Escore de Qualidade de Vida como Preditor de Mortalidade em Cães com Doença Degenerativa da Valva Mitral

Escore de Qualidade de Vida como Preditor de Mortalidade em Cães com Doença Degenerativa da Valva Mitral

Autores:

Célia M. C. Strunz,
Mário Marcondes-Santos,
Julio Yoshio Takada,
Fernanda S. Fragata,
Antônio de Pádua Mansur

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.108 no.4 São Paulo abr. 2017 Epub 30-Mar-2017

https://doi.org/10.5935/abc.20170032

Resumo

Fundamento:

O conhecimento das variáveis preditoras de mortalidade é importante para a prática clínica e para o acompanhamento terapêutico na doença da valva mitral.

Objetivos:

Determinar se um escore de qualidade de vida avaliado com o Functional Evaluation of Cardiac Health poderia auxiliar na predição de mortalidade em cães com doença degenerativa da valva mitral (DDVM).

Métodos:

Trinta e seis cães de estimação com doença valvar mitral foram submetidos a avaliação clínica, laboratorial e ecocardiográfica no início do estudo e monitorizados durante 6 meses. A morte cardiovascular foi o desfecho primário.

Resultados:

Os 36 cães foram classificados como sobreviventes ou não sobreviventes. Os valores mais elevados das seguintes variáveis foram obtidos no início do estudo no grupo de não sobreviventes (12 cães): fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP), norepinefrina plasmática, frequência cardíaca, escore de qualidade de vida, razão da dimensão interna diastólica do ventrículo esquerdo e raiz aórtica, razão da dimensão interna sistólica do ventrículo esquerdo e raiz aórtica e a relação da dimensão do átrio esquerdo e a raiz aórtica. Concentrações de NT-proBNP e o escore de qualidade de vida foram independentemente associados com morte na análise multivariada.

Conclusão:

O escore de qualidade de vida foi uma variável independente para a morte por doença cardíaca em cães com DDVM. Este resultado é encorajador, pois este escore é de fácil aplicação e não requer o emprego de tecnologia, necessitando apenas de um veterinário e um dono observador.

Palavras-chave: Cães; Qualidade de Vida; Mortalidade; Doenças das Valvas Cardíacas; Valva Mitral / anormalidades

Abstract

Background:

The knowledge of the variables predicting mortality is important in clinical practice and for therapeutic monitoring in mitral valve disease.

Objectives:

To determine whether a quality of life score evaluated with the Functional Evaluation of Cardiac Health questionnaire would predict mortality in dogs with degenerative mitral valve disease (DMVD).

Methods:

Thirty-six client-owned dogs with mitral valve disease underwent clinical, laboratory, and echocardiographic evaluations at baseline and were monitored for 6 months. Cardiovascular death was the primary outcome.

Results:

The 36 dogs were classified as survivors or nonsurvivors. Higher values of the following variables were obtained at baseline in the nonsurviving group (12 dogs): amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) levels, plasma norepinephrine, heart rate, quality of life score, diastolic left ventricular internal dimension to aortic root ratio, systolic left ventricular internal dimension to aortic root ratio, and left atrium to aortic root ratio. NT-proBNP levels and quality life score were independently associated with death in the multivariable analysis.

Conclusion:

The quality life score was an independent variable for cardiac death in dogs with DMVD. This result is encouraging, as this score is easy to apply and does not require any technology, only a veterinarian and an observant owner.

Keywords: Dogs; Quality of Life; Mortality; Heart Valve Diseases; Mitral Valve / abnormalities

Introdução

A doença degenerativa da valva mitral (DDVM) é a doença mais comumente diagnosticada na rotina da cardiologia veterinária em cães. Portanto, o conhecimento das variáveis que podem predizer a mortalidade na DDVM é importante para a prática clínica e para o monitoramento terapêutico destes pacientes.1

