Introdução

Mudanças no perfil de morbimortalidade da população mundial foram observadas desde as primeiras décadas do século XX ¹. Conhecida como transição epidemiológica, as referidas mudanças foram observadas no Brasil, especialmente a partir da metade do século XX ^{2 , 3}. Para o conjunto dos povos indígenas do país, contudo, os dados hoje disponíveis não permitem a identificação de tendência equivalente. No entanto, mesmo que as precárias condições de saneamento e dificuldades de acesso a serviços de saúde contribuam para altas prevalências das doenças infecciosas e parasitárias, alguns estudos têm apontado frequências sucessivamente mais elevadas de doenças e agravos não transmissíveis (DANT) entre povos indígenas ^{4 , 5}.

O contato e a interação dos povos indígenas com o segmento não indígena da população provocaram mudanças de ordem econômica, social, cultural e ambiental, com destaque para a diminuição dos territórios tradicionalmente ocupados e explorados pelos primeiros. Essas modificações afetaram os sistemas de subsistência, ocasionando, em geral, carência e empobrecimento alimentar ^{6 , 7}. A diminuição de atividades, como a caça e a pesca, a introdução da economia monetária e do trabalho assalariado resultaram, não raro, em menores níveis de atividade física e em um acesso cada vez maior a alimentos ocidentais, com destaque para os produtos industrializados ⁸. Esses se associaram a uma alimentação monótona, rica em carboidratos e pobre em proteínas, vitaminas e minerais, que, aliados a outros fatores, têm produzido o desenvolvimento de DANT em um processo também verificado entre populações nativas de outras partes do globo ⁸. Assim, o contato com não indígenas tem tido papel significativo na emergência e crescimento das DANT entre os povos indígenas ⁸.

Os dados disponíveis sobre hipertensão arterial sistêmica (HAS) entre os povos indígenas no Brasil são escassos, o que não permite conhecer de forma abrangente sua distribuição e ocorrência. Porém, alguns estudos têm encontrado aumento dos níveis tensionais no decorrer dos anos de contato de indígenas com não indígenas ^{4 , 5 , 9}. Além disso, o que se tem percebido é que as DANT entre populações indígenas estão aumentando de forma mais rápida do que o observado em nível nacional ^{4 , 5 , 9 , 10 , 11}.

De modo geral, indígenas apresentam condições de saúde desfavoráveis, quando comparados com não indígenas ¹². A frequência e a severidade com que as doenças cardiovasculares, entre elas a HAS, ocorrem entre esses povos são maiores ¹³, assim como o maior impacto sobre a mortalidade ¹². Entre o povo indígena Kaingang, a despeito da existência de um corpo crescente de literatura sobre suas condições de saúde ^{14 , 15}, são escassas as pesquisas sobre HAS. Assim, diante do registro cada vez mais frequente de DANT entre os povos indígenas no país, que originam novas demandas para os serviços de saúde, assume relevância a realização de estudos sobre o perfil epidemiológico desses povos, de maneira que os dados produzidos possam orientar o planejamento de ações e serviços de saúde. O presente estudo objetivou descrever a prevalência dos níveis tensionais sugestivos de HAS (NTSHAS), bem como das médias de pressão arterial sistólica (PAS), diastólica (PAD) e suas associações com variáveis sociodemográficas e antropométricas, em adultos indígenas Kaingang, na Terra Indígena (TI) Xapecó, Santa Catarina, Brasil, em 2013.

Métodos

Trata-se de um estudo transversal, do tipo censo, realizado na Aldeia Pinhalzinho, TI Xapecó. O trabalho de campo foi realizado durante o mês de maio de 2013.

Resultados

Participaram 355 indivíduos de um total de 468 elegíveis para o estudo (taxa de resposta de 75,9%). Durante o período de coleta de dados, não foram encontradas na aldeia 31 pessoas, 81 se recusaram a participar da pesquisa e um indivíduo foi excluído por não estar em condições de participar do estudo nas três visitas realizadas. Houve maior perda entre o sexo masculino (61,1%), sendo a diferença estatisticamente significativa (p < 0,01). Entre os homens, a perda foi maior entre aqueles com 20 a 39 anos (p < 0,01) e, nas mulheres, entre aquelas com 40 a 59 anos (p < 0,01). Foram visitados 270 domicílios, dos quais 55 não se obtiveram dados devido à recusa, inelegibilidade dos moradores ou impossibilidade de encontrá-los.

