Escores de risco de tromboembolismo e de sangramento e preditores de morte cardíaca em uma população com fibrilação atrial

Escores de risco de tromboembolismo e de sangramento e preditores de morte cardíaca em uma população com fibrilação atrial

Autores:

Rose Mary Ferreira Lisboa da Silva,
Pollyana Ardavicius e Silva,
Marcos Correia Lima,
Lívia Tanure Sant'Anna,
Túlio Corrêa Silva,
Pedro Henrique Vilela Moreira,
Robert Moreira Gandra,
Túlio Ramos Cavalcanti,
Plínio Henrique Vaz Mourão

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.109 no.1 São Paulo jul. 2017 Epub 25-Maio-2017

https://doi.org/10.5935/abc.20170064

Resumo

Fundamento:

A fibrilação atrial (FA) é uma arritmia comum, com risco de embolia sistêmica e morte. Apresenta etiologia reumática em até 32% dos países em desenvolvimento, cujos dados de anticoagulação e evolução são escassos.

Objetivos:

Verificar as variáveis preditoras de morte cardíaca (MC) conforme o perfil clínico, os escores de tromboembolismo e de sangramento dos pacientes com FA de uma única instituição universitária, com alta prevalência de cardiopatia reumática.

Métodos:

Foram estudados 302 pts com FA, média de idade 58,1 anos; 161 mulheres; 96 pts com etiologia reumática. Os pts foram submetidos à avaliação clínica e laboratorial, ao cálculo dos escores de risco e ao seguimento clínico médio de 12,8 meses.

Resultados:

174 pts estavam em uso de varfarina. As médias dos escores HAS-BLED e ATRIA foram de 1,4 e de 1,2, respectivamente. O cálculo da fração dos valores da razão normalizada internacional dentro do intervalo terapêutico foi de 45,8%. Houve MC em 30 pts (9,9%) e 41 apresentaram algum tipo de hemorragia em decorrência do uso de varfarina. Pela análise univariada, houve significância estatística entre MC e FA permanente, pressões arteriais, disfunção sistólica, R2CHADS2, CCS, EHRA e HAS-BLED. Não houve associação com FA valvar. Por meio da análise multivariada, a pressão arterial sistêmica e da artéria pulmonar, a classificação CCS e a disfunção sistólica apresentavam significância estatística.

Conclusões:

Não houve associação entre MC e FA valvar. Os preditores independentes de MC foram medidas baixas de pressão arterial, escores mais elevados da classificação CCS e a presença de disfunção ventricular sistólica.

Palavras-chave: Tromboembolismo/complicações; Hemorragia; Doenças Cardiovasculares/mortalidade; Fibrilação Atrial/complicações

Abstract

Background:

Atrial fibrillation (AF) is a common arrhythmia, with risk of systemic embolism and death. It presents rheumatic etiology in up to 32% of developing countries, whose anticoagulation and evolution data are scarce.

Objectives:

to determine the predictors of cardiac death considering the clinical profile, thromboembolism and bleeding scores of patients with AF of a single center, with high prevalence of rheumatic heart disease.

Methods:

302 patients with AF were studied, mean age 58.1 years; 161 women; 96 pts with rheumatic etiology. Patients underwent clinical and laboratory evaluation, measurement of risk scores and the mean follow-up of 12.8 months.

Results:

174 were using warfarin. The averages of the HAS-BLED and ATRIA scores were 1.4 and 1.2, respectively. Percent time in therapeutic range of international normalized ratio was 45.8%. Thirty patients (9.9%) had cardiac death and 41 had some type of bleeding due to warfarin. By univariate analysis, there was statistical significance between cardiac death and permanent AF, blood pressure, systolic dysfunction, R2CHADS2, CCS, EHRA and HAS-BLED. There was no association with valvular AF. By multivariate analysis, systemic arterial and pulmonary artery pressures, classification CCS and systolic dysfunction showed statistical significance.

Conclusions:

There was no association between cardiac death and valvular AF. Independent predictors of cardiac death were low measures of blood pressure, higher score CCS classification and the presence of systolic ventricular dysfunction.

