INTRODUÇÃO

Diversas abordagens metodológicas e conceituais têm sido empregadas em estudos epidemiológicos brasileiros, as quais visam analisar a associação entre poluição atmosférica e desfechos na saúde humana. Os estudos realizados com esse fim têm sido delineados a partir de enfoques observacionais e experimentais¹.

Como os estudos experimentais são geralmente limitados por questões éticas, por dificuldades de financiamento e por metodologias que não conseguem isolar os efeitos específicos dos poluentes, estudos epidemiológicos observacionais, mais frequentemente os ecológicos, têm sido utilizados².

Os estudos epidemiológicos realizados com a finalidade de esclarecer a associação de concordância entre variáveis de desfecho e índices de concentração de poluentes, na sua grande maioria, utilizam dados secundários, provenientes de bases de dados oficiais públicas ou coletadas para um fim específico. Adicionalmente, além de apresentar baixo custo e relativa facilidade de execução, estudos ecológicos podem também ser definidos pela observação de grupos populacionais em séries temporais definidas, como anos, meses e dias².

Contudo, a maior parte dos estudos epidemiológicos dessa natureza tendem a concentrar seu foco de investigação no eixo exposição-efeito, desconsiderando fatores determinantes e condicionantes da situação de saúde da população avaliada, como condição socioeconômica, acesso aos serviços de saúde e outras situações que poderiam aumentar o impacto das contribuições desses estudos para gestores dos setores ambiental e da saúde, para a tomada de decisões e para a implementação de políticas públicas racionalizadas^1,2.

É nessa direção que, a fim de subsidiar reflexões e ações que visem ao desenvolvimento das investigações epidemiológicas no campo da vigilância da qualidade do ar sobre populações expostas, o presente estudo tem por objetivo investigar, por meio de revisão sistemática, os artigos publicados no país até agosto de 2013 que trataram de desfechos na saúde humana relacionados à poluição atmosférica no Brasil.

MÉTODOS

Foi realizada uma revisão sistemática dos trabalhos publicados que abordaram, por meio de pesquisa epidemiológica, a associação entre desfechos na saúde humana e poluição atmosférica.

Foram incluídos nessa revisão sistemática somente artigos originais de pesquisa publicados até agosto de 2013, em português ou inglês, resultantes de investigações realizadas no Brasil e que apresentaram clareza quanto aos seguintes critérios de inclusão: (i) informações sobre os grupos de pessoas estudadas; (ii) dados sobre as concentrações de poluentes atmosféricos; (iii) metodologia de levantamento de dados e tipo de estudo epidemiológico aplicado; (iv) caracterização dos desfechos em saúde avaliados; (v) definição dos poluentes associados às variáveis de desfecho. Não houve restrição com relação ao sexo e à idade das populações estudadas nem ao tempo de exposição. Foram excluídos artigos de revisão, metanálises, editoriais, relatos de casos e artigos que tratavam de abordagens experimentais em que foram utilizadas amostras biológicas de humanos ou cobaias.

Para o levantamento dos estudos que atendessem aos critérios de inclusão estabelecidos, foi realizada uma busca, por dois pesquisadores independentes, nos bancos de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE/PUBMED), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), Web of Science, ScienceDirect e Scopus. Os descritores utilizados, combinados entre si, em busca integrada nos campos título, resumo e assunto foram: “POLUIÇÃO DO AR” ou “AIR POLLUTION”, “EFEITOS” ou “EFFECTS”, “BRASIL” ou “BRAZIL”, “DESFECHOS EM SAÚDE” ou “HEALTH OUTCOMES”. Na fase de busca, não houve restrição em relação ao idioma dos artigos e à data de publicação. Contudo, após essa etapa, foram incluídos na revisão sistemática apenas trabalhos em inglês ou português, publicados até 15 de agosto de 2013.

Todos os estudos selecionados com base no atendimento aos critérios estabelecidos foram analisados, na íntegra, pelos dois revisores, coletando-se os dados de interesse em formulários predefinidos, com a inclusão de campos para anotação das variáveis de desfecho em saúde, fontes de dados dos desfechos, poluentes avaliados e associados positivamente aos desfechos, ano de publicação dos estudos, período de ocorrência dos desfechos avaliados, grupos populacionais estudados, municípios investigados e origem da poluição. A leitura dos artigos e a extração dos dados e das informações foram realizadas de maneira independente entre os revisores. Divergências foram identificadas, discutidas e resolvidas entre os revisores, sem a necessidade de consulta a um terceiro revisor.

