Introdução

A Doença Renal Crônica (DRC) tem sido reconhecida, nos últimos anos, como de alta prevalência em todo o mundo, variando de 10 a 13% na comunidade adulta.¹ A prevalência de pacientes em hemodiálise (HD) é muito superior à diálise peritoneal (DP), tanto no Brasil quanto em diversos países.^2-7No censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia de 2014, estimava-se que no Brasil haveria 112.000 pacientes em diálise, sendo 91,4% em HD e 8,6% em DP. Por outro lado, a utilização da DP em outros países, como México e Hong Kong, é superior a 80%. Nesses países, esta modalidade tem melhor relação custo-benefício, sendo a HD indicada apenas aos pacientes que possuem contraindicação para DP.²

Esta alta prevalência da HD tem sido objeto de inúmeros estudos e publicações no intuito de se entender as variáveis que influenciam a escolha da modalidade dialítica. Para os nefrologistas britânicos, os fatores médicos foram os indicadores mais importantes na seleção da modalidade, com grande tendência a favor da HD, sendo a DP mais favorecida em pacientes com doença cardíaca, diabetes mellitus e questões relativas a necessidades sociais.⁷

Na ausência de contraindicações, a escolha do tratamento pode se basear na preferência do paciente, na modalidade que melhor se adequar às suas atividades diárias e estilo de vida.^8,9 Alguns autores relataram que o encaminhamento precoce ao nefrologista permite um tempo oportuno para iniciação da diálise, redução de custos e menor taxa de mortalidade. Também educa o paciente sobre as modalidades, permitindo melhor capacitá-lo na decisão pela terapia renal substitutiva.^6,9-13

Estudos sugerem que existem vários outros fatores que determinam a seleção da modalidade dialítica, tais como: variáveis psicológicas (percepção do tratamento, personalidade, presença de psicopatologias), variáveis comportamentais de adesão (hábitos, medicação, sessões de tratamento) e variáveis sociais (suporte social e familiar, atividade ocupacional, condição socioeconômica) que podem influenciar significativamente nos resultados clínicos e cuidados pré-diálise, bem como contribuir para o processo de decisão pela modalidade.^4,9,12,14,15

Jager et al.¹⁴ mencionam que a maioria dos estudos que têm sido publicados enfoca a opinião e atitudes de nefrologistas frente à escolha pela modalidade dialítica, mas pouco há sobre variáveis que influenciem a escolha do paciente e sua resistência por uma mudança de modalidade. Quando informados previamente, metade dos pacientes escolhem a diálise peritoneal.^16,17

No Brasil, é ainda mais escassa a literatura que aborda o tema. Torna-se importante destacar a contribuição deste estudo, que é de identificar a quem coube a escolha do método dialítico e quais variáveis clínicas e psicossociais refletem a percepção dos pacientes e equipe de saúde sobre o tratamento e possível mudança de tratamento.

Métodos

Esta pesquisa descritiva exploratória foi aprovada pelo Comitê de Ética da Faculdade Evangélica do Paraná (Nº 9686/09) e realizada em três clínicas de hemodiálise e uma de diálise peritoneal atendidas pela Fundação Pró-Renal Brasil em Curitiba, PR, e dela participaram 220 pacientes portadores de DRC, dos quais 153 (69,5%) faziam o tratamento por hemodiálise e 67 (30,5%) por diálise peritoneal. A maioria (90%) dos pacientes tinha cobertura pelo Sistema Único de Saúde. Dos 54 profissionais de saúde envolvidos, 10 (18,5%) eram médicos, 11 (20,4%) enfermeiros e 33 (61,1%) técnicos de enfermagem.