Keywords: Thromboembolism/complications; Hemorrhage; Cardiovascular Diseases/mortality; Atrial Fibrillation/complications

Introdução

A fibrilação atrial (FA) afeta 2% da população, com aumento de sua prevalência com a idade, alcançando a taxa de 15% naqueles com 80 anos, sendo que metade dos pacientes com FA apresentam idade igual ou superior a 75 anos.1,2 Além dessa importância epidemiológica, essa arritmia está associada à piora da qualidade de vida e da tolerância aos esforços, aos fenômenos tromboembólicos, à internação, à insuficiência cardíaca (IC), além de duplicar a taxa de mortalidade.1,3-6 A FA aumenta em 5 vezes o risco de acidente vascular encefálico, o qual também aumenta com a idade, com um risco de 1,5% naqueles entre 50 e 59 anos e de 23,5% entre 80 e 89 anos de idade.1,3 Entre pacientes com FA valvar de etiologia reumática, o risco é 17 vezes o da população geral e de 5 vezes em relação aos pacientes com FA não valvar.7 Devido ao risco de tromboembolismo, há indicação de anticoagulação oral para esses pacientes. Entretanto, essa terapia apresenta complicações, com uma incidência anual de sangramento de 2,1 por 100 indivíduos, resultando em uma taxa de mortalidade entre 13 e 33%.8,9 Por isso, uma adequada estratificação de risco de tromboembolismo e sangramento é mandatória.

A valvopatia reumática é uma doença com alta prevalência em países em desenvolvimento, contudo ainda é negligenciada.10 Na FA essa etiologia apresenta percentuais distintos, entre 2,2%, em países desenvolvidos, a 31,5%, naqueles em desenvolvimento.11 Há escassos dados atuais sobre tratamento e evolução de pacientes com FA e cardiopatia reumática.11-13 Por conseguinte, os objetivos deste trabalho são analisar o perfil clínico, os escores de tromboembolismo e de sangramento dos pacientes com FA de uma única instituição universitária e verificar as variáveis preditoras de mortalidade cardíaca.

Métodos

Trata-se de um estudo observacional, longitudinal e prospectivo. A população foi constituída por 302 pacientes consecutivos, com FA, provenientes do ambulatório e enfermaria de Cardiologia e que aceitaram participar do estudo. Os pacientes foram selecionados durante o período de um ano. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição e todos pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os pacientes foram submetidos à avaliação clínica, ao eletrocardiograma de 12 derivações, ao ecocardiograma transtorácico e a exames de patologia clínica. O diagnóstico de FA foi feito por meio de eletrocardiograma por ocasião de sintomas ou em virtude de ritmo cardíaco irregular. No momento da inclusão no estudo, os seguintes escores foram calculados para todos os pacientes: escore de tromboembolismo do ACC (American College of Cardiology),7 escores de sangramento HAS-BLED e ATRIA,14,15 e as classificações de gravidade dos sintomas e impacto na qualidade de vida da CCS (Canadian Cardiovascular Society)16 e da EHRA (European Heart Rhythm Association),1 e o escore de Framingham17 para predição de acidente vascular encefálico (F1) e para predição de morte ou acidente vascular encefálico (F2). Já os escores CHADS2, R2CHADS2 e CHA2DS2-VASC1,14,18 foram calculados apenas para os casos com FA não valvar. Foram registradas as intercorrências clínicas como eventos tromboembólicos, hemorrágicos e a morte cardíaca.

Para a análise dos dados, foi utilizado o programa SPSS (Statistical Package for Social Science) versão 14.0. Os resultados foram expressos em números e proporção, para variáveis categóricas, e em medidas de tendência central (média ou mediana) e de dispersão (desvio padrão) para as variáveis contínuas. Os testes de Mann-Whitney e do qui-quadrado ou de Fisher foram utilizados para comparar as diferenças entre as variáveis contínuas e categóricas, respectivamente. Foi realizada a análise de sobrevida pela curva de Kaplan-Meier, considerando-se a ocorrência de morte cardíaca. Foi utilizada a análise de regressão logística pelo método Stepwise, sendo a variável dependente a ocorrência de morte cardíaca, considerando-se as variáveis com p ≤ 0,10 na análise univariada. O nível de significância estatística adotado foi de 5%.

