Epidemiologia de desfechos na saúde humana relacionados à poluição atmosférica no Brasil: uma revisão sistemática

Epidemiologia de desfechos na saúde humana relacionados à poluição atmosférica no Brasil: uma revisão sistemática

Autores:

Boscolli Barbosa Pereira,
Jean Ezequiel Limongi

ARTIGO ORIGINAL

Cadernos Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1414-462Xversão On-line ISSN 2358-291X

Cad. saúde colet. vol.23 no.2 Rio de Janeiro abr./jun. 2015

http://dx.doi.org/10.1590/1414-462X201400050103

ABSTRACT

This article reviews and discusses some aspects of the epidemiological research situation on human health outcomes related to air pollution in Brazil. It is a systematic review of studies on the effects of polluted air exposure on human health. The context and methodological quality of the full texts were analyzed. The review identified 432 studies on the theme, 56 of which met the inclusion criteria. Besides demonstrating a scenario of epidemiological research guided by the cause-effect relationship, the results point to the need for revision of environmental parameters and expose challenges and contributions to epidemiological research in environmental health.

Keywords:  environmental indicators; epidemiologic studies; systematic review; adverse effects; public policies

INTRODUÇÃO

Diversas abordagens metodológicas e conceituais têm sido empregadas em estudos epidemiológicos brasileiros, as quais visam analisar a associação entre poluição atmosférica e desfechos na saúde humana. Os estudos realizados com esse fim têm sido delineados a partir de enfoques observacionais e experimentais1.

Como os estudos experimentais são geralmente limitados por questões éticas, por dificuldades de financiamento e por metodologias que não conseguem isolar os efeitos específicos dos poluentes, estudos epidemiológicos observacionais, mais frequentemente os ecológicos, têm sido utilizados2.

Os estudos epidemiológicos realizados com a finalidade de esclarecer a associação de concordância entre variáveis de desfecho e índices de concentração de poluentes, na sua grande maioria, utilizam dados secundários, provenientes de bases de dados oficiais públicas ou coletadas para um fim específico. Adicionalmente, além de apresentar baixo custo e relativa facilidade de execução, estudos ecológicos podem também ser definidos pela observação de grupos populacionais em séries temporais definidas, como anos, meses e dias2.

Contudo, a maior parte dos estudos epidemiológicos dessa natureza tendem a concentrar seu foco de investigação no eixo exposição-efeito, desconsiderando fatores determinantes e condicionantes da situação de saúde da população avaliada, como condição socioeconômica, acesso aos serviços de saúde e outras situações que poderiam aumentar o impacto das contribuições desses estudos para gestores dos setores ambiental e da saúde, para a tomada de decisões e para a implementação de políticas públicas racionalizadas1,2.

É nessa direção que, a fim de subsidiar reflexões e ações que visem ao desenvolvimento das investigações epidemiológicas no campo da vigilância da qualidade do ar sobre populações expostas, o presente estudo tem por objetivo investigar, por meio de revisão sistemática, os artigos publicados no país até agosto de 2013 que trataram de desfechos na saúde humana relacionados à poluição atmosférica no Brasil.

MÉTODOS

Foi realizada uma revisão sistemática dos trabalhos publicados que abordaram, por meio de pesquisa epidemiológica, a associação entre desfechos na saúde humana e poluição atmosférica.

Foram incluídos nessa revisão sistemática somente artigos originais de pesquisa publicados até agosto de 2013, em português ou inglês, resultantes de investigações realizadas no Brasil e que apresentaram clareza quanto aos seguintes critérios de inclusão: (i) informações sobre os grupos de pessoas estudadas; (ii) dados sobre as concentrações de poluentes atmosféricos; (iii) metodologia de levantamento de dados e tipo de estudo epidemiológico aplicado; (iv) caracterização dos desfechos em saúde avaliados; (v) definição dos poluentes associados às variáveis de desfecho. Não houve restrição com relação ao sexo e à idade das populações estudadas nem ao tempo de exposição. Foram excluídos artigos de revisão, metanálises, editoriais, relatos de casos e artigos que tratavam de abordagens experimentais em que foram utilizadas amostras biológicas de humanos ou cobaias.

