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Equivalência semântica, conceitual e de itens do Observable Indicators of Nursing Home Care Quality Instrument

Equivalência semântica, conceitual e de itens do Observable Indicators of Nursing Home Care Quality Instrument

Autores:

Wagner Ivan Fonseca de Oliveira,
Pedro Jesus Saturno Hernández,
Kelienny de Meneses Sousa,
Grasiela Piuvezam,
Zenewton André da Silva Gama

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.21 no.7 Rio de Janeiro jul. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015217.08282015

Abstract

Long-term care facilities (LTCFs) for the elderly are an important health care alternative in the world, though Brazil does not yet have a valid instrument to monitor the quality of these institutions. This study sought to describe the initial stages of the cross-cultural adaptation of the Observable Indicators of Nursing Home Care Quality (OIQ) instrument used to assess the quality of care in LTCFs. Conceptual equivalence was conducted to assess the relevance and feasibility of the OIQ within the Brazilian context, using the Content Validity Index (CVI). The operational, idiomatic and semantic equivalence was then performed. This item consisted of 5 phases: (1) two translations; (2) the respective back translations; (3) formal appraisal; (4) review; and (5) application of the pre-test in three LTCFs. Significant changes were made to ensure the validity of the OIQ. The CVI instrument for the Brazilian contextwas 94.3% (viability) and 95.3% (relevance). The OIQ proved to be easy to understand and apply in the pre-test. Cross-cultural adaptation of the OIQ contributes to assessing and improving quality in Brazilian LTCFs, though the findings should be complemented by a psychometric evaluation of the instrument.

Key words: Cross-cultural comparison; Long-term care facilities; Quality indicators; Quality of healthcare

Introdução

O envelhecimento populacional é um dos mais relevantes desafios da saúde pública atual. Chegar à velhice é uma realidade populacional mesmo nos países mais pobres. No Brasil, esse fenômeno vem ocorrendo associado a um contexto de envelhecimento da própria população idosa, devido a um crescimento mais acentuado do contingente populacional de 80 anos ou mais1; de mudanças nos arranjos familiares e no papel social da mulher pela inserção notável no mercado de trabalho; e de níveis de fecundidade reduzidos2. Esses processos resultam no aumento da população daqueles que demandam cuidados prolongados, acompanhado de uma redução da oferta de atenção por familiares.

Dentre as alternativas ao cuidado do idoso, as instituições asilares são as mais antigas.Recentemente foram renomeadas como Instituições de Longa Permanência para Idosos (ILPI). Trata-se de uma adaptação do termo utilizado pela Organização Mundial de Saúde (Long-Term Care Institution)3. Essa mudança visou uma conotação híbrida da função dos “lares de idosos” por englobar, além da função social, serviços de atenção à saúde. Mesmo enraizadas por preconceitos culturais acentuados e por uma frequente baixa qualidade dos serviços4,5, o número de ILPI no Brasil vem crescendo consideravelmente6, sendo de extrema importância conhecer melhor e regular a qualidade deste segmento de institucionalização.

Historicamente, a melhoria da qualidade dos serviços nas ILPI vem sendo foco de importantes iniciativas de políticas públicas internacionais, debates de consumidores e relatórios profissionais7,8. Define-se qualidade como um serviço ou produto “adequado à utilização pretendida”9. O Instituto de Medicina (IOM), dos Estados Unidos da América (EUA), descreve a qualidade na assistência à saúde como o grau em que os serviços aumentam a probabilidade de obter os resultados desejados com o nível de conhecimento científico atual, abrangendo seis dimensões para caracterizar o desempenho em saúde: segurança, eficiência, efetividade, atenção centrada no paciente, equidade e acesso8. Na esfera das ILPI, Rantz et al.10 propuseram um modelo para avaliar a qualidade do cuidado a partir de um conceito multidimensional envolvendo dimensões alusivas às características do cuidado, meio ambiente, envolvimento familiar, comunicação com foco central nos residentes, familiares e comunidade na qual está inserida a instituição, priorizando também a equipe de trabalho por estar diretamente vinculada à prestação de cuidados.

