Introdução

A doença renal crônica (DRC) apresenta prevalência crescente em muitos países, tornando-se um dos maiores desafios para a saúde pública, uma vez que acarreta significativos impactos econômicos e sociais.¹ Estima-se uma prevalência global de 11% a 13%, considerando-se todos os estágios.²

A desnutrição nos portadores da DRC é comum, e a probabilidade aumenta linearmente com a diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG).³ Apresenta etiologia multifatorial, incluindo fatores como anorexia, acidose metabólica, aumento do estresse oxidativo, ação de citocinas inflamatórias, aumento do catabolismo e diminuição de síntese proteica.^4,5 Constitui-se um dos principais fatores que afetam adversamente o prognóstico e é associada a maior tempo de internação, morbidades e mortalidade.⁶ As modificações que ocorrem na composição corporal e na capacidade funcional, como diminuição da massa muscular e declínio da função e força muscular,^7,8,9 estão relacionadas a fatores como depressão, complicações cardiometabólicas, pior qualidade de vida e prognóstico, tornando relevante a avaliação nutricional desses indivíduos.¹⁰

A avaliação da massa magra apresenta limitações, uma vez que as alterações no volume de água corporal e massa óssea nos portadores da doença contribuem para erros na avaliação da composição corporal.¹¹ Dessa forma, novas medidas antropométricas surgem para completar lacunas existentes em praticidade, custo, fidedignidade e reprodutibilidade, como a Espessura do Músculo Adutor do Polegar (EMAP).¹²

A avaliação da EMAP é um procedimento simples, de baixo custo e pouco invasivo. Tal músculo é o único possível de ser aferido de forma direta; é influenciado pelo estado nutricional, catabolismo energético e inatividade física; sofre mínima interferência da gordura e água corporal^12,13,14,15 e apresenta correlação com a massa magra,^{13,14,16,17,18} sendo útil para auxiliar o monitoramento do estado nutricional.^12,14,19

O presente estudo objetiva avaliar a associação da EMAP com o estado nutricional e propor pontos de corte para a avaliação de depleção de massa muscular em idosos portadores da DRC em tratamento conservador.

Métodos

Resultados

A amostra foi composta por 137 indivíduos, sendo 60,6% do sexo masculino, com média de idade de 72,89 ± 7,66 anos, com renda mediana mensal de aproximadamente um salário mínimo (937,00 reais ou 293,73 dólares) e baixa escolaridade - a maioria (67,6%) tem até o ensino fundamental incompleto e apenas 1,5% tem nível superior completo.

Sobre o estadiamento da DRC, 14,7% foram classificados no estágio 3A; a maioria (52,2%), no estágio 3B; 27,2%, no 4; e apenas 5,9%, no estágio 5. Além disso, grande parte da amostra apresentou outra morbidade associada à DRC, como HAS (86,9%), DM (51,1%) ou ambas (48,2%). Em relação ao estado nutricional, há um elevado número de indivíduos com excesso de peso (60,3%) e baixa prevalência de desnutrição (9,6%), segundo o IMC.

Na Tabela 1 estão apresentadas as características da amostra de acordo com o sexo. Destaca-se que as mulheres apresentam valores superiores de IMC e inferiores de massa muscular (avaliada pela CP, CMB, bioimpedância e EMAP) em relação aos homens.

Após a análise da EMAP em ambas as mãos, constatou-se que foram similares e fortemente correlacionados no sexo feminino e masculino (r = 0,88 e r= 0,84, respectivamente). Por isso, para as análises subsequentes, foi avaliada apenas a EMAP da mão dominante.

Na Tabela 2 estão apresentados os valores médios e desvio-padrão da EMAP de acordo com o estágio da DRC, dados socioeconômicos, prática de atividade física e estado nutricional. A medida foi inferior nos indivíduos, de ambos os sexos, classificados como abaixo do peso, segundo o IMC, e com depleção de massa muscular de acordo com a CP, CB e índice de tecido magro. No sexo masculino, a EMAP foi superior nos ativos.

A EMAP no sexo feminino foi correlacionada de forma positiva e moderada a IMC, CP, CB, massa magra e BCM e fracamente à LTM e índice de tecido magro. Já no sexo masculino, apresentou correlações positivas e moderadas com IMC, CP, CB, massa magra, LTM e BCM, correlação fraca com o índice de tecido magro e negativa e moderada com a idade (Tabela 3).

