versão impressa ISSN 0102-311X
Cad. Saúde Pública vol.31 no.3 Rio de Janeiro mar. 2015
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311x00082814
Vitamin A and D serum concentrations and risk factors for their deficiencies were investigated in children participating in a government-sponsored fortified milk program. The study used multivariate linear regression analysis with hierarchical selection of independent variables: socio-demographic conditions, children's health, food consumption, breastfeeding, fortified milk, exposure to sunlight, anthropometric measurements, and serum concentration of retinol and 25(OH)D. Vitamin A and vitamin D insufficiency and deficiency values were defined as < 1.05µmol/L, < 0.7µmol/L, < 30ng/mL, and < 20ng/mL, respectively. Vitamin A and D intake was inadequate. Prevalence rates for vitamin A and vitamin D insufficiency and deficiency were 19%, 6%, 82%, and 58%, respectively. Factors associated with low serum vitamin A were exclusive breastfeeding for less than 120 days, low maternal schooling, maternal unemployment, more consumers of fortified milk in the family, and low serum vitamin D. Factors associated with vitamin D deficiency were low exposure to sunlight and low serum vitamin A. Nutritional education is needed to improve children's nutritional status.
Key words: Fortified Food; Avitaminosis; Supplementary Feeding; Nutritional Status; Government Programs
Se evaluaron las concentraciones séricas de vitaminas A y D y factores asociados en niños que se benefician del programa de distribución de leche fortificada. Se utilizaron múltiples modelos de regresión lineal, con una selección jerárquica de las variables independientes (estatus sociodemográfico, salud, alimentación, lactancia materna, consumo de leche fortificada, exposición al sol, medidas antropométricas, retinol y calcidiol séricos). Para la insuficiencia y deficiencia de vitamina A y vitamina D, se adoptaron concentraciones séricas < 1,05µmol/L, < 0,70µmol/L, < 30ng/mL, < 20ng/mL, respectivamente. La inadecuación del consumo de alimentos para vitamina A y vitamina D fue de un 40% y 100%, respectivamente. La prevalencia de insuficiencia y la deficiencia de vitamina A y vitamina D fue de un 19%, 6%, 82% y 58%, respectivamente. Los factores asociados más pequeños de vitamina A sérica fueron: lactancia exclusiva < 120 días, ausencia de empleo de la madre, combinada con una baja educación materna y menor vitamina D sérica. Para la vitamina D fueron: menor exposición al sol y menor vitamina A sérica. Las acciones de educación nutricional son necesarias para mejorar la situación nutricional de estos niños.
Palabras-clave: Alimentos Fortificados; Avitaminosis; Alimentación Suplementaria; Estado Nutricional; Programas de Gobierno
No Brasil, apesar dos avanços obtidos nas últimas décadas com ações de combate a problemas nutricionais, as deficiências de vitaminas persistem no grupo infantil 1, a magnitude e as consequências dessas inadequações são ainda preocupantes 2,3,4,5.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) 6estima que, no mundo, aproximadamente, 33,3% das crianças menores de cinco anos (190 milhões) apresentam deficiência de vitamina A (retinol sérico < 0.70µmol/L). Quanto à vitamina D, estima-se que a deficiência global [calcidiol ou 25(OH)D sérico < 20ng/mL ou 50nmol/L] esteja em torno de 50% da população 4, sendo estimado que mais de 1 bilhão de indivíduos apresentem insuficiência de vitamina D (calcidiol sérico < 30ng/mL ou 75nmol/L) ou deficiência da vitamina D (calcidiol sérico < 20ng/mL ou 50nmol/L) 3.
No Brasil, a última Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS 2006) 7 identificou que 17,4% de crianças menores de cinco anos estavam com deficiência de vitamina A. Quanto à situação nutricional de vitamina D, entre os poucos dados disponíveis na literatura nacional, estudo de base populacional, realizado com crianças menores de 10 anos residentes na Região Norte do país 8, identificou cerca de 30% de insuficiência de vitamina D (< 30ng/mL ou 75nmol/L), e, na Região Sul, estudo realizado com crianças de baixa estatura 9 encontrou 60% de insuficiência de vitamina D, sendo que 96% delas não atingiam a ingestão diária recomenda da vitamina D (200UI/dia) 10.
Concentrações inadequadas de vitamina A prejudicam a função visual e intensificam a gravidade de processos infecciosos 11,12. A principal causa da deficiência de vitamina A está relacionada à dieta cronicamente insuficiente em vitamina A, que pode levar a baixos estoques corporais e a falhas em atender as necessidades fisiológicas 6,13,14,15, além disso, outros fatores têm sido tratados, na literatura, como possíveis preditores das concentrações séricas de vitamina A, como as condições socioeconômicas e ambientais 16,17,18,119, características maternas 20, peso ao nascer 21 e indicadores antropométricos 17,22. Porém, essas associações ainda são controversas na literatura 23,24.
A principal fonte de vitamina D é a síntese cutânea 3, por meio da exposição solar, tendo a dieta uma contribuição inferior a 10% para a biodisponibilidade dessa vitamina 25.