Resultados

Discussão

As questões de escolha e tomada de decisão diante dos métodos de tratamento da DRC é uma resolução complexa a ser tomada pela equipe de saúde e pacientes. Cada um dos envolvidos tem conhecimentos e papéis diferentes nesse processo, ou seja, os comportamentos na decisão terão consequências que serão sentidas de forma diversa pelos pacientes e a equipe que os atende. Portanto, esse estudo buscou verificar quem faz a escolha da modalidade dialítica ocorre entre nefrologistas, equipe de enfermagem e pacientes, e quais variáveis refletem a percepção dos pacientes e equipe de saúde sobre o tratamento.

O estudo mostrou que 82,3% dos pacientes iniciaram a TRS em HD e que a grande maioria iniciou o tratamento sob decisão exclusivamente médica (76,3%). Estes dados corroboram outras pesquisas que indicam que a maioria dos pacientes inicia a TRS pela HD e teve a escolha sob decisão exclusivamente médica.^{3,4,9,10,13,14} Embora não explorado neste trabalho, entre as possíveis causas para esta iniciação ao tratamento dialítico em HD está o encaminhamento tardio para o nefrologista, levando na maioria das vezes a um início emergencial da TRS.¹⁸ Outras variáveis como problemas sociais, a preferência de indicação por uma das TRS e a falta de educação na pré-diálise poderão contribuir para a seleção a favor da HD.

Na presente amostra nota-se uma prevalência de DP (30,5%) superior à encontrada no Brasil (8,6%) e em outros países (< 10%) e isto reflete a estratégia da equipe de saúde do nosso grupo em apresentar ao paciente as duas modalidades dialíticas, levando em consideração a opinião da equipe multiprofissional e que reflete a prevalência da DP em toda nossa população em diálise.

Na nossa amostra verificamos diferença significativa entre os grupos da HD e DP referente ao estado civil, pois há um maior número de pacientes casados no grupo da DP (82,1%), refletindo um fator fundamental, que é o apoio para os que moram sozinhos, assim como a importância da relação com o cônjuge para os que realizam DP. Observou-se também que pacientes não casados ou que moram sozinhos são mais propensos a escolherem a HD (15%) como opção dialítica. O mesmo achado foi observado em outros estudos que exploraram o tema, os quais analisaram que a característica de viver sozinho expressa incapacidade ou desânimo em realizar o tratamento sem apoio de outra pessoa.^3,12,14

Diversos estudos mencionam a falta de suporte social como fator que poderá contribuir para o abandono do tratamento e que exerce um importante impacto negativo sobre a tendência dos nefrologistas em recomendarem DP. Além disso, a DP é um método de TRS realizado em domicílio e que, portanto, depende da capacidade dos pacientes em se autocuidar.^9,10,14,15

Ao serem questionados sobre as modalidades, os resultados mostraram que o conhecimento dos pacientes é maior na HD (89,5%) e que 30% responderam não saber do que se trata DP. Isto reflete o direcionamento do médico para a HD, sem que a DP tenha sido adequadamente apresentada e discutida com o paciente. Mehrotra et al.¹⁹ indicaram que dos 1365 pacientes que iniciaram diálise, 66% não conheciam DP. Silva e Silva³ identificaram, a partir de uma amostra de 21 pacientes, que 12 desconheciam essa modalidade. Lee et al.⁹ apontaram que, dos 24 pacientes entrevistados, 16 dos que realizavam HD nada sabiam sobre DP.

Quanto ao conhecimento dos pacientes acerca do tratamento que não realizavam, podemos observar que o grupo da DP possui maior conhecimento (83,6%) da outra modalidade comparados aos que realizavam HD (58,2%). Isso pode ser devido ao fato de que 49,3% dos pacientes em DP já realizaram HD, o que contribui para um maior conhecimento da outra modalidade. Nesse sentido, estudos referem que para as práticas de autocuidado de uma terapia realizada em casa, como a DP, deve-se direcionar maior informação e preparo, pois demandam mais tempo para aprender e desenvolver a capacidade de se cuidar.^9,14,20