A análise da curva ROC determinou para o sexo feminino um ponto de corte de 15,33 mm e para o sexo masculino, de 20,33 mm. Sendo mais específico para o sexo feminino (80,0%) e mais sensível para o sexo masculino (70,8%). Ressalta-se que tais valores apresentaram acurácia de 72,22% e 62,50%, respectivamente (Figura 1 e Tabela 4).

Figura 1 Curva Receiver Operating Characteristic (ROC) para discriminar a deplecao de massa muscular segundo a espessura do musculo adutor do polegar. 

Considerando esses pontos de corte, 33,3% das mulheres e 43,4% dos homens apresentam depleção de massa muscular. Comparando-se as prevalências de depleção de massa muscular, determinadas pela EMAP, com as obtidas por outras medidas antropometricas, nota-se que, no sexo feminino, essa foi superior ao obtido pela CP (9,3%), CB (5,6%) e CMB (11,1%); contudo, foi semelhante ao diagnóstico pelo índice de tecido magro, de 35,2%. Já no sexo masculino, foi superior à CP (6%), CB (16,9%) e índice de tecido magro (30%), sendo similar aos resultados da CMB (45,8%).

Discussão

No presente estudo, a EMAP foi significativamente inferior nos indivíduos classificados como desnutridos e/ou com depleção de massa muscular conforme diversos parâmetros. Apresentou correlação com outras medidas antropométricas, como IMC, CP, CB, massa magra, BCM, LTM e índice de tecido magro. O ponto de corte proposto apresentou acurácia de 72,22% para o sexo feminino e de 62,50% para o sexo masculino.

Os valores médios da EMAP obtidos (20,45 ± 5,10 mm no sexo masculino e 17,22 ± 3,65 mm no sexo feminino) foram inferiores ao encontrado em estudos com populações saudáveis e mais jovens, como os de Gonzalez et al.¹⁹ (cujos valores foram 26,1 ± 4,4 mm e 19,8 ± 3,3 mm, para homens e mulheres, respectivamente) e Bielemann et al.¹⁸ (24,2 ± 4,2 mm para ambos os sexos). Contudo, foi superior a outros estudos com indivíduos saudáveis realizados por Ghorabi et al. (2014)³³ (valores médios para o sexo masculino e feminino de 14,6 ± 3,2 mm e 11,2 ± 2,4 mm, respectivamente) e por Lameu et al. (2004)¹² (homens: 12,5 ± 2,9 mm e mulheres: 10,5 ± 2,3 mm). Nossos achados também foram superiores a outros estudos com indivíduos enfermos, como pacientes infectados pelo HIV ambulatoriais,³⁴ candidatos à cirurgia de grande porte no trato gastrointestinal,¹⁴ pacientes internados em unidades de tratamento intensivo hospitalares.³⁵

Não foram encontrados na literatura outros trabalhos que avaliaram a EMAP em portadores de DRC em tratamento conservador, apenas em pacientes em tratamento dialítico, como os realizados por Oliveira et al.³⁶ e Pereira et al.³⁷, os quais apresentaram valores médios inferiores aos deste estudo: 10,0 ± 4,5 mm e 11,9 ± 1,6 mm, para ambos os sexos, respectivamente. Isso é justificado pelo fato de que, nos estágios referentes à fase não-dialítica, a prevalência de desnutrição é menor que na fase dialítica.³⁸ Nesses estudos, os autores concluíram que a EMAP é um marcador promissor do estado nutricional³⁷ e que pode ser um parâmetro útil para o diagnóstico precoce da desnutrição, avaliação do risco para hospitalização e mortalidade.³⁶

Em relação aos distintos valores da EMAP encontrados nos estudos, algumas considerações devem ser reportadas. Primeiramente, as características da amostra como sexo, idade, raça/cor, tamanho corporal, condições nutricionais e de saúde interferem nos resultados.^12,13,14 Neste estudo, embora a amostra seja composta por idosos e portadores de uma doença que leva ao comprometimento da massa muscular, a prevalência de indivíduos com excesso de peso foi elevada e a de desnutrição foi baixa, o que pode ter superestimado os valores. Outro fator que pode refletir em divergências são as inadequações metodológicas, uma vez que pesquisas identificando valores muito discrepantes podem estar pautadas em erros relacionados à calibração e ao tipo de instrumento adotado para a aferição,¹⁹ a variabilidade intra e interavaliadores e o pinçamento incorreto do ponto anatômico, pois medidas muito baixas representam a espessura da dobra cutânea perto do músculo, e não da EMAP.¹⁸

