Estilo de vida em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 1: uma revisão sistemática

Estilo de vida em pacientes portadores de diabetes mellitus tipo 1: uma revisão sistemática

Autores:

Silvia Helena de Carvalho Sales-Peres,
Maria de Fatima Santos Guedes,
Letícia Marques Sá,
Carlos Antonio Negrato,
José Roberto Pereira Lauris

ARTIGO ORIGINAL

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123versão On-line ISSN 1678-4561

Ciênc. saúde coletiva vol.21 no.4 Rio de Janeiro abr. 2016

http://dx.doi.org/10.1590/1413-81232015214.20242015

Introdução

O Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1), presente em 5 a 10% dos casos dessa doença, é o resultado da destruição de células betapancreáticas com consequente deficiência de insulina. Os principais marcadores imunológicos do comprometimento pancreático são os anticorpos anti-ilhota, anti-insulina e antidecarboxilase do ácido glutâmico e estão presentes em 90% dos pacientes por ocasião do diagnóstico1. O diabetes tipo 1 ocorre habitualmente em crianças e adolescentes, entretanto, pode manifestar-se também em adultos, geralmente de forma mais insidiosa. Pacientes com esse tipo de diabetes necessariamente dependem da administração de insulina2.

O principal objetivo do tratamento é prevenir o aparecimento ou a progressão das complicações crônicas, como as microvasculares (retinopatia, nefropatia e neuropatia diabética) e as macrovasculares (acidente vascular cerebral e doença arterial periférica), ao mesmo tempo minimizando os riscos das agudas como a hipoglicemia severa3.

O estilo de vida é um importante determinante do controle glicêmico em pacientes diabéticos tipo 1 e 2. O tratamento do DM1 interfere no estilo de vida, é complicado, doloroso, depende de autodisciplina e é essencial à sobrevida do paciente4. A abordagem terapêutica envolve vários níveis de atuação, como a insulinoterapia, a orientação alimentar, a aquisição de conhecimentos sobre a doença, a habilidade de autoaplicação da insulina e o automonitorização da glicemia, a manutenção da atividade física regular e o apoio psicossocial5.

Devido a muitos efeitos benéficos, a atividade física regular é indicada para pacientes com DM1, uma vez que melhora o controle metabólico e diminui o risco cardiovascular, também agrega um efeito importante na prevenção das complicações crônicas desta patologia6. Contudo, muitos indivíduos com DM1 não seguem a recomendação de praticar atividade física por um período mínimo de 30 min, durante cinco dias por semana ou de intensidade vigorosa atividade física aeróbia para um mínimo de 20 min em três dias a cada semana7. Fato este, que favoreceria a continuidade de um estilo de vida ativo ao longo da vida.

No DM1 é importanterealizar uma dieta balanceada, adotando conhecimentos quanto ao consumo correto de carboidratos, proteínas e gorduras. A observação das quantidades e qualidades necessárias de cada grupo alimentar possibilita o controle glicêmico e a prevenção de complicações, pois a adesão ao tratamento é a chave para alcançar os objetivos desejados8.

Visto que o diabetes exige um controle intenso para evitar complicações, o emocional influenciará de forma significativa nesse controle, tendo em vista que tal patologia pode provocar vários sentimentos negativos. Assim, muitas vezes, torna-se necessário o acompanhamento psicológico, em grupo ou individual, para melhorar a qualidade de vida9.

Esta revisão sistemática tem como objetivo primário relacionar os desfechos estilo de vida, atividade física, aspectos psicológicos e condições socioeconômicas em indivíduos com DM1. O segundo objetivo foi relacionar o estilo de vida no controle glicêmico.

Metodologia

A pergunta elaborada para a realização desta revisão sistemática foi determinar se o paciente DM1 sofre influencias dos desfechos estilo de vida, atividade física, aspectos psicológicos e condições socioeconômicas.

Estratégia de busca

A revisão sistemática daliteraturafoi realizada no segundo semestre de 2014 abrangendo uma grande gama de achados de uma pesquisa conduzida na Lilacs, Medline, PubMed, Cochrame, SciELO e IBECS . A seleção dos descritores utilizados no processo de revisão foi efetuada mediante consulta ao DECs (descritores de assunto em ciências da saúde da Bireme).Recorreu-se aos operadores lógicos “AND”, “OR” e “AND NOT” para combinação dos descritores e termos utilizados para rastreamento das publicações.

