classes e subclasses dentro do domínio que as competem. As letras são seguidas por um código numérico que começa com o número do capítulo (um dígito), seguido pelo segundo nível (dois dígitos) e o terceiro e quarto níveis (um dígito cada) (WORLD..., 2001; ORGANIZAÇÃO..., 2004; ORGANIZAÇÃO..., 2015).

Em indivíduos com DPOC, utilizando a estrutura da CIF, Jácome et al. (2013) destacam entre as deficiências: limitação na tolerância do exercício; sensações associadas às funções cardiovasculares e respiratórias; funções emocionais e, até mesmo, deslocar-se por diferentes locais e aquisições de bens e serviços como restrição na participação social desses indivíduos.

Havendo a necessidade de utilizar uma lista com um menor número de categorias, foram desenvolvidos os ICF Core Sets, contendo seleções de categorias consideradas mais relevantes para grupos específicos de pessoas. Yen et al. (2013), em uma revisão sistemática, evidenciaram 174 ICF Core Sets, sendo 129 nas versões abrangentes (Comprehensive) e 45 breves (Brief) disponíveis na literatura.

O ICF Core Set para DPOC foi publicado por Stucki et al. (2004) e contém 71 categorias na versão Comprehensive e 17 categorias na versão Brief. A validação dos já existentes Core Sets facilita a sua definição, implementação e disseminação e se dá através de estudos multicêntricos, estudos de validação a partir da perspectiva dos pacientes ou pela perspectiva de profissionais com conhecimento sobre a área em estudo, sendo que a utilização de ICF Core Sets na prática clínica é um abrangente instrumento de avaliação funcional, facilitando o raciocínio clínico (RIBERTO, 2011).

A partir disto, o objetivo do presente estudo foi compreender as incapacidades sob a perspectiva dos indivíduos acometidos por DPOC assistidos em programa de reabilitação cardiorrespiratória, relacionando-as e validando-as a partir das categorias que compõem o Comprehensive ICF Core Set para DPOC.

2 Método

Trata-se de um estudo qualiquantitativo, com delineamento observacional descritivo transversal. Foi realizado junto ao Programa de Reabilitação Cardiorrespiratória e Metabólicas, do Hospital Santa Cruz (HSC) e do Programa Domiciliar de Reabilitação Respiratória, na Unidade de Saúde Arroio Grande, ambos no município de Santa Cruz do Sul/RS. Esta pesquisa foi devidamente aprovada pelo Comitê de Ética em pesquisa da Universidade de Santa Cruz do Sul - UNISC sob o número do parecer 1.855.754. Todos os sujeitos presentes na amostra consentiram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Para compor a amostra da pesquisa foram incluídas pessoas de ambos os sexos, com diagnóstico clínico de DPOC, independente do estadiamento da doença, acima de 18 anos, com participação frequente no Programa de Reabilitação Cardiorrespiratória e Metabólica e do Programa Domiciliar de Reabilitação Respiratória. Para o critério de exclusão foi considerada a negativa em aceitar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e recusar-se a responder o roteiro de entrevista com perguntas abertas, também a presença de déficit cognitivo. Para o rastreio cognitivo foi aceito o registro do banco de dados dos programas de reabilitação referidos, uma vez que o Mini Exame Mental (MEEM) é adotado como procedimento padrão para admissão dos participantes.

Foi realizada a coleta dos dados sociodemográficos, incluindo sexo, idade e os dados referentes à funcionalidade e incapacidade, participação social perante os componentes da CIF. Os dados correspondentes à CIF foram obtidos de forma qualitativa, por meio de entrevista direta e gravada com as pessoas acometidas por DPOC, a partir de um roteiro de perguntas abertas baseadas no estudo de Marques et al. (2013), contendo as seguintes questões: “Quais são as principais mudanças que a DPOC trouxe na sua vida pessoal e familiar?”; “Quais são as principais atividades em que você encontra dificuldades (ambiente físico, social e atitudinal)?”.

