O artigo de Pivatto F Jr et al.,¹ nos permite discutir a importante questão dos escores prognósticos em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca para endocardite infecciosa (EI).¹ O manejo da EI do lado esquerdo geralmente envolve cirurgia durante a admissão índice, e o principal desafio é identificar rápida e corretamente pacientes de alto risco e transferi-los para instituições com uma equipe cirúrgica com experiência em cirurgia de endocardite.

Os escores prognósticos são importantes por várias razões: uma estimativa razoável do risco de morte é importante na tomada de decisão clínica em relação à indicação cirúrgica; a estimativa é necessária para informar os pacientes e suas famílias sobre o risco cirúrgico; a estratificação de risco permite uma comparação razoável dos resultados da cirurgia cardíaca, para que cirurgiões e hospitais que tratam pacientes de alto risco não pareçam ter piores resultados do que outros.² Para que a mortalidade operatória permaneça uma medida válida da qualidade da assistência, ela deve estar relacionada ao perfil de risco dos pacientes submetidos à cirurgia.²

O Euroscore I, publicado em 1999, avaliou 19.030 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca em 8 países da Europa, estudando 97 fatores de risco para óbito, dentre os quais foram selecionados aqueles que significativamente afetaram o prognóstico cirúrgico.² Essas variáveis são apresentadas na Tabela 1 . Neste estudo, apenas 30% foram submetidos à cirurgia valvar e o número de indivíduos que apresentou endocardite não é mencionado.²

O Euroscore II, publicado em 2012,³ teve como objetivo atualizar o primeiro modelo, avaliando 22.381 pacientes de 43 países do mundo, incluindo locais fora da Europa, para criar um escore mais confiável, incorporando novas variáveis e ajustando outras ( Tabela 1 ). Nesta época, já se sabia que o Euroscore2 superestimava o risco cirúrgico, pois progresso técnico em cirurgia cardíaca havia sido alcançado ao longo da década anterior, com uma diminuição da mortalidade ajustada pelo risco. As melhorias no Euroscore foram: clearance de creatinina como uma medida melhor da função renal do que os valores séricos de creatinina; a angina instável definida pelo uso de nitratos intravenosos estava desatualizada; o peso da intervenção não foi avaliado adequadamente no modelo anterior (por exemplo, a troca valvar aórtica com ou sem cirurgia de revascularização do miocárdio concomitante tinha o mesmo peso) e algumas variáveis contínuas, como número de cirurgias cardíacas anteriores e pressões sistólicas da artéria pulmonar, foram tratadas como dicotômicas.³

A curva ROC ( Receiver Operating Characteristic ) dos escores mostrou uma área abaixo da curva (AUC, area under the curve ) de 0,78 para o Euroscore logístico e aditivo e de 0,80 para o Euroscore II. Uma crítica ao modelo é que, embora países não europeus tenham sido incluídos, a grande maioria dos pacientes era da Espanha, França, Itália e Reino Unido, que contribuíram com 19, 16, 15 e 12 centros, respectivamente.³ Quanto à América Latina, o Brasil contribuiu com dados de 4 centros, Argentina 1 e Uruguai 1. Além disso, o modelo não analisou separadamente a cirurgia valvar. De fato, apenas 2,2% dos pacientes (497 em números absolutos) com EI ativa foram incluídos.⁴ Uma limitação descrita no estudo foi que todos os centros participaram voluntariamente, o que introduz um viés de seleção para os dados.³

Pacientes com EI precisam ser avaliados minuciosamente. Se tomarmos o perfil habitual de um paciente com EI operado no Instituto Nacional de Cardiologia, por exemplo, ele terá uma creatinina sérica acima do normal, com escore de 2 pontos; doença ativa (em tratamento com antibiótico para EI no momento da cirurgia), com escore de 3 pontos e disfunção ventricular esquerda pelo menos moderada, com escore de 1 ponto, ou seja, o Euroscore dele seria de 6 pontos e a mortalidade prevista seria superior a 11%. Não raramente, esse paciente foi submetido a cirurgia cardíaca anterior (já que mais de um terço tem valvopatia reumática e cerca de 10% tiveram EI anterior), o que acrescenta 3 pontos ao escore.^{4 - 6} Portanto, o Euroscore I não discrimina bem esse subgrupo de pacientes, pois a maioria provavelmente irá apresentar um escore de 6 ou mais. Patrat-Delon et al.,⁷ estudando 149 pacientes operados devido a EI na França, entre 2002 e 2013, cuja mortalidade hospitalar foi de 21%, chegaram a uma conclusão semelhante em relação ao EuroSCORE II: subestimou a mortalidade em pacientes com mortalidade prevista acima de 10%.⁷

O escore da Society of Thoracic Surgeons–Infective Endocarditis (STS-IE), publicado em 2011,⁸ tem suas variáveis mostradas esquematicamente na Tabela 1 . No subgrupo de pacientes norte-americanos com EI estudados, dos 13.617 pacientes, apenas pouco mais da metade apresentava endocardite ativa no momento da cirurgia.⁸ A mortalidade geral foi de 8,2%, embora a cirurgia valvar múltipla tivesse uma mortalidade operatória de 13%. As complicações pós-operatórias estavam presentes em mais da metade dos pacientes, sendo as mais comuns a ventilação prolongada em mais de um quarto.