A dimensão da “atenção centrada no paciente”, mais recentemente chamada de “atenção centrada na pessoa”, por abranger não somente aspectos clínicos, mas também questões sociais e culturais, é utilizada como referência para avaliar a qualidade nas ILPI e reconhecida mundialmente por importantes instituições8,11,12. De acordo com a Aliança Internacional das Organizações dos Pacientes (AIOP), o elemento mais comumnas definições da atenção centrada na pessoa é o respeito pelas necessidades, desejos, referências e valores dos pacientes13, semelhante à definição do IOM, que a considera um cuidado respeitável e responsivo às preferências individuais dos pacientes, necessidades e desejos, garantindo que os valores individuais dos usuários possam orientar todas as decisões clínicas8. Porém, o empoderamento das pessoas e familiares quanto às tomadas de decisões, podem frustrar os prestadores de serviços gerando conflitos e dificuldade para sua efetiva implantação14.

Recentes pesquisas têm apresentado diversos benefícios relacionados a esta dimensão, amplamente caracterizados pelo aumento da qualidade e da segurança nos cuidados à saúde, pela diminuição dos custos13,15-17 e nas condições crônicas: aumento nos padrões de funcionalidade e qualidade de vida14,17,18. Ainda que outras definições as defendam como uma dimensão em seu próprio direito e primária de qualidade própria19, também é verdade que a maioria dos pesquisadores que a estudaram sistematicamente evidenciaram resultados positivos em relação aos clássicos resultados de saúde20.

Embora estudos qualitativosrecentestenham exploradoa experiênciada vida cotidianados residentes das ILPI em cuidados de longa permanência21, incluindo a que contribui para a adaptação à vida na instituição22 e para a qualidade de vida23, não abrangem o entendimento dos usuários quanto à qualidade do cuidado.

Nesse contexto, Rantz et al.10 elaboraram um modelo conceitual relacionando a qualidade do cuidado nas ILPI a partir da atenção centrada na pessoa. Desenvolveu-se através de estudos qualitativos abrangendo não apenas as percepções da qualidade por especialistas e prestadores de cuidados, mas também pelos usuários e familiares. A partir de então, constitui-se o instrumento dos Indicadores Observáveis da Qualidade do Cuidado nas ILPI (IOQ), de caráter multidimensional após estudos de campo em 530 ILPI abrangendo uma pequena amostra internacional e instituições de três estados norte-americanos, durante visitas de 30 a 40 minutos24,25.

O IOQ encontra-se em sua décima versão25, sendo composto por 30 itens alusivos a sete dimensões da qualidade do cuidado: (1) comunicação interpessoal; (2) prestação de cuidados; (3) gestão da aparência dos idosos; (4) odores; (5) utilização dos ambientes básicos; (6) acesso aos ambientes das ILPI; e (7) ambiente familiar, priorizando indicadores de processo através de cinco dimensões (1;2;3;6;7) associados a 23 itens e dados de estrutura a partir de duas dimensões (4;5) constituídas por 7 itens. Para cada um dos itens são atribuídos pontuações de 1 a 5 em ordem crescente de qualidade relacionada a aspectos diretamente observáveis nas instituições, apresentando variação de um mínimo de 30 (má qualidade) a um máximo de 150 pontos (boa qualidade) por instituição.

Apesar da importância das Instituições de Longa Permanência para Idosos como alternativa de cuidados em todo mundo, no Brasil ainda não dispõe de instrumento válido e confiável para monitorar a qualidade nesse contexto. Encontramos apenas dois instrumentos de avaliação da qualidade nessas instituições: (1) fundamentado na Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) Nº. 283/2005, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária26, que define condições mínimas de funcionamento das ILPI, e (2) uma ferramenta avaliativa27 baseada em regulamentações do conselho estadual do Rio Grande do Sul de enfermagem e da RDC 283/2005. Além da ausência de validação, ambas se limitam por uma considerável especificidade, pois contemplam, principalmente, indicadores de estrutura26 ou pelo direcionamento exclusivo aos enfermeiros em um contexto complexo e multiprofissional das ILPI27. Evidencia-se assim, a necessidade de adaptar o IOQ à cultura brasileira, para favorecer a produção de informações que guiem a tomada de decisão por diferentes entes sociais: gestores, reguladores, prestadores de serviços, profissionais de saúde e potenciais consumidores. A partir de um instrumento que seja válido e confiável.