Para o levantamento dos estudos que atendessem aos critérios de inclusão estabelecidos, foi realizada uma busca, por dois pesquisadores independentes, nos bancos de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PUBMED), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Web of Science, ScienceDirect e Scopus. Os descritores utilizados, combinados entre si, em busca integrada nos campos título, resumo e assunto foram: “POLUIÇÃO DO AR” ou “AIR POLLUTION”, “EFEITOS” ou “EFFECTS”, “BRASIL” ou “BRAZIL”, “DESFECHOS EM SAÚDE” ou “HEALTH OUTCOMES”. Na fase de busca, não houve restrição em relação ao idioma dos artigos e à data de publicação. Contudo, após essa etapa, foram incluídos na revisão sistemática apenas trabalhos em inglês ou português, publicados até 15 de agosto de 2013.

Todos os estudos selecionados com base no atendimento aos critérios estabelecidos foram analisados, na íntegra, pelos dois revisores, coletando-se os dados de interesse em formulários predefinidos, com a inclusão de campos para anotação das variáveis de desfecho em saúde, fontes de dados dos desfechos, poluentes avaliados e associados positivamente aos desfechos, ano de publicação dos estudos, período de ocorrência dos desfechos avaliados, grupos populacionais estudados, municípios investigados e origem da poluição. A leitura dos artigos e a extração dos dados e das informações foram realizadas de maneira independente entre os revisores. Divergências foram identificadas, discutidas e resolvidas entre os revisores, sem a necessidade de consulta a um terceiro revisor.

A ferramenta PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses)3 foi utilizada para orientar a redação da revisão sistemática.

RESULTADOS

O processo de busca e de seleção dos artigos que compõem a presente revisão está representado na Figura 1. Após avaliação dos títulos e dos resumos, foram elegíveis 432 estudos, dos quais foram incluídos na revisão 564-59. Informações sobre as variáveis de desfecho utilizadas em cada estudo, fontes de dados, poluentes avaliados e associados positivamente são apresentados na Tabela 1.

Figura 1 Diagrama da seleção de artigos para revisão sistemática 

Tabela 1 Caracterização dos desfechos, fontes de dados e poluentes avaliados e associados às variáveis avaliadas, segundo cada referência 