A ferramenta PRISMA (preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses)³ foi utilizada para orientar a redação da revisão sistemática.

RESULTADOS

O processo de busca e de seleção dos artigos que compõem a presente revisão está representado na Figura 1. Após avaliação dos títulos e dos resumos, foram elegíveis 432 estudos, dos quais foram incluídos na revisão 56^4-59. Informações sobre as variáveis de desfecho utilizadas em cada estudo, fontes de dados, poluentes avaliados e associados positivamente são apresentados na Tabela 1.

Figura 1 Diagrama da seleção de artigos para revisão sistemática 

Informações quanto ao ano da publicação dos estudos, período de ocorrência dos desfechos avaliados, grupos populacionais estudados e municípios investigados são mostradas na Tabela 2.

De acordo com os dados coletados e as informações analisadas, podemos observar que a atmosfera urbana, marcadamente caracterizada pela presença de poluentes oriundos das emissões veiculares e industriais, foi alvo de investigação da maior parte dos estudos revisados (91,1%). Em menor proporção, a associação de efeitos na saúde, provocados por eventos de emissão de poluentes gerados pela queima de biomassa florestal⁵⁵ e de cana-de-açúcar^52,53, foi abordada em 8,9% dos trabalhos.

Apenas dois estudos^8,50 não apresentaram associação significativa entre as concentrações dos poluentes monitorados e os desfechos em saúde avaliados.

Em relação aos métodos e aos instrumentos utilizados para mensurar os níveis de poluentes atmosféricos, dois estudos^50,56 utilizaram informações de satélite tratadas com algoritmos matemáticos fornecidas pelo Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE) e pela Agência Espacial Americana (NASA), respectivamente. Nos demais trabalhos, dados sobre a concentração de poluentes presentes no ar foram obtidos por meio de amostradores de partículas totais em suspensão^52,53, de instrumento para análise de massa de material sedimentado²⁰ e de estações automáticas de monitoramento da qualidade do ar, instaladas e gerenciadas por diferentes órgãos ambientais e pela Universidade Federal do Acre⁵⁵.

A Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental (CETESB), ligada à Secretaria do Meio Ambiente do Estado de São Paulo, foi o órgão ambiental que apresentou maior participação (71,4%) no fornecimento de dados sobre qualidade do ar aos trabalhos investigados^{5-7,9-19,21-35,37-39,41,42,44,45,54,57-59}. Também contribuíram para o fornecimento de informações provenientes de estações automáticas de monitoramento de poluição atmosférica a Fundação Estadual do Meio Ambiente (FEMA)^{4,8,40,46,48,49} e o Instituto Estadual do Ambiente (INEA)⁴⁷ do Estado do Rio de Janeiro, o Instituto Ambiental do Paraná (IAP)³⁶, a Companhia Vale do Rio Doce⁵¹ e a Secretaria de Estado do Meio Ambiente e Recursos Hídricos (SEAMA) do Estado do Espírito Santo⁴³.

Conforme pode ser verificado na Tabela 1, o monitoramento de material particulado (principalmente em sua fração inalável, com diâmetro aerodinâmico menor que 10µm – MP₁₀) foi realizado em quase todos os trabalhos (94,6%).

Outro resultado relevante consiste no fato de que, na maioria dos estudos (89,2%), os poluentes monitorados apresentaram concentrações que ultrapassaram os níveis aceitáveis, segundo a Resolução nº 003/1990⁶⁰ do Conselho Nacional de Meio Ambiente (CONAMA), em alguns dias ao longo do período avaliado.

Sobre os grupos avaliados, verificou-se que os segmentos acima dos 65 e abaixo dos 5 anos de idade foram frequentemente investigados e confirmados como os mais susceptíveis aos efeitos da poluição atmosférica.

Dentre as morbidades associadas, foram citadas asma, diabetes, miocardiopatias e arritmias, que atuam, conhecidamente, como fatores que contribuem para o aumento da susceptibilidade das populações pertencentes aos extremos da pirâmide etária aos efeitos danosos dos poluentes atmosféricos.

Quanto à natureza dos desfechos, foi possível verificar que a maior parte dos estudos associou efeitos agudos da poluição a desfechos graves, como internações e mortes por problemas respiratórios. Paralelamente, estudos de longa duração apresentaram associação positiva entre poluição atmosférica e desfechos de natureza crônica, como baixo peso ao nascer^32,38, aborto³⁵ e câncer³⁰.