Artigos publicados foram procurados baseados nos descritores Diabetes Mellitus Tipo 1, Estilo de Vida, Atividade Física, Aspectos Psicológicos e Condições Socioeconômicas escritos nos idiomas inglês, português e espanhol, abrangendo artigos publicados nos últimos cinco anos, de janeiro de 2010 a outubro de 2014, uma vez que a literatura recente abarca o tema de forma mais sólida. Esta revisão objetivou incluir evidências recentes de pesquisas psicossocial e econômica em indivíduos com DM1. Pesquisas recentes têm abordado estilo de vida moderno na saúde geral10.

As bases de dados foram pesquisadas com as seguintes palavras chaves de busca: “DM1” [MESH], and “lifestyle” [MESH] and “physicalactivity” [MESH] na base de dados PUBMED; e “DM1” [DESC], “estilo de vida”[DESC], “atividade física” [DESC],“aspectos psicológicos” [DESC] e “condições socioeconômicas” [DESC] nas bases de dados Lilacs e SciELO. Na base de dados Pubmed foi realizada a seguinte estratégia de busca: foram inseridos no campo da pesquisa os termos de acordo com o [MESH] “DM1” AND “estilo de vida” AND “atividade física”, com filtro de busca considerando artigos publicados nos últimos 5 anos, além do filtro para idiomas considerando artigos em inglês, espanhol e português.

Critérios de inclusão e exclusão

Através deste procedimento de busca, foram identificadas, inicialmente, 1798 publicações potencialmente elegíveis para inclusão nesta revisão.Em seguida, identificaram-se os artigos que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: a) artigos publicados entre 2010 a 2014, b) artigos de pesquisa com seres humanos, c) idiomas Inglês, Espanhol e Português; d) todos os estudos publicados envolvendo algum dos desfechos, estilo de vida, atividade física, aspectos psicológicos e condições socioeconômicas, específicos para pacientes com DM1. Foram excluídos artigos duplicados e de revisão.

Extração dos dados

Após a primeira análise, com avaliação dos títulos, 66 artigos (PubMed = 29 Medline= 31 Cochrane = 6) foram considerados elegíveis para a segunda fase desta revisão, que consistiu da leitura dos resumos. Após avaliação dos resumos, os estudos que pareciam preencher os critérios de inclusão foram lidos na íntegra.Um revisor extraiu os dados e o outro verificou os resultados. Dois revisores avaliaram a qualidade e a força de evidência. Ao final da avaliação, 11 artigos atenderam a todos os critérios de inclusão (Figura 1).

Figura 1 Fluxograma da seleção dos artigos e das bases de dados. 

Na categoria características da amostra foram inseridos os participantes do estudo e a demografia, bem como os instrumentos de avaliação utilizados para mensurar os desfechos analisados. Na categoria detalhe dos métodos foram inseridos os métodos utilizados em cada estudo e a análise estatística escolhida. E na última categoria, detalhes dos resultados foram descritos os principais resultados e conclusões de cada estudo (Quadro 1).

Quadro 1 Descrição dos estudos selecionados para a revisão. 

Resultados

No Quadro 1 são apresentadas informações gerais sobre os 11 estudos incluídos.

Um artigo utilizou delineamento de caso controle11, um o estudo de coorte12um o Prospectivo13todos os demais foram transversais14-20.

A composição das amostras variou quanto à faixa etária, sendo que quatro artigos incluíram crianças11,16-18, dois os responsáveis dos menores18,20 e outros também adolescentes e adultos.

Quatro estudos foram realizados nos Estados Unidos12,18,19, dois na Suécia11,15 e os demais na Índia13, Canadá14,Itália16, Alemanha17 e Brasil20.

Seis estudos mencionaram que o trabalho foi aprovado por um Comitê de Ética, três fizeram menção a, pelo menos, um aspecto ético (que os participantes deram o consentimento). Vale salientar que foi avaliado apenas se o artigo fazia menção aos aspectos, podendo os mesmos terem sido atendidos independente da menção no corpo do texto.

