Envelhecimento e os atrasos nas latências das componentes de onda no oVEMP e no cVEMP: uma revisão sistemática com metanálise

Envelhecimento e os atrasos nas latências das componentes de onda no oVEMP e no cVEMP: uma revisão sistemática com metanálise

Autores:

Ysa Karen dos Santos Macambira,
Aline Tenório Lins Carnaúba,
Luciana Castelo Branco Camurça Fernandes,
Nassib Bezerra Bueno,
Pedro de Lemos Menezes

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.83 no.4 São Paulo jul./ago. 2017

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2016.12.006

Introdução

O potencial evocado miogênico vestibular (VEMP) é um exame objetivo, não invasivo, decorrente de estímulos auditivos de alta intensidade, que verifica a integridade da função vestibular através da resposta reflexa do músculo.1-3

Os recentes avanços na tecnologia têm proporcionado aos clínicos avaliar a capacidade da função vestibular através dos potenciais evocados miogênicos vestibulares: ocular (oVEMP) e cervical (cVEMP).1,2

O oVEMP é um potencial, de curta latência, que avalia o reflexo utrículo-ocular (nervo vestibular superior)3 e o cVEMP é um potencial, de média latência,1 que avalia o reflexo sáculo-cólico (nervo vestibular inferior).1-6 Desse modo, enfermidades que interfiram na condução neural desde a orelha interna, passando pelo tronco encefálico, pelo trato vestíbulo-espinhal e pelo segundo neurônio motor, podem interferir na resposta. Diante disto, o VEMP avalia o reflexo final; portanto, não se presta ao diagnóstico topográfico, mas confirma ou afasta o comprometimento da via envolvida.7-10

Como princípio básico da avaliação de qualquer potencial evocado, mede-se o tempo entre o estímulo e a resposta, que é classificado como normal ou alterado a partir do tempo de duração e da morfologia das ondas elétricas geradas.11-13

O traçado obtido é constituído por dois complexos de ondas bifásicas. No cVEMP o primeiro potencial bifásico apresenta pico positivo (P) com latência média de 13 milisegundos (ms), seguido de pico negativo (N) com latência média de 23 ms, e é denominado P13-N23; já o oVEMP, apresenta pico negativo (N) com latência média de 10 ms, seguido de pico positivo (P) com latência média de 15 ms, e é denominado N10-P15.4,14-16 A diferença interaural da latência dos picos está associada à velocidade de condução neuronal, o aumento dessa diferença poderia ser explicado pela assimetria nessa velocidade, comum em doenças neurológicas.17,18

A latência é o parâmetro clínico mais usado na análise das respostas dos VEMPs, uma vez que independe da intensidade do estímulo e do nível de tensão da musculatura e apresenta alta reprodutibilidade.1,19

Com o processo natural de envelhecimento podem ocorrer mudanças morfológicas no sistema vestibular e na via neural aferente, inclusive perda de células ciliadas, diminuição do número de células do nervo vestibular e perda de neurônios no núcleo vestibular.19-22 Dessa forma, com o avanço da idade, deveria ocorrer diminuição nas amplitudes e aumento nas latências22 dos referidos potenciais, principalmente o prolongamento da latência p13. Porém, alguns autores referem que a latência dos VEMPs não pode ser afetada pela função otolítica, mas sim pela ativação do receptor do órgão.22 Além disso, muitos artigos não encontraram diferenças significativas nas latências do VEMP, com o avanço da idade21,23-27 Dessa maneira, o objetivo deste estudo foi observar se existem diferenças significativas para as latências do cVEMP e do oVEMP entre idosos e adultos jovens.

Método

A formulação desta revisão sistemática buscou responder a seguinte pergunta: "Os idosos têm valores de latências dos potenciais evocados vestibulares cervicais e oculares diferentes dos adultos?" A partir dessa pergunta, a revisão está relatada de acordo com os itens do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Statement (Prisma). Um protocolo foi publicado na base de dados Prospero28 (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO), sob o número de registro CRD42016046991.