No entanto, mesmo em países ensolarados, prevalências consideráveis de hipovitaminose D em crianças e adolescentes têm sido divulgadas 26,27. Esse fato pode ocorrer devido a mudanças nos hábitos de vida e a fatores ambientais como menor exposição à luz solar, utilização de filtro solar, nível de poluição, tempo de permanência em local de trabalho e de estudo, maiores índices de obesidade e ainda fatores genéticos que podem influenciar o metabolismo da vitamina D 28,29,30.
A vitamina D tem um importante papel no metabolismo ósseo, promovendo absorção de cálcio, essencial para o desenvolvimento normal dos ossos e dentes. Assim, a deficiência de vitamina D, além de prejudicar o crescimento infantil 2, tem, como consequência mais grave, o raquitismo 2,31, porém níveis moderados de insuficiência também podem ter efeitos importantes na saúde ao longo da vida adulta 32. Estudos têm encontrado ainda associação entre a inadequação de 25(OH)D com o aumento do risco de doenças crônicas, incluindo a doença cardiovascular 33,34, diabetes tipo 1 35 e tipo 2 36,37, câncer 38 e doenças autoimunes 39.
A identificação de fatores de risco modificáveis relacionados à inadequação das concentrações séricas dessas vitaminas é importante para direcionar ações mais efetivas na prevenção dessas deficiências 40.
As principais ações de alimentação e nutrição voltadas para a prevenção e o controle de deficiências nutricionais são a modificação e a diversificação dietética, a fortificação de alimentos e a suplementação medicamentosa 6.
Nesse contexto, desde 1999, o Estado de São Paulo, Brasil, executa política pública de suplementação alimentar baseada na distribuição de leite fortificado, com 7,5mg de ferro, 2000UI de vitamina A e 400UI de vitamina D por litro, denominado Projeto Estadual do Leite - Vivaleite 41,42, objetivando melhorar as condições nutricionais de crianças e idosos de baixa renda. Tal projeto emprega um recurso anual de R$ 150 milhões, com cobertura estimada de 60% de todas as famílias de baixa renda do Estado de São Paulo.
Essa política pública já teve sua efetividade avaliada apenas para a situação nutricional de ferro 43 e do crescimento infantil 44. Porém, nenhum estudo foi realizado, até o presente momento, para a investigação da situação nutricional das vitaminas A e D nessas crianças.
Assim, diante da importância do estado nutricional de vitaminas A e D para a saúde infantil, julgou-se relevante avaliar a adequação dos indicadores biológicos das vitaminas A e D em crianças beneficiárias de programa de suplementação alimentar, residentes na região central da cidade de São Paulo, e investigar os possíveis fatores associados às concentrações séricas dessas vitaminas.
Estudo transversal com crianças de 2 a 7 anos de idade, beneficiárias de programa de distribuição de leite fortificado.
Para a seleção da população de estudo, realizou-se, em 2011, contato com a Secretaria Estadual de Agricultura e Abastecimento, na ocasião responsável pelo projeto, para autorização do estudo e obtenção das informações sobre os locais de distribuição do leite na cidade de São Paulo.
Os distritos foram selecionados por conveniência, levando-se, em consideração, o menor tempo para o transporte das amostras de sangue para centrifugação; dessa forma, foram selecionadas as instituições localizadas nos distritos de Bela Vista, Liberdade, República, Santa Cecília e Sé, totalizando oito entidades, dessas, quatro aceitaram participar.
Posteriormente, as famílias cadastradas foram convidadas a participar de reunião com a equipe de pesquisa para o esclarecimento dos objetivos e métodos a serem empregados na pesquisa, foram consideradas, como critérios de inclusão, crianças de ambos os sexos, residentes na cidade de São Paulo e beneficiárias do Projeto Estadual do Leite, e de exclusão: presença de febre, relato de inflamação e utilização de medicamentos anti-inflamatórios no dia da coleta e presença de alguma patologia que possa influenciar o estado nutricional, principalmente das concentrações séricas das vitaminas A e D. Participaram do estudo 84 crianças.
A coleta de dados, realizada entre dezembro de 2012 a julho de 2013, incluiu os seguintes questionários: dados socioeconômicos (escolaridade da mãe/responsável, idade materna, estado civil da mãe, número de moradores na casa, número de filhos vivos e presença de trabalho materno); saúde da criança (ocorrência de internações nos últimos 12 meses, morbidades nos últimos 15 dias, consumo atual de suplementos, duração do aleitamento materno exclusivo, a data de nascimento, o peso e o comprimento ao nascer); consumo do leite fortificado (tempo de participação no projeto, consumo ou não do leite fortificado pela criança, consumo do leite fortificado por outros moradores). Além disso, foi avaliado o consumo alimentar com a realização de dois recordatórios alimentares de 24 horas (R24h), respeitando o intervalo de, pelo menos, três dias entre os dois questionários. Foram utilizadas fotos de utensílios para facilitar o entendimento pelo entrevistado.
Foram utilizados, como referencial para a adequação de ingestão das vitaminas A e D, os valores da necessidade média estimada (EAR) 45,46,47,48, sendo o consumo de vitamina A considerado adequado ≥ 210µg/dia para crianças de 1 a 3 anos e ≥ 275µg/dia para crianças de 4 a 8 anos; para o consumo de vitamina D, valores ≥ 10µg/dia para todas as idades, os dados de consumo foram processados no software The Food Processor Visco 10.9 (Esha Research Salem, Salem, Estados Unidos).