Em 07 manuscritos, os fatores de inclusão e exclusão estão detalhados11,12,14,15,17,19,20. Quanto aos instrumentos utilizados para coletas de dados, verificou-se que apenas dois11,14 utilizaram o instrumento sensor de movimento, oito usaram questionários11-13,16-20, dois relataram orientações sobre dieta e exercícios12,13 e três empregaram dados antropométricos12,15,17.

Todos os estudos apresentaram risco de viés. Entretanto, a evidência científica é escassa para muitos dos desfechos examinados.

Discussão

Os estudos incluídos nesta revisão serão discutidos de acordo com as faixas etárias e as variáveis investigadas. O estudo de caso-controle inserido nesta revisão demonstrou que as crianças menores de 7 anos de idade portadoras de DM1 são menos ativas fisicamente do que as saudáveis. As meninas com DM1 correm maior risco de não serem fisicamente ativas. A inatividade física aumenta o risco de doenças cardiovasculares, complicações e baixa aptidão física, portanto devem ser propostas atividades para aumentar o gasto energético em crianças com DM111. Resultados diferentes foram apresentados em pesquisa realizada na Itália, na qual crianças diabéticas, em idade escolar, foram mais envolvidas em esportes e fizeram da atividade física um bom passatempo e não uma obrigação médica16. Foi possível verificar que o nível socioeconômico e o tempo gasto em atividade de mídia dificultam o controle glicêmico, aumentando o risco metabólico17. A importância do grau de atividade física no tratamento de DM1 pode aumentar a sensibilização para este problema. Dessa forma, estratégias que visem estimular pais, cuidadores e creches para incentivar essas crianças a aumentar a sua necessária atividade física devem ser elaboradas em programas de saúde.

Adolescentes com DM1, entre 12 e 19 anos, foram acompanhados em um estudo de coorte, com seguimento de 4 anos, para verificar atividades físicas realizadas, permanência em frente a TV e dieta diária. Os adolescentes receberam instruções referentes à dieta e à prática de exercícios físicos. Os adolescentes apresentaram algumas melhorias, tais como aumento no consumo de vegetais, frutas e atividades físicas. Entretanto, relataram aumento no consumo de frituras. Fato que evidencia que a adolescência é a fase da vida na qual ocorre modificações no comportamento e nos hábitos alimentares12.

Em um estudo prospectivo envolvendo jovens, entre 15 e 17 anos, foram aplicadas estratégias com orientação individual, promoção de atividade física, mudança do cardápio da cantina, orientação para pais e professores e formação de grupos de alunos voluntários para sustentabilidade do programa na escola. Após seis meses de estudo foram identificadas melhoras na função da célula beta, melhorando a resistência à insulina e a prevenção do DM2. Além da diminuição nos níveis de proteína c reativa e na redução significativa da circunferência abdominal13.

Ao se considerar a importância do estilo de vida ao longo da vida do indivíduo,uma das grandes estratégias a ser aplicada é a educação em saúde sobre o DM1, a qual deve abranger não somente os pacientes envolvidos, mas também os pais dos diabéticos, orientando-os para um estilo de vida saudável e como melhorar o controle do nível glicêmico18. Já que as mães são as principais cuidadoras das crianças e adolescentes com DM1, elas devem tomar conhecimento sobre os riscos do mau controle glicêmico, para que não haja dificuldade em definir limites para as crianças e adolescentes com DM1. Também devem atuar no estilo de vida de todos familiares, especialmente após o diagnóstico de diabetes em um de seus membros, interferindo favoravelmente na qualidade de vida20.

Outro aspecto importante encontrado nesta revisão foram estudos que identificaram fatores psicológicos relacionados com o mau controle glicêmico, como a depressão e a alexitimia, principalmente em mulheres diabéticas15. Estas se sentem envergonhadas em solicitar orientações aos profissionais sobre controle da natalidade,uma vez que acreditam, erroneamente, que tais métodos são menos efetivos naquelas com esta condição19.

A equipe multidisciplinar, através de uma educação para os pacientes diabéticos, pode proporcionar a estes uma melhor qualidade de vida, orientando-os quanto à composição de dieta saudável eà incorporação da atividade física como estilo de vida adequado18-20. Assim como as cidades devem promover meios para tal, melhorandoa saúde e o bem estar da população19.