Referências Variáveis de desfecho Fontes de dados Poluentes avaliados Poluentes associados positivamente
Penna e Duchiade4 Mortalidade infantil por pneumonia Secretaria Estadual de Saúde MP10 MP10
Rumel et al.5 Casos novos de acidente vascular cerebral e de infarto do miocárdio Secretaria Estadual de Saúde CO CO
Saldiva et al.6 Mortalidade em menores de 5 anos por doença respiratória PRO-AIM SO2, CO, NOX, MP10, O3 NOX
Saldiva et al.7 Mortalidade em idosos Serviço de registro obituário SO2, CO, NOX, MP10, O3 SO2, CO, NOX, MP10
Daumas et al.8 Mortalidade por doenças respiratórias ou cardiovasculares em idosos DATASUS PTS -
Lin et al.9 Atendimentos de emergência por causas respiratórias Instituto da Criança-USP SO2, CO, NOX, MP10, O3 SO2, CO, MP10
Pereira et al.10 Mortalidade intrauterina PRO-AIM SO2, CO, NO2, MP10, O3 SO2, CO, NO2
Gouveia e Fletcher11 Mortalidade por doenças respiratórias ou cardiovasculares PRO-AIM SO2, CO, NO2, MP10, O3 SO2, CO, MP10, O3
Botter et al.12 Mortalidade em idosos Serviço de registro obituário SO2, CO, NO2, PTS, O3 SO2
Gouveia e Fletcher13 Internações por doenças respiratórias e pneumonia DATASUS SO2, CO, NO2, MP10, O3 NO2, MP10, O3
Gonçalves et al.14 Internações por doenças respiratórias Secretaria Estadual de Saúde SO2, MP10, O3 O3
Kishi e Saldiva15 Internações por doenças respiratórias Secretaria Estadual de Saúde SO2, CO, NO2, MP10, O3 CO, MP10, O3
Freitas et al.16 Mortalidade em idosos e internações por doenças respiratórias PRO-AIM e SIH CO, MP10, O3 CO, MP10, O3
Braga et al.17 Internações hospitalares DATASUS SO2, CO, NO2, MP10, O3 CO, MP10
Conceição et al.18 Mortalidade em crianças por doenças respiratórias PRO-AIM SO2, CO, MP10, O3 SO2, CO, MP10,
Lin et al.19 Internações por doenças cardíacas isquêmicas ICOR-SP SO2, CO, MP10, O3 SO2, CO, MP10, O3
Arbex et al.20 Inalações Hospitais da rede privada de Araraquara-SP Massa de material sedimentado Massa de material sedimentado
Martins et al.21 Atendimentos por pneumonia e gripe Hospital SO2, CO, NO2, MP10, O3 SO2, O3
Sharovsky et al.22 Mortalidade por infarto do miocárdio PRO-AIM SO2, CO, MP10 SO2
Gouveia et al.23 Internações por doenças respiratórias e cardiovasculares SIH SO2, CO, NO2, MP10, O3 SO2, CO, NO2, MP10
Martins et al.24 Atendimentos de emergência por doenças respiratórias das vias inferiores DATASUS SO2, CO, NO2, MP10, O3 SO2, O3
Farhat et al.25 Atendimentos de emergência por doenças respiratórias Instituto da Criança-USP SO2, CO, NO2, MP10, O3 NO2
Martins et al.26 Atendimentos por doenças cardiovasculares DATASUS SO2, CO, NO2, MP10, O3 SO2, CO, NO2, MP10, O3
Jasinski et al.27 Internações por doenças respiratórias DATASUS SO2, NO2, MP10, O3 MP10, O3
Gouveia et al.28 Baixo peso ao nascer SINASC SO2, CO, NO2, MP10, O3 CO