A avaliação antropométrica foi realizada pelas medidas de peso e estatura (obtidas em duplicata), utilizando procedimentos padronizados 49. O peso foi obtido utilizando-se balança portátil com especificidade de 100g (Tanita Corp., Arlington Heights, Estados Unidos), e, para a estatura, foi utilizado estadiômetro portátil com especificidade de 0,1cm (Seca, São Paulo, Brasil). Os indivíduos foram posicionados no centro do equipamento, utilizando somente roupas leves e sem adornos. Foram considerados baixa estatura/idade valores < -2 escore z, risco de baixa estatura valores < -1 e excesso de peso e obesidade valores de índice de massa corporal (IMC)/idade > 1 e > 2 escore z, respectivamente 50,51.
A condição favorável à síntese cutânea de vitamina D foi avaliada pela criação de um escore, desenvolvido pelo somatório dos valores atribuídos às respostas das informações de interesse, as quais foram selecionadas com base em referencial teórico 2,3,4,5, constantes na Tabela 1, variando de 0 (menos favorável) a 14 pontos (mais favorável).
Tabela 1. Escore de condição favorável à síntese cutânea de vitamina D.
| Variáveis/Possíveis respostas | Valor |
|---|---|
| Mãe leva a criança para atividade ao ar livre? | |
| Não | 0 |
| Sim | 1 |
| Horário desse passeio? | |
| Manhã | 0 |
| Tarde | 1 |
| Frequência que realiza o passeio? | |
| Número de vezes/semana | 0-7 |
| Utiliza proteção quando exposta ao sol? | |
| Sim | 0 |
| Não | 1 |
| Qual(is) tipo(s) de proteção utilizado(s)? | |
| Protetor solar e/ou mais de um tipo | 0 |
| Boné/Chapéu | 1 |
| Não utiliza | 2 |
| Cor da criança? | |
| Negra | 0 |
| Não branca | 1 |
| Branca | 2 |
| Escore (mínimo e máximo) | 0-14 |
A coleta de sangue foi realizada por uma enfermeira, devidamente treinada, no próprio domicílio da criança. A amostra de sangue obtida (10mL) foi acondicionada em tubos de ensaio seco para a obtenção do soro, com proteção à luz. Após a coleta, as amostras de sangue foram acondicionadas em caixas térmicas, com temperatura entre 2°C e 8°C, e transportadas ao laboratório do Departamento de Nutrição, Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo (FSP/USP), no período de duas horas, onde o sangue foi centrifugado a 3 mil rotações por minuto, e as alíquotas de sangue foram separadas em microtubos e congeladas a -80°C até a realização das análises bioquímicas. As alíquotas de soro (1,5mL) destinadas à determinação do retinol sérico foram mantidas em microtubo âmbar.
As análises das concentrações séricas das vitaminas A e D foram realizadas pela técnica de cromatografia líquida de alta eficiência (high-performance liquid chromatography - HPLC), utilizando-se kit específico (Chromsystems Instruments & Chemicals GmbH, Munique, Alemanha), coeficiente de variação intraensaio 1,9% e interensaio de 2,8%, sendo considerados como insuficiente em vitamina A concentrações séricas ≤ 1,05µmol/L e deficientes valores ≤ 0,70µmol/L 52. Para a vitamina D, foram considerados como insuficiência valores ≤ 30ng/mL (75nmol/L) e deficiência valores ≤ 20ng/mL (50nmol/L) 3.
As características gerais das crianças foram descritas por distribuição de frequências simples, as concentrações séricas das vitaminas foram descritas por valores medianos e seus respectivos intervalos interquartis (IQ1-3).
As avaliações dos fatores associados ao retinol e ao calcidiol séricos foram feitas por meio de regressão linear múltipla, ajustada para idade, com seleção hierárquica de variáveis. Para investigação dos preditores das concentrações séricas de cada vitamina, foram testadas, em cada nível hierárquico, as seguintes variáveis:
Nível distal (condição socioeconômica e demográfica): sexo da criança, escolaridade materna, presença de trabalho materno, número de moradores na casa, número de irmãos na casa e condição marital.
Nível intermediário (variáveis relacionadas aos cuidados com a criança): aleitamento materno, desmame, idade da mãe/responsável, número de moradores que consomem o leite fortificado no domicílio, tempo de permanência no projeto.
Nível proximal (estado nutricional, condição de saúde e consumo alimentar): estatura/idade e IMC/idade, morbidade recente, uso de suplementos, consumo alimentar de vitamina A (para o modelo de vitamina A), consumo alimentar de vitamina D (para o modelo de vitamina D), concentração sérica de vitamina D (para o modelo de vitamina A), concentração sérica de retinol (para o modelo de vitamina D). O escore de condição favorável à síntese cutânea de vitamina D (que incluía as informações de exposição solar e cor da pele) foi incluído nesse nível para o modelo de vitamina D. Para a modelagem, inicialmente, realizou-se análise de regressão entre a variável resposta e cada uma das variáveis independentes a fim de selecionar as variáveis que entrariam no modelo (p < 0,20). Após essa seleção, iniciou-se a inclusão das variáveis (selecionadas na etapa anterior) de seu respectivo nível, seguindo a sequência de cada nível. Nessa etapa, permaneceram, na análise, as variáveis que obtiveram p < 0.10. Adotou-se, como nível de significância estatística, p < 0,05.
