INTRODUÇÃO

As doenças parasitárias são reconhecidas como um problema de saúde pública e atingem milhares de pessoas em todo mundo, entre as quais destaca-se a esquistossomose, doença resultante de uma teia de relações entre o homem, o ambiente aquático e o helminto Schistosoma sp.^1-3 A esquistossomose está associada ao ciclo doença-empobrecimento-pobreza^4,5 e seu perfil epidemiológico é determinado por fatores ecológicos, biológicos, socioeconômicos e culturais de uma sociedade^6-8 que interligados, influenciam o ciclo de desenvolvimento e o controle da doença.

No Brasil, estima-se que 2,5 a 8 milhões de brasileiros são acometidos pela esquistossomose mansônica e que cerca de 5 milhões de pessoas estejam infectadas, sendo o sudeste e nordeste as regiões mais afetadas, com maiores taxas de prevalência nos Estados nordestinos.¹ O Estado de Alagoas, situado no Nordeste brasileiro, apresenta condições favoráveis ao estabelecimento da esquistossomose, tendo em vista seus aspectos ambientais, presença do molusco transmissor, desigualdades sociais acentuadas e intenso contato humano com coleções hídricas (padrão de contato com coleções hídricas). Por esta razão, aproximadamente 70% dos municípios alagoanos são atingidos pela dispersão da doença,^9,10 inclusive Marechal Deodoro, situado na faixa de risco para a esquistossomose e com taxa de prevalência de 7,54% entre os anos de 2010 a 2016.¹¹

Neste município, uma das principais fontes de renda e geração de empregos é a pesca¹² e os trabalhadores da pesca, por estabelecerem um maior contato com a água, constituem um grupo com maior vulnerabilidade, exposição e contaminação por S. mansoni, além de ser uma fonte potencial para a disseminação da doença. Assim, o objetivo desta pesquisa foi analisar os aspectos epidemiológicos e clínicos envolvidos na transmissão e manifestação da doença em uma comunidade de pescadores de área endêmica para a esquistossomose.

MÉTODOS

Estudo epidemiológico, transversal, prospectivo, descritivo, com abordagem quantitativa, realizado entre junho de 2016 a março de 2017, composto por três etapas de avaliação: parasitológica, epidemiológica e clínica que ocorreram simultaneamente durante o período, onde houve uma hierarquia nas etapas, sendo um pré-requisito para outra.

O município investigado é Marechal Deodoro (Latitude: 09042' 37", Longitude 35° 53' 42") localizado à margem direita da lagoa Manguaba, banhado no extremo nordeste pelo Rio dos Remédios e ao sul pelo Rio Niquim, a leste pelo Oceano Atlântico e em sua porção central pelos Rios Grande e da Estiva que alimentam a lagoa Mundaú. Situa-se a 19 km ao sul-oeste de Maceió (Capital), abriga uma população residente de 45.995 habitantes, densidade demográfica de 138,62 habitantes por km² e índice de pobreza de 64,32%, a economia é baseada na cadeia produtiva da química e do plástico, usina sucroalcooleira, artesanato, pesca e turismo.¹²

Participaram deste estudo trabalhadores da pesca (pescadores e marisqueiras) cadastrados e ativos na Colônia de Pescadores São Pedro (Z-6) e sua respectiva unidade familiar. Esta população foi escolhida por apresentar maior risco de contrair a esquistossomose e selecionados aleatoriamente, a partir de uma listagem fornecida pela Colônia contendo dados de identificação e endereço.

Na pesquisa parasitológica, participaram trabalhadores da pesca e sua unidade familiar, excluindo familiares não residentes no domicilio e crianças com idade igual ou menor de 2 anos, seguindo o protocolo do Programa de Controle da Esquistossomose (PCE) ao não incluir em sua rotina de coproscopia, crianças nesta faixa etária. Na pesquisa epidemiológica e clínica participaram os indivíduos positivos para a esquistossomose.

O método empregado para o diagnóstico parasitológico foi Kato-Katz e o processamento do material fecal e análise da lâmina foram realizados por técnicos do PCE. Os casos confirmados por critério laboratorial apresentaram lâminas contendo ovo(s) de S. mansoni. A carga parasitária foi determinada multiplicando-se o número de ovos pela constante 24 (considerando que uma lâmina contenha 45g de fezes que multiplicada por 24, tenha-se um resultado aproximado em 1g de fezes), obtendo-se assim ovos por grama de fezes (opg). Os indivíduos foram classificados¹³ com baixa (até 100 opg) moderada (101 a 400 opg) e alta (mais de 400 opg) carga parasitária.