Estratégia de busca

A estratégia inclui os descritores (DECs e Mesh) e Termos Livres (TL), baseados nos dois primeiros elementos do PICo (População, Interesse, Contexto) presentes no título, os quais consistem em: (senile OR Age-related OR Aged OR Aging OR Ageing Effect OR Ageing OR older) AND (vestibular evoked myogenic potential OR vestibular potential OR VEMP OR Cervical evoked potential OR Ocular evoked potential OR [Vestibular AND evoked AND Potential]). A estratégia completa encontra-se no material suplementar (tabela 1).

Tabela 1 Estratégia de pesquisa de literatura usada para todas as bases de dados 

Medline (via PubMed)
#1 E #2
#1 ( vestibular evoked myogenic potential ) OR ( myogenic potential ) OR ( vestibular potential ) OR (VEMP) OR ( Cervical evoked potential ) OR ( Ocular evoked potential ) OR ([Vestibular] AND [Evoked potential])
#2 ( senile ) OR ( Age-related ) OR ( Aged ) OR ( Aging ) OR ( Ageing effect ) OR ( Ageing ) OR ( Older ) OR ( 50 years ) OR ( 60 years ) OR ( 65 years ) OR ( 70 years )
ScienceDirect/ClinicalTrials.gov/ Lilacs / Scopus /Web of Science e demais bases
( Vestibular evoked myogenic potential OR vestibular potential OR VEMP OR Cervical evoked potential OR Ocular evoked potential OR ( Vestibular AND Evoked potential ) AND ( senile OR Age-related OR Aged OR Aging OR Ageing effect OR Ageing OR older )

As buscas foram feitas entre julho e agosto de 2016 e revisadas em setembro do mesmo ano. As seguintes bases de dados foram pesquisadas: Pubmed, ScienceDirect, BVS (Lilacs), Scopus, Circumpolar Health Bibliographic Database, SciELO e Embase, bem como as bases de literatura cinzenta OpenGrey.eu, DissOnline, The New York Academy of Medicine e ainda Reasearch Gate. Não houve busca manual dos artigos incluídos e especialistas na área não foram contatados para evitar o risco de viés de citação.29

Critérios de elegibilidade

Foram considerados critérios de inclusão: estudos observacionais, com grupos de idosos, com grupos etários de idade igual ou superior a 55 anos, com grupo controle, com latências de potenciais evocados miogênicos cervicais vestibulares e/ou de potenciais evocados miogênicos oculares vestibulares. Além disso, os potenciais deveriam ser evocados por estímulos acústicos do tipo click ou toneburst de 500 Hz, com intensidade entre 90 e 105 dB NAn. Foram considerados critérios de exclusão: perda auditiva condutiva, perda auditiva sensorioneual igual ou superior a 50 dB em qualquer frequência, grupo controle com faixa etária de 55 anos ou mais, patologias vestibulares, neurais, diabete ou Parkinson. Também foram excluídos os artigos repetidos em bases de dados diferentes. Por fim, foram incluídos estudos com ao menos título e/ou abstract em inglês, porém não houve restrição de idioma ou data de publicação.

Extração dos dados

No processo de seleção os títulos e resumos dos artigos obtidos foram avaliados de forma independente por dois investigadores que não estavam cegos para os autores ou para os títulos dos periódicos. As divergências foram resolvidas por discussão. Nos casos nos quais onde não houve consenso, um terceiro autor foi convocado para tomar a decisão final. Os textos completos dos artigos potencialmente elegíveis foram adquiridos e analisados na íntegra.

O desfecho procurado nos estudos foram os valores médios de latência dos componentes bifásicos para o cVEMP e/ou oVEMP e na segunda avaliação, associados com uma medida de dispersão.

Os dados foram analisados dos artigos publicados e autores foram contatados para obter informações adicionais. Além dos dados do desfecho também foram extraídos os nomes dos autores, título, ano de publicação, país, as faixas etárias dos grupos, o número de sujeitos em cada grupo, os músculos monitorados e os exames auditivos. Um formulário padrão para armazenamento de dados foi criado com base no modelo adotado pela Cochrane.30

Avaliação do risco de viés

O risco de viés foi avaliado de acordo com as recomendações do manual e da escala da Newcastle-Ottawa',31 adaptada para estudos observacionais transversais. A qualidade dos trabalhos foi avaliada por dois pesquisadores de forma independente e as divergências avaliadas por consenso. A pontuação máxima a ser atingida foi de 10 pontos e os itens avaliados da escala foram: 1) Representatividade da amostra; 2) Tamanho da amostra; 3) Manejo das não respostas; 4) Apuração da exposição (fator de risco); 5) Comparabilidade, para investigar se os indivíduos em diferentes grupos de resultados são comparáveis, com base no projeto do estudo ou análise, controle dos fatores de confusão; 6) Avaliação dos resultados e 7) Teste estatístico (tabela 2).