Resultados

Características da população, escores de tromboembolismo e de sangramento

A casuística foi composta por 302 pacientes que foram acompanhados por 12,8 ± 11,8 meses (entre 15 dias a 66 meses), sendo 161 (53,3%) do gênero feminino. A idade média foi de 58,1 ± 15,1 anos, variando de 18 a 92 anos. Os dados clínicos, os escores calculados e os valores referentes ao ecocardiograma estão dispostos na Tabela 1. Apresentavam disfunção ventricular sistólica, definida como a fração de ejeção inferior a 50%, 112 pacientes (37,1%). A cardiopatia valvar era de etiologia reumática em 96 pacientes. A disfunção valvar de etiologia reumática foi estenose mitral moderada/importante em 34 pacientes, insuficiência mitral moderada/importante em 10, dupla lesão mitral em 13, e 39 pacientes haviam sido submetidos previamente ao implante de prótese em posição mitral, sendo 10 com prótese mecânica. Três pacientes apresentavam prolapso de valva mitral com insuficiência moderada/importante. Entre os pacientes com FA não valvar não foram incluídos pacientes com alterações morfológicas valvares.

Tabela 1 Características clínicas e parâmetros ecocardiográficos dos pacientes 

Variável Número (proporção ou variação)
Sexo feminino (%) 161 (53%)
Idade (anos) 58,1 ± 15,1 (18-92)
IMC (Kg/m2) 25,1 ± 5,5 (14,9-55,0)
FA paroxística 87 (28,8%)
FA persistente 45 (14,9%)
FA permanente 170 (56,2%)
Etiologia
Valvopatia 99 (32,8%)
Miocardiopatia dilatada 95 (31,5%)
Cardiopatia hipertensiva 85 (28,1%)
Outros (isquêmica sem disfunção ventricular, congênita, pericardite constritiva, síndrome bradi-taqui) 11 (3,6%)
FA isolada 12 (4,0%)
Tromboembolismo prévio 62 (20,5%)
FC (bpm) 81 ± 19 (34-180)
PAS (mmHg) 121 ± 22 (60-200)
PAD (mmHg) 75 ± 13 (30-120)
Escore ACC
risco baixo 25 (8,6%)
risco moderado 133 (44,0%)
risco alto 143 (47,4%)
CHADS2 1,7 ± 1,1 (0-5)
R2CHADS2 2,5 ± 1,7 (0-7)
CHA2DS2-VASc 2,9 ± 1,8 (0-8)
F1 (%) 11,8 ± 8,8 (4-54)
F2 (%) 29,7 ± 21,4 (7-95)
CCS 2,6 ± 1,1 (0-4)
EHRA 2,7 ± 0,9 (1-4)
AE (mm) 50,7 ± 10,0 (30-84)
DDVE (mm) 55,5 ± 10,4 (33-86)
DSVE (mm) 40,6 ± 12,9 (17-81)
PSAP (mmHg) 43,6 ± 13,8 (10-101)
FEVE (Teicholz) 51,6 ± 17,3 (12-85)

IMC: índice de massa corporal; FC: frequência cardíaca na posição supina; bpm: batimentos por minuto; PAS: pressão arterial sistólica na posição supina; PAD: pressão arterial diastólica na posição supina; ACC: American College of Cardiology; escore de Framingham para predição de acidente vascular encefálico (F1) e para predição de morte ou acidente vascular encefálico (F2); CCS: Canadian Cardiovascular Society; EHRA: European Heart Rhythm Association; AE: diâmetro anteroposterior do átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; DDVE: diâmetro diastólico do VE; DSVE: diâmetro sistólico VE; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; FE: fração de ejeção.

Os exames de patologia clínica, por ocasião da inclusão dos pacientes, demonstraram os seguintes valores médios: creatinina de 1,2 ± 1,1 mg/dL (variando de 0,3 a 11,4), clearance de creatinina pela fórmula de Cockroft & Gault de 72,2 ± 36,4 mL/min (entre 4,4 e 233,7), sódio sérico de 137,4 ± 4,2 (120,0 a 150,0) mmol/L e potássio sérico de 4,2 ± 0,6 (1,3 a 6,3) mmol/L.