Martins et al.29 Mortalidade por doenças respiratórias PRO-AIM MP10 MP10
Yanagi et al.30 Mortalidade por câncer Registro Hospitalar de Câncer-SP MP10 MP10
Lin et al.31 Mortalidade de recém-nascidos PRO-AIM SO2, CO, NO2, MP10, O3 SO2, MP10
Medeiros e Gouveia32 Baixo peso ao nascer SINASC SO2, CO, NO2, MP10, O3 CO, NO2, MP10
Cendon et al.33 Internações por infarto DATASUS SO2, CO, NO2, MP10, O3 SO2, CO, NO2, MP10, O3
Santos et al.34 Atendimentos por arritmia InCOR-SP SO2, CO, NO2, MP10, O3 CO, NO2, MP10
Nishioka et al.35 Mortalidade de recém-nascidos PRO-AIM SO2, CO, NO2, MP10, O3 SO2, NO2, MP10, O3
Bakonyi et al.36 Atendimentos de emergência por doenças respiratórias Secretaria Municipal da Saúde NO2, MP10, O3 NO2, MP10, O3
Nascimento et al.37 Internações por pneumonia DATASUS SO2, MP10, O3 SO2, MP10, O3
Romão et al.38 Baixo peso ao nascer SINASC MP10 MP10
Vidotto et al.39 Atendimentos por doenças reumáticas DATASUS SO2, CO, NO2, MP10, O3 SO2, CO, NO2, MP10
Sousa et al.40 Atendimentos de emergência por doenças respiratórias DATASUS SO2, MP10, CO SO2, MP10, CO
Negrete et al.41 Internações por insuficiência cardíaca congestiva DATASUS MP10 MP10
Pereira et al.42 Atendimentos de emergência por doenças cardiovasculares HC-USP SO2, CO, NO2, MP10, O3 SO2, CO, NO2
Castro de et al.43 Atendimentos por asma Secretaria Municipal de Saúde SO2, CO, NO2, MP10, O3 MP10, O3
Nascimento e Moreira44 Baixo peso ao nascer Hospitais SO2, MP10, O3 SO2, O3
Arbex et al.45 Atendimentos de emergência por doença pulmonar obstrutiva crônica HC-USP SO2, CO, NO2, MP10, O3 SO2, MP10
Moura et al.46 Atendimentos de emergência por doenças respiratórias Hospitais SO2, CO, NO2, MP10, O3 O3
Oliveira et al.47 Mortalidade por doença respiratória SIM SO2, MP10, O3 SO2, MP10, O3
Junger e Leon48 Baixo peso ao nascer SINASC SO2, CO, NO2, MP10, O3 SO2, O3
Moura et al.49 Atendimentos de emergência ocasionados por sintomas de obstrução brônquica DATASUS SO2, CO, NO2, MP10, O3 MP10, O3
Andrade et al.50 Internações por doenças respiratórias DATASUS MP2,5 -
Braga et al.51 Atendimentos de emergência por doenças respiratórias e cardiovasculares Prontuários do Hospital Municipal MP10 MP10
Arbex et al.52 Admissões por asma Hospitais PTS PTS
Arbex et al.53 Admissões por hipertensão Hospitais PTS PTS
Amancio e Nascimento54 Internações por asma DATASUS SO2, MP10, O3 SO2, MP10
Mascarenhas et al.55 Atendimentos de emergência por doenças respiratórias Hospitais MP2,5 MP2,5
Ignotti et al.56 Internações por doenças respiratórias SIH MP2,5 MP2,5
Nascimento57 Admissões por doenças cardiovasculares DATASUS SO2, MP10, O3 MP10
Nascimento e Francisco58 Internações por hipertensão DATASUS SO2, MP10, O3 MP10
Nascimento et al.59 Internações por acidente vascular cerebral DATASUS SO2, MP10, O3 MP10