Testes diagnósticos como a eletrocardiografia, ecocardiografia, radiografia de tórax e medida da pressão arterial são rotineiramente utilizados para avaliar estes pacientes e a efetividade dos seus tratamentos.2 Outros testes têm sido identificados como úteis no acompanhamento da progressão desta doença valvar. Por exemplo, a ativação exacerbada do sistema nervoso simpático desenvolvida durante a insuficiência cardíaca associada com a doença mitral valvar pode ser monitorizada através da medida da concentração plasmática de norepinefrina (NE), que está associada com sintomas graves e risco aumentado de morte.3,4 A importância do fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B (NT-proBNP), um fragmento amino terminal inativo do hormônio peptídeo natriurético cerebral, tem sido reconhecida nos últimos anos. Na medicina veterinária, estudos em cães têm sugerido que o NT-proBNP é um marcador da presença e gravidade de doença cardíaca. Os valores de corte para as concentrações desse peptídeo foram estabelecidos e utilizados para estimar o risco de aparecimento da insuficiência cardíaca congestiva e predizer mortalidade em cães com doença valvar mitral.5-7

Além deste marcador bioquímico, as variáveis ecocardiográficas diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo, razão entre o átrio esquerdo (AE) e a raiz aórtica (Ao; AE/Ao) e o pico da velocidade da onda E transmitral são preditoras de mortalidade por todas as causas em cães com DDVM.8 Estas variáveis diagnósticas podem ser utilizadas para predizer a mortalidade no manejo terapêutico. No entanto, diversas variáveis clínicas, tais como sinais respiratórios, dificuldades com mobilidade etc., poderiam juntas compor uma ferramenta importante na predição de morte e ser muito úteis em clínicas veterinárias desprovidas de tecnologia. O objetivo do presente estudo foi investigar se o escore obtido com o Functional Evaluation of Cardiac Health (Avaliação Funcional da Saúde Cardíaca), um questionário de qualidade de vida, poderia ser utilizado como um preditor de morte em cães com DDVM.

Métodos

Animais

Os cães incluídos neste estudo prospectivo foram encaminhados a partir de uma clínica veterinária de atendimento particular no momento da primeira apresentação de sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca congestiva. Os critérios de inclusão para participação no estudo foram cães com regurgitação mitral (RM) e alargamento do átrio esquerdo (AE/Ao > 1,2), normalidade no exame laboratorial renal (creatinina < 2,1 mg/dL) e de função hepática e ausência de outras doenças associadas. Todos os cães foram submetidos a uma avaliação clínica que consistiu em exame físico, eletrocardiografia, medida da pressão arterial, radiografia de tórax, hemograma, análise bioquímica plasmática e sérica e ecocardiografia com Doppler espectral pulsado modo M e bidimensional. Ajustes terapêuticos foram feitos apenas quando os cães já haviam sido submetidos a todos os testes diagnósticos e o questionário de qualidade de vida já havia sido aplicado, o que ocorreu após a seleção dos animais.

O diagnóstico definitivo da DDVM foi obtido durante o exame ecocardiográfico realizado por um veterinário especialista cego para o questionário de qualidade de vida e resultados de laboratório. Os cães foram classificados com DDVM grau I a IV de acordo com o sistema de classificação funcional da New York Heart Association modificado para uso veterinário.9 Resumidamente, foi definido como classe funcional I a presença de sopro cardíaco de origem mitral sem sinais de aumento cardíaco e sem limitação à atividade física, como classe II a ocorrência de ligeira limitação à atividade física com diferentes graus de aumento cardíaco sem sinais clínicos, como classe III a ocorrência de limitação acentuada da atividade física com sinais radiológicos de insuficiência cardíaca congestiva e como classe IV a presença de grave limitação da atividade física com sinais radiológicos de insuficiência cardíaca congestiva.

Antes da inclusão no estudo, 17 animais já estavam sendo tratados com diuréticos, agentes inotrópicos e/ou inibidores da enzima de conversão da angiotensina. As drogas administradas no início do estudo foram ajustadas de acordo com a gravidade da doença e incluíram inibidores da enzima de conversão da angiotensina, agentes inotrópicos, diuréticos e betabloqueadores (quando bem tolerado). Durante os 6 meses do período de seguimento, o tratamento foi ajustado sempre que necessário. Os proprietários dos cães foram solicitados a informar o pesquisador no caso de morte associada a problema cardíaco que tenha ocorrido fora do hospital. Nenhum cão foi eutanasiado.

Um termo de consentimento informado foi obtido de cada proprietário de cão. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto do Coração (InCor)-HC.FMUSP (número 072/05).