2.1 Análise dos dados

As entrevistas gravadas foram transcritas e, de forma qualitativa, analisadas e separadas em unidades de texto contendo palavras, frases, ou parágrafos que contextualizam uma informação referente à saúde ou qualidade de vida em geral, que podem ser vinculadas a uma categoria CIF, essas unidades de texto são denominadas de “conceitos”. Os “conceitos” identificados foram relacionados às categorias CIF. Esta relação, entre os “conceitos” e as categorias CIF, é denominada como linking (CIEZA et al., 2005). O linking foi realizado por dois pesquisadores separadamente, ambos com conhecimento prévio sobre a CIF, no caso de dúvida sobre a concordância, foi avaliado por um terceiro pesquisador, seguindo a padronização estabelecida por Cieza et al. (2005).

A análise quantitativa da frequência das categorias CIF, do sexo, média e desvio padrão da idade e valor de Cohen’s Kappa foram realizadas através do software IBM® Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 20.0. As frequências das categorias foram comparadas às categorias já propostas no Comprehensive ICF Core Set para DPOC.

O grau de concordância entre os dois pesquisadores que realizaram o linking dos conceitos com as categorias CIF foi avaliado através do valor de Cohen’s Kappa. A interpretação deste valor varia no intervalo entre 0 e 1, visto que, quanto maior for o valor, mais forte é o grau de concordância, assim sendo: valores de 0,80 a 1 corresponderão a uma concordância quase perfeita; 0,60 a 0,79 concordância substancial; 0,40 a 0,59 concordância moderada; 0,20 a 0,39 concordância razoável; 0 a 0,19 concordância é a mesma que poderia ser esperada pelo acaso. O método citado está embasado nos estudos de validação de Coenen et al. (2006) e Marques et al. (2013).

3 Resultados

A amostra do estudo (n=24 participantes), diagnosticados com DPOC que responderam ao roteiro de perguntas abertas, sendo participantes ativos no Programa de Reabilitação Cardiorrespiratória do HSC (n=21) e do Programa Domiciliar de Reabilitação Respiratória (n=03). Participaram do estudo 10 indivíduos do sexo masculino e 14 do sexo feminino, com média de idade de 65,5±9,8 anos.

Através da análise qualitativa foram identificados 226 “conceitos” relacionados a 41 categorias da CIF estando no segundo nível, 9 subcategorias no terceiro nível e 2 subcategorias no quarto nível. Destas, 14 categorias pertencem ao componente “funções do corpo”, 27 para “atividades e participação” e 11 para “fatores ambientais”. Das categorias encontradas, 47 (90,3%) estão presentes no Comprehensive ICF Core Set para DPOC e descritas nas tabelas, sendo Tabela 1 para o componente “funções do corpo”, Tabela 2 para “atividades e participação” e Tabela 3 para “fatores ambientais”.

Tabela 1 Categorias CIF referente ao componente “funções do corpo” encontradas junto às pessoas acometidas por DPOC que estão presentes no Comprehensive ICF Core Set para DPOC. 

Código CIF Descrição da categoria n(%)
b130 Funções de energia e dos impulsos 18 (75)
b134 Funções do sono 6 (25)
b152 Funções emocionais 6 (25)
b280 Sensação de dor 2 (8,3)
b2800 Dor generalizada 1 (4,2)
b410 Funções cardíacas 2 (8,3)
b440 Funções da respiração 21 (87,5)
b445 Funções dos músculos respiratórios 21 (87,5)
b455 Funções de tolerância ao exercício 23 (95,8)
b460 Sensações associadas às funções cardiovasculares e respiratórias 20 (83,3)
b730 Funções da força muscular 10 (41,7)
b740 Funções da resistência muscular 23 (95,8)

Fonte: Dados da Pesquisa, 2017.

Tabela 2 Categorias CIF referente ao componente “atividades e participação” encontradas junto às pessoas acometidas por DPOC que estão presentes no Comprehensive CIF Core Set para DPOC. 