Tabela 2 Newcastle-Ottawa Scale (adaptada) para avaliação da qualidade de estudos transversais 

Seleção: (Máximo de 5 estrelas)
1. Representatividade da amostra:
a) Verdadeiramente representativa da média na população-alvo.* (Todos os sujeitos ou amostragem aleatória).
b) Um pouco representativa da média na população-alvo.* (Amostragem não aleatória).
c) Grupo de usuários selecionados.
d) Descrição da estratégia de amostragem.
2. Tamanho da amostra:
a) Justificada e satisfatória.*
b) Não se justifica.
3. Não respostas:
a) A comparabilidade entre as respostas e não respostas é estabelecida e a taxa de resposta é satisfatória.*
b) A taxa de resposta não é satisfatória ou a comparabilidade entre as respostas e não respondentes é insatisfatória.
c) Descrição da taxa de resposta ou as características de respostas e não respostas.
4. Apuração da exposição (fator de risco):
a) Ferramenta de medição validada.**
b) Não validada ferramenta de medição, mas a ferramenta está disponível ou descrita.*
c) Descrição da ferramenta de medição.
Comparabilidade: (Máximo de 2 estrelas)
1. Os objetos em diferentes grupos de resultados são comparáveis, com base no projeto do estudo ou análise. Fatores de confusão são controlados.
a) O estudo leva em conta o fator mais importante (selecione um).*
b) O controle do estudo por qualquer fator adicional.*
Resultado: (Máximo 3 estrelas)
1. Avaliação dos resultados:
a) Avaliação cega independente.**
b) Relacionamento de registros.**
c) Relatório próprio.*
d) Sem descrição.
2. Teste estatístico:
a) O teste estatístico usado para analisar os dados são claramente descritos e adequados e a medição da associação é apresentada, inclusive intervalos de confiança e o nível de probabilidade ( p -valor).*
b) O teste estatístico não é apropriado, não descrito ou incompleto.

Essa escala foi adaptada a partir da Escala de Avaliação da Qualidade Newcastle-Ottawa para estudos de coorte para fazer uma avaliação dos estudos transversais de qualidade para a revisão sistemática "Intenções são saúde dos trabalhadores para vacinar relacionadas ao seu conhecimento, crenças e atitudes? Uma revisão sistemática".

Análise de dados

A variação de latência dos componentes bifásicos para o cVEMP e o oVEMP dos dois grupos (grupo de idosos e grupo de adultos) foi comparada por meio de metanálise. Para isso, foi usado como medida do efeito da diferença média entre os grupos e como método estatístico de análise um modelo de efeitos aleatórios. Um valor de α de 0,05 foi considerado estatisticamente significante. Quando não foi possível obter dados adequados para análise, seguiram-se as recomendações de Cochran.

A heterogeneidade estatística entre os estudos foi avaliada com o teste Q de Cochran e a inconsistência foi avaliada com o teste do I2. Um valor de p˂ 0,10 foi considerado estatisticamente significativo. Quando necessário, características do estudo consideradas potenciais fontes de heterogeneidade foram incluídas em uma análise de subgrupos. Além disso, em caso de heterogeneidade, os estudos foram removidos, um por um, para investigar se aquele estudo em particular foi a fonte de heterogeneidade.

Todas as análises foram conduzidas com o software RevMan 5.3 (Cochran Collaboration).

Resultados

Estudos incluídos

O diagrama de fluxo que ilustra a busca e a seleção é apresentado na figura 1. Dos 7.544 títulos considerados relevantes a partir das buscas nas referidas bases de dados, 322 resumos foram lidos e desses 61 textos completos foram selecionados para leitura na íntegra. Após a leitura, 41 artigos foram excluídos por não se adequar aos critérios de elegibilidade e quatro por não ter dados suficientes e seus autores não responderem à solicitação de informações adicionais (tabela 3). Portanto, 16 textos completos foram incluídos na análise qualitativa e quantitativa (tabela 4). As médias das latências dos adultos jovens e idosos dos artigos metanalizados encontram-se na tabela 5 (oVEMP) e na tabela 6 (cVEMP).