Verificou-se maior frequência relativa de participantes do sexo feminino (56,1%) e a idade dos indivíduos variou de 20 a 95 anos, e a mediana foi de 37 anos e a amplitude interquartil de 29 a 50 anos. Em média, cada residência possuía 3,9 moradores. Os domicílios avaliados, na maior parte, possuíam piso (64,2%) e parede (79,1%) construídos com madeira e cobertura de telha de amianto/zinco (98,6%). Em mais da metade das residências (60%), havia um ou mais indivíduo que possuíam trabalho remunerado o ano inteiro. A energia elétrica funcionava de forma contínua em 88,4% dos domicílios. As características sociodemográficas e antropométricas dos entrevistados podem ser vistas na Tabela 1. A média de IMC entre os homens foi 26,8kg/m² (± 4,7) e entre as mulheres foi 29,2kg/m² (± 5,9).

Mais da metade dos homens apresentou níveis pressóricos elevados e a prevalência de NTSHAS nesse grupo foi maior do que a observada entre as mulheres (p = 0,02) (Tabela1). Do total de homens classificados com níveis tensionais sugestivos de NTSHAS, 31,3% já utilizavam medicamento prescrito por médico para a doença; entre as mulheres, 46,9% faziam uso de medicação.

As análises bivariadas mostraram que os homens que haviam estudado até quatro anos, que moravam em casas com chão de terra e pertenciam ao maior estrato de CC, apresentaram maiores prevalências de NTSHAS. Houve também associação direta da idade e do IMC com tal desfecho. Na análise multivariável, os indivíduos que moravam em domicílios com piso de cerâmica, que estavam com maior IMC e maior CC apresentaram maiores frequências de NTSHAS (Tabela 2).

As análises bivariadas para o grupo das mulheres revelaram uma associação direta da idade e da CC com NTSHAS. Ocorreu, ainda, uma associação inversa da escolaridade com os NTSHAS. Na análise multivariável, somente a idade e a CC permaneceram associadas aos NTSHAS, e as mulheres com 60 anos ou mais apresentaram 8,18 vezes mais chances de ter a doença, quando comparados àquelas entre 20 e 39 anos (Tabela 3).

As médias de PAS e PAD foram diferentes entre homens e mulheres (p < 0,01). Entre os primeiros, a média de PAS foi de 133,2mmHg (± 18,9) e a média de PAD, 86,2mmHg (± 12,5); nas mulheres, foi de 124,1mmHg (± 17,3) e de 80,8mmHg (± 11,9), respectivamente.

Na análise bivariada, os níveis de PAS entre os homens foram maiores entre os obesos e com maior CC. As mesmas variáveis permaneceram associadas na análise multivariável. No que se refere à PAD, tanto na análise bivariada como na multivariável, apenas as variáveis antropométricas (IMC e CC) alcançaram significância estatística, sendo encontrada associação positiva com o desfecho para as duas variáveis (Tabela 4).

Entre as mulheres, os níveis de PAS foram maiores entre aquelas com 40 a 59 anos de idade, que estudaram até quatro anos e com maior CC. Na análise multivariável, apenas a idade alcançou significância estatística; as demais variáveis não se associaram significativamente aos níveis de PAS. A escolaridade e a CC se associaram positivamente aos níveis de PAD na análise bivariada. Na análise multivariável, apenas a escolaridade permaneceu associada (Tabela 5).

Discussão

As primeiras pesquisas sobre níveis tensionais entre povos indígenas no Brasil, que ocorreram nas décadas de 1950 e 1960, registraram níveis pressóricos de médios a baixos com ausência de hipertensão arterial ^{9 , 24}. No final da década de 1990 e início dos anos 2000, foram conduzidos os primeiros estudos relatando níveis tensionais compatíveis com o diagnóstico de hipertensão arterial ^{25 , 26}. Dentre os estudos encontrados, o presente estudo apresenta as maiores prevalências de HAS entre povos indígenas no Brasil, e quase a metade dos adultos apresentou níveis pressóricos elevados. Tal resultado ganha significado quando se verifica que essa amostra é composta por uma população relativamente jovem, em que 56,3% das pessoas avaliadas têm até 39 anos de idade.