Sobre a percepção dos pacientes de fatores associados a sua própria modalidade dialítica como: segurança no tratamento, bem-estar, manutenção de uma vida normal, liberdade, autonomia, convívio familiar, disposição e ânimo, verificou-se que esses foram mais importantes para o grupo em DP do que para o grupo em HD - segurança no tratamento (97% vs. 88%), bem-estar (97% vs. 82,1%), vida mais próxima do normal (81,8% vs. 59,9%), liberdade (70,3% vs. 30,7%) e ânimo (83,3% vs. 67,3%), respectivamente. Por outro lado, na comparação entre os grupos na avaliação da modalidade que não realizam, o grupo da HD percebe a DP como proporcionando maior liberdade (42,2% vs. 12,2%), autonomia (58,1% vs. 21,9%) e ânimo (46,9% vs. 18,4%).

Alguns pacientes em HD poderão se sentir incapazes de realizar a DP e optar pela continuidade na modalidade que realizam. Analisando esses dados, podemos fazer uma referência ao senso de autoeficácia desses pacientes, que embora percebessem positivamente a DP, não possuíam interesse por uma mudança de modalidade. A autoeficácia é conceituada como a percepção que o indivíduo tem sobre sua capacidade de produzir determinados níveis de desempenho, os quais exercem influência sobre fatos que afetam suas vidas. Dessa forma, sua crença pode afetar suas escolhas.²¹

Quando o paciente acredita que pode atuar para resolver ou dar conta de uma situação, haverá maior propensão a fazê-lo e a sentir-se mais implicado numa decisão. A escolha feita pelo paciente expressa a necessidade de uma modalidade que promova maior flexibilidade, melhor vida social, o desejo de uma vida mais próxima do normal, optando pelo tratamento que percebem conseguir reorganizar suas vidas.^3,7,14

Quanto às variáveis que determinaram a recusa por uma mudança de modalidade dialítica, os resultados indicaram que 89,5% dos pacientes encontravam-se satisfeitos com seu tratamento e uma mudança de modalidade foi recusada por 85,9% dos participantes. Equivalente a esses dados, alguns autores apontam que a maior parte dos pacientes está satisfeita com o tratamento que realizava e poucos têm planos de mudar.^3,9,12,14

Os dados desse estudo indicaram que 23,5% dos pacientes da HD e 14,9% da DP não têm interesse pela outra modalidade por medo e insegurança pelo método alternativo. A ansiedade e insegurança vivenciada pelos pacientes ao imaginar praticar outra modalidade dialítica devese a eventuais transtornos técnicos ou acidentais que venham causar infecção e medo, quanto à possibilidade de rejeição de cateter, entre outros desconfortos físicos.³ O desinteresse pela mudança de modalidade dialítica pode também ser devido à influência de outros pacientes. Exemplo disso é a possibilidade de que a comunicação entre pacientes na unidade de HD, alguns dos quais tiveram problemas com a DP, pode influenciar os pacientes que iniciam HD.^9,12

É discutível, porém, se essas escolhas refletem uma identificação ponderada da modalidade mais adequada para cada paciente ou se elas são mais um reflexo de salvação de vida. O senso de segurança obtido pela familiaridade com o tratamento parece ser instransponível para o paciente escolher o tratamento e mudar de modalidade e rotina diária.⁹

Com relação às variáveis que influenciam a escolha da modalidade pelos profissionais, foi verificado que as variáveis clínicas referentes à sobrevivência, condições clínicas do paciente, mortalidade, morbidade e encaminhamento precoce ao nefrologista foram consideradas como muito importantes. Entre as variáveis psicossociais, foram identificadas o apoio familiar, segurança do paciente pelo tratamento e comportamento de autocuidado, independente da modalidade a ser indicada. Resultados semelhantes são encontrados em outros estudos.^4,6-8,13,15

Na comparação entre as modalidades dialíticas, as equipes médica e de enfermagem concordaram quando avaliaram as variáveis clínicas e psicossociais com melhores resultados a favor da terapia com DP. Os dados mostraram que houve maior percentual de respostas associadas às variáveis referentes a qualidade de vida, bem-estar psicossocial e clínico quando avaliaram a DP. Isso pode revelar uma preferência dos profissionais por esta modalidade.