As variáveis dos sobreviventes e não sobreviventes no momento basal foram comparadas antes da realização de qualquer ajuste terapêutico. O significado das variáveis que se mostraram clinicamente relevantes em predizer a morte foi analisado após 6 meses de seguimento.

Avaliação da qualidade de vida

No total, 36 cães de estimação foram escolhidos por conveniência para este estudo. Como descrito anteriormente, o questionário de qualidade de vida Functional Evaluation of Cardiac Health foi desenvolvido com base em sinais clínicos amplamente aceitos de doença cardíaca em cães.10 O questionário consiste em 17 perguntas respondidas pelo proprietário do cão, que gradua a gravidade dos sintomas em uma escala de 0 a 5, na qual 0 = poucos sintomas e 5 = muitos sintomas, com escores mais altos indicando uma pior qualidade de vida relacionada à saúde. As perguntas estão relacionadas principalmente a sinais respiratórios, dificuldades com mobilidade (tais como caminhar e subir escadas), atividade física, irritabilidade, apetite, sonolência e frequência de micção e vômitos. O escore foi estabelecido utilizando informações obtidas a partir do proprietário por um veterinário durante a anamnese.

Avaliações laboratoriais

Amostras de sangue foram obtidas no início da manhã para medida da concentração plasmática de NE, NT-proBNP, e outras variáveis bioquímicas. Um cateter heparinizado de tamanho adequado foi inserido na veia safena de cada cão. O cão foi então colocado em decúbito lateral sobre uma mesa sob restrição mínima por 20 minutos.11 O primeiro mL de sangue colhido do cateter foi descartado. Os 3 a 5 mL de sangue subsequentes foram coletados e transferidos imediatamente para tubos refrigerados contendo uma mistura de ácido etilenodiamino tetra-acético - glutationa (20 µL de anticoagulante/mL de sangue) para análise de NE. Outras amostras foram coletadas a partir do mesmo cateter e transferidas para um tubo de EDTA para medida de NT-proBNP e para um tubo simples para outras análises bioquímicas. Dentro de 1 hora de coleta do sangue, o plasma e o soro foram separados e imediatamente congelados a -70°C. Os níveis de NE foram determinados por cromatografia líquida de alta eficiência com um detector eletroquímico12 (Model 515, Waters Corp, Milford, MA, EUA) e os níveis de sódio (Na) foram analisados com um eletrodo seletivo (Dimension RXL, Dade Behring, Newark, DE, EUA). Kits específicos para equipamentos automatizados foram utilizados para medição dos níveis de ureia e creatinina (Dimension RXL). As concentrações plasmáticas de NT-proBNP foram medidas em duplicata com um kit comercial ELISA específico para NT-proBNP canino (Vet Sign Canine CardioSCREEN NT- Pro-BNP kit, Guildhay, Reino Unido).

Avaliação ecocardiográfica e eletrocardiográfica

A pressão arterial foi medida indiretamente por Doppler vascular (Medmega DV-610, Medmega, São Paulo, Brasil) enquanto os cães permaneciam em decúbito lateral. A largura do manguito era de aproximadamente 40% da circunferência do membro. Cada valor de pressão arterial sistólica e diastólica foi calculado como a média de três a quatro medidas.

A frequência cardíaca (FC) e o ritmo cardíaco foram avaliados por meio de um eletrocardiógrafo para uso a curto prazo (Ecafix model E.C.G.-6, Ecafix, São Paulo, Brasil).13,14 O exame ecocardiográfico foi realizado utilizando um sistema de ultrassom com um transdutor microconvexo de 5 MHz (Aloka SSD 650 Ultrasound System, Aloka Inc., Tóquio, Japão).