A investigação conduzida por Haskellet al.7 teve por objetivo identificar o manuseio e a prevenção de DM1, sendo dividida em duas etapas. Na primeira foi identificada a memória, a habilidade de aprendizado e o manuseio da DM1. Já na segunda, foram relacionados métodos para prevenir a piora dos cuidados com DM1. Na análise multivariada foram confirmadas as diferenças étnicas nos níveis de HbA1 e nos cuidados com a doença. Entretanto, os fatores sociodemográficos mostraram que seriam melhor explicados pelo status socioeconômico.Os cuidados com o diabetes deve também abranger os pais dos diabéticos, salientando a importância do estilo de vida saudável e como melhorar ocontrole de nível glicêmico, levando em consideração principalmente seu status socioeconômico. Reforçando esses achados e os complementando, outra pesquisaidentificouque o tempo de diabetes, o nível socioeconômico e as horas gastas na mídia por dia têm relação linear com osníveis de HBa1c7.Ou seja, são fatores de risco para controle metabólico inadequado. Por outro lado, discordando de Haskellet al.7, não foi encontrada associação com atividade física. As crianças diabéticas quando comparadas aos controles apresentam a mesma intensidade de atividade física, porém são mais envolvidas em esportes de grupo, gostam de praticar tais atividades como um bom passatempo e uma oportunidade de fazer novas amizades. As crianças com diabetes parecemingerir menos alimentos, enquanto assistem televisão ou imediatamente após atividade física.A maior parte das crianças com DM1 podem praticar atividade física como os nãodiabéticos e a consideram como um divertimento e não uma obrigação médica16.

A pesquisa de Schwarz et al.19, com adolescentes americanas maiores de 18 anos portadoras de DM1, demonstrou que metade das adolescentes sexualmente ativas tiveram relações sexuais sem cuidados na contracepção. Entre os relatos encontrados destacaram existir poucas opções de controle da concepção para diabéticas e outras acreditam, erroneamente, que os métodos de controles de natalidade são menos efetivos em mulheres com DM1.Cerca da metade das pacientes não tinha discutido controle de natalidade com seus médicos e um terço delas não recebeu qualquer instrução sobre o assunto. O achado mais preocupante é que somente dois terços delas se sentiam confortáveis em conversar sobre esse tema com profissionais da saúde. Muitas mulheres adolescentes com DM1 apresentam risco de gravidez indesejada e não se sentem confortáveis para perguntar ao profissional de saúde sobre o controle da natalidade19. Os educadores que trabalham junto aos grupos de pacientes portadores de diabetes devem iniciar o aconselhamento da preconcepção na puberdade, pois discutir as opções com essas adolescentes pode melhorar os resultados da gravidez. A inserção de mulheres jovens com DM1 em redes de atenção à saúde de doenças crônicas não transmissíveis o mais cedo possível poderá melhorar seu desempenho atual e futuro, reduzindo muitas vezes a necessidade da utilização desses serviços em maiores níveis de complexidade da atenção.

A presente revisão sistemática ressalta a importância da elaboração de programas de saúde,com enfoque em atividades físicas para indivíduos DM1,que podem oferecer benefício para o controle glicêmico. Programas de Intervenção no estilo de vida, baseado na Web (Web-basedlifestyleintervention) ou em Telessaúde, devem ser elaborados para sua utilização por pacientes DM1. Estudos futuros de longa duração deverão ser conduzidos para elucidar melhor a relação entre estilo de vida e diabetes tipo 1.

Conclusão

A presente revisão sistemática permite concluir que o estilo de vida pautado em atividades físicas interfere diretamente na saúde do paciente com DM1, inclusive contribuindo para o controle glicêmico. A promoção da saúde do DM1 deve se pautar em atividades físicas regulares, orientações específicas quanto aos aspectos da sexualidade humana e práticas para reduzir o estresse diário. Além de orientar sobre os riscos dos distúrbios de ansiedade e depressão, para melhorar o estilo de vida e controlar o nível glicêmico.