Na pesquisa epidemiológica aplicou-se um formulário validado por Melo et al.¹⁴ contendo as seguintes variáveis: identificação, sociodemográficas (etnia, naturalidade, renda familiar, escolaridade, abastecimento e tratamento da água e lixo, destino dos dejetos e tipologia de habitação), autoctonia e comportamento de risco de esquistossomose (atividades laboral, doméstica e lazer e frequência de contato com as coleções hídricas).

Na avaliação clínica empregou-se um formulário individual elaborado pelos autores desta pesquisa, com as seguintes variáveis: sintomatologia gastrintestinal autorreferida, avaliação nutricional (peso corporal) e pressórica, exame físico abdominal com avaliação do fígado (abaixo do rebordo costal direito) e baço (rebordo costal esquerdo) e tratamento medicamentoso da esquistossomose.

A avaliação nutricional por meio do peso corporal ocorreu pelo cálculo do Índice de Massa Corporal: Peso (mensurado pela balança digital com capacidade de 150Kg)/Altura² (mensurado com fita métrica). Os participantes foram classificados¹⁵ como baixo peso (≤ 18,5); eutróficos (≥ 18,5 >25); sobrepeso (≥25 <30) e obesidade (≥30). Nos adolescentes com idade igual a 10 anos e menor que a classificação de seu através do percentil entre 5 e 85, sendo classificados em: baixo peso (>5), eutrófico (≥ 5 <85) e sobrepeso (≥85). Para os idosos a classificação foi: baixo peso (≤ 22); eutrófico ( >22 <27), sobrepeso (≥27).

A mensuração da pressão arterial foi procedida pelo método auscultatório, utilizando o esfigmomanômetro aneroide testado e calibrado, com largura de bolsa de borracha compatível com a circunferência braquial. A pressão arterial sistólica e diastólica (PAS/PAD) dos sujeitos da pesquisa foram classificadas¹⁶ em: normal (≤120/≤80), pré- hipertensão (120 - 139/ 80 - 89), hipertensão (≥ 140 /100).

A determinação da forma clínica da esquistossomose seguiu a classificação de Pessoa e Barros¹⁷ adaptada por Barbosa¹⁸: Intestinal (fígado e baço impalpáveis), Hepatointestinal (fígado palpável a mais de 3 cm do rebordo costal direito) e Hepatoesplênica (baço palpável com consistência normal ou aumentada).

A coleta das amostras fecais foi realizada nos domicílios dos sujeitos da pesquisa, no período da manhã com tempo médio de 2 horas, em coletores previamente identificados, acondicionadas em caixa de isopor e encaminhadas para o laboratório da Vigilância em Saúde do município examinado. No período de 24 horas antes do recolhimento das fezes, os indivíduos foram cadastrados por meio de um formulário de registro diário de coproscopia, empregado pelo PCE durante o censo coproscópico.

A coleta de dados epidemiológicos e clínicos ocorreu em local reservado no domicilio ou na colônia dos pescadores, com duração média de 30 a 40 minutos. No intuito de evitar viés de informação na coleta de dados epidemiológicos, os familiares investigados não foram entrevistados sobre renda familiar e questões relativas ao saneamento de meio, cujas informações foram obtidas na entrevista dos trabalhadores da pesca (chefe da família).

A população cadastrada e ativa na Colônia de Pescadores São Pedro (Z-6) é composta por 669 trabalhadores da pesca e 939 familiares. A obtenção da amostra de 275 indivíduos, entre pescadores e marisqueiras, considerou a fórmula de Barbetta¹⁹ com acréscimo de 10% para possíveis perdas (n = 669x400/669+400 = 250 + 10%). Concordaram em colaborar no estudo 86,5% (n = 238) do total dos trabalhadores da pesca e 54,5% (n = 512) dos familiares.

O desfecho do estudo correspondeu à identificação dos indivíduos infectados por S. mansoni, sendo esta a variável dependente, e os dados epidemiológicos e clínicos colhidos, à variável independente. Foram critérios de elegibilidade: ser trabalhador da pesca cadastrado na Colônia de Pescadores e estar desenvolvendo as atividades pesqueiras.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Tiradentes/UNIT: CAAE 557773216.3.0000.5371; Parecer 1.585.464, aprovado em 09 de junho de 2016. Todos os participantes assinaram os Termos de Consentimento para a pesquisa, o respeito à autonomia e anonimato foram preservados em todas as fases.