Figura 1 Fluxograma de busca e seleção dos artigos. 

Tabela 3 Textos completos excluídos da análise 

Nome Localização Ano Motivo Nome Localização Ano Motivo
Agrawal et al. EUA 2013 Faixa etária Maheu et al. Canadá 2015 Artigo de revisão
Agrawal et al. EUA 2012 Faixa etária McCaslin et al. EUA 2016 Faixa etária
Basta e Ernst Alemanha 2007 Não analisou latência Meltem et al. Turquia 2012 Faixa etária
Beyazpınar et al. Turquia 2016 Estímulo por via óssea Murofushi et al. Japão 2010 Faixa etária
Bigelow et al. EUA 2016 Patogia vestibular Nguyen et al. EUA 2010 Faixa etária
Bigelow et. al EUA 2015 Faixa etária Ochi e Ohashi Japão 2003 Dados incompletosa
Brantberg et al. Noruega 2007 Dados incompletosa Papathanasiou Grécia 2016 Artigo de revisão
Chang et al. Taiwan 2012 Estímulo galvânico Papathanasiou Grécia 2013 Artigo de revisão
Colebatch et al. Austrália 2013 Faixa etária Piker et al. EUA 2015 Não analisou latência
Cosi et al. Itália 1982 Não analisou cVEMP/oVEMP Piker et al. EUA 2013 Não analisou latência
Dennis et al. Austrália 2014 Faixa etária Piker et al. EUA 2011 Faixa etária
Derinsu et al. Turquia 2009 Faixa etária Rosengren et al. Austrália 2011 Faixa etária
Eleftheriadou et al. Grécia 2009 Faixa etária Sun et al. EUA 2014 Faixa etária
Erbek et al. Turquia 2014 Faixa etária Tourtillott et al. Canadá 2010 Faixa etária
González-García et al. Espanha 2007 Dados incompletosa Tseng et al. Taiwan 2010 Estímulo por via óssea
Halmagyi e Curthoys Austrália 1999 Faixa etária Versino et al. Itália 2015 Faixa etária
Hong et al. Coreia 2008 Patologia vestibular Walther et al. Alemanha 2010 Faixa etária
Isaradisaikul et al. Tailândia 2012 Faixa etária Walther LE et al. Alemanha 2011 Faixa etária
Iwasaki e Yamasoba Japão 2015 Revisão sistemática Welgampola e Colebach Austrália 2001 Não analisou latência
Kurtaran et al. Turquia 2016 Não tem controle Zahang et al. China 2014 Faixa etária
Layman et al. EUA 2015 Faixa etária Zapala e Brey EUA 2004 Faixa etária
Li et al. EUA 2015 Dados incompletosa Zuniga et al. EUA 2012 Faixa etária
Maes et al. Bélgica 2010 Faixa etária

aOs autores foram contatados mas não forneceram informações adicionais até o momento da submissão do presente trabalho.

