Epidemiologia dos distúrbios de comunicação na infância em clínica foniátrica

Epidemiologia dos distúrbios de comunicação na infância em clínica foniátrica

Autores:

Marta Gonçalves Gimenez Baptista,
Beatriz Cavalcanti Albuquerque Caiuby Novaes,
Mariana Lopes Favero

ARTIGO ORIGINAL

Brazilian Journal of Otorhinolaryngology

versão impressa ISSN 1808-8694versão On-line ISSN 1808-8686

Braz. j. otorhinolaryngol. vol.81 no.4 São Paulo jul./ago. 2015

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjorl.2015.01.006

Introdução

Crianças com alterações de linguagem necessitam, para que haja um bom diagnóstico e um tratamento adequado, de uma equipe médica e fonoaudiológica articulada que seja capaz de considerar que fatores orgânicos, psíquicos e sociais podem fazer parte da gênese desse problema.1

Mesmo nos casos onde há anomalia funcional comprovada de um órgão ou sistema como nos casos de deficiência auditiva, fissura palatina, encelopatia, entre outras patologias, deve-se considerar que os problemas que surgem com as dificuldades de comunicação se estruturam sobre uma trama complexa e às vezes de difícil compreensão e que as crianças e suas famílias que buscam ajuda devido a sofrimentos que se apresentam na comunicação, procuram ações clínicas que compreendam sua linguagem perturbada em suas articulações biopsíquicas.2

O médico otorrinolaringologista que atua na área de foniatria tem um papel fundamental neste complexo processo de comunicação humana não só no momento da realização do diagnóstico como na interlocução com a equipe para decisão da conduta e intervenção mais adequada para cada paciente.3

Da mesma forma, em função do grande número de diagnósticos possíveis diante de uma criança com atraso de linguagem - como distúrbio específico de linguagem, retardo de linguagem, distúrbios articulatórios, citando algumas das dificuldades nessa perspectiva - acreditamos que estudos epidemiológicos são úteis nas reflexões clínicas ao mesmo tempo em que norteiam a composição necessária da equipe de atendimento dessas crianças. Nesse sentido, o objetivo desta pesquisa é caracterizar epidemiologicamente a prática de uma clínica foniátrica no que se refere aos quadros de distúrbios da comunicação na infância e os encaminhamentos realizados.

Método

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo conforme declaração nº 06919712.6.0000.5482 (Plataforma Brasil).

Foi realizado estudo retrospectivo de coorte histórica com corte transversal. De um total de 843 pacientes com queixa de alteração na comunicação submetidos à avaliação foniátrica, em uma clínica particular na cidade de São Paulo, atendidos no período de junho de 1976 a janeiro 2005 (ano de falecimento do médico), foram analisados metade dos prontuários, escolhidos em função do número do registro, portanto registrados com número par. E destes foram considerados apenas os prontuários de crianças entre 1-11 anos e 11 meses, de ambos os gêneros, somando um total de 422 prontuários.

Critérios de exclusão: prontuários incompletos ou ilegíveis

Na consulta foniátrica foi realizada uma entrevista semiaberta onde foram coletados dados sobre: a queixa, história pregressa da queixa, antecedentes familiares, escolaridade e dados sobre a rotina, informações sobre alimentação, desenvolvimento neuropsicomotor e relacionamento social e familiar.

No exame clínico, o médico foniatra investigou por meio de jogos lúdicos e brincadeiras simbólicas, desenhos e escrita (dependendo da idade), aspectos relacionados às funções motoras globais e orais, às funções perceptivas auditivas e visuais, ao equilíbrio estático e dinâmico, à organização espacial nos planos corporal e gráfico além do exame otorrinolaringológico. Foram também verificados exames apresentados na oportunidade da consulta ou solicitados outros exames quando necessário, para complementar os dados de avaliação.

Foram usadas para análise as seguintes variáveis: gênero, média de idade, encaminhamentos de origem, queixa da família, diagnóstico e conduta.