Esse estudo tem por objetivo descrever as primeiras etapas da adaptação transcultural do IOQ para a cultura brasileira apresentando uma versão síntese para posterior avaliação de suas propriedades psicométricas. Espera-se contribuir para o monitoramento da qualidade do cuidado nas ILPI e subsidiar a tomada de decisão de diferentes entes sociais, desde os potenciais consumidores aos administradores das instituições.

Metodologia

Desenho do Estudo

Trata-se de um estudo de adaptação transcultural de instrumento de medida. Apesar de haver apreciações amplas sobre o processo de adaptação transcultural, ainda não há um consenso quanto às estratégias de execução. Este estudo foi baseado em análises metodológicas de clássicos autores a respeito da adaptação transcultural28-31. Constituiu-se a partir das etapas (1) avaliação da equivalência conceitual e de itens; (2) equivalência idiomática, semântica (tradução, retradução, apreciação formal, análise crítica por um comitê de especialista e pré-teste) e a equivalência operacional.

Equivalência conceitual e de itens

Após um embasamento a partir de uma revisão de literatura do instrumento original, analisou-se a validade de face e conteúdo mediante um comitê de especialistas multidisciplinar, seguindo recomendações metodológicas32,33. Este foi constituído por 10 avaliadores associados diretamente ao objeto de estudo e representando diferentes entes sociais: pesquisadores da área da Gerontologia, administradores, profissionais de saúde e potenciais consumidores dos serviços em saúde ofertados pelas ILPI (um especialista em gestão da qualidade em serviços de saúde e uma pesquisadora em epidemiologia; dois fisioterapeutas, uma nutricionista; uma idosa; um diretor-presidente de ILPI; uma coordenadora técnica; e uma responsável pela capacitação de recursos humanos de uma ILPI, além de uma educadora física, destes, dois são doutores e dois mestres).

Utilizou-se a Técnica de Grupo Nominal adaptada34 para pontuar cada item em relação às relevâncias alusivas às dimensões respectivas do IOQ e à viabilidade ao contexto brasileiro mediante uma escala tipo Likert de 1 a 4 em ordem crescente de conformidade, em que: 1 (irrelevante ou inviável); 2 (pouco relevante ou pouco viável); 3 (relevante ou viável); e 4 (muito relevante ou muito viável). Calculou-se o Índice de Validade de Conteúdo por itens (IVC-I) mediante a soma de concordância dos itens que foram pontuados pelos avaliadores. Os itens que receberam pontuação “1” ou “2” foram considerados reprovados, enquanto que os “3” ou “4” corresponderam às aprovações. Dessa forma, o IVC tem sido definido como “a proporção de itens que receberam uma pontuação de 3 ou 4 pelos avaliadores”35.

Não havendo consenso sobre a validade de um dos itens na primeira votação, realizou-se uma discussão com os presentes no intuito de aceitar, modificar, substituir ou retirar os itens com IVC-I (índice de validade de conteúdo por item) menores que 0,80 ou 80%36. Posteriormente, houve uma segunda votação para o consenso final, a fim de se chegar a uma conformidade entre os pares.

Para avaliar o índice de validade de conteúdo do questionário completo (IVC-Q) utilizou-se a média aritmética a partir da contagem dos IVC-I. O parâmetro de aprovação foi de no mínimo 90%36.

Equivalência semântica, idiomática e operacional

A equivalência semântica, idiomática e operacional foi desenvolvida a partir das seguintes fases: tradução, retradução, apreciação formal, revisão por um segundo comitê de especialistas e o pré-teste do instrumento (Figura 1).

Figura 1 Etapas da equivalência semântica do Observable Indicators of Nursing Home Care Quality Instrument para o português, Rio Grande do Norte, Brasil, 2014. 

As questões do IOQ foram, inicialmente, traduzidas de forma independente para a língua portuguesa por duas tradutoras brasileiras fluentes em inglês. Devido ao fato do Brasil ser um país com raízes culturais heterogêneas, fez-se necessária a inclusão de tradutoras com formações culturais diversificadas31. Uma profissional com graduação em letras e mestranda da área de Linguística Aplicada foi a responsável pela tradução 1 (T1) enquanto outra, natural do Rio de Janeiro, com graduação em fisioterapia,fez a tradução 2 (T2).