Tabela 4 Características dos estudos incluídos 

Autores Ano Local Grupos de adultos (anos) N (idosos) Intensidade Estímulo Avaliação
Akin et al.23 2011 EUA Grupo I (22-31), Grupo II (61-86) 24 90 dBNAn TB 500 Hz cVEMP
Asal39 2016 Egito Grupo II (25-35), Grupo V (> 55) 10 95 dBNAn TB 500 Hz oVEMP
Basta et al.20 2005 Alemanha Group I (20-40), Grupo III (60-76) 20 90 dBNAn Tb 500 Hz cVEMP
Guillén et al.24 2005 Espanha Grupo I (11-30), Grupo III (> 60) 10 100 dBNAn Click cVEMP
Janky e Shepard32 2009 EUA Grupo II (20-29), Grupo V (> 60) 10 98dBNAn TB 500 Hz/Click cVEMP
Fei et al.36 2015 China Grupo I (20-40), Grupo III (> 60) 20 95 dBNAn TB 500 Hz Ambosa
Khan et al.25 2014 Índia Grupo II (16-35), Grupo IV (> 55) 9 100 dBNAn TB 500 Hz cVEMP
Kumar et al.33 2015 Índia Jovens (21-40), Idosos (> 60) 30 100 dBNAn TB 500 Hz oVEMP
Kumar et al.34 2010 Índia Grupo I (21-30), Grupo V (> 60) 30 99 dBNAn Click cVEMP
Lee et al.37 2008 Coreia Grupo II (20-29), [Grupo VI (60-69), Grupo VII (> 70)]b [21] 95 dBNAn Click cVEMP
Maleki et al.35 2014 Iran Grupo I (19-26), Grupo II (> 60) 31 95 dBNAn TB 500 Hz cVEMP
Mandal e Barman26 2009 Índia Grupo I (20-30), [Grupo IV (60-70), Grupo V (70-80)]2 [21] 105 dBNAn TB 500 Hz cVEMP
Sarda et al.40 2016 Índia Grupo I (20-30), Grupo V (60-70) 10 95 dBNAn TP 500 Hz cVEMP
Singh et al.38 2014 Alemanha Grupo II (20-30), [Grupo VI (60-70), Grupo VII (> 70)]2 [40] 105 dBNAn TB 500 Hz cVEMP
Su et al.21 2004 Taiwan Grupo II (21-40), Grupo IV (> 60) 20 95 dBNAn Click cVEMP
Tourtillott27 2009 EUA Jovens (20-30), Idosos [(65-74), (75-85)]2 [20] 95 dBNAn TB 500 Hz cVEMP

aForam avaliadas as latências do cVEMP e do oVEMP.

bAnalisados os grupos em conjunto pois o critério escolhido para o grupo foi > 55 anos ou > 60 anos.

Tabela 5 Médias e desvios-padrão das latências n1 e p1 do oVEMP, para os adultos jovens e para os idosos, por estudo 

Autores Média da latência n1 (± SD) ms Média da latência p1 (± SD) ms Estímulo
Grupo adultos jovens Grupo idosos Grupo adultos jovens Grupo idosos
Asal (2016)39 11,6 ± 0,7 11,8 ± 0,1 - - TB 500 Hz
Fei et al. (2015)36 16,0 ± 1,1 20,0 ± 3,1 25,5 ± 3,6 26,6 ± 3,9 TB 500 Hz
Kumar et al. (2015)33 12,0 ± 1,2 14,6 ± 2,1 16,1 ± 1,3 19,4 ± 2,2 TB 500 Hz

Tabela 6 Médias e desvios-padrão das latências p13 e n23 do cVEMP, para os adultos jovens e para os idosos, por estudo 

Autores Média da latência p13 (± SD) ms Média da latência p23 (± SD) ms Estímulo
Grupo adultos jovens Grupo idosos Grupo adultos jovens Grupo idosos
Akin et al. (2011)23 15,6 ± 0,8 16,0 ± 1,6 23,2 ± 1,7 23,2 ± 2,0 TB 500 Hz
Fei et al. (2015)36 16,0 ± 1,1 20,0 ± 3,1 25,5 ± 3,3 26,6 ± 3,9 TB 500 Hz
Guillén et al. (2005)24 11,1 ± 0,1 12,1 ± 0,7 17,6 ± 1,2 20,7 ± 1,9 Click
Janky e Shepard (2009)32a 17,6 ± 3,3 15,2 ± 2,0 23,6 ± 2,3 22,6 ± 2,0 TB 500 Hz
Janky e Shepard (2009)32a 14,5 ± 2,5 17,4 ± 6,692 20,7 ± 2,2 25,3 ± 10,12b Click
Khan et al. (2010)25 11,0 ± 0,9 11,3 ± 1,7 17,3 ± 2,1 17,6 ± 2,2 TB 500 Hz
Kumar et al. (2010)34 11,4 ± 1,2 13,4 ± 1,5 19,2 ± 2,3 22,3 ± 2,0 Click
Lee et al. (2008)37 13,1 ± 1,6 16,2 ± 2,4 18,8 ± 1,8 21,7 ± 2,8 Click
Maleki et al. (2014)35 15,5 ± 1,2 16,4 ± 1,7 24,7 ± 1,8 24,0 ± 2,0 TB 500 Hz
Mandal e Barman (2009)26 14,3 ± 1,6 14,4 ± 2,3 21,0 ± 1,6 20,8 ± 2,9 TB 500 Hz
Sarda et al. (2016)40 16,5 ± 2,4 21,8 ± 2,9 25,1 ± 2,7 29,1 ± 5,0 TP 500 Hz
Singh et al. (2014)38 14,4 ± 0,7 17,8 ± 1,2 23,7 ± 0,6 27,3 ± 1,3 TB 500 Hz
Su et al. (2004)21 11,4 ± 0,8 11,9 ± 0,7 18,2 ± 1,3 19,2 ± 1,4 Click
Tourtillott (2009)27 16,2 ± 1,3 16,0 ± 1,4 24,6 ± 1,1 23,9 ± 2,6 TB 500 Hz