Em concordância com estes dados, resultados similares foram encontrados em outras pesquisas que investigaram a escolha dos nefrologistas pelas TRS cujos resultados indicaram uma preferência pela DP, principalmente ao considerarem necessidades sociais tais como flexibilidade no estilo e maior qualidade de vida.^7,20,22-24

A pesquisa realizada por Ledebo e Ronco,²⁵ com uma amostra de 6.595 profissionais que atuam em Nefrologia, questionou médicos e enfermeiros sobre qual é a melhor terapia para seus pacientes. Desses participantes, 57% eram médicos e 28% enfermeiros que, embora afirmassem que não há evidências de resultados que comprovassem que uma modalidade é superior à outra, 49% deles consideraram a DP como melhor terapia inicial por melhor preservar a função residual durante mais tempo, ter dieta mais liberada, promover melhor bem-estar psicossocial, maior estabilidade cardíaca e hemodinâmica.

Além disso, alegaram que a sobrevivência em DP é maior do que a HD nos 2-3 primeiros anos de diálise, bem como mantém maior autonomia desde o início, evitando maior dependência e depressão, tantas vezes caracterizada em pacientes em HD. Há outras pesquisas que concordaram com esta análise.^20,23,24) No entanto, recentemente demonstrou-se que quando se elimina da análise os pacientes em HD com acesso por cateter, desaparece esta melhor sobrevida inicial da DP.²⁶

Alguns autores citaram que a DP é um tratamento de início protelado, pois a HD constitui o tratamento de primeira escolha, ficando esta opção terapêutica decorrente do desgaste físico, principalmente pela exaustão de acesso vascular.^3,10

Quanto às variáveis que influenciaram a indicação de mudança de TRS, as razões frequentemente apontadas na conversão de HD para DP foram a presença de doença coronariana, hipotensão intradialítica, ineficiência dialítica e a ausência de acesso vascular. A peritonite e os problemas mecânicos no cateter foram notificados como os mais indicados na mudança da DP para HD. Quanto aos fatores psicossociais, a qualidade de vida e o autocuidado foram os indicados na mudança da HD para DP e a preferência do paciente e a decisão familiar foram os fatores mais considerados para a conversão da DP para HD. Esses resultados corroboraram outras pesquisas que investigaram o assunto.^3,4,7,10

Rocha et al.¹⁰ examinaram que, uma vez iniciada a TRS com HD, pode haver certa inércia por parte não só de pacientes como também dos médicos em realizar a mudança de método dialítico. Rocha et al.¹⁰ e Romão Junior¹¹ chamam atenção para a preocupante sequência de eventos que vão desde a atenção primária inadequada dos pacientes em risco para DRC até à exaustão completa de opções de diálise. Sugere-se que uma mudança nesse cenário exigirá um conjunto de medidas que privilegiem a detecção precoce de pacientes em risco ou em fases iniciais de DRC. Só assim os pacientes poderão ser referidos ao nefrologista em uma fase em que ainda seja possível retardar a progressão da DRC e planejar o início da TRS, bem como capacitar o paciente pela escolha de seu tratamento.

Além disso, é relevante pontuar a necessidade do enfoque à educação sobre as modalidades que contribuirão na capacitação do paciente para a decisão pela modalidade dialítica.^{3,9,12,14,19,20}

Em conclusão, a identificação dos fatores que influenciam a escolha da modalidade dialítica permite inferir que este cenário de preponderância da HD sobre a DP apenas mudaria quando estes fatores fossem abordados pró-ativamente: identificação precoce de pacientes com DRC evitando-se o encaminhamento tardio, educação do paciente sobre as modalidades dialíticas mesmo após o início em uma das modalidades, minimizando, desta forma, a recusa na mudança de terapia e, finalmente, a existência de uma equipe médica com experiência nas duas modalidades dialíticas.