Posteriormente, as traduções (T1 e T2) foram retraduzidas para o inglês (R1 e R2) por outros dois tradutores naturais dos Estados Unidos e fluentes no português brasileiro. Estas fases (R1 e R2), assim como as anteriores (T1 e T2), ocorreram de forma independente e cega em relação aos perfis profissionais que atuaram previamente.

Apreciação Formal

Esta fase foi realizada por uma profissional bilíngue com formação na área de saúde e conhecedora da cultura brasileira e norte-americana. Primeiro, avaliou a equivalência semântica entre o questionário original e cada uma das retraduções, sob a perspectiva do significado referencial das palavras constituintes, para, em seguida,apreciar o significado geral.

No formulário usado para apreciar o significado referencial, a versão original foi comparada com as retraduzidas (inglês - inglês) com o objetivo de avaliar a correspondência literal (denotativa) entre elas. A equivalência entre pares de assertivas foi julgada de forma contínua em uma escala de 0% a 100% por ordem crescente de equivalência literal.

O segundo aspecto apreciado representou o significado geral (conotativo) de cada item do IOQ, captado na versão em português em comparação ao original. Essa correspondência transcende a literalidade das palavras, reportando também aspectos mais sutis, como, por exemplo, as significações que determinados termos podem apresentar no contexto cultural da população-alvo. Nesse estudo, optou-se por uma categorização em quatro níveis: inalterado (IN), pouco alterado (PA), muito alterado (MA) ou completamente alterado (CA).

Revisão por um segundo comitê de especialistas

Nesta fase foi constituído um grupo de quatro profissionais diretamente relacionados ao estudocom o objetivo foi realizar uma análise crítica dos processos anteriores: três de saúde (um doutor especialista na gestão de qualidade em serviços de saúde e dois fisioterapeutas mestrandos no programa de pós-graduação em saúde coletiva) e uma tradutora profissional (licenciada em letras), participante da tradução inicial (T1) do instrumento. Foi verificada a equivalência idiomáticaentre as expressões coloquiais, próprias do idioma, e as operacionais, através da manutenção das características do instrumento original quanto ao número de itens, enunciado e opções de resposta. O produto desta fase foi a versão síntese do instrumento.

Pré-teste

Executou-se o pré-teste relativo à última fase da equivalência semântica através da aplicação da versão síntese por uma equipe composta por três pares de participantes, representativos de diferentes entes sociais ligados às ILPI: potenciais consumidores, profissionais de saúde e reguladores da Subcoordenadoria de Vigilância Sanitária (SUVISA) do Rio Grande do Norte. O objetivo foi analisar a compreensão dos termos utilizados para então efetuar possíveis ajustes. O IOQ, com o respectivo guia do usuário,foi encaminhado via correio eletrônico. Antes, passou por todas as etapas de adaptação transcultural realizadas neste estudo, exceto pela apreciação formal da equivalência semântica e pelas orientações para padronização das observações. No dia da coleta, foi feita uma leitura seguida de discussão em conjunto para dirimir dúvidas. A amostra foi escolhida por conveniência, sendo constituída por 3 ILPI da cidade de Natal/RN.

Aspectos éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Onofre Lopes (CEP/HUOL) da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).

Resultados

Equivalência conceitual e de itens

Os itens e o questionário em geral foram considerados pertinentes perante os avaliadores que compuseram o comitê de especialista utilizando o IVC, uma vez que todos os IVC-I superaram o padrão mínimo de aprovação de 80%, bem como o IVC-Q, que ultrapassou 90%. Todavia, alguns itens inicialmente reprovados foram apreciados a partir da adaptação da Técnica de Grupo Nominal, sendo aprovados em uma segunda etapa de avaliação (resultados detalhados estão descritos na Tabela 1).

Tabela 1 Índice de Validade do Conteúdo da equivalência conceitual e de Itens referente aos critérios de relevância e viabilidade do IOQ total e a cada item, Rio Grande do Norte, Brasil, 2014. 

IVC-I (Índice de validade de conteúdo por item); IVC-Q (Índice de validade de conteúdo do questionário completo).