No nível distal, após serem testadas a variável escolaridade materna (< 5 anos; ≥ 5 anos) e trabalho materno (sim, não) individualmente, optou-se por testar também a combinação entre essas variáveis a fim de ver o efeito combinado dessas características, resultando em 4 categorias: 0 "≥ 5 anos de estudo e mãe trabalha" (melhor situação); 1 "< 5 anos de estudo e mãe trabalha"; 2 "≥ 5 anos de estudo e mãe não trabalha" 3 "< 5 anos de estudo e mãe não trabalha" (pior situação).
Foram feitas comparações segundo faixa etária (2-3 anos e 4-7 anos) para os seguintes parâmetros: concentrações séricas e o consumo dietético das vitaminas A e D, consumo diário do leite fortificado e consumo de outro tipo de leite, utilizando o teste de Wilcoxon, devido à ausência de normalidade dos desfechos. Para melhor compreensão, foram apresentados, para cada faixa etária, as medianas e os respectivos intervalos interquartis (IQ1-3) dos desfechos.
Os dados foram processados utilizando-se o software Stata versão 10 (Stata Corp., College Station, Estados Unidos).
O estudo seguiu os preceitos éticos estabelecidos na Resolução nº 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta pesquisas envolvendo seres humanos, sendo aprovado pelo Comitê de Ética da FSP/USP (protocolo nº 2309/2012).
A Tabela 2 apresenta as características gerais das crianças estudadas e a distribuição dos valores medianos das concentrações séricas das vitaminas A e D, segundo características das crianças. Observa-se que as crianças estavam distribuídas igualmente segundo sexo e faixa etária, com média de idade de quatro anos (DP = 1), e que a ocorrência de crianças não brancas e que receberam leite materno exclusivo por mais de quatro meses era um pouco maior na amostra. A prevalência de baixo peso ao nascer foi de 6%, porém há de se considerar que quatro em cada dez crianças não dispunham dessa informação anotada no cartão de saúde. A maioria das crianças frequentava escola ou creche, não apresentava episódio recente de morbidade, não usava suplemento vitamínico e estava há mais de um ano no programa. Quanto à exposição solar, apesar de a maioria das crianças (75%) se expor ao sol, essa prática era realizada com baixa frequência, em média, duas vezes na semana (DP = 2), e ainda cerca de 40% utilizavam proteção solar.
Tabela 2. Mediana (intervalo interquartil - IQ1-3) das concentrações séricas de vitaminas A e D, segundo características das crianças (N = 84).
| Variável | n (%) | Vitamina A (µmol/L) | Vitamina D (ng/mL) |
|---|---|---|---|
| Mediana (IQ1-3) | Mediana (IQ1-3) | ||
| Sexo | |||
| Masculino | 37 (44,0) | 1,59 (1,16; 2,50) | 16,7 (11,70; 27,20) |
| Feminino | 47 (56,0) | 1,53 (1,14; 1,95) | 18,0 (10,50; 24,80) |
| Cor da criança | |||
| Branca | 35 (41,7) | 1,47 (1,05; 1,95) | 16,40 (11,70; 27,2) |
| Não branca | 49 (58,3) | 1,60 (1,20; 2,43) | 18,60 (11,30; 24,90) |
| Frequenta escola/creche | |||
| Sim | 78 (92,8) | 1,52 (1,14; 2,00) | 17,40 (11,30; 26,90) |
| Não | 6 (7,1) | 1,97 (1,81-2,42) | 20,50 (11,70; 23,20) |
| Idade da criança (anos) | |||
| 2--| 3 | 37 (44,0) | 1,60 (1,23; 2,42) | 17,10 (11,70; 26,90) |
| 4--| 7 | 47 (55,9) | 1,53 (0,85; 2,00) | 18,00 (10,50; 24,90) |
| Peso ao nascer (gramas) | |||
| < 2.500 | 5 (5,9) | 1,75 (1,16; 1,89) | 22,30 (18,50; 24,90) |
| ≥ 2.500 | 45 (53,6) | 1,60 (1,22; 2,00) | 14,50 (10,40; 22,50) |
| Não sabe | 34 (40,5) | 1,49 (1,14; 2,42) | 19,20 (14,10; 30,90) |
| Duração da amamentação (dias) | |||
| < 120 | 32 (38,1) | 1,23 (0,95; 1,75) * | 2,90 (2,38; 3,17) |
| ≥ 120 | 52 (61,9) | 1,73 (1,22; 2,50) | 2,74 (2,41; 3,25) |
| Uso de suplemento vitamínico | |||
| Sim | 12 (14,6) | 1,52 (1,14; 2,00) | 18,25 (11,70; 27,20) |
| Não | 70 (85,3) | 1,66 (1,25; 2,17) | 14,90 (12,35; 22,45) |
| Não sabe | 2 (1,9) | 2,25 (2,00; 2,50) | 15,70 (11,30; 20,10) |