No escore STS-IE, os números variam de 0 a 110 pontos e, de acordo com esse modelo, um paciente com 35 pontos teria um risco operatório de pelo menos 10% de mortalidade.⁸ Embora apenas pacientes com EI tenham sido estudados, esse foi um registro voluntário exclusivamente de hospitais americanos. Características importantes da EI, como microbiologia, discriminação entre válvulas nativas e próteses e presença de complicações intracardíacas (abscesso, fístula) não foram analisadas. Surpreendentemente, 43% dos pacientes foram operados de maneira “eletiva”, o que é um cenário diferente das outras séries.

Embora não sejam específicos para endocardite, o Euroscore e o Euroscore II levam em consideração a endocardite ativa como uma variável importante associada à mortalidade operatória (ver Tabela 1 ). É importante ressaltar que foram criados vários escores mais específicos para a endocardite, incluindo variáveis com peso significativo em relação à gravidade dessa condição,^{8 - 13} mostradas na tabela 1 do artigo de Pivatto Jr F et al.¹ As características específicas da EI são: EI de válvula protética, grande destruição intracardíaca, Staphylococcus spp. , patógeno isolado na cultura de amostras de sangue (ou seja, hemoculturas positivas), presença de abscesso, complicações perivalvares, microrganismo virulento; além destes, há bloqueio atrioventricular e microrganismos Gram-negativos não-HACEK (os últimos 2 para o modelo INC-Rio⁴ ) e envolvimento perivalvar (por exemplo, abscesso anular ou fístula aortocavitária).¹³ Quando agrupados, além do envolvimento da prótese, essencialmente o tipo de microrganismo e a destruição da válvula (bloqueio AV sinalizando abscesso perivalvar) são as características distintivas desses “escores de EI” (ver Tabela 2 ). Mostramos mais dados sobre os escores estudados por Pivatto Jr F et al.,¹ na Tabela 3 e adicionamos a isso os escores INC-Rio⁴ e DeFeo et al. ¹³ A mortalidade e a AUC dos escores, em relação à população estudada, são mostradas ( Tabela 3 ). Vale ressaltar que a mortalidade foi variável nas diferentes séries e a mortalidade em pacientes operados com EI é pelo menos o dobro da observada em outras cirurgias cardíacas (observe as menores taxas de mortalidade para as populações estudadas no Euroscore I e II). O presente estudo não propõe um escore, e foi adicionado à tabela para mostrar a mortalidade em sua série. Neste estudo¹ , a melhor taxa de mortalidade O/E foi alcançada pelo escore PALSUSE, seguido pelo EuroSCORE logístico, que demonstrou o maior poder discriminatório e foi significativamente superior ao EuroSCORE II, STS-IE, PALSUSE, AEPEI, e RISK-E.

Em conclusão, vários grupos estão em busca de um escore adequado para prever a mortalidade em pacientes operados por EI. O Euroscore I e II, amplamente utilizados, e o STS-IE, foram estudados comparativamente aos novos escores propostos, alguns dos quais (por exemplo, PALSUSE) incluíram partes do Euroscore. No Brasil, apenas 2 estudos (o presente, com 107 pacientes, e o de Martins et al.,⁴ com 154) abordaram o desempenho dos escores na EI, ambos com pequeno número. No primeiro, os autores concluíram que, apesar da disponibilidade de escores específicos, o EuroSCORE logístico era o melhor para prever a mortalidade em sua coorte e nenhum escore foi proposto; no segundo, os escores de EI mencionados não foram avaliados (a maioria deles publicada após 2016), mas a sensibilidade e especificidade do Euroscore I foram de 81,5% e 63%; para Euroscore II, 29,6% e 97,6%, e para o STS-IE 7,4% e 98,4%, respectivamente. Os valores da AUC foram de 0,86 (Euroscore I), 0,90 (Euroscore II) e 0,85 (STS-IE). Na análise multivariada, as variáveis consideradas estatisticamente significantes para óbito foram bloqueio AV, choque cardiogênico, diabetes mellitus insulinodependente, microrganismos Gram-negativos não-HACEK e uso de inotrópicos. Estes foram incluídos em um modelo, o INC-Rio,⁴ com sensibilidade calculada de 88,9% e especificidade de 91,8%; a AUC foi de 0,97. Casalino et al.¹⁴ estudaram todos os tipos de cirurgia valvar em 440 pacientes, nos quais a taxa de mortalidade foi de 16,0% (6,0% em cirurgia eletiva e 34,0% em cirurgia de emergência / urgência) e constataram que a AUC foi de 0,76 para o EuroSCORE aditivo e logístico e 0,81 para o EuroSCORE II. Eles concluíram que os modelos de EuroSCORE tinham boa capacidade discriminatória, embora a calibração estivesse comprometida devido à subestimação da mortalidade.

Acreditamos que um estudo multinacional no Brasil seria de suma importância, com maior número de pacientes, para propor e validar um escore, uma vez que os pacientes com EI em nosso país diferem drasticamente daqueles dos países da América do Norte ou da Europa, principalmente devido à alta proporção de valvopatia reumática, EI causada por estreptococos do grupo viridans , maior demora no diagnóstico e idade mais jovem.