A análise estatística foi realizada por meio do teste paramétrico ANOVA (dados quantitativos e contínuos) e do teste não paramétrico de Igualdade de Duas Proporções (dados qualitativos) e admitido um nível de significância de p = 0,05 (5%) com intervalo de confiança de 95%.4

Resultados

Dos 422 prontuários, foram excluídos 22 por estarem incompletos e 103 por estarem fora da faixa etária estipulada, portanto foram avaliados 297. Dessa amostra a maioria das crianças era do gênero masculino (n = 196; 66%), em relação ao gênero feminino (n = 101; 34%); (p < 0,001), com a idade média de 6,3 ± 0,3 anos, sendo a maioria com procedência da cidade de São Paulo, 65,32% dos casos (p < 0,01%). O maior número de encaminhamentos para consulta foniátrica foi realizado por fonoaudiólogos 38% (fig. 1). A principal queixa das famílias foi de alteração na fala (p ≤ 0,01) (fig. 2), e o diagnóstico foniátrico mais frequente foi na área da fala/linguagem/fluência com 49,5% (p ≤ 0,01) (fig. 3).

Figura 1. Distribuição dos encaminhamentos recebidos pelo foniatra segundo as fontes de origem. 

Figura 2. Distribuição das queixas recebidas pelo foniatra. 

Figura 3. Distribuição do diagnóstico segundo os principais distúrbios encontrados. 

Analisando as variáveis: gênero e diagnóstico, somente nos diagnósticos de "Audição", "Quadro Neurológico", "Voz" e também o caso "Sem diagnóstico" não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os gêneros e no principal diagnóstico, ou seja, nos diagnósticos relativos a Fala/Linguagem/Fluência, houve significância estatística, com 63,9% de homens e 36,1% de mulheres (< 0,001) (tabela 1).

Tabela 1. Distribuição do gênero por diagnóstico 

Distúrbios
na área (de)
Feminino Masculino p-valor
n % n %
Audição 10 45,5% 12 54,5% 0,546
Emocional 10 32,3% 21 67,7% 0,005
Fala/Lgg/Fluência 53 36,1% 94 63,9% < 0,001
Leitura/Escrita/Aprendizagem 8 22,2% 28 77,8% < 0,001
M.O. 15 33,3% 31 66,7% 0,002
Quadro Neurológico 1 50,0% 1 50,0% 1,000
Quadro ORL 0 0% 3 100% 0,014
Voz 3 33,3% 6 66,7% 0,157
Sem Diagnósticoa 1 100% 0 0% 0,157

a Pontuário sem diagnóstico.

O diagnóstico foniátrico foi analisado em relação a três faixas etárias, distribuídas da seguinte forma: de 0 a 5 anos, > 5 anos até 10 anos, > 10 anos. Nas duas primeiras faixas etárias, o diagnóstico mais recorrente foi Fala/Linguagem/Fluência. Já na faixa de mais de 10 anos temos o diagnóstico Leitura/Escrita/Aprendizagem como o de maior ocorrência, com 33,3%, mas não estatisticamente diferente dos 30,3% de Fala/Linguagem/Fluência e dos 15,2% de Distúrbio Emocional (tabela 2).

Tabela 2. Distribuição dos principais diagnósticos por faixa etária 

Distúrbios
na área (de)
≤ 5 anos > 5 anos e ≤ 10 anos > 10 anos
n % n % n %
Audição 5 4,8% 14 9,8% 3 8,8%
Emocional 10 9,5% 16 11,2% 5 14,7%
Fala/Lgg/Fluência 73 69,5% 66 46,1% 10 29,4%
Leitura/Escrita/Aprendizagem 0 0,0% 23 16,1% 12 35,3%
Motricidade oral 17 16,2% 24 16,8% 4 11,8%

O médico foniatra encaminhou 46,7% aos profissionais que encaminharam os pacientes, 28,2% dos pacientes para fonoterapia; 11,8% para psicoterapia; e 3% para psicopedagogia como exposto na figura 4. Os demais pacientes (10,3%) deveriam retornar com o médico foniatra para acompanhamento do caso.

Figura 4. Distribuição da conduta realizada pelo foniatra. 

Discussão

A foniatria é a área de atuação da otorrinolaringologia que cuida dos distúrbios da comunicação humana, concentrando-se nas funções da voz, da fala, da linguagem, da audição e da deglutição1 e em função da complexidade do processo da comunicação humana e da intensa gama de possíveis diagnósticos acreditamos que o sucesso do tratamento para as alterações de comunicação na infância está intimamente ligado a uma interdisciplinaridade e a uma interlocução da equipe.

