Estratégia de busca

A estratégia inclui os descritores (DECs e Mesh) e Termos Livres (TL), baseados nos dois primeiros elementos do PICo (População, Interesse, Contexto) presentes no título, os quais consistem em: (senile OR Age-related OR Aged OR Aging OR Ageing Effect OR Ageing OR older) AND (vestibular evoked myogenic potential OR vestibular potential OR VEMP OR Cervical evoked potential OR Ocular evoked potential OR [Vestibular AND evoked AND Potential]). A estratégia completa encontra-se no material suplementar (tabela 1).

As buscas foram feitas entre julho e agosto de 2016 e revisadas em setembro do mesmo ano. As seguintes bases de dados foram pesquisadas: Pubmed, ScienceDirect, BVS (Lilacs), Scopus, Circumpolar Health Bibliographic Database, SciELO e Embase, bem como as bases de literatura cinzenta OpenGrey.eu, DissOnline, The New York Academy of Medicine e ainda Reasearch Gate. Não houve busca manual dos artigos incluídos e especialistas na área não foram contatados para evitar o risco de viés de citação.²⁹

Critérios de elegibilidade

Foram considerados critérios de inclusão: estudos observacionais, com grupos de idosos, com grupos etários de idade igual ou superior a 55 anos, com grupo controle, com latências de potenciais evocados miogênicos cervicais vestibulares e/ou de potenciais evocados miogênicos oculares vestibulares. Além disso, os potenciais deveriam ser evocados por estímulos acústicos do tipo click ou toneburst de 500 Hz, com intensidade entre 90 e 105 dB NAn. Foram considerados critérios de exclusão: perda auditiva condutiva, perda auditiva sensorioneual igual ou superior a 50 dB em qualquer frequência, grupo controle com faixa etária de 55 anos ou mais, patologias vestibulares, neurais, diabete ou Parkinson. Também foram excluídos os artigos repetidos em bases de dados diferentes. Por fim, foram incluídos estudos com ao menos título e/ou abstract em inglês, porém não houve restrição de idioma ou data de publicação.

Extração dos dados

No processo de seleção os títulos e resumos dos artigos obtidos foram avaliados de forma independente por dois investigadores que não estavam cegos para os autores ou para os títulos dos periódicos. As divergências foram resolvidas por discussão. Nos casos nos quais onde não houve consenso, um terceiro autor foi convocado para tomar a decisão final. Os textos completos dos artigos potencialmente elegíveis foram adquiridos e analisados na íntegra.

O desfecho procurado nos estudos foram os valores médios de latência dos componentes bifásicos para o cVEMP e/ou oVEMP e na segunda avaliação, associados com uma medida de dispersão.

Os dados foram analisados dos artigos publicados e autores foram contatados para obter informações adicionais. Além dos dados do desfecho também foram extraídos os nomes dos autores, título, ano de publicação, país, as faixas etárias dos grupos, o número de sujeitos em cada grupo, os músculos monitorados e os exames auditivos. Um formulário padrão para armazenamento de dados foi criado com base no modelo adotado pela Cochrane.³⁰

Avaliação do risco de viés

O risco de viés foi avaliado de acordo com as recomendações do manual e da escala da Newcastle-Ottawa',³¹ adaptada para estudos observacionais transversais. A qualidade dos trabalhos foi avaliada por dois pesquisadores de forma independente e as divergências avaliadas por consenso. A pontuação máxima a ser atingida foi de 10 pontos e os itens avaliados da escala foram: 1) Representatividade da amostra; 2) Tamanho da amostra; 3) Manejo das não respostas; 4) Apuração da exposição (fator de risco); 5) Comparabilidade, para investigar se os indivíduos em diferentes grupos de resultados são comparáveis, com base no projeto do estudo ou análise, controle dos fatores de confusão; 6) Avaliação dos resultados e 7) Teste estatístico (tabela 2).

Estudos incluídos

O diagrama de fluxo que ilustra a busca e a seleção é apresentado na figura 1. Dos 7.544 títulos considerados relevantes a partir das buscas nas referidas bases de dados, 322 resumos foram lidos e desses 61 textos completos foram selecionados para leitura na íntegra. Após a leitura, 41 artigos foram excluídos por não se adequar aos critérios de elegibilidade e quatro por não ter dados suficientes e seus autores não responderem à solicitação de informações adicionais (tabela 3). Portanto, 16 textos completos foram incluídos na análise qualitativa e quantitativa (tabela 4). As médias das latências dos adultos jovens e idosos dos artigos metanalizados encontram-se na tabela 5 (oVEMP) e na tabela 6 (cVEMP).

Figura 1 Fluxograma de busca e seleção dos artigos. 

Entre os trabalhos selecionados, apenas três estudaram o oVEMP. Entretanto, um deles não tinha dados das latências de p1. Por esse motivo, a metanálise desse componente ficou bastante comprometida. Por outro lado, 13 artigos tinham dados das médias e desvios-padrão para as componentes de latência do cVEMP, p13 e n23, para o grupo controle e para o grupo de idosos. Desses, quatro trabalhos encontraram diferença significativa entre os grupos, um deles achou significativo para p13 e não significativo para n23, três não deixam claros se existem diferenças e cinco afirmam que não existem diferenças entre os grupos.

