A estenose aórtica com baixos fluxo, gradiente e fração de ejeção ainda é um dos principais desafios não só para a ecocardiografia, mas também para a própria cardiologia. É um estágio muito tardio de estenose aórtica que apresenta um prognóstico muito pobre com tratamento médico, além de mortalidade cirúrgica extremamente elevada.¹ Nesses casos, o ecocardiograma sob estresse pela dobutamina é de suma importância para confirmar a presença de estenose aórtica grave ou pseudo-estenose aórtica (estenose aórtica moderada) e prever a mortalidade cirúrgica pela avaliação do estado da reserva contrátil do ventrículo esquerdo.^1-3

Para diferenciar melhor os dois parâmetros, a utilização da variação dos valores absolutos da área da válvula aórtica e do fluxo através do trato de saída do ventrículo esquerdo traz grandes problemas devido a condições de carga, uso prévio de medicação, como betabloqueadores, e estresse submáximo. Todas essas limitações podem impedir a detecção de débito cardíaco máximo, marcador de reserva contrátil, e subestimar a área valvar aórtica.

O uso da área valvar aórtica projetada tende a corrigir essas limitações e nos ajuda a prever melhor os pacientes que tendem a obter melhor benefício a partir da cirurgia e aqueles que seriam menos prejudicados usando o tratamento clínico. Infelizmente, a fórmula atual proposta inicialmente por Blais et al. é complicada e de difícil aplicação na prática clínica, em especial em centros de alto volume.⁴ Apesar de já ter sido simplificado,⁵ o cálculo do fluxo, além de difícil, pode induzir erros adicionais, pois envolve muitos parâmetros, como diâmetro da via de saída, tempo de ejeção e integral de velocidade Doppler da via de saída.

Nesse sentido, agradecemos o trabalho de Ferreira et al.,⁶ nesta edição dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia . Pelo cálculo da taxa de fluxo simplificado (abaixo), pode-se chegar a uma concordância muito alta com a abordagem clássica. Descobriram que, em média, o método alternativo superestimou a área valvar aórtica projetada em 0,037 cm² quando comparado ao método clássico (IC95%: 0,004-0,066), uma variação claramente sem significância clínica, pois esse erro está abaixo de 0,1 cm². Seu trabalho ainda não é definitivo, uma vez que suas descobertas são principalmente baseadas em uma análise de nove pacientes apenas, devendo-se incentivar outros estudos com maior amostra.

Portanto, ao avaliar pacientes com estenose aórtica com baixos fluxo, gradiente e fração de ejeção, devem-se sempre ter em mente as fórmulas e o diagrama explicativo abaixo, a fim de melhor estratificar esse grupo de pacientes extremamente complexos e graves.⁷ Aqui está uma situação em que um estudo cuidadosamente realizado pode fazer a diferença entre a vida e a morte. Essa análise deve ser feita por todos em todos os estudos. Assim, vamos simplesmente mantê-la simples!

Fórmula alternativa para o cálculo do fluxo:

Q_alternativo = AST _vsve × (Vm _vsve × 100)

Onde: Q é fluxo expresso em ml/s, AST_vsve é a área seccional transversa da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) expressa em cm², e Vm_vsve é a velocidade média do fluxo sanguíneo medida por Doppler pulsátil ao nível da VSVE durante a ejeção do ventrículo esquerdo, sendo expressa em m/s.

Fórmula alternativa para o cálculo da área:

AVAproj = AVA_basal + (AVA_pico - AVA_basal / Q_pico - Q_basal) × (250 - Q_basal)

Onde: AVA_basal é a área da válvula aórtica medida pela equação de continuidade em repouso em cm², AVA_pico é a área da válvula aórtica medida pela equação de continuidade no pico de infusão de dobutamina dada em cm², Q_basal é a medida alternativa de fluxo em repouso expresso em ml/s e Q_pico é a medida alternativa de fluxo no pico da perfusão de dobutamina também expresso em ml/s.

Figura 1 Fórmula alternativa de cálculo de fluxo onde: Q é fluxo expresso em ml/s, AST_vsve é a área seccional transversa da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) expressa em cm² e Vm_vsve é a velocidade média de fluxo sanguíneo por Doppler pulsátil no nível da VSVE durante a ejeção do ventrículo esquerdo, sendo expressa em m/s. 

Figura 2 Fórmula alternativa de cálculo da área da válvula aórtica onde: AVA_basal é a área da válvula aórtica medida pela equação de continuidade em repouso dada em cm², AVA_pico é a área da válvula aórtica medida pela equação de continuidade na infusão de pico de dobutamina dada em cm², Q_basal é a medida alternativa de fluxo em repouso expresso em ml/s e Q_pico é a medida alternativa de fluxo na perfusão de pico de dobutamina, expresso em ml/s.