No que tange às características dos domicílios na Aldeia Pinhalzinho, foram verificados padrões de moradia um pouco distintos daqueles observados pelo INSNPI ²⁷. Em nível nacional e nas regiões Sul e Sudeste, há uma frequência maior de casas com piso de cerâmica ou cimento e de chão de terra, enquanto, neste estudo, a maior parte das casas possuía chão de madeira. Cerca de 80% dos domicílios visitados tinham paredes construídas com madeira e o restante com tijolos. Os dados do INSNPI mostram que boa parte dos domicílios brasileiros e nas regiões Sul/Sudeste são construídos com madeira (41,8% e 44,8%, respectivamente) e tijolos (32,4% e 31,9%, respectivamente), os demais com taipa/barro ou lona/plástico ²⁷. A maior parte dos telhados das residências na Aldeia Pinhalzinho era constituída por telha de zinco/amianto (98,6%); o restante, com telhas de barro. Nas regiões Sul/Sudeste, o INSNPI registrou predomínio de telhas de barro ²⁷. Há uma desigualdade das condições de moradia entre as famílias indígenas brasileiras, quando comparadas com as não indígenas, particularmente no que se refere ao acesso à água, saneamento básico e gestão de resíduos sólidos ²⁷. Sobre isso, Kühl et al. ¹⁴ destacam que, em contextos indígenas, o uso de materiais não duráveis para a construção de domicílios não necessariamente reflete condições socioeconômicas desfavoráveis, e que não deve ser imediatamente interpretado nesta direção, mas apenas por uma análise cuidadosa do contexto local. Ressaltam, contudo, que no contexto específico dos Kaingang da TI de Mangueirinha, no Paraná, os materiais utilizados na construção das paredes do domicílio podiam ser utilizadas como uma proxy para as condições socioeconômicas ¹⁴.

À relativa escassez de estudos sobre o tema entre povos indígenas no país soma-se, por vezes, a dificuldade de comparação entre os resultados das investigações, em função do uso de diferentes pontos de corte para o diagnóstico de níveis tensionais elevados. Dois estudos de caso recentes foram realizados entre os Kaingang da TI Faxinal, na região central do Estado do Paraná, e na Aldeia Jaguapirú, Mato Grosso do Sul, com indivíduos adultos Teréna, Kaiowá e Guarani. Ambos tinham como objetivo verificar a prevalência de síndrome metabólica, utilizando como pontos de corte níveis tensionais maiores ou iguais a 130mmHg x 85mmHg para a identificação de NTSHAS, distintos dos utilizados no presente estudo ^{28 , 29}. O primeiro, envolvendo 82 indivíduos adultos, registrou prevalências de NTSHAS de 24,2% entre os homens e 28,6% entre as mulheres ²⁹. A segunda pesquisa, com 606 indivíduos, encontrou prevalência de NTSHAS de 46,3% entre os homens e 37,5% entre as mulheres ²⁹.

Outras pesquisas investigaram a prevalência de NTSHAS em indígenas adultos, utilizando os mesmos critérios diagnósticos que este estudo e encontraram menores prevalências e menores valores médios de PAS e PAD ^{5 , 26 , 30 , 31 , 32}. Entre os Parkatêjê, no Estado do Pará, foram registradas prevalências de NTSHAS de 3,6% entre os homens e 5,9% entre as mulheres ²⁹. Gimeno et al. ³¹, em estudo entre os Mehináku, Waurá e Yawalapití, na região do Alto Xingu, registraram prevalências de 10,8% entre os homens e 6% entre as mulheres. Entre os Suruí, de Rondônia, as prevalências encontradas foram 2,4% entre os homens e 3,1% entre as mulheres ⁵. Meyerfreund et al. ³² registraram uma prevalência global de 20,8% entre os Tupinikim, no Espírito Santo. Os dados do INSNPI apontaram para uma frequência de NTSHAS de 17,4% entre mulheres de 14 a 49 anos das regiões Sul/Sudeste do país, e para uma prevalência nacional de 13,2% ²⁷.

As prevalências de NTSHAS encontradas neste estudo são superiores àquelas registradas na população brasileira em geral. A prevalência de diagnóstico médico prévio de HAS entre adultos no Brasil, segundo o estudo de Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico (VIGITEL), é de aproximadamente 24% ³³. Prevalências igualmente elevadas são encontradas em populações nativas de outras partes do mundo, assim como as diferenças frente ao restante das populações dos países em que habitam ^{34 , 35 , 36 , 37 , 38 , 39}, o que reflete, em termos mais amplos, diferenciais importantes entre os indicadores de saúde de povos indígenas e não indígenas, sendo os primeiros sistematicamente desfavorecidos.