As variáveis estudadas na ecocardiografia modo M foram a espessura diastólica do septo interventricular (EDSIV), a espessura da parede do ventrículo esquerdo na diástole (EPVEd), dimensão interna do ventrículo na diástole (DIVd), dimensão interna do ventrículo na sístole (DIVs), fração de encurtamento (FE), Ao e dimensão do AE. As dimensões do ventrículo esquerdo e do AE foram indexadas em relação à Ao. Os valores de FE foram calculados com a fórmula FE = [(DIVd - DIVs)) / DIVd] X 100. A variabilidade intraobservador para variáveis analisadas na ecocardiografia modo M foi calculada com a utilização de 15 medidas de cada variável (obtidas a partir de três gravações medidas cinco vezes cada) em cinco cães (os coeficientes de variação variaram de 2,6% a 6,5%).15

A gravidade da RM foi estimada com a ecocardiografia com Doppler espectral pulsado baseada na percentagem do AE ocupado pelo jato regurgitante (leve < 20%, moderada de 20 a 50%, grave > 50%).16,17

Análise estatística

Os dados com distribuição normal estão expressos como média ± desvio padrão (DP), e os com distribuição não normal como mediana e intervalo interquartil (IIQ). O teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para testar a normalidade dos dados. Quando os dados apresentavam distribuição normal, o teste paramétrico t de Student para amostras independentes foi utilizado, conforme exibido na Tabela 1. Quando os dados apresentavam distribuição não normal, o teste não paramétrico U de Mann-Whitney para amostras independentes (Tabela 2) e Kruskal-Wallis (NT-proBNP) foram utilizados. Além disso, o teste do qui-quadrado e o teste exato de Fisher foram utilizados quando os grupos foram avaliados em relação às suas proporções. O teste de Spearman foi utilizado para medir a associação estatística entre duas variáveis.

Tabela 1 Características basais dos 36 cães com doença degenerativa da valva mitral (DDVM) categorizados como sobreviventes ou não sobreviventes. Variáveis com distribuição normal descritas como média e desvio padrão (DP) 

Todos Mortalidade
Variáveis Cães com DDVM (n = 36) Cães sobreviventes (n = 24) Cães não sobreviventes (n = 12) p
Idade (DP) anos 10,7 (2,0) 10,5 (2,2) 11,0 (1,5) 0,478
Machos, n (%) 23 (63,9) 12 (50,0) 11 (91,7) 0,025
CF III-IV, n (%) 15 (41,7) 6 (25,0) 9 (75,0) 0,004
FETCH (DP) 14,9 (10,5) 10,5 (7,9) 23,7 (10,0) < 0,001
Na (DP) mEq/L 147,0 (4,00) 147,2 (4,19) 146,4 (3,60) 0,550
FC (ECG),(DP),bpm 144,3 (33,8) 137,3 (36,6) 158,3 (22,5) 0,041
PAS (DP) mmHg 135,5 (24,8) 134,8 (26,2) 136,7 (23,0) 0,831
PAD (DP) mmHg 80,1 (16,9) 79,3 (15,3) 81,9 (21,1) 0,689
DIVd/Ao (DP) 2,23 (0,44) 2,07 (0,39) 2,54 (0,36) 0,0014
DIVs/Ao (DP) 1,17 (0,28) 1,07 (0,23) 1,36 (0,28) 0,0025
FE (%) 47,7 (6,7) 48,5 (7,0) 45,9 (6,0) 0,277

CF: classificação funcional; FETCH: Functional Evaluation of Cardiac Health, Na: sódio; FC: frequência cardíaca; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; DIVd/Ao: razão da dimensão interna do ventrículo na diástole /raiz aórtica; DIVs/Ao: razão da dimensão interna do ventrículo na sístole /raiz aórtica; FE: fração de encurtamento.

Tabela 2 Características basais dos 36 cães com doença degenerativa da valva mitral (DDVM) categorizados como sobreviventes ou não sobreviventes. Variáveis com distribuição não normal, descritas como mediana e intervalo interquartil (IIQ) 

Todos Mortalidade
Variáveis Cães com DDVM (n = 36) Cães sobreviventes (n = 24) Cães não sobreviventes (n = 12) p
Peso (IIQ) kg 6,2 (4,5-9,9) 6,2 (4,6-9,9) 6,0 (4,3-10,0) 0,920
NT-proBNP (IIQ) pmol/L 1282 (699-2477) 859 (619-1345) 4055 (2070-6452) < 0,001
NE (IIQ) pg/mL 386 (250-574) 293 (214-430) 574 (357-998) 0,017
Creatinina (IIQ) mg/dL 0,85 (0,70-1,00) 0,80 (0,70-1,00) 0,90 (0,80-1,10) 0,119
EDSIV (IIQ) cm 0,60 (0,50-0,70) 0,60 (0,50-0,70) 0,60 (0,50-0,70) 0,890
AE/Ao (IIQ) 1,56 (1,38-2,00) 1,44 (1,30-1,65) 2,09 (1,70-2,28) < 0,001

NT-proBNP: fragmento N-terminal do peptídeo natriurético tipo B; NE: norepinefrina; EDSIV: espessura diastólica do septo interventricular; AE/Ao: razão da dimensão do átrio esquerdo/raiz aórtica.