Em relação aos aspectos metodológicos dos estudos avaliados, constatou-se que, na maioria dos trabalhos realizados (91,1%), os pesquisadores delinearam estudos ecológicos de séries temporais, nos quais os desfechos em saúde foram associados aos poluentes atmosféricos por meio de análises de regressão de Poisson^{4-13,16-27,29,31,33,34,36,37,39,40,42,45-47,49,51-54,57-59}, regressão linear múltipla¹⁵, regressão logística^32,44,48, regressão de Pearson^30,35,41,42 e regressão multivariada^32,38,56.

Nos demais trabalhos, foram encontrados estudos que utilizaram dados seccionados em corte transversal⁴⁸, modelo de análises de componente principais¹⁴ e estudo descritivo⁴³.

DISCUSSÃO

A análise dos estudos avaliados no presente trabalho ressaltou um panorama epidemiológico cada vez mais comum na literatura científica, caracterizado pela significativa associação entre desfechos em saúde e elevados níveis de poluição atmosférica, especialmente no ambiente urbano.

De acordo com os resultados apresentados, a fração inalável de MP₁₀ esteve positivamente associada aos desfechos em saúde em 62,5% dos trabalhos avaliados, mesmo quando esteve abaixo dos limites diários e anuais recomendados pelo CONAMA⁶⁰. Esse resultado aponta para duas evidências. A primeira está relacionada ao fato de que o material particulado consiste no indicador de poluição atmosférica mais empregado no monitoramento da qualidade do ar. A outra evidência revela a necessidade de revisão dos parâmetros nacionais para limites de concentração de material particulado e inclusão da fração MP_2,5-10 na legislação ambiental nacional^50,55,56.

Contudo, vale enfatizar que, mesmo em trabalhos em que a concentração dos poluentes sempre esteve abaixo dos limites preconizados pela legislação ambiental brasileira, houve associação positiva entre poluição e desfechos em saúde. Além disso, todos os estudos avaliados neste trabalho fazem menção à necessidade de (re) definição dos padrões de aceitabilidade nos níveis de concentração dos contaminantes atmosféricos.

Ainda que os resultados obtidos tenham mostrado que os grupos de indivíduos maiores que 65 e menores que 5 anos de idade foram frequentemente confirmados como os mais susceptíveis aos efeitos da poluição atmosférica, permanece o problema da limitação dos sistemas de informação quanto ao conhecimento de subgrupos específicos, seja pela ineficiência das notificações ou pela baixa complexidade dos documentos-base de cada um desses sistemas⁶.

Do ponto de vista metodológico, o fato de que, nas análises de séries temporais diárias, fatores como condição socioeconômica, ocupação ou tabagismo, por exemplo, não são capazes de atuar como variável de confundimento, não sendo necessários ajustes na análise, pode ser visto como outra vantagem desse modelo de estudo epidemiológico².

Contudo, essa abordagem implica na desconsideração dos determinantes sociais em saúde, uma vez que a população avaliada nos estudos ecológicos corresponde a grupos generalizados de indivíduos, desconsiderando, portanto, indicadores relacionados à localização e às condições de moradia, de acesso aos serviços de saúde ou de renda dos sujeitos. Ressalta-se, nesse contexto, que apenas um trabalho abordou condições socioeconômicas na escolha das variáveis que compuseram a investigação dos efeitos de poluentes na saúde dos grupos estudados¹¹.

Nessa direção, o conhecimento das condições que favorecem a maior exposição aos poluentes deve ser objetivo primordial dos estudos epidemiológicos, os quais visam produzir conhecimento acerca da natureza das fontes poluidoras, das forças que contribuem para sua manutenção ou incremento e, sobretudo, das ações que possam mitigar ou sanar os problemas tanto do ambiente quanto da saúde das populações expostas.

Em suma, ainda que a presente revisão tenha se limitado à análise da produção científica nacional e não tenha considerado ensaios que incluíssem estudos experimentais, que utilizam amostras biológicas, a análise dos estudos epidemiológicos observacionais, mais frequentemente os ecológicos, permitiu evidenciar as necessidades de revisão de parâmetros, de limites de contaminantes atmosféricos e de ampliação da tradicional abordagem especializada na relação causa-efeito para a atenção em saúde, considerando e incluindo determinantes e condicionantes de saúde aos modelos de investigação utilizados.