Alguns itens não obtiveram consenso imediato sobre a validade; por exemplo, no Item 7, “Você viu enfermeiros registrados?”, o grupo aprovou que fosse modificado para “Há enfermeiros na instituição?”. O motivo é que o conselho regional de enfermagem exige que todos os enfermeiros sejam registrados e que poderia haver enfermeiros que não tivessem à vista na hora da coleta de dados. No Item 8, “Os enfermeiros registrados parecem conhecer os moradores para que eles sejam capazes de dirigir os seus cuidados?”, foi substituído por “Os cuidadores parecem conhecer os moradores para que eles sejam capazes de dirigir os seus cuidados”, justificado pelo contexto local, em que a assistência ao idoso está vinculada aos cuidadores e muitas ILPI sequer possuem enfermeiros na equipe de trabalho. Os Itens 27 “Havia animais de estimação (cães, gatos, pássaros, etc.) e/ou plantas naturais na instituição?” e 28 “Os animais e/ou plantas naturais estavam em boas condições?”, foram aprovados somente após discussão baseada em estudos científicos10,37 e na Lei Nº 5123referente ao código sanitário38.

Equivalência semântica, idiomática e operacional

Após a realização das traduções e retraduções, realizou-se uma apreciação formal da equivalência referente aos significados geral e referencial. No geral, evidenciou-se uma boa equivalência como ilustra a Tabela 2. Quanto ao significado referencial, observou-se similaridade entre as duas retraduções e o instrumento original, variando entre 90-100% para a retradução 1 (R1) e 70-100% para a retradução 2 (R2). Considerando o significado geral, a tradução 1 (T1) foi melhor avaliada, recebendo classificação “inalterado” em 80% dos itens, enquanto a tradução 2 (T2) apresentou apenas 47%. Porém, nenhum dos itens foi considerado muito alterado.

Tabela 2 Avaliação da equivalência semântica através da apreciação da equivalência referencial e geral entre os itens das retraduções e o instrumento IOQ original, Rio Grande do Norte, Brasil, 2014. 

T1/R1- Itens da Tradução 1 e Retradução 1; T2/R2 - itens da Tradução 2 e Retradução 2.

Ainda em relação à etapa da apreciação formal, a profissional responsável realizou algumas observações comuns. Grande parte da versão 2 (T2 + R2) estava no presente do indicativo, e não no pretérito imperfeito como no questionário original, além de uma ausência de padronização nas traduções do termo staff que fora representado como equipe, pessoal ou funcionários. Também foram observadas contrações na R1 que deixariam o texto menos formal. No geral, primou-se pela T1 (67% dos casos) para estabelecer uma versão síntese após a apreciação formal. Em outras 30% das situações, a versão T1 e T2 eram correspondentes e em apenas um item optou-se pela versão 2.

As modificações realizadas tiveram diferentes objetivos, porém, de maneira geral, buscou-se tornar o questionário mais claro e compreensivo parao público alvo. A fim de padronizar o IOQ determinou-se a tradução do termo staff para “equipe de trabalho”, bem como o termo residents para “residentes” apenas. O tempo verbal da versão síntese foi o pretérito imperfeito e não o presente do indicativo como em algumas traduções da versão 2. Ademais, foi dado preferência a frases na voz ativa para contemplar a ordem natural dos fatos, facilitando assim o entendimento do IOQ por diferentes entes sociais.

Outras alterações foram mais pontuais. Por exemplo, no item 5 foi preferida a palavra “amável” a “cuidadoso” por expressar de forma mais direta que o residente não necessita apenas de cuidado, mas também de uma maior atenção, inclusive afetuosa. No Item 8, foi preterido o termo “direcionar” por “gerenciar”, pois este remete a uma função mais autêntica do enfermeiro que é de coordenar o cuidado, e não apenas orientá-lo. Neste item foi reconsiderado a mudança do termo “enfermeiros” por “cuidadores” durante a revisão por um segundo comitê de especialistas, apesar da validade de conteúdo dada pelo comitê de especialista 1 na equivalência conceitual e de itens. Essa mudança foi justificada pela existência do enfermeiro na ILPI como um fator diretamente relacionado à qualidade do cuidado, pois a este profissional é atribuída a função de gerenciar o cuidado e não aos cuidadores. No Item 22, optou-se pelo termo “área interna da instituição” em vez de “dentro de casa”, em concordância com a RDC 283/2005(Anvisa, 2005) e por deixar mais claro que a referência do local é dentro da área coberta da ILPI. Igualmente, esta foi a escolha referente ao termo “área externa da instituição”.