A EMAP apresentou diferença entre os sexos, sendo superior no sexo masculino, assim como verificado por outros autores.^{12,18,33,34,36} A composição da massa muscular esquelética é influenciada pelos níveis de testosterona, por isso os homens frequentemente apresentam maior densidade muscular.³⁹ A medida também foi influenciada pela idade, uma vez que apresentou correlação negativa com essa (r = -0,335), assim como o identificado por Pereira et al.,³⁷ ao avaliar portadores de DRC em tratamento dialítico (r = -0,32). Sabe-se que a espessura desse músculo tende a reduzir com o avançar da idade, sendo mais significativa a partir dos 65 anos.^12,33 O envelhecimento reduz a quantidade de fibras do tipo 2 por causa das alterações neurogênicas que induzem à denervação, algo que, somado à menor produção de adenosina trifosfato mitocondrial, provoca a redução da massa muscular.³⁹ Tal fato deve ser considerado em nossa amostra, uma vez que a idade média é de 72,89 ± 7,66 anos.

Outro fator que parece interferir na EMAP é a lateralidade. Embora não exista consenso sobre o lado a ser avaliado, grande parte dos estudos opta pela mão dominante, assim como o trabalho pioneiro de Lameu et al.¹² Uma possível justificativa para essa escolha seria o fato de esse músculo ser responsável pela realização da oposição do polegar, um movimento realizado em quase todas as atividades rotineiras, sendo mais requerido na mão dominante. Assim, há tendência de ser feita a aferição dessa mão, já que o músculo mais exercitado tende a atrofiar-se mais rapidamente em uma situação de desnutrição.¹³

Os resultados apresentam evidências de que a EMAP pode ser utilizada como indicador da massa muscular, uma vez que se manteve associada e correlacionada a outras medidas antropométricas que avaliam o mesmo compartimento (CP, CB, massa magra, LTM, BCM e índice de tecido magro), semelhante ao encontrado por outros autores.^12,33,34,36 Contudo, essa interpretação deve ser realizada com cautela, porque as medidas antropométricas têm limitações, como a tendência a superestimar a massa muscular, quando comparadas a um padrão de referência.⁴⁰

O ponto de corte sugerido é útil para afastar a probabilidade de depleção de massa muscular, pois homens com EMAP superior a 19,33 mm e mulheres com EMAP superior a 15,33 mm têm 82,5% e 77,8%, respectivamente, de chances de não terem depleção de massa muscular (valores preditivos negativos). Contudo, para a confirmação do diagnóstico da depleção de massa muscular, recomendamos que a medida seja associada a outros indicadores antropométricos.

Salienta-se que testes sensíveis são importantes para a detecção precoce da depleção de massa muscular em portadores da DRC, sendo fundamentais para reduzir os riscos inerentes à presença da sarcopenia, prevenir a síndrome da fragilidade, proporcionar bem-estar⁸ e conseguir melhor prognóstico.³⁵ Além disso, há evidências de que uma pior condição nutricional no início do tratamento dialítico contribui para menor sobrevida e maiores complicações.⁶ Entretanto, como não há um protocolo ideal para a avaliação nutricional desses indivíduos, é recomendável empregar uma combinação de indicadores a fim de melhorar a precisão e a acurácia do diagnóstico nutricional. Em geral, a massa muscular avaliada por absorptiometria dupla de raios X (DEXA) é sugerida como método ideal, porém a baixa disponibilidade e o alto custo limitam seu uso na prática clínica. Dessa forma, métodos alternativos como a EMAP tornam-se relevantes.

Entre as limitações deste trabalho estão a natureza transversal do estudo, a qual não permite determinar a relação causa e efeito e a aplicabilidade da medida para avaliar o prognóstico clínico e mudanças na composição corporal em longo prazo; a ausência de um padrão-ouro para avaliação da massa muscular, limitando a validade dos pontos de corte propostos; e o fato de o estudo ser projetado para avaliação de idosos com DRC em tratamento conservador, limitando a extrapolação dos resultados para outros grupos. Contudo, embora apresente limitações, o estudo é relevante devido à importância do tema e a originalidade.

Conclusão

Conclui-se que a medida da EMAP pode ser utilizada para a avaliação nutricional de portadores da DRC em tratamento conservador, uma vez que se manteve associada a outras medidas antropométricas (CP, CB, massa magra, LTM, BCM e índice de tecido magro), demonstrando ser eficaz para estimar a massa muscular. A adoção do ponto de corte proposto é útil para afastar a probabilidade de depleção de massa muscular e deve ser utilizada de forma complementar na avaliação nutricional.