Por ocasião da inclusão no estudo, 174 pacientes (57,6%) estavam em uso de varfarina. Os escores HAS-BLED e ATRIA apresentaram os valores (médios) de 1,4 ± 1,1 e de 1,2 ± 1,5 (mediana de 1,0), respectivamente. Em 58 pacientes (19,2%) o HAS-BLED foi ≥ 3 e em 14 pacientes (4,6%) o ATRIA foi de alto risco.

Oitenta pacientes estavam em uso de antiarrítmico (4 em uso de sotalol, 11 em uso de propafenona e o restante em uso de amiodarona).

Seguimento clínico e curvas de sobrevida

Os pacientes que apresentavam distúrbios eletrolíticos e metabólicos foram tratados conforme seus distúrbios. Não houve interferência dos pesquisadores quanto à abordagem e terapias adotadas pelos médicos assistentes. Para controle da frequência cardíaca naqueles pacientes com FA persistente ou permanente, foram usados betabloqueadores, ou antagonistas dos canais de cálcio (verapamil ou diltiazem) e/ou digoxina.

Durante o seguimento clínico de 12,8 ± 11,2 (entre 15 dias e 66 meses), 181 (59,9%) pacientes usaram varfarina. O cálculo da fração dos valores da razão normalizada internacional (RNI) dentro do intervalo terapêutico (TTR) foi de 45,8 ± 27,6 % (entre zero e 100%), e 22,9% dos pacientes evoluíram com TTR ≥ 60%. As médias dos escores CHADS2 e CHA2DS2-VASC entre os pacientes que não usaram e aqueles que usaram varfarina foram de 1,8 versus 1,6 (p = 0,22) e de 3,2 versus 2,6 (p = 0,12), respectivamente.

Trinta pacientes (9,9%) faleceram por causa cardíaca e 41 (22,6%) apresentaram algum tipo de hemorragia em decorrência do uso de varfarina. As causas de morte cardíaca foram: IC em 25 pacientes (83,3%), morte cardíaca súbita em 3 (10%) e trombose em prótese valvar mecânica em 2 (6,6%). Somente 6 pacientes (2%) apresentaram novo evento tromboembólico não fatal, sendo que 2 não estavam em uso regular de varfarina. A comparação das variáveis estudadas entre os pacientes que cursaram com e sem morte cardíaca estão dispostos na Tabela 2. Não houve influência do uso de antiarrítmico e a evolução para morte cardíaca (16,7% em uso de antiarrítmico apresentaram morte cardíaca e 27,5% em uso de antiarrítmico não cursaram com morte cardíca, p = 0,14).

Tabela 2 Comparação das médias e proporções das variáveis entre o grupo de pacientes que cursaram sem e com morte cardíaca 