Código CIF Descrição da categoria n (%)
d230 Realizar a rotina diária 20 (83,3)
d240 Lidar com o estresse e outras exigências psicológicas 4 (16,7)
d330 Comunicar e receber mensagens orais 1 (4,2)
d410 Mudar a posição básica do corpo 11 (45,8)
d430 Levantar e transportar objetos 7 (29,2)
d450 Andar 19 (79,2)
d455 Deslocar-se 21 (87,5)
d475 Conduzir 3 (12,5)
d4750 Conduzir um meio de transporte com tração humana 1 (4,2)
d510 Lavar-se 5 (20,8)
d540 Vestir-se 1 (4,2)
d570 Cuidar da própria saúde 1 (4,2)
d640 Realizar as tarefas domésticas 16 (66,7)
d650 Cuidar dos objetos de casa 3 (12,5)
d660 Ajudar os outros 1 (4,2)
d770 Relacionamentos íntimos 3 (12,5)
d845 Obter, manter e sair de um emprego 7 (29,2)
d850 Trabalho remunerado 10 (41,7)
d920 Recreação e lazer 8 (33,3)

Fonte: Dados da Pesquisa, 2017.

Tabela 3 Categorias CIF referente ao componente “fatores ambientais” encontradas que estão presentes no Comprehensive CIF Core Set para DPOC. 

Código CIF Descrição da categoria n (%)
e110 Produtos e substâncias para o consumo pessoal 9 (37,5)
e115 Produtos e tecnologias para uso pessoal na vida diária 10 (41,7)
e120 Produtos e tecnologias destinados a facilitar a mobilidade e o transporte pessoal em espaços interiores e exteriores 1 (4,2)
e225 Clima 2 (8,3)
e260 Qualidade do ar 3 (12,5)
e310 Família próxima 2 (8,3)
e450 Atitudes individuais de profissionais de saúde 4 (16,7)
e580 Serviços, sistemas e políticas relacionados com a saúde 10 (41,7)

Fonte: Dados da Pesquisa, 2017.

O grau de concordância entre os pesquisadores, realizado através do valor de Cohen’s Kappa, obteve 0,80, valor mínimo da faixa correspondente à concordância quase perfeita.

Das 52 categorias CIF, 2 subcategorias foram encontradas no quarto nível: “b28011 dor no peito”; “b28015 dor no membro inferior” estando presente no Comprehensive ICF Core Set para DPOC pelo segundo nível “b280 dor”. Estão representadas 6 subcategorias no terceiro nível: “d4101 agachar-se”; “d4502 andar distâncias longas”; “d4502 andar sobre superfícies diferentes”; “d4551 subir/descer”; “d4552 correr” e “e1101 medicamentos”, presentes no Comprehensive ICF Core Set para DPOC pelo segundo nível: “d410 mudar a posição básica do corpo”; “d450 andar”; “d455 deslocar-se”; “e110 produtos e substâncias para o consumo pessoal”. Os dados são expressos na Tabela 4.

Tabela 4 Categorias CIF encontradas junto às pessoas acometidas por DPOC nos terceiro e quarto níveis que estão presentes no Comprehensive ICF Core Set para DPOC pelo segundo nível. 

Código CIF Descrição da categoria n (%)
b28011 Dor no peito 2 (8,3)
b28015 Dor no membro inferior 1 (4,2)
d4101 Agachar-se 9 (37,5)
d4501 Andar distâncias longas 11 (45,8)
d4502 Andar sobre superfícies diferentes 8 (33,3)
d4551 Subir/descer 8 (33,3)
d4552 Correr 14 (58,3)
e1101 Medicamentos 8 (33,3)

Fonte: Dados da Pesquisa, 2017.

Das 52 categorias encontradas, 5 não estão representadas no Comprehensive ICF Core Set para DPOC, sendo estas: “d445 utilização da mão e do braço”, d550 comer”; “d630 preparar refeições”; “e210 geografia física” e “e2100 geografia física, orografia”, conforme Tabela 5.

Tabela 5 Categorias CIF encontradas junto às pessoas acometidas por DPOC que não estão presentes no Comprehensive ICF Core Set para DPOC. 