REFERÊNCIAS

1. Fraguas R, Soares SMS, Bronstein MD.Depressão e diabetes mellitus. Rev Psiquiatr Clin 2009; 36(Supl. 3):93-99.
2. Oliveira JEP, Vencio S. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2013-2014. São Paulo: AC Farmacêutica; 2014.
3. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2013 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2013; 37(Supl. 1):S1-S212.
4. Goes APP, Vieira MRR, Liberatore-Junior RR. Diabetes mellitus tipo 1 no contexto familiar e social. Rev Paul Pediatr 2007; 25(2):124-128.
5. Setian N, Damiani D, Dichtchekenian V, Manna TD. Diabetes mellito. In: Marcondes E, Vaz FAC, Ramos JLA, Okay Y, editores. Pediatria básica. 9ª ed. São Paulo: Sarvier; 2003. p. 382-392
6. De Angelis K, da Pureza DY, Flores LJ, Rodrigues B, Melo KF, Schaan BD, Irigoyen MC. Physiologicaleffectsofexercise training in patientswithtype 1 diabetes. Arq Bras Endocrinol Metabol 2006; 50(6):1005-1013.
7. Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, Macera CA, Heath GW, Thompson PD, Bauman A. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc 2007; 39(8):1423-1434.
8. Lottenberg AM. Diet composition along the evolution of type 1 diabetes mellitus. Arq Bras Endocrinol Metabol 2008; 52(2):250-259.
9. Marcelino DB, Carvalho MDB. Reflexões sobre o diabetes tipo 1 e sua relação com o emocional. Psicol Reflex Crit 2005; 18(1):72-77.
10. Galler A, Lindau M, Ernert A, Thalemann R, Raile K. Associations between media consumption habits, physical activity, socioeconomic status, and glycemic control in children, adolescents, and young adults with type 1 diabetes. Diabetes Care 2011; 34(11):2356-2359.
11. Sundberg F, Forsander G, Fasth A, Ekelund U. Children younger than 7 years with type 1 diabetes are less physically active than healthy controls. Acta Pædiatrica 2012; 101(11):1164-1169.
12. Bishop FK, Wadwa RP, Snell-Bergeon J, Nguyen N, Maahs DM. Changes in diet and physical activity in adolescents with and without type 1 diabetes over time. Int J Pediatr Endocrinol 2014; 2014(1):17.
13. Singhal N, Misra A, Shah P, Gulati S, Bhatt S, Sharma S, Pandey RM. Impact of intensive school-based nutrition education and lifestyle interventions on insulin resistance, β-cell function, disposition index, and subclinical inflammation among Asian Indian adolescents: A controlled intervention study. Metab Syndr Relat Disord 2011; 9(2):143-150.
14. Brazeau AS, Leroux C, Mircescu H, Rabasa-Lhoret R. Physical activity level and body composition among adults with type 1 diabetes. Diabet Med 2012; 29(11):e402-e408.
15. Melin EO, Thunander M, Svensson R, Landin-Olsson M, Thulesius HO. Depression, obesity, and smoking were independently associated with inadequate glycemic control in patients with type 1 diabetes. Eur J Endocrinol 2013; 168(6):861-869.
16. Fainardi V, Scarabello C, Cangelosi A, Fanciullo L, Mastrorilli C, Giannini C, Mohn A, Iafusco D, La Loggia A, Lombardo F, Toni S, Valerio G, Franzese A, Prisco F, Chiarelli F, Vanelli M. Physical activity and sedentary lifestyle in children with type 1 diabetes: a multicentre Italian study. Acta Biomed 2011; 82(2):124-131.
17. Erkkola M, Salmenhaara M, Nwaru BI, Uusitalo L, Kronberg-Kippilä C, Ahonen S, Veijola R, Knip M, Virtanen SM. Sociodemographic determinants of early weaning: a Finnish birth cohort study in infants with human leucocyte antigen-conferred susceptibility to type 1 diabetes. Public Health Nutr 2013; 16(2):296-304.
18. Tsai J, Ford ES, Li C, Zhao G, Balluz LS. Physical activity and optimal self-rated health of adults with and without diabetes. BMC Public Health 2010; 10:365.
19. Schwarz EB, Sobota M, Charron-Prochownik D. Perceived access to contraception among adolescents with diabetes: barriers to preventing pregnancy complications. Diabetes Educ 2010; 36(3):489-494.
20. Malerbi FE, Negrato CA, Gomes MB; Brazilian Type 1 Diabetes Study Group (BrazDiab1SG). Assessment of psychosocial variables by parents of youth with type 1 diabetes mellitus. Diabetol Metab Syndr 2012; 4(1):48.