| Presença de episódio recente de morbidade | 19 (22,6) | 1,50 (0,93; 2,72) | 16,00 (10,40; 21,90) |
| Ocorrência de diluição intrafamiliar | |||
| Não | 7 (8,3) | 2,24 (1,40; 2,54) | 16,00 (11,70; 17,30) |
| Sim | 77 (91,7) | 1,52 (1,15; 2,00) | 18,50 (11,30; 26,90) |
| Idade da mãe/responsável (anos) | |||
| 21 |- 30 | 17 (20,0) | 1,30 (1,14; 2,20) | 19,40 (16,70; 24,90) |
| 30 |- 60 | 67 (80,0) | 1,78 (1,33; 2,24) | 16,00 (10,50; 23,20) |
| Escolaridade da mãe/responsável (anos) | |||
| < 5 | 33 (29,3) | 1,38 (1,10; 1,95) ** | 16,70 (10,50; 26,90) |
| ≥ 5 | 51 (60,7) | 1,54 (1,16; 2,20) | 19,70 (13,10; 29,10) |
| Mãe trabalha | |||
| Não | 41 (48,8) | 1,27 (0,93; 1,95) ** | 2,91 (2,31; 3,21) |
| Sim | 43 (51.2) | 1,78 (1,35; 2,20) * | 2,83 (2,58; 3,29) |
| Situação marital | |||
| Com companheiro | 29 (34,5) | 1,38 (0,96; 1,95) | 16,40 (10,50; 21,90) |
| Sem companheiro | 55 (65,5) | 1,59 (1,22; 2,20) | 18,50 (12,90; 28,60) |
| Moradores na casa (número de pessoas) | |||
| < 4 | 25 (29,8) | 1,81 (1,38; 2,24) | 17,30 (11,70; 22,30) |
| ≥ 4 | 59 (70,2) | 1,40 (1,10; 2,00) | 18,50 (11,30; 28,30) |
| Uso de proteção quando exposto ao sol | |||
| Não | 36 (42,9) | 1,37 (1,03; 1,99) | 18,75 (13,60; 27,35) |
| Sim | 27 (32,1) | 1,70 (1,16; 2,20) | 17,10 (10,40; 28,60) |
| Não se expõe ao sol | 21 (25,0) | 1,60 (1,30; 2,20) | 15,30 (10,00; 20,30) |
| Estado nutricional | |||
| Inadequação de vitamina A (< 1,05µmol/L) | 16 (19,0) | 0,78 (0,65; 0,89) | 9,65 (6,55; 14,80) |
| Deficiência de vitamina A (< 0,70µmol/L) | 5 (6,0) | 0,46 (0,35; 0,62) | 5,90 (5,20; 8,20) |
| Inadequação de vitamina D (< 30ng/mL) | 69 (82,1) | 1,40 (1,12; 1,95) | 15,50 (10,40; 20,30) |
| Deficiência de vitamina D (< 20ng/mL) | 49 (58,3) | 1,33 (0,96; 1,85) | 13,10 (8,40; 16,40) |
| Estatura/idade < -2 escore z | 3 (3,6) | 1,76 (0,78; 2,00) | 3,00 (2,31; 3,47) |
| Estatura/idade < -1 escore z | 16 (19,0) | 1,34 (1,05; 1,82) | 18,55 (13,55; 23,60) |
| IMC/altura > 1 escore z | 22 (26,2) | 1,69 (1,35; 1,95) | 3,00 (2,31; 3,47) |
| IMC/altura > 2 escore z | 6 (7,2) | 1,66 (1,52; 2,50) | 2,57 (2,00; 3,47) |
| Inadequação do consumo | |||
| Vitamina A | 20 (23,8) | 1,80 (1,05; 2,46) | 19,20 (12,30; 24,85) |
| Vitamina D | 84 (100,0) | 1,53 (1,15; 2,07) | 17,75 (11,50; 25,90) |
IMC: índice de massa corporal. * p < 0,005; ** p < 0,20 (obtido da regressão linear). Nota: alguns n diferem devido à ausência de valores em algumas variáveis.
Em relação às características familiares, a maior parcela das mães/responsáveis tinha mais de 30 anos, possuía mais de cinco anos de estudo, trabalhava, não possuía companheiro e tinha, em média, três filhos (DP = 2). A ocorrência de diluição intrafamiliar do leite fortificado esteve presente em quase todas as famílias (Tabela 2).
Referente ao peso e à altura, uma a cada quatro crianças apresentava excesso de peso, a inadequação do consumo de vitamina A e D esteve presente em cerca de 24% e 100% das crianças, respectivamente (Tabela 2). A maioria das crianças apresentava inadequação das concentrações séricas de vitamina D, e uma a cada cinco crianças apresentava insuficiência de vitamina A e/ou risco de déficit de estatura.
As concentrações séricas de vitaminas A e D (Tabela 3), bem como do consumo dessas vitaminas não diferiram segundo grupo etário, somente o volume consumido de outros leites foi superior no grupo de menor idade. Para a vitamina D, o valor sérico mediano (17,8ng/mL) mostra-se abaixo do valor de adequação proposto (≥ 30ng/mL), ao contrário do que se observou no valor da concentração sérica de vitamina A (1,5µmol/L) que se manteve adequado em relação ao valor proposto (≥ 1,05µmol/L). Quanto à ingestão de vitaminas, foram observados baixo consumo para a vitamina D e valores altos para o consumo da vitamina A, sendo que os alimentos que mais contribuíram para a vitamina A foram ingestão de vísceras bovina e de aves.