Variáveis Grupo sem MC (n = 272) Grupo com MC (n = 30) Valor p
Idade (anos) 58,7 ± 15,1 53,7 ± 13,8 0,14
Sexo feminino 146 (53,6%) 15 (50,0%) 0,59
IMC (Kg/m2) 25,3 ± 5,3 24,2 ± 6,3 0,13
FA permanente 146 (53,7%) 24 (80,0%) 0,01
FA valvar 93 (34,1%) 6 (20,0%) 0,11
FC (bpm) 81,0 ± 19,0 80,3% ± 16,7 0,93
PAS (mmHg) 123,7 ± 20,8 102,0 ± 20,1 < 0,0001
PAD (mmHg) 75,7 ± 13,2 68,1 ± 13,0 0,004
AE (mm) 49,7 ± 9,4 57,9 ± 12,0 0,001
DDVE (mm) 54,7 ± 9,8 64,3 ± 12,3 < 0,0001
DSVE (mm) 39,5 ± 12,2 52,2 ± 14,7 < 0,0001
PASP (mmHg) 42,3 ± 13,3 51,3 ± 12,8 < 0,0001
FE VE (%) 53,2 ± 16,4 37,0 ± 18,4 < 0,0001
Creatinina (mg/dL) 1,2 ± 1,1 1,4 ± 0,6 0,004
Clearance de creatinina (mL/min) 72,8 ± 37,2 57,5 ± 26,5 0,01
Sódio (mmol/L) 137,9 ± 3,9 134,3 ± 4,5 < 0,0001
Potássio (mmol/L) 4,2 ± 0,5 4,1 ± 0,8 0,23
Uso de varfarina 149 (54,7%) 19 (63,3%) 0,37
TTR 126 (46,3%) 13 (42,3%) 0,66
Pts que cursaram com hemorragia 57 (21,0%) 11 (36,3%) 0,10
CCS 2,5 ± 1,1 3,1 ± 1,0 0,01
EHRA 2,7 ± 0,9 3,2 ± 0,9 0,02
ACC de alto risco 130 (47,7%) 9 (30,0%) 0,10
CHADS2 1,7 ± 1,2 1,5 ± 0,7 0,60
R2CHADS2 2,4 ± 1,7 3,0 ± 1,1 0,02
CHA2DS2–VASC 2,9 ± 1,8 2,6 ± 1,4 0,59
F1 (%) 12,0 ± 8,6 8,5 ± 5,3 0,03
F2 (%) 30,1 ± 22,0 26,2 ± 14,1 0,90
HAS-BLED 1,4 ± 1,1 1,8 ± 0,9 0,01
ATRIA 1,2 ± 1,6 1,0 ± 1,1 0,68

MC: morte cardíaca; IMC: índice de massa corporal; FC: frequência cardíaca na posição supina; bpm: batimentos por minuto; PAS: pressão arterial sistólica na posição supina; PAD: pressão arterial diastólica na posição supina; pts: pacientes; ACC: escore do American College of Cardiology; escore de Framingham para predição de acidente vascular encefálico (F1) e para predição de morte ou acidente vascular encefálico (F2); CCS: Canadian Cardiovascular Society; EHRA: European Heart Rhythm Association; AE: diâmetro anteroposterior do átrio esquerdo; DDVE: diâmetro diastólico do VE; DSVE: diâmetro sistólico VE; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; FE: fração de ejeção; VE: ventrículo esquerdo; TTR: fração dos valores do RNI (razão normalizada internacional) dentro do intervalo terapêutico; Pts: pacientes

Entre os pacientes que faleceram por causa cardíaca, 24 (80%) apresentavam FA permanente (p = 0,02 pelo teste de Log rank (Mantel-Cox), intervalo de confiança de 95% entre 39,7 e 47,7). Utilizando a curva de Kaplan-Meier e considerando como base prognóstica a ocorrência de morte cardíaca, foram construídas curvas de sobrevida em relação às seguintes variáveis: cardiopatia de base, presença de disfunção ventricular sistólica e estratificação do escore R2CHADS2 (risco baixo: pontuação de 0 e 1; risco intermediário: 2 e 3; risco alto: ≥ 4). Vinte e dois pacientes (73,3%) que evoluíram para morte cardíaca apresentavam miocardiopatia dilatada, 5 cardiopatia valvar reumática e 3 cardiopatia hipertensiva. Foi aplicado o teste de Mantel-Cox para comparar as curvas. Em relação à disfunção ventricular sistólica, a razão de chance foi de 8,1 (p < 0,0001) (intervalo de confiança de 95%: 3,2 - 20,7). Os dados estão plotados nas Figuras 1, 2 e 3. Não houve diferença quanto às curvas de sobrevida em relação aos escores HAS-BLED, EHRA e à classificação CCS.

Figura 1 p < 0,0001 Curva de Kaplan-Meier de sobrevida livre de morte cardíaca dos pacientes em relação à cardiopatia de base. 

Figura 2 Curva de Kaplan-Meier e porcentagem acumulada de sobrevida livre de morte cardíaca (MC) dos pacientes em relação à presença de disfunção ventricular sistólica. 