Para a avaliação das latências n1 e p1 do oVEMP foram estudados 120 sujeitos, 60 idosos e 60 adultos jovens, e para a avalição das latências p13 e n23 do cVEMP foram estudados 326 sujeitos, 296 idosos e 326 adultos jovens.

Na tabela 6, todos os dados das médias e dos desvios-padrão foram fornecidos, exceto os desvios-padrão das latências de p13 e n23 dos idosos de um dos estudos, quando evocados por clicks. Nesse caso, foram imputados os desvios-padrão com a aplicação de uma convenção internacional na qual se usa para encontrar o desvio-padrão o cociente média/2,5.

Avaliação do risco de viés

A análise da qualidade dos artigos incluídos, e consequentemente do risco de viés, é mostrada na tabela 7.^{21,23-27,32-40} Todos os estudos incluídos caracterizam-se como estudos observacionais e transversais. Além disso, na avaliação final todos obtiveram percentual de qualidade igual ou superior a 50% (5/10) e dois obtiveram a pontuação máxima de 70% (7/10).

Apenas um trabalho preocupou-se com a representatividade da amostra,²⁵ pois se tratava de um estudo normativo, e analisou todos os sujeitos disponíveis em um determinado período. Todos os demais estudos fizeram escolhas de grupos por conveniência.

O tamanho da amostra dos idosos satisfatório foi uma preocupação de quatro estudos^33-36 que se adequam ao teorema do limite central, com amostras maiores do que 30 sujeitos. Contudo, nenhum deles fez cálculo para estimar o tamanho de suas amostras.

A taxa de não resposta foi satisfatória em 50% dos estudos. Todos usaram ferramentas validadas para a coleta dos dados e a comparabilidade entre o grupo controle e o grupo de idosos também foi possível para todos eles. A avaliação dos resultados foi feita em todos os trabalhos por meio de relatório próprio, exceto nos dois trabalhos^33,34 nos quais a análise das ondas foi feita por dois profissionais independentes. Por fim, todos os estudos usaram testes estatísticos apropriados.

Análise dos dados

Como os estudos não são aleatórios, os grupos apresentaram grande discrepância já na primeira avaliação. Assim, para evitar o fenômeno de regressão à média, foi necessário analisar as variações entre os valores finais e inicias de latência, bem como o desvio padrão associado a essas variações.

oVEMP: latências de n1 e p1

O número de artigos a serem metanalisados para as latências n1 do oVEMP foi pequeno, apenas três.^33,37,38 O atraso médio desse componente para as latências dos idosos foi de 2,32 ms com IC 95% 0,55-4,10 ms. O teste para o efeito geral obteve p = 0,01 e revelou que tal diferença foi significativa. Contudo, a heterogeneidade foi de I² = 96% valor de p < 0,001 (fig. 2A). Por fim, devido ao pequeno número de estudos selecionados, não foi possível analisar os subgrupos para poder entender as origens dessa heterogeneidade.

Figura 2 Metanálise: comparação de latências oVEMP n1 e cVEMP p13. (A) oVEMP n1. (B) cVEMP p13.* O estudo Janky e Shepard 2009 aparece duas vezes, pois fez dois testes, um com clique e outro com TB. 

Por outro lado, para o componente p1 apenas dois artigos foram encontrados,^37,38 o que comprometeu bastante as análises, como descrito anteriormente, e inviabilizou o seu estudo.

cVEMP: latências de p13 e n23

O número de artigos a serem metanalisados para as latências dos componentes p13 e n23 do cVEMP foi bastante animador. Assim, foram selecionados 13 (descritos na tabela 7).

Para o componente p13, o atraso médio para as latências dos idosos foi de 1,34 ms com IC 95% 0,56-2,11 ms. O teste para efeito geral obteve p < 0,001 e revelou que tal diferença foi significativa. Contudo, foi encontrado um valor da heterogeneidade I² = 92%, com p < 0,001 (fig. 2B).

As tentativas de análise dos subgrupos não tiveram sucesso para explicar a heterogeneidade. Na divisão dos grupos por estímulos usados para evocar o cVEMP, toneburst ou click, em ambos os casos permaneceu alta e com p< 0,001, como pode ser visto na figura 3. O mesmo foi feito para a intensidade do estímulo (até 95 dBNAn e > 95 dBNAn) e para as faixas de etárias dos grupos controle (20-30 anos e diferente < 20-30 anos), contudo ambas as avaliações sem sucesso.

Figura 3 Metanálise: comparação de latências cVEMP n13, subgrupos evocados apenas por Toneburst de 500 e apenas por Click. (A) cVEMP p13 (subgrupo evocado apenas por Toneburst 500 Hz). (B) cVEMP p13 (subgrupo evocado apenas por Click). 

Para o componente n23, o atraso médio para as latências dos idosos foi de 2,82 ms com IC 95% 0,33-5,30 ms. O teste para o efeito geral obteve p = 0,03 e revelou que tal diferença foi significativa. Contudo, foi encontrado um valor alto da heterogeneidade I² = 99%, com p < 0,001 (fig. 4A).

Figura 4 Metanálise: comparação de latências cVEMP n23, cVEMP n23 subgrupo evocado apenas por Toneburst 500 Hz e cVEMP n23 subgrupo evocado apenas por Click. (A) Latências cVEMP n23. (B) Latências cVEMP n23, subgrupo evocado apenas por Toneburst 500 Hz. (C) Latências cVEMP n23, subgrupo evocado apenas por Click.