Tabela 3. Mediana e intervalo interquartil - IQ1-3 dos valores séricos, do consumo alimentar de vitamina A e D e do consumo do leite fortificado e de outros leites, segundo faixa etária.
| Vitamina | Faixa etária (anos) | ||
|---|---|---|---|
| 2-3 (n = 37) | 4-7 (n = 47) | Total (N = 84) | |
| Mediana (IQ1-3) | Mediana (IQ1-3) | Mediana (IQ1-3) | |
| A sérica (µmol/L) | 1,6 (1,2; 2,4) | 1,5 (0,8; 2,0) | 1,5 (1,1; 2,0) |
| D sérica (ng/mL) | 17,1 (11,7; 26,9) | 18,0 (10,5; 24,9) | 17,8 (11,5; 25,9) |
| A dieta (ug/dia) | 384,6 (284,1; 571,5) | 311,2 (216,9; 441,8) | 354,2 (255,7; 535,8) |
| D dieta (ug/dia) | 2,5 (2,3; 3,7) | 2,4 (1,9; 3,7) | 2,5 (2,0; 3,7) |
| Vivaleite (mL/dia) | 200,0 (120; 300) | 180,0 (100; 240) | 200 (100; 270) |
| Outro leite (mL/dia) * | 130,0 (5; 245) | 90,0 (0; 175) | 100 (100; 200) |
* p < 0,005.
As médias das concentrações séricas para vitamina A e D foram: 1,7µmol/L (DP = 0,8µmol/L) e 19,9ng/mL (DP = 12,0ng/mL).
Os fatores associados às menores concentrações séricas de retinol (Tabela 4) foram: menor escolaridade materna combinada com ausência de trabalho materno, menor duração da amamentação exclusiva (< 120 dias), maior número de pessoas que consomem o leite fortificado no domicílio e menor concentração sérica de vitamina D.
Tabela 4. Fatores associados ao estado nutricional de retinol * (ajustado para idade), obtidos por regressão linear múltipla, modelo hierárquico. São Paulo, Brasil, 2013.
| Variável | Bruto | Ajustado | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| β (IC95%) | Valor de p | β (IC95%) | Valor de p | |||
| Nível distal | ||||||
| Combinação escolaridade (anos) e trabalho materno | ||||||
| ≥ 5 e mãe trabalha | Referência | Referência | ||||
| < 5 e mãe trabalha | 0,006 | ( -0,189; 0,201) | 0,951 | 0,006 | ( -0,189; 0,201) | 0,951 |
| ≥ 5 e mãe não trabalha | -0,092 | (-0,260; 0,076) | 0,279 | -0,092 | (-0,260; 0,076) | 0,279 |
| < 5 e mãe não trabalha | -0,195 | (-0,367; -0,024) | 0,026 | -0,195 | (-0,367; -0,024) | 0,026 |
| Nível intermediário | ||||||
| Quantidade de pessoas que consomem o leite fortificado | -0,029 | (-0,051; -0,006) | 0,013 | -0,025 | (-0,050; 0,001) | 0,043 |
| Amamentação materna exclusiva (dias) | ||||||
| ≤ 120 | Referência | Referência | ||||
| ≥ 121 | 0,268 | (0,147; 0,387) | 0,000 | 0,257 | (0,133; 0,382) | 0,000 |
| Nível proximal | ||||||
| Calcidiol sérico (ng/mL) | 0,011 | (0,006; 0,016) | 0,000 | 0,011 | (0,007; 0,015) | 0,000 |
* Retinol (µmol/L) em unidade de raiz quadrada.
Menores concentrações séricas de vitamina D (Tabela 5) foram associadas a menores valores do escore de condição favorável à síntese cutânea de vitamina D e à menor concentração sérica de retinol.
Tabela 5. Fatores associados ao estado nutricional de calcidiol * (ajustado para idade), obtidos por regressão linear múltipla, modelo hierárquico. São Paulo, Brasil, 2013.
| Variável | Bruto | Ajustado | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| β (IC95%) | Valor de p | β (IC95%) | Valor de p | |||
| Nível proximal | ||||||
| Escore de condição favorável para síntese cutânea ** | 0,036 | (-0,012; 0,084) | 0,146 | 0,046 | (0,003; 0,088) | 0,035 |
| Retinol sérico (µmol/L) | 0,363 | (0,212; 0,510) | 0,000 | 0,377 | (0,232; 0,522) | 0,000 |
* Calcidiol (ng/mL) em unidade logarítimica; ** Considerou, além da exposição solar, a cor da pele da criança.
Importantes inadequações nos indicadores biológicos das vitaminas A e D e também na ingestão dessas vitaminas foram identificadas nas crianças atendidas pelo programa. A ocorrência de inadequação de vitamina A (< 1,05µmol/L) ocorreu em uma a cada cinco crianças e, para a vitamina D, 8 a cada 10 crianças apresentaram insuficiência e 5 a cada 10 crianças, deficiência. Estes dados indicam que possivelmente a presença de diversos fatores, além da utilização do alimento fortificado, contribuíram para esse desfecho e sinalizam a necessidade de reavaliação da conduta de fortificação.