As observações estatísticas foram conduzidas por meio do software estatístico SPSS versão 16.0 (Statistical Package for the Social Sciences Inc., Chicago, IL, EUA), e adotado um nível de confiança de 95%. Foi utilizada estatística descritiva (percentual e média), razão de chances (Odds Ratio) para identificar a ocorrência da esquistossomose entre os avaliados e o teste qui-quadrado de Pearson, a fim de verificar a associação ou não entre as variáveis analisadas. As diferenças foram consideradas significativas quando o valor de p foi menor que 0,05.

RESULTADOS

Dos 750 indivíduos que forneceram material fecal para o parasitológico de fezes (238 trabalhadores da pesca e 512 familiares), a prevalência geral da esquistossomose foi 18%, sendo 15,9% entre os trabalhadores da pesca (pescador 13,8% e marisqueiras 2,1%) e 2,1% entre os familiares. Mais da metade (57,9%) destes portadores da infecção são originários do ambiente rural e residem em Marechal Deodoro, desde seu nascimento.

Aproximadamente 65,8%, destes trabalhadores utilizam as coleções hídricas exclusivamente para a atividade laboral (OR = 0,6 IC 95% = 0,46 - 0,79) e 34,2% associam atividades laborais e lazer. Os pescadores possuem um risco relativo 3,6 vezes maiores de se infectar com o parasita, por exibirem elevada frequência de contato com as coleções hídricas, comportamento fortemente associado à esquistossomose (Tabela 1).

As características sociodemográficas dos indivíduos parasitados pelo S. mansoni estão descritas na Tabela 2 e a correlação de Pearson não indicou associação estatisticamente significativa entre as variáveis analisadas (p > 0,05).

Os casos confirmados de infecção esquistossomótica são autóctones, ocorrendo nos três grupos étnicos, tendo maiores frequências os indivíduos negros e pardos. Entre os trabalhadores da pesca, os adultos (29 a 49 anos) e idosos (acima de 60 anos), foram os mais acometidos e, entre os familiares condição inversa foi encontrada, tendo a prevalência mais elevada entre adolescentes e adultos jovens (10 a 28 anos).

Aproximadamente 51,5% dos pescadores e 20% das marisqueiras são assistidos pelo programa de renda mínima do governo federal "Bolsa-família", auferindo uma renda familiar inferior a um salário mínimo (R$ 937,00). No tocante à escolaridade, a esquistossomose é prevalente naqueles que não sabem ler e escrever (analfabetos) e entre os que possuem poucos anos de estudos (fundamental incompleto).

Em relação à infraestrutura básica e condições de moradia, o acesso à água e à energia são provenientes do serviço público. A maioria dos trabalhadores da pesca (97%) não realiza qualquer tratamento prévio da água de consumo, e, entre os que utilizam a filtração não há o costume de troca periódica do filtro. O perfil predominante das casas é de tijolo adobe, sendo os dejetos domésticos lançados diretamente na fossa séptica (63,6%), enquanto o restante é lançado na lagoa Mundaú e rios que margeiam as residências (Tabela 2).

A carga parasitária observada neste estudo, independente da categoria laboral relacionada à pesca, foi de 1 a 13 ovos por lâminas (X = 3,45 ± 3,28), enquanto a média de ovos por gramas de fezes foi 82,1 ± 79,2. Os resultados da avaliação clínica (Tabela 3) indicaram que os portadores da infecção por S. mansoni apresentaram infecção leve a moderada, sendo predominante a carga baixa parasitária (até 100 opg) entre pescadores (78,8%), marisqueiras (80%) e familiares (72,7%), sem diferenças significativas (p > 0,05).

Ao exame físico do abdômen, o fígado foi impalpável nas marisqueiras (100%) e nos familiares (100%), contudo palpável em 9,1% dos pescadores, com consistência normal e de superfície lisa, enquanto o baço foi impalpável nos examinados. Quanto à apresentação clínica da esquistossomose, a forma intestinal foi preponderante nos avaliados, e a forma hepatointestinal acometeu um número pequeno de pescadores (9,1%), sem associação estatisticamente significativa com a atividade laboral. Não foram observados casos na forma clínica hepatoesplênica no presente estudo (Tabela 3).

A dor abdominal e a diarreia foram os sintomas digestivos mais referidos. A dor se apresentou com diferentes variações, de intensidade leve a moderada, sendo às vezes sentidas, com predominância do tipo cólica (Tabela 4).

A diarreia esteve presente com intensidade de leve a moderada, contudo é a leve a mais prevalente entre as marisqueiras e os familiares e, a moderada entre os pescadores. Pequenas quantidades de sangue ao redor das fezes (sangramento retal) foi um sinal clinico pouco referido pelos avaliados e de ocorrência rara. Não houve relatos de fezes escuras e fétidas (melena).