Código CIF Descrição da categoria n (%)
d445 Utilização da mão e do braço 4 (16,7)
d550 Comer 1 (4,2)
d630 Preparar refeições 3 (12,5)
e210 Geografia física 13 (54,2)
e2100 Geografia física, orografia 13 (54,2)

Fonte: Dados da Pesquisa, 2017.

4 Discussão

O objetivo do presente estudo foi compreender, sob a perspectiva dos indivíduos acometidos por DPOC assistidos em programa de reabilitação cardiorrespiratória, a validade das categorias que compõem o Comprehensive ICF Core Set para DPOC, sendo identificados através do linking com os conceitos, 47 (90,3%) destas estão presentes no Comprehensive ICF Core Set para DPOC.

Segundo a validação de Rauch et al. (2009), 78,5% das categorias encontradas estavam presentes no Core Set para DPOC, dando suporte para a validação. Jobst et al. (2013), também com objetivo de validar o Core Set para DPOC, encontraram dentre as 148 categorias identificadas, apenas 9 dessas como não estando presentes no referido Core Set. Marques et al. (2013), com o objetivo de validar o componente “atividades e participação” do Comprehensive ICF Core Set para DPOC, observaram que 87,5% das categorias encontradas estavam inclusas. Marques et al. (2014) identificaram a presença de 86% das categorias encontradas em estudo de validação do Core Set para DPOC, através da perspectiva dos pacientes.

Através do método de entrevista com perguntas abertas e o linking com as categorias CIF pertinentes a cada conceito encontrado, podemos identificar as relevantes incapacidades dos participantes do estudo. Para o componente “funções do corpo” observamos com 75% de presença na amostra, incapacidade nas categorias “b130 funções de energia e dos impulsos”, “b440 funções da respiração” com presença de 87,5%, “b445 funções dos músculos respiratórios” 87,5%, “b455 funções de tolerância ao exercício” 95,8%, e “b740 funções da resistência muscular” 95,8%. Sendo que tanto as funções da respiração, tolerância ao exercício e resistência muscular estão presentes no Brief ICF Core Set para DPOC publicado por Stucki et al. (2004).

No estudo publicado por Jobst et al. (2013), observou-se, na perspectiva de especialistas, alta porcentagem de relevância das categorias que foram encontradas no presente estudo, sendo 66,1% para níveis de energia e 76,7% para motivação, 98% para funções da respiração e dos músculos respiratórios, 100% para tolerância a exercícios e 62,1% para funções da resistência muscular. O estudo de Marques et al. (2014), encontrou alta relação das categorias ICF com os conceitos obtidos em entrevista aberta na amostra de DPOC, principalmente para tolerância a exercícios, funções cardiovasculares e respiratórias.

Para o componente “atividades e participação”, observamos com 83,3% a incapacidade para as categorias “d230 realizar a rotina diária”, associada muitas vezes com a categoria “d640 realizar as tarefas domésticas” com 66,7%. Também, com 87,5%, estava a categoria “d455 deslocar-se”, visto que, no presente estudo, a mesma foi associada ao terceiro nível sendo 33,3% “d4551 subir/descer” quando para superfícies inclinadas como aclives ou escadas e “d4552 correr” acometendo 58,3% da amostra do nosso estudo. A incapacidade em “d4501 andar distâncias longas” está presente para 45,8% da amostra do estudo, assim como 33,3% “d4502 andar sobre superficies diferentes” que se relaciona com a categoria “d4551 subir/descer”. A categoria “d410 mudar a posição básica do corpo” foi relacionada com o terceiro nível “d4101 agachar-se” acometendo 37,5% da amostra. Todas as categorias do nosso estudo referentes ao componente “atividades e participação” foram identificadas no estudo de validação do Core Set para DPOC realizado por Marques et al. (2013), através da análise qualitativa de perguntas abertas com indivíduos diagnosticados com DPOC.