PRO-AIM: Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade no Município de São Paulo; SIM: Sistema de Informação sobre Mortalidade; PTS: partículas totais em suspensão; InCOR-SP: Instituto do Coração de São Paulo; SIH: Sistema de Informações Hospitalares; SINASC: Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos; DATASUS: Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde; HC-USP: Hospital de Clínicas da Universidade de São Paulo

Informações quanto ao ano da publicação dos estudos, período de ocorrência dos desfechos avaliados, grupos populacionais estudados e municípios investigados são mostradas na Tabela 2.

Tabela 2 Caracterização dos estudos avaliados quanto ao ano de publicação, período avaliado, população estudada e local de estudo, segundo cada referência 

Referências Ano da publicação Período avaliado População estudada Local do estudo
Penna e Duchiade4 1991 1980 Menores de 1 ano Rio de Janeiro-RJ
Rumel et al.5 1993 1989-1991 Todos os casos São Paulo-SP
Saldiva et al.6 1994 1990-1991 Menores de 5 anos São Paulo-SP
Saldiva et al.7 1995 1990-1991 Maiores de 65 anos São Paulo-SP
Daumas et al.8 2004 1990-1993 Maiores de 65 anos Rio de Janeiro-RJ
Lin et al.9 1999 1991-1993 Menores de 13 anos São Paulo-SP
Pereira et al.10 1998 1991-1992 Fetos com até 28 semanas São Paulo-SP
Gouveia e Fletcher11 2000 1991-1993 Menores de 5 anos e maiores de 65 anos São Paulo-SP
Botter et al.12 2002 1991-1993 Maiores de 65 anos São Paulo-SP
Gouveia e Fletcher13 2000 1992-1994 Menores de 5 anos São Paulo-SP
Gonçalves et al.14 2005 1992-1994 Menores de 13 anos São Paulo-SP
Kishi e Saldiva15 1998 1992-1993 Menores de 5 anos São Paulo-SP
Freitas et al.16 2004 1993-1997 Internações em menores de 15 anos e mortalidade em maiores de 65 anos São Paulo-SP
Braga et al.17 2001 1993-1997 Menores de 19 anos São Paulo-SP
Conceição et al.18 2001 1994-1997 Menores de 5 anos São Paulo-SP
Lin et al.19 2003 1994-1995 Pessoas entre 45 e 80 anos São Paulo-SP
Arbex et al.20 2000 1995 Todos os casos Araraquara-SP
Martins et al.21 2002 1996-1998 Maiores de 65 anos São Paulo-SP
Sharovsky et al.22 2004 1996-1998 Pessoas entre 35 e 109 anos São Paulo-SP
Gouveia et al.23 2006 1996-2000 Menores de 5 anos e maiores de 65 anos São Paulo-SP
Martins et al.24 2002 1996-1998 Maiores de 64 anos São Paulo-SP
Farhat et al.25 2005 1996-1997 Menores de 13 anos São Paulo-SP
Martins et al.26 2006 1996-2001 Maiores de 64 anos São Paulo-SP
Jasinski et al.27 2011 1997-2004 Menores de 19 anos Cubatão-P
Gouveia et al.28 2004 1997 Nascidos em 1997 São Paulo-SP
Martins et al.29 2004 1997-1999 Maiores de 65 anos São Paulo-SP
Yanagi et al.30 2012 1997-2005 Todos os casos São Paulo-SP
Lin et al3.1 2004 1998-2000 Menores de 28 dias São PauloSP
Medeiros e Gouveia32 2005 1998-2000 Todos os partos São Paulo-SP
Cendon et al.33 2006 1998-1999 Maiores de 64 anos São Paulo-SP
Santos et al.34 2008 1998-1999 Maiores de 17 anos São Paulo-SP
Nishioka et al.35 2000 1998 Nascidos em 1998 São Paulo-SP
Bakonyi et al.36 2004 1999-2000 Menores de 14 anos Curitiba-PR
Nascimento et al.37 2006 2000-2001 Menores de 10 anos São José dos Campos-SP
Romão et al.38 2013 2000-2006 Nascidos entre 2000-2006 São Bernardo do CampoSP
Vidotto et al.39 2012 2000-2007 Menores de 19 anos São Paulo-SP
Sousa et al.40 2012 2000-2005 Crianças entre 1 e 5 anos e maiores de 65 anos Rio de Janeiro-RJ
Negrete et al.41 2010 2000-2007 Maiores de 35 anos Santo André-SP
Pereira et al.42 2008 2001-2003 Maiores de 18 anos São Paulo-SP
Castro et al.43 2007 2001-2003 Menores de 6 anos Vitória-ES
Nascimento e Moreira44 2009 2001 Mães entre 20 e 34 anos São José dos Campos-SP
Arbex et al.5 2009 2001-2003 Maiores de 40 anos São Paulo-SP
Moura et al.46 2008 2002-2003 Crianças com idades entre 1 mês e 12 anos Rio de Janeiro-RJ
Oliveira et al.47 2011 2002-2006 Todos os casos Volta Redonda-RJ
Junger e Leon48 2007 2002 Nascidos em 2002 Rio de Janeiro-RJ
Moura et al.49 2009 2002-2003 Crianças com idades entre 1 mês e 12 anos Rio de Janeiro-RJ
Andrade et al.50 2013 2002-2009 Crianças com idades entre 1 mês e 9 anos ManausAM
Braga et al.51 2007 2003-2004 Menores de 19 e maiores de 44 anos Itabira-MG
Arbex et al.52 2007 2003-2004 Todos os casos Araraquara-SP
Arbex et al.53 2009 2003-2004 Todos os casos Araraquara-SP
Amancio e Nascimento54 2012 2004-2005 Menores de 10 anos São José dos Campos-SP
Mascarenhas et al.55 2005 2005 Todos os casos Rio Branco-AC
Ignotti et al.56 2010 2005 Menores de 5 e maiores de 65 anos Alta Floresta e Tangará da Serra-MT
Nascimento57 2001 2006 Maiores de 60 anos São José dos Campos-SP
Nascimento e Francisco58 2013 2007-2010 Todos os casos São José dos Campos-SP
Nascimento et al.59 2012 2007-2008 Todos os casos São José dos Campos-SP