Em relação à classificação dos níveis pressóricos, a hipertensão esteve mais frequente entre os pescadores (45,5%), enquanto que o estado de pré-hipertenso foi predominante nas marisqueiras (80%) e o de normotenso nos familiares (63,6%). Quanto à classificação do estado nutricional, 36,4% dos pescadores apresentaram sobrepeso, 40% das marisqueiras obesidade e 45,5% dos familiares a magreza (Tabela 5).

DISCUSSÃO

O município objeto do estudo é endêmico para esquistossomose, por apresentar cenário ambiental favorável à infecção do molusco hospedeiro Biomphalaria glabrata e a infecção humana, por cercárias de S. mansoni. Os casos positivos analisados são autóctones, indicando que a exposição ocorrera no local da pesquisa. Estes indivíduos, por não exibirem a manifestação clínica da doença na fase aguda,²⁰ evoluem para as formas crônicas da doença, configurando-se em um desafio para a saúde pública e controle da infecção parasitária.

O ambiente de pesca reuniu características propícias à contaminação por S. mansoni, por apresentar ineficiência de saneamento básico e representar o destino final dos efluentes domésticos, constituindo espaços de risco ocupacional,²¹ pela exposição a infecções transmissíveis, tal como a esquistossomose mansônica.

A atividade de pesca poderá ser utilizado como um indicador para a elevação da prevalência da infecção.²² Os trabalhadores da pesca do sexo masculino foram os mais acometidos, corroborando a reconhecida elevada frequência da infecção esquistossomótica entre os homens,^23-30 pois nesta ocupação existe uma influência de gênero^31,32 pela divisão social do trabalho: pescadores são mais expostos porque desenvolvem atividades com partes de seu corpo dentro d'água, diferente das condições de trabalho nas marisqueiras, nas quais a recepção e o processamento dos mariscos reduzem o contato e a exposição com a água.

A divisão do trabalho pesqueiro e o risco de infecção por S. mansoni é documentada por vários autores,³³ os quais constataram que a prevalência da infecção é mais elevada entre os pescadores, especialmente naqueles que pescavam a pé em comparação com os que praticavam a pesca embarcada, em que estão presentes as mulheres, as quais foram menos acometidas por esta helmintíase.

Ocorrências elevadas desta parasitose em adultos também foram observadas em uma comunidade onde a atividade pesqueira é predominante.²⁶ Nos familiares a ocorrência da doença entre adolescentes e adultos jovens é justificada pelo aspecto comportamental da idade (nadar/ pescar), e semelhantes tendências foram constatadas em um município rico em mananciais e endêmico para a esquistossomose.²⁸ Especificamente neste estudo, a prevalência entre os adolescente poderá ser atribuído ao acompanhamento na atividade pesqueira dos familiares. A ocupação da família pode interferir na epidemiologia desta parasitose.³⁴

A esquistossomose foi mais prevalente entre negros e pardos, esta tendência foi encontrada em indivíduos parasitados por S. mansoni.^14,28 O elemento-chave para a ocorrência desta infecção, não é a etnia, mas o fator socioeconômico: indivíduos deste grupo étnico são mais desprovidos de renda e anos de estudo e habitam em lugares com insalubridade ambiental. A deficiência de saneamento básico e o risco de infecção têm sido documentados por diversos autores^35-38 assim como o saneamento adequado e menores chances de adquirir a infecção por este parasita.³⁹

A relação entre baixo nível de escolaridade e esquistossomose são reportados em vários estudos.^3,22,40 O grau de instrução é um fator importante no controle desta parasitose, porque o acesso à informação promove o empoderamento da população, aderência aos cuidados em saúde, mudança comportamental e consequente diminuição dos índices de prevalência. Por outro lado, indivíduos pouco escolarizados são menos propensos às orientações de prevenção da doença e promoção da saúde, e assim, a educação e a saúde abraçam o processo saúde-adoecimento-cura, impedindo o surgimento ou complicações da doença.⁴¹

A baixa carga parasitária e a intensidade de infecção leve, predominante entre os investigados, são características comuns encontradas em áreas endêmicas para a esquistossomose, em decorrência das sucessivas reinfeções e tratamentos com o Praziquantel, fármaco que tem a capacidade de reduzir a carga parasitária e a produção de ovos de S. mansoni.⁴² Tais indivíduos, geralmente são assintomáticos e podem ser responsabilizados pela manutenção dos focos da doença.²⁷