aTrata-se do mesmo estudo, que analisou TB 500 Hz e clicks.

bDesvio-padrão não fornecido e calculado.

Entre os trabalhos selecionados, apenas três estudaram o oVEMP. Entretanto, um deles não tinha dados das latências de p1. Por esse motivo, a metanálise desse componente ficou bastante comprometida. Por outro lado, 13 artigos tinham dados das médias e desvios-padrão para as componentes de latência do cVEMP, p13 e n23, para o grupo controle e para o grupo de idosos. Desses, quatro trabalhos encontraram diferença significativa entre os grupos, um deles achou significativo para p13 e não significativo para n23, três não deixam claros se existem diferenças e cinco afirmam que não existem diferenças entre os grupos.

Para a avaliação das latências n1 e p1 do oVEMP foram estudados 120 sujeitos, 60 idosos e 60 adultos jovens, e para a avalição das latências p13 e n23 do cVEMP foram estudados 326 sujeitos, 296 idosos e 326 adultos jovens.

Na tabela 6, todos os dados das médias e dos desvios-padrão foram fornecidos, exceto os desvios-padrão das latências de p13 e n23 dos idosos de um dos estudos, quando evocados por clicks. Nesse caso, foram imputados os desvios-padrão com a aplicação de uma convenção internacional na qual se usa para encontrar o desvio-padrão o cociente média/2,5.

Avaliação do risco de viés

A análise da qualidade dos artigos incluídos, e consequentemente do risco de viés, é mostrada na tabela 7.21,23-27,32-40 Todos os estudos incluídos caracterizam-se como estudos observacionais e transversais. Além disso, na avaliação final todos obtiveram percentual de qualidade igual ou superior a 50% (5/10) e dois obtiveram a pontuação máxima de 70% (7/10).

Tabela 7 Qualidade dos artigos incluídos, segundo a escala Newcastle-Otawa de avaliação da qualidade 

Autores Representatividade da amostra Tamanho da amostra justificadoa Taxa das não respostas Apuração da exposição Comparabilidade Avaliação dos resultados Teste estatístico apropriado Avaliação finalb
Akin et al. (2011)23 Não representativa Não 8,4% Ferramenta validada Sim Relatório próprio Sim 6/10
Asal (2016)39 Não representativa Não 40% (não satisfatória) Ferramenta validada Sim Relatório próprio Sim 5/10
Basta et al. (2005)20 Não representativa Não 0% Ferramenta validada Sim Relatório próprio Sim 6/10
Guillén et al. (2005)24 Não representativa Não 0% Ferramenta validada Sim Relatório próprio Sim 6/10
Janky e Shepard (2009)32 Não representativa Não 46,7% (não satisfatório) Ferramenta validada Sim Relatório próprio Sim 5/10
Fei et al. (2015)36 Não representativa Não cVEMP 10%, oVEMP 5% Ferramenta validada Sim Relatório próprio Sim 6/10
Khan et al. (2014)25 Pouco representativa Não Não está claro (por grupo) Ferramenta validada Sim Relatório próprio Sim 6/10
Kumar et al. (2015)33 Não representativa Sim 40% (não satisfatória) Ferramenta validada Sim Duas avaliações independentes Sim 7/10
Kumar et al. (2010)34 Não representativa Sim 43% (não satisfatória) Ferramenta validada Sim Duas avaliações independentes Sim 7/10
Lee et al. (2008)37 Não representativa Não 0% Ferramenta validada Sim Relatório próprio Sim 6/10
Maleki et al. (2014)35 Não representativa Sim Não está claro (por grupo) Ferramenta validada Sim Relatório próprio Sim 5/10
Mandal e Barman (2009)26 Não representativa Não 7,2% Ferramenta validada Sim Relatório próprio Sim 6/10
Sarda et al. (2016)40 Não representativa Não 40% (não satisfatória) Ferramenta validada Sim Relatório próprio Sim 5/10
Singh et al. (2014)38 Não representativa Sim 40% (não satisfatória) Ferramenta validada Sim Relatório próprio Sim 6/10
Su et al. (2004)21 Não representativa Não 40% (não satisfatória) Ferramenta validada Sim Relatório próprio Sim 5/10
Tourtillott (2009)27 Não representativa Não 0% Ferramenta validada Sim Relatório próprio Sim 6/10