De acordo com os dados coletados e as informações analisadas, podemos observar que a atmosfera urbana, marcadamente caracterizada pela presença de poluentes oriundos das emissões veiculares e industriais, foi alvo de investigação da maior parte dos estudos revisados (91,1%). Em menor proporção, a associação de efeitos na saúde, provocados por eventos de emissão de poluentes gerados pela queima de biomassa florestal55 e de cana-de-açúcar52,53, foi abordada em 8,9% dos trabalhos.

Apenas dois estudos8,50 não apresentaram associação significativa entre as concentrações dos poluentes monitorados e os desfechos em saúde avaliados.

Em relação aos métodos e aos instrumentos utilizados para mensurar os níveis de poluentes atmosféricos, dois estudos50,56 utilizaram informações de satélite tratadas com algoritmos matemáticos fornecidas pelo Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE) e pela Agência Espacial Americana (NASA), respectivamente. Nos demais trabalhos, dados sobre a concentração de poluentes presentes no ar foram obtidos por meio de amostradores de partículas totais em suspensão52,53, de instrumento para análise de massa de material sedimentado20 e de estações automáticas de monitoramento da qualidade do ar, instaladas e gerenciadas por diferentes órgãos ambientais e pela Universidade Federal do Acre55.

A Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB), ligada à Secretaria do Meio Ambiente do Estado de São Paulo, foi o órgão ambiental que apresentou maior participação (71,4%) no fornecimento de dados sobre qualidade do ar aos trabalhos investigados5-7,9-19,21-35,37-39,41,42,44,45,54,57-59. Também contribuíram para o fornecimento de informações provenientes de estações automáticas de monitoramento de poluição atmosférica a Fundação Estadual do Meio Ambiente (FEMA)4,8,40,46,48,49 e o Instituto Estadual do Ambiente (INEA)47 do Estado do Rio de Janeiro, o Instituto Ambiental do Paraná (IAP)36, a Companhia Vale do Rio Doce51 e a Secretaria de Estado do Meio Ambiente e Recursos Hídricos (SEAMA) do Estado do Espírito Santo43.

Conforme pode ser verificado na Tabela 1, o monitoramento de material particulado (principalmente em sua fração inalável, com diâmetro aerodinâmico menor que 10µm – MP10) foi realizado em quase todos os trabalhos (94,6%).

Outro resultado relevante consiste no fato de que, na maioria dos estudos (89,2%), os poluentes monitorados apresentaram concentrações que ultrapassaram os níveis aceitáveis, segundo a Resolução nº 003/199060 do Conselho Nacional de Meio Ambiente (CONAMA), em alguns dias ao longo do período avaliado.

Sobre os grupos avaliados, verificou-se que os segmentos acima dos 65 e abaixo dos 5 anos de idade foram frequentemente investigados e confirmados como os mais susceptíveis aos efeitos da poluição atmosférica.

Dentre as morbidades associadas, foram citadas asma, diabetes, miocardiopatias e arritmias, que atuam, conhecidamente, como fatores que contribuem para o aumento da susceptibilidade das populações pertencentes aos extremos da pirâmide etária aos efeitos danosos dos poluentes atmosféricos.

Quanto à natureza dos desfechos, foi possível verificar que a maior parte dos estudos associou efeitos agudos da poluição a desfechos graves, como internações e mortes por problemas respiratórios. Paralelamente, estudos de longa duração apresentaram associação positiva entre poluição atmosférica e desfechos de natureza crônica, como baixo peso ao nascer32,38, aborto35 e câncer30.