Os distúrbios intestinais mais acentuados, como dor abdominal e diarreia, podem sugerir a forma crônica da esquistossomose,^20,43,44 especificamente do tipo intestinal⁵ e, a presença de fezes sanguinolentas e melena, podem estar associados às formas hepatointestinal ou hepatoesplênica da doença.^44,45 Estes eventos, com exceção da melena, foram sintomas comumente encontrados em pescadores e seus familiares parasitados por S. mansoni.²⁶

A descrição da dor abdominal em pontada, atribuída ao "verme beliscando o abdômen", foi reportada por outros pesquisadores.¹⁴ Esta percepção sensorial da dor revela o modelo interpretativo da doença, sobretudo do parasita no organismo humano, dentro de uma concepção popular, vinculada a condições socioculturais, no espaço e tempo determinados, onde são construídas e partilhadas as (re)significações do processo saúde-doença.⁴⁶

As alterações dos níveis pressóricos e do peso nos indivíduos nesta pesquisa não são atribuídas à infecção de S. mansoni, embora a desnutrição tenha como uma de suas causas a esquistossomose, por provocar alterações na digestão e absorção de nutrientes, com repercussões negativas para o organismo em longo prazo,^47,48 especialmente em crianças, favorecendo a instalação de outras infecções e debilitando o organismo.

A taxa de adesão ao tratamento medicamentoso nesta pesquisa foi satisfatória, acima do que é preconizado (80%) pelo Ministério da Saúde, mesmo havendo inicialmente aversão ao uso do fármaco Praziquantel em função dos seus efeitos colaterais (cefaleia, vômito, diarreia, febre, dores musculares e articulares, entre outros), condição também relatada em populações de pescadores residentes em áreas endêmicas para a esquistossomose no continente africano.⁴⁹ A relutância ao uso do Praziquantel pode estar relacionada ao compartilhamento, na comunidade alagoana em estudo, das sensações e vivências experimentadas pelos indivíduos que aderiram e fizeram o tratamento medicamentoso, provocando naqueles que não aderiram à quimioterapia um efeito cascata de receio local ao fármaco antiparasitário.

A limitação deste estudo refere-se à baixa sensibilidade do método de diagnóstico e à necessidade de exames complementares, como os de imagem para definir com maior precisão o estágio crônico da esquistossomose. Estes aspectos não interferem na sua relevância e cientificidade, com possibilidade de ser usado como base para a pesquisa epidemiológica e clínica da doença em outras localidades endêmicas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E IMPLICAÇÕES PARA PRÁTICA

O cenário desfavorável do município em estudo, com precariedade do saneamento básico, educação, habitação e renda, reafirma que a doença prevalece em condições de vulnerabilidade socioeconômica. Estas condições devem ser consideradas na dinâmica da transmissão da doença, pois a organização do espaço geográfico e sua apresentação são determinantes e condicionantes para a manutenção, propagação e transmissão da esquistossomose.

O ambiente laboral dos trabalhadores da pesca é propício à contaminação por S. mansoni e outros microrganismos patogênicos, causadores das doenças de veiculação hídrica. O comportamento e a frequência de contato dos pescadores com a água, em função da atividade laboral ou do lazer, o conduz à maior exposição ao parasita. Entretanto, tanto os pescadores quanto as marisqueiras são população de risco para a esquistossomose e, como tal, devem ser sempre investigados e monitorados, por serem considerados sinalizadores para a doença.

A autoctonia dos casos confirmados constitui um alerta para que medidas de controle sejam realizadas, a fim de diminuir o risco, a prevalência e a transmissão da infecção. Desta forma é necessário instituir políticas públicas efetivas de saúde, habitação e infraestrutura, para possibilitar à população deste município o alcance de condições de vida dignas e adequadas à sua sobrevivência, determinantes para o controle e a redução da prevalência da esquistossomose.

O empoderamento da população acerca da doença contribui para a adesão às medidas de promoção a saúde e interfere no processo saúde-doença-cura. O temor quanto ao uso do Praziquantel deve ser abordado pelos profissionais de saúde, através dos mitos e verdades dos seus efeitos adversos, propiciando segurança ao tratamento medicamentoso.

Na perspectiva epidemiológica, a predominância da forma clínica intestinal pode ser atribuída às ações do PCE do município de Marechal Deodoro, com rotina de coproscopia semanal, diagnóstico precoce e intervenção oportuna, com encaminhamento dos casos positivos à Unidade Básica de Saúde para o tratamento efetivo. Apesar das ações instituídas pelo PCE se faz necessário que sejam fortalecidas parcerias entre a vigilância em saúde e a atenção básica do município para o efetivo manejo da esquistossomose.