Resultado apresentado na forma: pontos obtidos/pontuação máxima.

aCritério mínimo de n ≥ 30 (teorema do limite central).

bPontuação máxima de 10 estrelas.

Apenas um trabalho preocupou-se com a representatividade da amostra,25 pois se tratava de um estudo normativo, e analisou todos os sujeitos disponíveis em um determinado período. Todos os demais estudos fizeram escolhas de grupos por conveniência.

O tamanho da amostra dos idosos satisfatório foi uma preocupação de quatro estudos33-36 que se adequam ao teorema do limite central, com amostras maiores do que 30 sujeitos. Contudo, nenhum deles fez cálculo para estimar o tamanho de suas amostras.

A taxa de não resposta foi satisfatória em 50% dos estudos. Todos usaram ferramentas validadas para a coleta dos dados e a comparabilidade entre o grupo controle e o grupo de idosos também foi possível para todos eles. A avaliação dos resultados foi feita em todos os trabalhos por meio de relatório próprio, exceto nos dois trabalhos33,34 nos quais a análise das ondas foi feita por dois profissionais independentes. Por fim, todos os estudos usaram testes estatísticos apropriados.

Análise dos dados

Como os estudos não são aleatórios, os grupos apresentaram grande discrepância já na primeira avaliação. Assim, para evitar o fenômeno de regressão à média, foi necessário analisar as variações entre os valores finais e inicias de latência, bem como o desvio padrão associado a essas variações.

oVEMP: latências de n1 e p1

O número de artigos a serem metanalisados para as latências n1 do oVEMP foi pequeno, apenas três.33,37,38 O atraso médio desse componente para as latências dos idosos foi de 2,32 ms com IC 95% 0,55-4,10 ms. O teste para o efeito geral obteve p = 0,01 e revelou que tal diferença foi significativa. Contudo, a heterogeneidade foi de I2 = 96% valor de p < 0,001 (fig. 2A). Por fim, devido ao pequeno número de estudos selecionados, não foi possível analisar os subgrupos para poder entender as origens dessa heterogeneidade.

Figura 2 Metanálise: comparação de latências oVEMP n1 e cVEMP p13. (A) oVEMP n1. (B) cVEMP p13.* O estudo Janky e Shepard 2009 aparece duas vezes, pois fez dois testes, um com clique e outro com TB. 

Por outro lado, para o componente p1 apenas dois artigos foram encontrados,37,38 o que comprometeu bastante as análises, como descrito anteriormente, e inviabilizou o seu estudo.

cVEMP: latências de p13 e n23

O número de artigos a serem metanalisados para as latências dos componentes p13 e n23 do cVEMP foi bastante animador. Assim, foram selecionados 13 (descritos na tabela 7).

Para o componente p13, o atraso médio para as latências dos idosos foi de 1,34 ms com IC 95% 0,56-2,11 ms. O teste para efeito geral obteve p < 0,001 e revelou que tal diferença foi significativa. Contudo, foi encontrado um valor da heterogeneidade I2 = 92%, com p < 0,001 (fig. 2B).

As tentativas de análise dos subgrupos não tiveram sucesso para explicar a heterogeneidade. Na divisão dos grupos por estímulos usados para evocar o cVEMP, toneburst ou click, em ambos os casos permaneceu alta e com p< 0,001, como pode ser visto na figura 3. O mesmo foi feito para a intensidade do estímulo (até 95 dBNAn e > 95 dBNAn) e para as faixas de etárias dos grupos controle (20-30 anos e diferente < 20-30 anos), contudo ambas as avaliações sem sucesso.