Em relação aos aspectos metodológicos dos estudos avaliados, constatou-se que, na maioria dos trabalhos realizados (91,1%), os pesquisadores delinearam estudos ecológicos de séries temporais, nos quais os desfechos em saúde foram associados aos poluentes atmosféricos por meio de análises de regressão de Poisson4-13,16-27,29,31,33,34,36,37,39,40,42,45-47,49,51-54,57-59, regressão linear múltipla15, regressão logística32,44,48, regressão de Pearson30,35,41,42 e regressão multivariada32,38,56.

Nos demais trabalhos, foram encontrados estudos que utilizaram dados seccionados em corte transversal48, modelo de análises de componente principais14 e estudo descritivo43.

DISCUSSÃO

A análise dos estudos avaliados no presente trabalho ressaltou um panorama epidemiológico cada vez mais comum na literatura científica, caracterizado pela significativa associação entre desfechos em saúde e elevados níveis de poluição atmosférica, especialmente no ambiente urbano.

De acordo com os resultados apresentados, a fração inalável de MP10 esteve positivamente associada aos desfechos em saúde em 62,5% dos trabalhos avaliados, mesmo quando esteve abaixo dos limites diários e anuais recomendados pelo CONAMA60. Esse resultado aponta para duas evidências. A primeira está relacionada ao fato de que o material particulado consiste no indicador de poluição atmosférica mais empregado no monitoramento da qualidade do ar. A outra evidência revela a necessidade de revisão dos parâmetros nacionais para limites de concentração de material particulado e inclusão da fração MP2,5-10 na legislação ambiental nacional50,55,56.

Contudo, vale enfatizar que, mesmo em trabalhos em que a concentração dos poluentes sempre esteve abaixo dos limites preconizados pela legislação ambiental brasileira, houve associação positiva entre poluição e desfechos em saúde. Além disso, todos os estudos avaliados neste trabalho fazem menção à necessidade de (re) definição dos padrões de aceitabilidade nos níveis de concentração dos contaminantes atmosféricos.

Ainda que os resultados obtidos tenham mostrado que os grupos de indivíduos maiores que 65 e menores que 5 anos de idade foram frequentemente confirmados como os mais susceptíveis aos efeitos da poluição atmosférica, permanece o problema da limitação dos sistemas de informação quanto ao conhecimento de subgrupos específicos, seja pela ineficiência das notificações ou pela baixa complexidade dos documentos-base de cada um desses sistemas6.

Do ponto de vista metodológico, o fato de que, nas análises de séries temporais diárias, fatores como condição socioeconômica, ocupação ou tabagismo, por exemplo, não são capazes de atuar como variável de confundimento, não sendo necessários ajustes na análise, pode ser visto como outra vantagem desse modelo de estudo epidemiológico2.

Contudo, essa abordagem implica na desconsideração dos determinantes sociais em saúde, uma vez que a população avaliada nos estudos ecológicos corresponde a grupos generalizados de indivíduos, desconsiderando, portanto, indicadores relacionados à localização e às condições de moradia, de acesso aos serviços de saúde ou de renda dos sujeitos. Ressalta-se, nesse contexto, que apenas um trabalho abordou condições socioeconômicas na escolha das variáveis que compuseram a investigação dos efeitos de poluentes na saúde dos grupos estudados11.

Nessa direção, o conhecimento das condições que favorecem a maior exposição aos poluentes deve ser objetivo primordial dos estudos epidemiológicos, os quais visam produzir conhecimento acerca da natureza das fontes poluidoras, das forças que contribuem para sua manutenção ou incremento e, sobretudo, das ações que possam mitigar ou sanar os problemas tanto do ambiente quanto da saúde das populações expostas.

Em suma, ainda que a presente revisão tenha se limitado à análise da produção científica nacional e não tenha considerado ensaios que incluíssem estudos experimentais, que utilizam amostras biológicas, a análise dos estudos epidemiológicos observacionais, mais frequentemente os ecológicos, permitiu evidenciar as necessidades de revisão de parâmetros, de limites de contaminantes atmosféricos e de ampliação da tradicional abordagem especializada na relação causa-efeito para a atenção em saúde, considerando e incluindo determinantes e condicionantes de saúde aos modelos de investigação utilizados.

REFERÊNCIAS

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