Realizamos uma análise logística multivariada com abordagem stepwise forward considerando a morte em 6 meses como variável dependente. As variáveis independentes foram a classificação funcional, AE/Ao, creatinina, escore de qualidade de vida, NT-proBNP classificado e FC dicotomizada como ≤ 130 bpm ou > 130 bpm. Valores de NT-proBNP foram classificados em unidades de 1.000 pmol/L, a fim de tornar mais fácil a interpretação dos resultados.18 Apenas as variáveis com p < 0,1 foram incluídas no modelo de regressão multivariada.

Análises de receiver operating characteristic (ROC) foram realizadas para determinar os valores de ponto de corte ótimos para variáveis selecionadas.19Odds ratios (OR) foram calculados como parte da análise de regressão logística. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa Statistical Analysis System (SAS) para Windows, versão 9.2 (SAS Institute Inc., 1989-1996, Cary, NC, EUA).

Resultados

As seguintes raças de cães foram incluídas no estudo: 23 Poodles, cinco cães mestiços, um Basset Hound, um Beagle, um Cocker Spaniel, um Dachshund, um Lhasa Apso, e três Pinschers. As características basais dos 36 cães com DDVM estão apresentadas nas Tabelas 1 e 2. Os cães foram classificados com RM leve (n = 4), moderada (n = 18), ou grave (n = 14).

Foi investigada a correlação entre variáveis laboratoriais, eletrocardiográficas, ecocardiográficas e clínicas obtidas na condição basal. Foi identificada uma correlação positiva entre os escores de qualidade de vida e as seguintes variáveis: classificação funcional do cão (r = 0,729, p < 0,0001), AE/Ao (r = 0,591, p = 0,0001) e NE plasmática (r = 0,430, p = 0,009).

A concentração de NT-proBNP se correlacionou positivamente com a AE/Ao (r = 0,615, p < 0,001), DIVd/Ao (r = 0,502, p = 0,0018) e DIVs/Ao (r = 0,622, p = 0,0001) e negativamente com a FE (r = -0,386, p = 0,020). As únicas variáveis clínicas e bioquímicas que se correlacionaram positivamente com os níveis de NT-proBNP foram o escore de qualidade vida (r = 0,537, p = 0,001) e os níveis plasmáticos de NE (r = 0,383, p = 0,021).

Cães com RM leve (n = 4), moderada (n = 18) e grave (n =14) apresentaram valores de NT-proBNP de 751 pmol/L (IIQ 539 - 1017 pmol/L), 1183 pmol/L (IIQ 701 - 1850 pmol/L) e 2070 pmol/L (IIQ 878 - 5461 pmol/L), respectivamente (teste de Kruskal-Wallis, p = 0,0849).

Os 36 cães com DDVM foram ainda classificados como sobreviventes e não sobreviventes. Foram comparadas as variáveis clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas dos cães em ambos os grupos para identificação de fatores preditivos de morte (Tabelas 1 e 2). As seguintes variáveis estiveram significativamente mais elevadas entre os animais que não sobreviveram quando comparados com os que sobreviveram: NT-proBNP, NE, FC, escore de qualidade de vida, DIVd/Ao, DIVs/Ao e AE/Ao. Além disso, a maioria dos cães não sobreviventes era do sexo masculino (91,7%) e apresentava classes funcionais III e IV (75,0%).

Na análise logística multivariada, as variáveis independentemente associadas com morte foram NT-proBNP (OR = 2,29, intervalo de confiança de 95% [IC95%] 1,24 - 4,2, p = 0,008) e escore de qualidade de vida (OR = 1,22, IC95% 1,02 - 1,45, p = 0,027).