Jobst et al. (2013) destacaram a relevância das categorias encontradas no presente estudo, uma vez que, as mesmas foram analisadas por especialistas, estando em 61% a incapacidade em “d230 realizar a rotina diária”, 31% em“d640 realizar as tarefas domésticas”, 46,7% para “d4551 subir/descer” e 65% para “d450 andar”. Contudo, as categorias referentes aos terceiros níveis, tais como, “d4552 correr”, “d4501 andar longas distâncias”, “d4502 andar sobre superfícies diferentes” e “d4101 agachar-se” não foram identificadas no referido estudo.

As categorias com maior frequência identificadas no componente “fatores ambientais” são “e110 produtos e tecnologias para uso pessoal na vida diária” e “e580 serviços, sistemas e políticas relacionados com a saúde”, ambas com 41,7%, sendo qualificadas como facilitadores e presentes no Comprehensive ICF Core Set para DPOC. A categoria “e2100 geografia física, orografia” como ladeiras, aclives está presente com 54,2% qualificadas como barreiras para as pessoas acometidas por DPOC sendo que estas não fazem parte do Comprehensive ICF Core Set para DPOC, além de não terem sido identificadas nos estudos de validação realizados por Jobst et al. (2013) e Rauch et al. (2009).

Com o objetivo de avaliar a incapacidade funcional de pacientes com DPOC, Silva e Silva et al. (2016), através do questionário World Health Organization Disability Assessment Schedule (WHODAS), numa amostra de 24 pacientes, observaram ligeira dificuldade para realizar as atividades de vida diária, pontuando também os domínios como cognição, mobilidade, autocuidado e relações interpessoais, viabilizando a utilização do instrumento junto da referida amostra.

Cruz et al. (2015) observaram maior deficiência funcional em pacientes com DPOC quando associado ao comprometimento do equilíbrio para energia, dores, funções do sistema respiratório, tolerância a exercícios, funções cardiovasculares e respiratórias, lidar com estresse e outras demandas psicológicas e atividades relacionadas à mobilidade como caminhar, mudar a posição do corpo e levantar e transportar objetos também estão associados. O presente estudo teve como fator limitante o viés de memória, considerando o formato do roteiro da entrevista ser com perguntas abertas.

5 Conclusão

Diante do exposto, conclui-se que o Comprehensive ICF Core Set para DPOC mostrou-se válido sob a ótica dos indivíduos acometidos por DPOC, na orientação de uma perspectiva biopsicossocial, para revelar informações por parte dos profissionais da saúde sobre as principais necessidades dos pacientes de acordo com as experiências individuais vividas por cada integrante da amostra estudada.

Entre as limitações mais significativas encontradas nos indivíduos acometidos por DPOC, estavam a relação com a energia e impulsos, relacionado com o cansaço presente nesses indivíduos, funções da respiração e músculos respiratórios, tolerância aos exercícios e resistência muscular. Esses podem ser associados à limitação de atividades como realizar a rotina diária, vinculado à realização das tarefas domésticas, limitação ao agachar, andar longas distâncias, correr e deslocar-se sobre superfícies inclinadas como aclives ou escadas, sendo superfícies inclinadas identificadas também como uma barreira ambiental para a amostra em estudo.

O Comprehensive ICF Core Set para DPOC mostrou-se como uma ferramenta útil, aplicável e válida, visto que, 90,3% das categorias encontradas no estudo estavam presentes no referido Core Set. O seu uso favorece o raciocínio clínico e a avaliação, possibilitando elencar as limitações e as incapacidades funcionais de pessoas acometidas por DPOC. O que, por certo, permitirá relacionar a prática da Fisioterapia através de intervenções objetivas, em conjunto com os pacientes, tanto para tratamento quanto para a prevenção, manutenção ou reabilitação da sua condição clínica. Ainda, pode-se destacar a relevância do estudo para as práticas multidisciplinares em Equipe multiprofissional de reabilitação, possibilitando integrar ações de prevenção e reabilitação, diante da ampliação da visão sobre o paciente DPOC.

REFERÊNCIAS

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