Figura 3 Curva de Kaplan-Meier de sobrevida livre de morte cardíaca (MC) dos pacientes em relação à estratificação do escore R2CHADS2

Análise multivariada

Por meio da análise multivariada por Stepwise e considerando as variáveis com p ≤ 0.10 na análise univariada associadas à morte cardíaca, as variáveis pressão arterial sistêmica (sistólica e diastólica), pressão sistólica da artéria pulmonar, classificação CCS e disfunção ventricular sistólica apresentavam significância estatística (Tabela 3).

Tabela 3 Análise multivariada quanto à variável dependente morte cardíaca 

Variáveis independentes Valor p
PAS (mmHg) 0,001
PAD (mmHg) 0,033
Classificação CCS 0,002
PSAP (mmHg) 0,006
Disfunção sistólica VE (FE < 0,50) 0,044

PAS: pressão arterial sistólica na posição supina; PAD: pressão arterial diastólica na posição supina; CCS: Canadian Cardiovascular Society; PSAP: pressão arterial sistólica da artéria pulmonar; VE: ventrículo esquerdo.

Discussão

As características da população do presente estudo foram distintas de registros já publicados19,20 em relação à idade, ao gênero, e principalmente quanto a proporção de pacientes com FA valvar, que foi de 32,7%. Os registros anteriores foram multicêntricos e realizados em países desenvolvidos, com apenas 4,2% de pacientes com FA valvar, o que implicou em idade mais avançada (71,5 e 75 anos) e maior proporção de homens (60,1% e 57%). Em virtude desses fatores, a média dos escores de tromboembolismo e sangramento reportados naqueles registros também foram maiores, considerando-se o aumento da prevalência de aterosclerose e dos níveis pressóricos com a idade. Todavia, a classificação EHRA foi semelhante, visto que 70% dos pacientes do registro europeu19 apresentavam EHRA II ou III, assim como a proporção de pacientes com insuficiência cardíaca, entre 21,3% e 36%, nos registros citados, e de 31,4% no presente estudo.

A subutilização de anticoagulante oral é um aspecto já relatado na literatura, assim como o tratamento subterapêutico, com baixas taxas de TTR,21-23 com melhoria da aderência à terapia no decorrer do tempo, como demonstrado pelos estudos de registros.19,20 Entre pacientes de risco alto, com prévio acidente vascular encefálico ou isquêmico transitório, cerca de metade (variação de 19% a 81,3%) não foram tratados com anticoagulante.22 No registro europeu, recentemente publicado19 e com história prévia de embolia em 15,5% dos pacientes, 78% estavam em uso de algum antagonista da vitamina K e 6,1% em uso dos novos anticoagulantes orais, com 13,5% de pacientes com RNI lábil. Em consonância, no registro americano,20 a média do TTR foi de 65%, com 17% dos pacientes com RNI abaixo da faixa terapêutica, demonstrando, também, uma maior aderência às diretrizes. No presente estudo, apesar de cerca de 60% dos pacientes usarem varfarina por ocasião de sua inclusão e durante seu seguimento, um terço dos pacientes apresentavam FA valvar e 20,5% com história de embolia prévia, observando-se labilidade do TTR em 77,1% dos pacientes, evidenciando uma inadequada aderência ao tratamento. Essa subutilização da anticoagulação oral também foi verificada em um inquérito feito em um país da África com 25,6% de pacientes com cardiopatia valvar e com 34,2% em uso de anticoagulante entre os pacientes elegíveis.24

Dados contemporâneos demonstraram uma mortalidade anual de 5,8% atribuída à FA, alcançando até 8,3%, e que 57,4% dessas mortes foram de causa cardíaca, com 77,3% delas por IC.25 No presente estudo, houve 9,9% de mortalidade cardíaca, com 83% por falência cardíaca, sendo que entre esses pacientes, 80% apresentavam FA permanente. Além disso, as curvas de sobrevida demonstraram maior mortalidade cardíaca entre os pacientes com disfunção ventricular sistólica, com uma razão de chance de 8,1. Essa concomitância de FA e IC, com mais da metade dos pacientes com FA apresentando IC e mais de um terço dos pacientes com IC apresentando FA,26 traduzindo, um círculo vicioso, influencia de maneira adversa o prognóstico. Revisão sistemática e estudo de meta-análise confirmaram a associação entre mortalidade e disfunção sistólica em pacientes com FA, comparada com aquela de pacientes com FA, porém sem disfunção sistólica, durante o período de 2 anos.27 Além disso, a apresentação de FA permanente foi a mais frequente entre aqueles com morte cardíaca no estudo multicêntrico europeu com seguimento de um ano.25