Nas últimas décadas, um cenário favorável vem sendo estabelecido no Brasil, marcado por grandes mudanças na situação econômica, com sucessivas transformações nos determinantes sociais das doenças e melhoria da organização dos serviços de saúde 53. Políticas públicas de saúde e nutrição estão sendo direcionadas para a redução da deficiência da vitamina A, apoiadas na suplementação com megadoses de vitamina A e na fortificação de alimentos, como é o caso de São Paulo com o projeto Vivaleite. No entanto, apesar das melhorias alcançadas, nossos resultados indicam que ainda persistem prevalências de hipovitaminose A em crianças.
Cabe lembrar que, no início da década de 1990, o Brasil juntamente com os países membros das Nações Unidas foram signatários de diversos compromissos internacionais, em que metas específicas foram acordadas sobre as deficiências de micronutrientes a serem alcançadas até o ano 2000. Entre as metas, constava a eliminação completa da deficiência de vitamina A 54.
Comparando a deficiência de vitamina A das crianças do programa de suplementação (6%) com as estimativas nacionais (17,4%) 7 e da Região Sudeste (20%) 7, verificamos que a situação nutricional das crianças estudadas apresenta-se melhor, com isso, podemos aventar a hipótese de que o programa possa ter efeito positivo no estado nutricional de vitamina A, mesmo diante da prática comum das famílias de diluírem o produto recebido entre os demais moradores da casa.
Quanto à vitamina D, a situação nutricional das crianças estudadas é mais preocupante que a de muitos países de alta e também de baixa renda 2,4, como os Estados Unidos (50% de inadequação em crianças de 1 a 5 anos), Nova Zelândia (média 50nmol/L; IC95%: 45-54) 2,55, México (24% de deficiência e 30% de insuficiência) 56, Mongólia (média de 41nmol/L; DP = 3,33) 2,55.
Adicionalmente, as deficiências das vitaminas A e D estiveram associadas entre si, agravando o risco nutricional dessas crianças, uma vez que carências combinadas resultam em maior suscetibilidade a doenças e prejuízos importantes para o crescimento e desenvolvimento das crianças 57. Especula-se que tais deficiências combinadas sejam consequência da condição socioeconômica das crianças avaliadas, em que não apenas a ausência de alimentos fonte de vitaminas, mas as condições de moradia e hábitos de vida contribuíram para esse achado.
Apesar de não dispormos de uma avaliação das crianças ao ingressarem no programa, destaca-se que não houve associação entre o estado nutricional dessas vitaminas e a variável "tempo de permanecia no programa de suplementação alimentar". Uma possível explicação é que, apesar de essas crianças receberem um alimento fortificado, que supre 70% da RDA (recommended dietary allowances - ingestão dietéticas recomendada) para vitamina A quando consumido adequadamente (500mL), provavelmente a alta ocorrência de diluição intrafamiliar minimiza o potencial do leite fortificado em melhorar a condição nutricional de vitamina A dessas crianças. Essa situação foi verificada no modelo final de regressão para vitamina A, pois quanto maior o número de pessoas que consumiam o leite fortificado no domicílio, menor eram as concentrações séricas de vitamina A das crianças.
Outro importante fator de risco identificado foi a diferença significativa entre as concentrações séricas de vitamina A de filhos de "mães que não trabalhavam e possuíam menor escolaridade" com as de filhos de "mães que trabalhavam e possuíam maior escolaridade". Inúmeras pesquisas têm mostrado que existe uma forte relação entre a melhor condição socioeconômica, como a educação materna, e a saúde da criança, propiciando melhores cuidados preventivos (higiene, imunizações e alimentação) e curativos (manejo doméstico das doenças e busca precoce do atendimento) 58,59,60.
Por outro lado, maior concentração sérica de retinol foi associada com maior tempo de aleitamento materno exclusivo (≥ 120 dias). Isso pode ser entendido pelo fato de que a introdução precoce de alimentos complementares, além de estar relacionada à menor aporte de nutrientes importantes, aumenta a vulnerabilidade da criança a diarreias, infecções, o que resultará em um comprometimento do estado nutricional 6.
Dentre os fatores de risco associados à baixa concentração sérica de vitamina D, identificou-se que a exposição solar foi o principal determinante dessa condição. O escore criado para este estudo mede simultaneamente diversas características que interferem na síntese cutânea da vitamina, como a cor da pele, a exposição solar, horário, frequência e tipo de proteção utilizada. Nesse contexto, os menores escores de condição favorável à síntese de vitamina D foram associados à insuficiência dessa vitamina. Não foi identificada nenhuma associação com o consumo do leite fortificado e o consumo de vitamina D. Portanto, os resultados encontrados estão de acordo com a literatura 2,3,4,5, mostrando que a combinação da falta de exposição solar ou exposição com baixa frequência e uso de proteção solar, principalmente em pessoas de pele não branca, estão entre os principais fatores associados a menores concentrações séricas de vitamina D.