Somente duas etnias indígenas no Brasil, os Xavánte e os Suruí, foram estudadas em diferentes momentos, permitindo a realização de comparações diacrônicas. Em ambos os casos, a tendência registrada foi a de um aumento dos níveis tensionais ao longo dos anos, assim como o surgimento de HAS. Os Xavánte da TI Pimentel Barbosa, Mato Grosso, foram avaliados em três momentos, durante um período total de mais de quatro décadas: 1962 ⁹, 1990 ²⁶ e 2009 ⁴⁰. As comparações revelaram um expressivo aumento nas médias de PAS e PAD entre 1962 e 2009. Além disso, no primeiro estudo, não foram encontrados casos de HAS, enquanto em 2009 as prevalências chegaram a 8,1% entre os homens e 5,8% entre as mulheres. Entre os anos de 1990 e 2009, houve pouca diferença entre as médias de PAS e PAD e as prevalências de NTSHAS, sendo registradas, em 1990, prevalências de 5,3% entre os homens e 7,7% entre as mulheres.

Embora cobrindo um período de tempo menor, um conjunto igualmente importante de estudos avaliou os níveis tensionais entre os Suruí, da TI Sete de Setembro, Rondônia. Um inquérito realizado em 1988 ⁴¹ não identificou casos compatíveis com HAS. Dezessete anos depois, no entanto, registravam-se prevalências de 2,4% entre os homens e 3,1% entre as mulheres e o aumento dos valores médios de PAS e PAD ⁵.

Ressalta-se, ainda, que no presente estudo, dois terços dos homens e mais da metade das mulheres que apresentaram NTSHAS não faziam uso de medicamento para HAS. Proporção semelhante foi observada entre mulheres de 18 a 49 anos no INSNPI ²³. Isso demonstra que, tanto entre os adultos Kaingang quanto entre mulheres indígenas em todo o país, mais da metade dos portadores permanece sem tratamento.

As precárias condições socioeconômicas vivenciadas pela maioria dos povos indígenas, em especial em sua marcante desigualdade frente a outros segmentos populacionais, afetam de diversas formas seus perfis de saúde ⁴² e podem ter efeito sobre as doenças cardiovasculares ^{34 , 43}. A desvantagem socioeconômica tem sido associada a um aumento da carga de alguns fatores de risco cardiovasculares entre povos indígenas ^{36 , 44}. De acordo com Coimbra Jr. & Santos ⁴⁵ (p. 131), "[...] minorias étnicas e raciais no Brasil vivenciam situações de exclusão, marginalidade e discriminação que, em última instância, as colocam em posição de maior vulnerabilidade frente a uma série de agravos".

Brave Heart ⁴⁴ aponta para uma ligação entre as doenças cardiovasculares e demais distúrbios em saúde como a síndrome de estresse pós-traumático, devido à longa história de dominação e opressão experimentada por povos indígenas. Além disso, a chamada teoria da programação fetal ⁴⁶ pode ajudar a explicar o papel expressivo que as DANT começam a assumir no perfil epidemiológico dessas populações, a despeito da persistência da desnutrição infantil e doenças carenciais ²³. A teoria associa a ocorrência de privações nutricionais durante o período pré-natal ao surgimento, na idade adulta, de DANT, como as cardiovasculares ⁴⁶. A programação fetal pode, então, representar uma fonte adicional de risco ambiental que interage com outros fatores ao longo da vida ⁴⁷.

Altas prevalências de excesso de peso têm sido frequentemente encontradas entre povos indígenas no país ^{5 , 11 , 27 , 28 , 31}. As maiores prevalências de NTSHAS e maiores valores médios de PAS e PAD, no presente estudo, estavam entre os indivíduos com sobrepeso ou obesidade, embora apenas para os homens essa diferença tenha sido significativa. Tavares et al. ⁵ não verificaram, entre os Suruí (Rondônia), associação do IMC com os níveis de PAS e PAD, ainda que também tenham registrado maiores valores médios de PAS e PAD nos indivíduos com excesso de peso. O mesmo comportamento foi constatado entre os Xavánte ⁴⁰ de Pimentel Barbosa (Mato Grosso) e os Patakatêjê ³⁰ da TI Mãe Maria (Pará). A literatura aponta que os indivíduos com excesso de peso possuem mais riscos de desenvolver doenças cardiovasculares ²¹.