Nas opções de respostas do IOQ também foram realizadas alterações pontuais, como em relação ao termo rarely seen, presente em 6 itens, que foi traduzido de formas diferentes a depender do contexto. Na opção de resposta 1 do Item 7 “Foram vistos enfermeiros nas áreas comuns da instituição? (Observe os crachás ou pergunte à equipe de trabalho)” considerou-se como “não”, pois para esse indicador, mesmo em uma breve visita, pode-se afirmar a inexistência permanente de enfermeiros na instituição perguntando à equipe de trabalho, diferente da tradução utilizada “raramente vistos” às demais opções de respostas dos Itens (9, 10, 11, 12 e 30), pois nesses casos mesmo não observando os elementos dos itens durante a aplicação do IOQ, podem em outras circunstâncias estarem presentes.O termo “desobstruídos”, encontrados nas opções de respostas do Item 17, foi preterido à palavra “desorganizados”, por esta ser mais comumente empregada para relatar ambientes livres e sem obstáculos à locomoção.

O pré-teste foi realizado por três pares de avaliadores em três ILPI no município de Natal/RN com o objetivo de avaliar a compreensão e a clareza do questionário. Apesar de não haver limitações claras na aplicação e compreensão do IOQ, foi relatada dificuldades no preenchimento da dimensão referente à comunicação interpessoal por necessitar de uma observação mais minuciosa. Observou-se, após o término dessa fase, algumas questões em branco referentes aos pares dos potenciais consumidores, talvez devido à apresentação do IOQ conforme instrumento original em oito páginas. Diante disso, destacou-se a necessidade de deixar o preenchimento da dimensão alusiva à comunicação interpessoal por último, pois esta necessita de um tempo maior para observação. Ademais, alguns ajustes foram feitos a fim de tornar o instrumento mais direto e menos extenso (resultados detalhados estão descritos no Quadro 1).

Quadro 1 Versão final do Observable Indicators of Nursing Home Care Quality Instrument (Português), Rio Grande do Norte, Brasil, 2014. 

Discussão

Os resultados deste estudo são uma contribuição para a melhoria da qualidade dos serviços nas ILPI no contexto brasileiro. Com base nas pesquisas metodológicas de validação de instrumento que foram indicados na revisão da literatura e nas discussões técnicas, atingiu-se satisfatoriamente as etapas iniciais e essenciais da adaptação transcultural do IOQ para a língua portuguesa. Embora longo, o procedimento sistemático foi necessário para garantir a produção de uma versão com equivalência cultural referente às etapas propostas no estudo.

O instrumento a ser adaptado transculturalmente limita-se a avaliar a qualidade do cuidado nas ILPI a partir de dados de estrutura e processo, alusivos à dimensão da atenção centrada na pessoa. Mesmo não havendo uma avaliação das demais dimensões da qualidade em saúde: efetividade, eficiência, segurança oportunidade e acesso, estudos evidenciam relação positiva da atenção centrada na pessoa com os clássicos resultados de saúde20. Ademais, segundo Donabedian39, os indicadores de processo nos quais se baseia o IOQ são a única forma direta de mensuração da qualidade do cuidado, pois as pesquisas consideram a tríade estrutura, processo e resultados interdependentes, na qual uma boa estrutura facilita bons processos que promovem bons resultados de saúde40.

Outra questão bastante discutida foi quanto à falta de consenso na literatura em relação às etapas da equivalência semântica, uma vez que algumas pesquisas, mesmo se baseando em estudos similares, realizaram a adaptação através de uma síntese das versões traduzidas e retraduzidas, enquanto que outros efetivaram duas traduções e retraduções sem haver uma síntese entre elas. Decidimos dividir a primeira fase da equivalência semântica em duas traduções e retraduções respectivas, por evidenciar discrepâncias relativas durante o processo e para facilitar futuras adaptações ao contexto local.

Apesar do IOQ não avaliar diretamente a satisfação do usuário, o modelo conceitual do instrumento foi desenvolvido a partir das discussões em grupos focais formados por 8-12 participantes compostos por 80 familiares e 16 residentes das ILPI10. Acrescentou-se, ainda, aspectos relevantes segundo opiniões dos prestadores de serviços, estando entre estes: administradores, diretores, médicos, consultores, reguladores, promotores de justiça, assistentes sociais e outros profissionais com extensa experiência nas instituições e análise crítica dos pesquisadores envolvidos. Estabelecendo-se um modelo multidimensional capaz de abranger a qualidade do cuidado nas ILPI a partir da dimensão da atenção centrada na pessoa10, sendo esta reconhecida internacionalmente e motivo das principais preocupações dos usuários, familiares e responsáveis em detrimento de aspectos de funcionalmente legal e estrutural da instituição.