Figura 3 Metanálise: comparação de latências cVEMP n13, subgrupos evocados apenas por Toneburst de 500 e apenas por Click. (A) cVEMP p13 (subgrupo evocado apenas por Toneburst 500 Hz). (B) cVEMP p13 (subgrupo evocado apenas por Click). 

Para o componente n23, o atraso médio para as latências dos idosos foi de 2,82 ms com IC 95% 0,33-5,30 ms. O teste para o efeito geral obteve p = 0,03 e revelou que tal diferença foi significativa. Contudo, foi encontrado um valor alto da heterogeneidade I2 = 99%, com p < 0,001 (fig. 4A).

Figura 4 Metanálise: comparação de latências cVEMP n23, cVEMP n23 subgrupo evocado apenas por Toneburst 500 Hz e cVEMP n23 subgrupo evocado apenas por Click. (A) Latências cVEMP n23. (B) Latências cVEMP n23, subgrupo evocado apenas por Toneburst 500 Hz. (C) Latências cVEMP n23, subgrupo evocado apenas por Click. 

Discussão

Em virtude do crescimento recente de estudos na área dos potenciais evocados miogênicos vestibulares, destacam-se nesta revisão pesquisas entre 2004 e 2016. Os VEMPs foram estudados desde a década de 1960, porém vários centros só começaram a usá-los para avaliar o reflexo sáculo-cólico na década de 19090.21 Os estudos publicados nessa época relataram, em sua maioria, os métodos empregados e estudos em cobaias. A partir de 2000 começou a publicação acerca das aplicações clínicas, estudos que envolviam patologias a fim de buscar a efetividade dos potenciais miogênicos evocados vestibulares.21

No que diz respeito aos protocolos de teste, os artigos estudados usaram estímulos de forte intensidade, variaram de 90-105 dB NAn, contudo apenas dois estudos usaram a intensidade mais fraca.20,23 A maioria optou por evocar o VEMP com estímulos tone burst, corroborou a literatura, que recomenda o uso dotone burst, pois o limiar de excitabilidade sacular é menor quando comparado com o clique, é mais confortável para o sujeito avaliado, além de apresentar uma melhor definição das ondas e maior amplitude de resposta.23-27 Com relação à frequência de teste, a mais usada foi a de 500 Hz, pois é a mais usada clinicamente e apresenta resposta mais homogênea e constante.

A qualidade metodológica dos trabalhos foi satisfatória, atingiu pelo menos 50% da pontuação máxima. O fato de apenas um estudo25 não ter usado amostragem por conveniência é preocupante, e muito comum nos trabalhos científicos, pois não permite a composição de amostras representativas. Por outro lado, todos os trabalhos usaram ferramentas validadas para coleta de dados e testes estatísticos apropriados,20,21,23-27,32-40 o que demonstra uma maior preocupação com a qualidade das análises quantitativas. Observa-se que um ajuste metodológico simples nos trabalhos, como os feitos em dois artigos32,33 com análise das ondas por dois pesquisadores independentes, ajudaram a elevar a qualidade para a máxima encontrada na presente revisão sistemática.

De acordo com os achados, o componente de latência n1 do oVEMP e os componentes p13 e n23 do cVEMP estavam mais atrasado nos idosos do que nos adultos jovens, como relatado por todos os trabalhos de oVEMP selecionados33,37,38 e em cinco trabalhos de cVemp,34,36,38-40 segundo os quais pode estar associada à redução do número de neurônios com o avanço da idade, sobretudo para sujeitos com mais de 60 anos. Além disso, o avanço da idade e sua relação com as alterações da latência do componente estudado devido à referida perda de neurônios acarretaria no núcleo vestibular implicações importantes que poderiam ter relação com a deterioração do equilíbrio em idosos. Por fim, é bastante razoável afirmar, com base nos resultados dos outros componentes estudados e caso houvesse artigos suficientes, que o componente de onda p1 do oVEMP muito provavelmente também será mais tardio nos idosos.33,37,38

Conclusão

A latência do componente de onda n1 do oVEMP e as latências dos componentes de onda p13 e n23 do cVEMP são mais prolongadas em pessoas com 60 anos ou mais do que em adultos jovens.

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