Animais

Os cães incluídos neste estudo prospectivo foram encaminhados a partir de uma clínica veterinária de atendimento particular no momento da primeira apresentação de sinais ou sintomas de insuficiência cardíaca congestiva. Os critérios de inclusão para participação no estudo foram cães com regurgitação mitral (RM) e alargamento do átrio esquerdo (AE/Ao > 1,2), normalidade no exame laboratorial renal (creatinina < 2,1 mg/dL) e de função hepática e ausência de outras doenças associadas. Todos os cães foram submetidos a uma avaliação clínica que consistiu em exame físico, eletrocardiografia, medida da pressão arterial, radiografia de tórax, hemograma, análise bioquímica plasmática e sérica e ecocardiografia com Doppler espectral pulsado modo M e bidimensional. Ajustes terapêuticos foram feitos apenas quando os cães já haviam sido submetidos a todos os testes diagnósticos e o questionário de qualidade de vida já havia sido aplicado, o que ocorreu após a seleção dos animais.

O diagnóstico definitivo da DDVM foi obtido durante o exame ecocardiográfico realizado por um veterinário especialista cego para o questionário de qualidade de vida e resultados de laboratório. Os cães foram classificados com DDVM grau I a IV de acordo com o sistema de classificação funcional da New York Heart Association modificado para uso veterinário.⁹ Resumidamente, foi definido como classe funcional I a presença de sopro cardíaco de origem mitral sem sinais de aumento cardíaco e sem limitação à atividade física, como classe II a ocorrência de ligeira limitação à atividade física com diferentes graus de aumento cardíaco sem sinais clínicos, como classe III a ocorrência de limitação acentuada da atividade física com sinais radiológicos de insuficiência cardíaca congestiva e como classe IV a presença de grave limitação da atividade física com sinais radiológicos de insuficiência cardíaca congestiva.

Antes da inclusão no estudo, 17 animais já estavam sendo tratados com diuréticos, agentes inotrópicos e/ou inibidores da enzima de conversão da angiotensina. As drogas administradas no início do estudo foram ajustadas de acordo com a gravidade da doença e incluíram inibidores da enzima de conversão da angiotensina, agentes inotrópicos, diuréticos e betabloqueadores (quando bem tolerado). Durante os 6 meses do período de seguimento, o tratamento foi ajustado sempre que necessário. Os proprietários dos cães foram solicitados a informar o pesquisador no caso de morte associada a problema cardíaco que tenha ocorrido fora do hospital. Nenhum cão foi eutanasiado.

Um termo de consentimento informado foi obtido de cada proprietário de cão. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto do Coração (InCor)-HC.FMUSP (número 072/05).

As variáveis dos sobreviventes e não sobreviventes no momento basal foram comparadas antes da realização de qualquer ajuste terapêutico. O significado das variáveis que se mostraram clinicamente relevantes em predizer a morte foi analisado após 6 meses de seguimento.

Avaliação da qualidade de vida

No total, 36 cães de estimação foram escolhidos por conveniência para este estudo. Como descrito anteriormente, o questionário de qualidade de vida Functional Evaluation of Cardiac Health foi desenvolvido com base em sinais clínicos amplamente aceitos de doença cardíaca em cães.¹⁰ O questionário consiste em 17 perguntas respondidas pelo proprietário do cão, que gradua a gravidade dos sintomas em uma escala de 0 a 5, na qual 0 = poucos sintomas e 5 = muitos sintomas, com escores mais altos indicando uma pior qualidade de vida relacionada à saúde. As perguntas estão relacionadas principalmente a sinais respiratórios, dificuldades com mobilidade (tais como caminhar e subir escadas), atividade física, irritabilidade, apetite, sonolência e frequência de micção e vômitos. O escore foi estabelecido utilizando informações obtidas a partir do proprietário por um veterinário durante a anamnese.