A análise da população representada pelos 297 prontuários analisados retrata bem o que já é apresentado na literatura, que a maioria significativa das famílias que procura atendimento foniátrico traz para a consulta meninos com a queixa de alteração de fala (fig. 2).5 Por outro lado quando analisamos o diagnóstico foniátrico realizado (dividido aqui em grandes áreas em função de adequações estatísticas), notamos que o gênero masculino é a maioria significativa não só para as alterações de Fala/Linguagem/fluência, grupo de diagnóstico mais frequente (fig. 3), que engloba os desvios de linguagem, retardo de aquisição de linguagem, transtornos de fala, distúrbio específico de linguagem, dispraxias, disfluências, como também para alterações de leitura e escrita, motricidade oral, distúrbios emocionais e alterações otorrinolaringológicas (tabela 1). Tal dado pode ser explicado pela maturidade neurológica mais lenta e questões hormonais nos meninos, assim como a exigência social que os mesmos sofrem, onde são cobrados a falar corretamente por imposição da cultura, segundo algumas pesquisas. Essa predominância masculina é explicada na literatura de várias maneiras sem que haja um consenso definitivo.6 - 8

A prevalência da idade das crianças no momento da avaliação foniátrica foi de seis anos com média de idade encontrada 6,4 ± 0,4 anos o que pode coincidir com a entrada da criança na escola (ensino fundamental). Nesse contexto, o menor é inserido no grupo social, interagindo com pares e professores e, portanto, há maior exigência de comunicação nas relações, o que pode explicitar as diferenças que existem no grupo9 , 10 e estimular o encaminhamento e a procura por uma avaliação foniátrica.

No entanto, para muitos casos e na dependência da severidade deste atraso, a procura por atendimento e/ou diagnóstico foniátrico somente aos seis anos pode trazer consequências negativas para o desenvolvimento infantil já que uma boa comunicação é fundamental para o bom desenvolvimento físico e mental de uma criança. Se, por um lado, 60% das crianças com atrasos de linguagem aos dois anos de idade alcançam o desenvolvimento de linguagem semelhante aos seus pares sem atrasos em 12 meses, mesmo sem tratamento, a persistência dos sintomas leva a efeitos adversos no aprendizado, no comportamento, nas habilidades sociais e na saúde mental na idade adulta e não devem ser negligenciados.11

Também pode ser considerado que é aos 6 anos que a criança iniciará a alfabetização, e dela será exigida a construção do letramento. A criança que não está com sua linguagem oral consolidada pode apresentar menos chances de avançar na linguagem escrita no mesmo tempo das demais crianças, considerando que parte da referência da oralidade é usada para se relacionar com a escrita.12

A tabela 2 reflete como atrasos de fala e linguagem podem perdurar pela infância, sendo o diagnóstico mais frequente nas faixas etárias ≤ 5 anos e > 5 anos e ≤ 10 anos e praticamente tão comum quanto ao alterações de Leitura/Escrita e Aprendizagem na faixa etária > 10 anos.

Julgamos que o atendimento interdisciplinar na clínica foniátrica é fundamental para um bom prognóstico dos distúrbios da comunicação humana. Os dados da figura 4 retratam bem a interdisciplinaridade e principalmente a formação da equipe, já que a maioria dos pacientes, após o término da avaliação foniátrica, retornou aos profissionais de origem para prosseguimento da conduta.

Na formação desta equipe, a parceria foniatra e fonoaudiólogo tem uma importância fundamental, seja na condução dos casos de complexidade clínica, seja no acompanhamento longitudinal visando o pensar diagnóstico ou ainda na contribuição de dados específicos da avaliação de linguagem.

O fonoaudiólogo destaca-se como profissional que frequentemente encaminha pacientes para avaliação foniátrica (fig. 1) e é o que mais recebe indicações de pacientes a partir da conduta do médico foniatra (fig. 4), explicitando que o trabalho bem articulado entre essas especialidades, a fonoaudiologia e a foniatria, pode contribuir para a evolução dos tratamentos de crianças com distúrbios de fala e linguagem.13 , 14

Na composição da equipe interdisciplinar no atendimento aos distúrbios da comunicação, vale ressaltar a importância do psicólogo. Na nossa casuística, 11,8% dos pacientes foram encaminhados pelo médico foniatra para uma avaliação psicológica (fig. 4). Como alterações e sofrimentos psíquicos estão diretamente relacionados com os problemas de linguagem15 - 17 e muitas vezes são a causa primária desse atraso, uma intervenção que considere a constituição psíquica e linguística da criança proporciona resultados terapêuticos mais específicos.

Conclusão

A população atendida foi predominantemente masculina, o diagnóstico aponta maior ocorrência em quadros de comprometimento na fala, linguagem e fluência e o tratamento mais indicado foi fonoterapia.

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