É bem estabelecido que mudanças do estilo de vida e dos fatores ambientais, com consequente diminuição da exposição solar, são os principais fatores causais da inadequação do indicador biológico de vitamina D. A utilização de protetor solar, essencial para a prevenção de câncer de pele, funciona como barreira para a absorção de radiação UV-B, estando demonstrado que um fator de proteção 15 reduz, em 99%, a capacidade de síntese dessa vitamina 61. Além disso, indivíduos de pele escura necessitam de 3 a 5 vezes mais tempo de exposição para uma produção semelhante de vitamina D à de um indivíduo de pele clara 62.
De fato, a exposição solar é baixa, mesmo em países com latitude favorável, principalmente nas áreas urbanas, devido à falta de ambientes com iluminação natural 62,63, situação muito comum nas residências de quase a totalidade das famílias estudadas, além do fato de residirem no centro da cidade de São Paulo, onde a poluição também pode ser um dos fatores que influenciaram nos resultados finais, pois interfere na incidência do raios solares 62.
Com relação à quantidade consumida do alimento fortificado em questão, observa-se que esse leite contém 400UI/L de vitamina D, e que o consumo mediano das crianças é de 200mL/dia, isso equivale ao atendimento de 20% das necessidades diárias de vitamina D. Nos Estados Unidos, todas as fórmulas para lactentes devem conter obrigatoriamente de 40 a 100UI de vitamina D por 100kcal ou, pelo menos, 400UI de vitamina D/L 30, ou seja, a mesma quantidade presente no Vivaleite. No entanto, o efeito dessas quantidades é questionado por pesquisadores 30, pois o raquitismo continua sendo relatado nesse país. Muitos especialistas concordam que, na ausência de exposição solar adequada, é necessário 800-1.000UI de vitamina D por dia para crianças de todas as idades e adultos de todas as idades 64,65, embora essa ainda não seja uma recomendação das organizações governamentais ou pediátricas.
Nossos resultados levam a diversos questionamentos sobre a ausência de efetividade da fortificação do Vivaleite com a vitamina D, incluindo a possível inadequação da quantidade adicionada, independente da prática comum de diluição intrafamiliar, a falta de controle laboratorial da quantidade de vitamina D presente no leite fortificado, o tipo de vitamina D adicionada e as possíveis perdas no armazenamento. Vale salientar que o controle laboratorial existente no programa refere-se apenas à quantidade de ferro e vitamina A presentes no leite fortificado.
Segundo as DRI (dietary reference intakes - ingestão diária recomendada) 47, a quantidade necessária para manter as concentrações séricas de vitamina D aceitáveis (20ng/mL) é de 10µg/dia (400UI), porém alguns autores apontam que, a cada 100UI (2,5µg) ingeridos por dia, aumentam em 0,7ng/mL a concentração dessa vitamina 37. Considerando a ingestão alimentar média observada de 3µg/dia, incluindo o leite fortificado, pode-se dizer que o consumo está muito aquém do valor mínimo recomendado. Extrapolando esses dados, caso a criança consumisse o volume de leite recomendado para um dia 500 mL (~3 porções), que atende 50% da EAR, isso representaria um adicional de 5µg no consumo alimentar da criança.
A ausência de marcador de inflamação e o fato da amostra estudada não representar todo o universo de crianças atendidas pelo programa no estado, pois o estudo foi conduzido com crianças atendidas no centro da cidade de São Paulo, podem ser consideradas como limitações do estudo. No entanto, vale esclarecer que as crianças que tinham alguma doença crônica ou que no dia da coleta, estavam em uso de medicamento anti-inflamatório ou apresentavam febre não foram incluídas na análise.
Apesar do estudo ter sido conduzido com uma amostra de conveniência é possível aventar a hipótese de que caso o alimento fortificado não seja direcionado exclusivamente para a criança beneficiária, mas, sim, distribuído para outros membros da família, o programa de suplemnetação alimentar em outros grupos de beneficiários não terá seus objetivos alcançados de forma efetiva. O desconhecimento das qualidades especiais do leite fortificado, tanto pelos representantes das entidades distribuidoras quanto pelas mães, contribui para que a criança-alvo não seja privilegiada no consumo do leite fortificado dentro da família. Situação semelhante foi também identificada em estudo realizado com beneficiários do programa no Município de Santo André, São Paulo 66. Contudo, é importante destacar a importância de se avaliar diferentes hábitos de vida entre crianças e famílias da capital São Paulo com aquelas do interior e litoral, onde hábitos de vida podem influenciar o estado nutricional das vitaminas estudadas.
Como conclusão, a situação nutricional encontrada neste estudo para as vitaminas A e D indicam que as estratégias de ações de intervenção devem ser revisadas. Para tanto, sugere-se melhor direcionamento, por parte dos gestores do programa, no sentido de orientar as famílias quanto às propriedades nutricionais do leite fortificado e da importância da forma correta de sua utilização, na orientação da prática de alimentação saudável e exposição solar adequada na tentativa de melhorar o estado nutricional das vitaminas A e D nessa população.
A. Y. Kurihayashi realizou a coleta dos dados, organização e análise dos resultados e redação do artigo. R. A. Augusto contribuiu na análise estatística, redação do artigo, interpretação dos dados e revisão crítica do conteúdo. F. M. D. Escaldelai colaborou na coleta dos dados e revisão crítica do conteúdo. L. A. Martini participou da concepção do estudo, análise dos dados, redação do artigo, revisão crítica do conteúdo e aprovação da versão final do manuscrito.