Um dos estudos mais abrangentes, referente à atenção centrada na pessoa, foi o programa Picker/Commonwealth, no qual,a partir de uma entrevista de 6000 mil usuários,foram criadas sete dimensões da qualidade41. Porém, esse programa foi direcionado a cuidados agudos e a instituições de longa permanência associadas a hospitais. No âmbito das ILPI, embora explorem a atenção centrada na pessoa, em sua maioria, os indicadores para avaliação e monitoramento das instituições refletem uma perspectiva tecnicista e não as percepções dos próprios usuários, como é o caso do IOQ. Essa visão restringe o envolvimento dos idosos nos serviços prestados e o alcance dos resultados na atenção centrada na pessoa. Não obstante, muitos estudos, quando não enfatizam os dados da estrutura para avaliação da qualidade, ressaltam apenas um dos elementos da tríade estrutura, processo e resultados, o que acaba limitando uma avaliação mais efetiva42.

No geral, os resultados desse estudo de adaptação transcultural do Observable Indicators of Nursing Home Care Quality Instrument mostraram-se positivos e de simples entendimento. Os processos de equivalência conceitual e de itens do instrumento apresentaram-se relevante (95,33%) e viável (94,33%) para o contexto local, uma vez que o IVC-I e o IVC-Q tiveram resultados superiores aos parâmetros de aprovação indicados na literatura36. A compreensão e a clareza do IOQ, aferidas durante a aplicação do pré-teste, revelaram que as etapas iniciais para adaptação foram cumpridas com êxito. Apesar da grande extensão referente à etapa da equivalência semântica e idiomática, o cuidado em adaptar as expressões coloquiais do inglês ao contexto brasileiro foi essencial para que pudéssemos adequar o instrumento.

Na mesma linha de argumentação, destaca-se a manutenção das características do IOQ através da semelhança estrutural do layout, modo de aplicação, pontuação de cada item, dimensão e instrumento completo, bem como a adaptação do guia do usuário para orientar melhor os diferentes entes sociais. Assume-se a equivalência operacional como realizada.

De origem norte-americana, o IOQ também é utilizado na Islândia, Canadá43 e foi adaptado à Coreia do Sul44. A utilidade do instrumento aplica-se a reguladores, profissionais e consumidores dos serviços das ILPI. No âmbito brasileiro, o IOQ se apresenta como um instrumento original e de suma importância para a nova filosofia da Agência Nacional de Vigilância Sanitária de repensar os processos assistenciais através de uma cultura de monitoramento avaliativo45. No contexto de crescente foco na redução de custos em cuidados de saúde e em agregar valor aos recursos gastos, torna-se imperativo que se possa avaliar a qualidade do cuidado (externa ou internamente) de forma rápida e eficaz, tanto pelos reguladores como pelos profissionais das próprias ILPI. Além disso, o IOQ foi desenvolvido de forma que mesmo os consumidores com pouquíssimo conhecimento sobre as Instituições de Longa Permanência para Idosos possam utilizá-lo para auxiliar as tomadas de decisões para si ou para membros da família, embasados na qualidade dos cuidados das instituições avaliadas.

Considerações finais

O IOQ é um instrumento que proporciona uma avaliação da qualidade do cuidado nas ILPI segundo os aspectos valorizados pelos seus usuários, seguindo a lógica da qualidade do cuidado centrado na pessoa. Devido à ausência, no Brasil, de instrumentos válidos e confiáveis para avaliar o cuidado neste âmbito, este estudo tem papel inovador e promissor. A adaptação, segundo a perspectiva de diferentes entes sociais (potenciais consumidores, profissionais de saúde e reguladores), oportuniza uma utilização ampla do instrumento. Após cumprida as fases iniciais de adaptação transcultural neste estudo, o processo de validação necessita ser complementado com análise de sua equivalência de mensuração, ou seja, estudos empíricos de suas propriedades psicométricas tais como a confiabilidade e a validade da estrutura dimensional do instrumento.

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