As médias de CC observadas no presente estudo foram semelhantes às encontradas entre homens e mulheres Mehináku, Waurá e Yawalapití, na região do Alto Xingu ³¹. Tavares et al. ⁵ identificaram associação dos níveis de PAS e PAD com a CC entre os Suruí, com valores médios maiores entre os estratos mais elevados de CC. No presente estudo, encontrou-se uma associação positiva da PAS e PAD com a CC apenas entre os homens. Por mais que nem todas as associações tenham sido significativas, de maneira geral, as maiores prevalências de NTSHAS e as maiores médias de PAS e PAD foram encontradas nos estratos de CC mais elevados.

Este estudo aponta para associação da idade com a prevalência de NTSHAS e níveis médios de PAS entre as mulheres. Estudos verificaram aumento dos casos sugestivos de HAS com a idade ^{5 , 40 , 48}. No que diz respeito aos valores médios de PAS e PAD, a dinâmica se apresentou um pouco distinta em cada estudo ^{5 , 40 , 48}. Todavia, é bem estabelecida na literatura a associação positiva da HAS com a idade ²². Em geral, os homens até os 60 anos apresentam maior prevalência de NTSHAS e, após essa idade, as mulheres possuem maior frequência ²¹. Entre os Mehináku, Waurá e Yawalapití ³¹ a prevalência de NTSHAS foi maior entre os homens. Nos Xavánte ⁴⁰, não foi encontrada diferença entre os sexos para tal variável; por sua vez, entre os Suruí, o sexo feminino apresentou maior prevalência ⁵.

Com relação às variáveis socioeconômicas, os homens que moravam em casas com piso de cerâmica, que no contexto Kaingang traduz melhores condições socioeconômicas, apresentaram maior prevalência de NTSHAS. As mulheres que estudaram nove anos ou mais apresentaram valores médios de PAD mais elevados. Estudo com os Suruí em Rondônia observou mais casos de NTSHAS em indivíduos nos níveis socioeconômicos inferiores, porém a diferença também não foi significativa ⁵. Entre os Xavánte, pesquisa apontou que as pessoas com maior status socioeconômico tendiam a apresentar níveis tensionais médios mais elevados e maior número de casos sugestivos de HAS ⁴⁰.

Embora estudos tendam a mostrar maiores prevalências de HAS nos níveis socioeconômicos mais baixos, essa relação ainda não está bem estabelecida, na medida em que outros apontam na direção contrária, necessitando-se de maiores investigações. Minor et al. ⁴⁹, em uma revisão sobre hipertensão arterial e status socioeconômico, afirmam que a relação entre os determinantes socioeconômicos e a pressão arterial é complexa, varia amplamente entre populações e eventualmente parece contraditória.

Cabe ressaltar que o caso Kaingang não é representativo de todo o segmento indígena do país. O estudo foi realizado com indivíduos da Região Sul do país, com maior inserção na sociedade nacional, e que possuem uma história de contato com não indígenas de aproximadamente 250 anos. Isso se traduz em uma longa trajetória que inclui importantes transformações no estilo de vida tradicional, que podem estar se refletindo, por exemplo, nas elevadas prevalências de NTSHAS registradas entre os Kaingang da Aldeia Pinhalzinho e em outras variáveis, como nos dados sobre a proveniência da renda dos domicílios. As perdas do estudo também podem ser uma possível limitação, na medida em que elas não foram aleatórias. Entretanto, mesmo que todas as recusas e não respondentes (n = 168) não tivessem níveis tensionais sugestivos de HAS, ainda assim a prevalência seria 35%, o que representaria ainda um problema expressivo de saúde nessa população. Ademais, a pesquisa não contemplou outros fatores de risco para HAS, como diabetes mellitus, abuso de álcool, sedentarismo, tabagismo, consumo alimentar, que poderiam influenciar os resultados das análises ajustadas.

Destaca-se a necessidade de mais investigações no âmbito das DANT entre povos indígenas no Brasil, no intuito de propiciar o entendimento acerca das peculiaridades existentes nos processos de transição epidemiológica e nutricional nas diferentes etnias indígenas. Espera-se que os dados produzidos possam subsidiar o planejamento de ações de saúde voltadas ao tratamento e à prevenção dos fatores de risco da HAS, tendo em vista as implicações dela nas taxas de morbimortalidade por doenças cardiovasculares.