O escore R2CHADS2 foi publicado em 201328 e é calculado pelo acréscimo de mais 2 pontos ao CHADS2 para pacientes com FA não valvar e com clearance de creatinina < 60 mL/min, para melhor estratificação de risco de eventos tromboembólicos. Não há estudos sobre esse escore e a mortalidade cardíaca em pacientes com FA. No estudo em questão, o escore R2CHADS2 discriminou os pacientes que apresentaram morte cardíaca, diferente dos demais escores CHADS2 e CHA2DS2-VASC. Há influência da idade, do gênero, da etnia e do peso na estimativa da função renal. A fórmula de Cockroft & Gault29 foi desenvolvida com uma população de 249 pacientes com idades entre 18 e 92 anos, intervalo idêntico ao da população do presente estudo. Estudo com 925 pacientes com média de idade de 69 anos, variando de 59 a 75,5 anos, comparando as três fórmulas [Cockroft-Gault, MDRD-4 (Modification of Diet in Renal Disease Study), e CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration)] demonstrou que a primeira apresentou maior acurácia, inclusive comparando grupos com FE < 40% e ≥40%.30 Quanto ao escore R2CHADS2, estudo recente31 com 524 pacientes com FA demonstrou a utilidade do mesmo para predizer acidente vascular encefálico também em pacientes com insuficiência renal importante, comparando com os escores CHADS2 e CHA2DS2-VASC.

Apesar de diversas variáveis apresentarem associação com morte cardíaca, os preditores independentes dessa evolução foram a pressão arterial sistêmica, a classificação CCS, a disfunção sistólica e a pressão arterial sistólica da artéria pulmonar. Um estudo de coorte32 com pacientes com FA demonstrou que a pressão arterial sistólica basal < 120 mmHg esteve associada à mortalidade cardiovascular naqueles com disfunção ventricular sistólica durante um seguimento médio de 41 meses, corroborando os resultados do presente estudo. Em uma revisão sistemática com pacientes com IC, a pressão arterial sistólica mais elevada foi um marcador favorável de prognóstico.33

Em relação à classificação CCS, a qual foi validada quanto à qualidade de vida de pacientes com FA,34 seu valor como variável independente deve-se à sua graduação, visto que pacientes com sintomas de IC secundária à arritmia são classificados na categoria 4. Por outro lado, apesar da associação entre o escore EHRA e a morte cardíaca, o mesmo não foi preditor daquele desfecho. Esse achado também foi reportado em outra coorte de pacientes com FA, com associação do escore à internação e não à mortalidade.35

A hipertensão pulmonar tem sido associada à morbidade e mortalidade, inclusive naqueles pacientes com pressão sistólica da artéria pulmonar limítrofe.36,37 Sua causa mais prevalente são as cardiopatias do ventrículo esquerdo, com fração de ejeção diminuída ou preservada, e a valvopatia mitral. Portanto, este achado no presente estudo demonstrou o que já está relatado na literatura.

Limitações do estudo

As principais limitações deste estudo são o tamanho da população e o fato de ser unicêntrico, o que não reflete as disparidades de abordagem desses pacientes entre instituições e regiões. Além disso, não foi investigada a influência de intervenções como reversão ou ablação da arritmia na evolução dos pacientes.

Conclusões

Na população com FA e alta prevalência de FA valvar reumática, houve uma subutilização de anticoagulante oral, a despeito de menores escores de sangramento e de tromboembolismo em relação aos reportados na literatura. A sobrevida foi menor naqueles com FA permanente, com miocardiopatia dilatada e com R2CHADS2 de risco alto. Os preditores independentes de morte cardíaca foram medidas baixas de pressão arterial sistêmica, escores mais elevados da classificação CCS, a presença de disfunção ventricular sistólica e a hipertensão pulmonar.

REFERÊNCIAS

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