A área sob a curva, sensibilidade e especificidade (obtidas a partir de curvas ROC) dos modelos univariados associando NT-proBNP (corte = 1850 pmol/L) e o escore de qualidade de vida (corte = 17) com morte foram 0,91 (IC95% 0,77 - 0,98, erro padrão [SE] = 0,05, p < 0,0001), 0,83 e 0,88, respectivamente, e 0,86 (IC95% 0,70 - 0,95, SE = 0,06, p < 0,0001), 0,75 e 0,79, respectivamente.

Por último, curvas ROC foram desenvolvidas para o modelo multivariado com o NT-proBNP e o escore de qualidade de vida como preditores (Figura 1).

Figura 1 Curvas receiver operating characteristic (ROC) para a comparação do escore na Avaliação Funcional da Saúde Cardíaca (Functional Evaluation of Cardiac Health, FETCH) e níveis de NT-proBNP. 

Discussão

Os cães incluídos neste estudo apresentavam principalmente RM, aumento de AE e função renal preservada. De acordo com nossos resultados, o escore de qualidade de vida se correlacionou com a classificação funcional e as concentrações de NE, enquanto valores de NT-proBNP se correlacionaram com o escore de qualidade de vida, concentrações de NE e certos achados ecocardiográficos. Na análise de regressão multivariada, as concentrações de NT-proBNP e o escore de qualidade de vida emergiram como preditores independentes de morte após um período de seguimento de 6 meses. Foram também calculados os valores de corte dos níveis de NT-proBNP e do escore de qualidade de vida que se mostraram como melhores preditores de mortalidade.

A associação entre o escore de qualidade de vida e os valores de NE com a gravidade da doença valvar mitral já foi descrita anteriormente na literatura veterinária.3,10 A correlação positiva entre essas variáveis sugere que os cães com doença valvar mitral que desenvolvem insuficiência cardíaca e apresentam aumento da atividade simpática têm diminuição da qualidade de vida.

A correlação entre os níveis de peptídeo natriurético e as variáveis ecocardiográficas DIVd/Ao, DIVs/Ao, AE/Ao e FE, observada neste estudo, já foi relatada previamente por outros investigadores,20-22 confirmando que esse peptídeo é um marcador de remodelamento cardíaco e disfunção ventricular esquerda em cães com doença valvar mitral.

Além disso, animais com concentrações mais elevadas de NT-proBNP ou um maior escore de qualidade de vida apresentaram um maior risco de morte. O valor prognóstico do NT-proBNP tem sido discutido por outros investigadores. Chetboul et al.20 demonstraram a habilidade do NT-proBNP em predizer a transição da insuficiência mitral assintomática para sintomática em cães. Em um estudo prospectivo de cães com doença valvar mitral sintomática durante 6 meses de seguimento, Serres et al.21 demonstraram que o NT-proBNP foi um bom preditor de sobrevida.

Questionários que avaliam a qualidade de vida relacionada à saúde em cães têm sido validados para diversas doenças, incluindo doença cardíaca, diabetes, dor neuropática e doenças de pele.10,23-25 O questionário utilizado no presente estudo já foi validado em cães com insuficiência cardíaca.10 Todos os estudos recomendam o uso do escore de qualidade de vida percebida pelo proprietário no manejo da doença.

No modelo de regressão multivariada, tanto as concentrações de NT-proBNP quanto o escore de qualidade de vida foram igualmente significativos e preditores independentes de mortalidade. Ainda assim, o nosso achado mais interessante foi o escore de qualidade de vida como um preditor de risco de mortalidade. Este resultado é animador, já que este questionário é de fácil aplicação e não requer qualquer tecnologia, apenas um veterinário e um proprietário observador.

Uma limitação de nosso estudo foi o pequeno tamanho da amostra, o que pode limitar a validade dos resultados. Outra limitação foi a de que os cães estavam em diferentes fases da doença, como mostrado pelas suas diferentes classificações funcionais. Finalmente, é possível que dados reportados pelos proprietários possam ter introduzido subjetividade na avaliação.

Conclusão

O escore de qualidade de vida foi um preditor independente de morte cardíaca em cães com DDVM.

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