Avaliações laboratoriais

Amostras de sangue foram obtidas no início da manhã para medida da concentração plasmática de NE, NT-proBNP, e outras variáveis bioquímicas. Um cateter heparinizado de tamanho adequado foi inserido na veia safena de cada cão. O cão foi então colocado em decúbito lateral sobre uma mesa sob restrição mínima por 20 minutos.¹¹ O primeiro mL de sangue colhido do cateter foi descartado. Os 3 a 5 mL de sangue subsequentes foram coletados e transferidos imediatamente para tubos refrigerados contendo uma mistura de ácido etilenodiamino tetra-acético - glutationa (20 µL de anticoagulante/mL de sangue) para análise de NE. Outras amostras foram coletadas a partir do mesmo cateter e transferidas para um tubo de EDTA para medida de NT-proBNP e para um tubo simples para outras análises bioquímicas. Dentro de 1 hora de coleta do sangue, o plasma e o soro foram separados e imediatamente congelados a -70°C. Os níveis de NE foram determinados por cromatografia líquida de alta eficiência com um detector eletroquímico¹² (Model 515, Waters Corp, Milford, MA, EUA) e os níveis de sódio (Na) foram analisados com um eletrodo seletivo (Dimension RXL, Dade Behring, Newark, DE, EUA). Kits específicos para equipamentos automatizados foram utilizados para medição dos níveis de ureia e creatinina (Dimension RXL). As concentrações plasmáticas de NT-proBNP foram medidas em duplicata com um kit comercial ELISA específico para NT-proBNP canino (Vet Sign Canine CardioSCREEN NT- Pro-BNP kit, Guildhay, Reino Unido).

Avaliação ecocardiográfica e eletrocardiográfica

A pressão arterial foi medida indiretamente por Doppler vascular (Medmega DV-610, Medmega, São Paulo, Brasil) enquanto os cães permaneciam em decúbito lateral. A largura do manguito era de aproximadamente 40% da circunferência do membro. Cada valor de pressão arterial sistólica e diastólica foi calculado como a média de três a quatro medidas.

A frequência cardíaca (FC) e o ritmo cardíaco foram avaliados por meio de um eletrocardiógrafo para uso a curto prazo (Ecafix model E.C.G.-6, Ecafix, São Paulo, Brasil).^13,14 O exame ecocardiográfico foi realizado utilizando um sistema de ultrassom com um transdutor microconvexo de 5 MHz (Aloka SSD 650 Ultrasound System, Aloka Inc., Tóquio, Japão).

As variáveis estudadas na ecocardiografia modo M foram a espessura diastólica do septo interventricular (EDSIV), a espessura da parede do ventrículo esquerdo na diástole (EPVEd), dimensão interna do ventrículo na diástole (DIVd), dimensão interna do ventrículo na sístole (DIVs), fração de encurtamento (FE), Ao e dimensão do AE. As dimensões do ventrículo esquerdo e do AE foram indexadas em relação à Ao. Os valores de FE foram calculados com a fórmula FE = [(DIVd - DIVs)) / DIVd] X 100. A variabilidade intraobservador para variáveis analisadas na ecocardiografia modo M foi calculada com a utilização de 15 medidas de cada variável (obtidas a partir de três gravações medidas cinco vezes cada) em cinco cães (os coeficientes de variação variaram de 2,6% a 6,5%).¹⁵

A gravidade da RM foi estimada com a ecocardiografia com Doppler espectral pulsado baseada na percentagem do AE ocupado pelo jato regurgitante (leve < 20%, moderada de 20 a 50%, grave > 50%).^16,17

Análise estatística

Os dados com distribuição normal estão expressos como média ± desvio padrão (DP), e os com distribuição não normal como mediana e intervalo interquartil (IIQ). O teste de normalidade de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para testar a normalidade dos dados. Quando os dados apresentavam distribuição normal, o teste paramétrico t de Student para amostras independentes foi utilizado, conforme exibido na Tabela 1. Quando os dados apresentavam distribuição não normal, o teste não paramétrico U de Mann-Whitney para amostras independentes (Tabela 2) e Kruskal-Wallis (NT-proBNP) foram utilizados. Além disso, o teste do qui-quadrado e o teste exato de Fisher foram utilizados quando os grupos foram avaliados em relação às suas proporções. O teste de Spearman foi utilizado para medir a associação estatística entre duas variáveis.

Realizamos uma análise logística multivariada com abordagem stepwise forward considerando a morte em 6 meses como variável dependente. As variáveis independentes foram a classificação funcional, AE/Ao, creatinina, escore de qualidade de vida, NT-proBNP classificado e FC dicotomizada como ≤ 130 bpm ou > 130 bpm. Valores de NT-proBNP foram classificados em unidades de 1.000 pmol/L, a fim de tornar mais fácil a interpretação dos resultados.¹⁸ Apenas as variáveis com p < 0,1 foram incluídas no modelo de regressão multivariada.

Análises de receiver operating characteristic (ROC) foram realizadas para determinar os valores de ponto de corte ótimos para variáveis selecionadas.¹⁹Odds ratios (OR) foram calculados como parte da análise de regressão logística. O nível de significância adotado para os testes estatísticos foi de 5%. As análises estatísticas foram realizadas utilizando o programa Statistical Analysis System (SAS) para Windows, versão 9.2 (SAS Institute Inc., 1989-1996, Cary, NC, EUA).