versão impressa ISSN 0102-311Xversão On-line ISSN 1678-4464
Cad. Saúde Pública vol.31 no.12 Rio de Janeiro dez. 2015
http://dx.doi.org/10.1590/0102-311X00168614
El objetivo fue analizar la asociación entre el consumo de tabaco (durante el mes y su frecuencia) con los estilos parentales y el hábito de fumar de los padres, en una muestra de estudiantes de secundaria. Los participantes fueron reclutados de escuelas públicas y privadas de 27 capitales estatales de Brasil (n = 17.246). La prevalencia de uso en la vida fue un 25,2%, en el último año 15,3%, en el último mes 8,6%, y 3,2% de uso frecuente. El consumo de tabaco parental fue reportado por un 28,6% de los estudiantes. 39,2% de los padres fueron clasificados como negligentes, 33,3% autoritativos, 15,6% indulgentes y 11,9% autoritarios. Comparados con los adolescentes con padres autoritativos, aquellos con padres negligentes o indulgentes reportaron más uso de tabaco durante el último mes o uso frecuente. Se encontró asociación entre estilos parentales y uso de tabaco por parte de los estudiantes. El estilo parental autoritativo se asoció con la protección para el uso del tabaco en el mes y frecuencia entre los adolescentes.
Palabras-clave: Tabaco; Hábito de Fumar; Relaciones Padres-Hijo; Adolescente
A família pode ser compreendida como o primeiro grupo ao qual o ser humano pertence. Ela constitui um sistema de relações significativas, no qual os indivíduos tornam-se interdependentes 1,2,3. As características familiares são apontadas como associadas ao comportamento protetivo ou de risco para o uso de substâncias, inclusive o tabaco, por adolescentes 4,5. Estudo identifica que entre 80 e 90% dos consumidores de tabaco iniciaram o uso durante a adolescência, e cerca de dois terços se tornaram usuários regulares de cigarros antes de completar 19 anos 6. No Brasil, embora se observe um declínio no uso de tabaco entre estudantes adolescentes 7,8, o uso de cigarros por adolescentes ainda é expressivo: quase 17% de estudantes participantes de um estudo realizado com ampla amostra em escolas públicas e privadas nas 27 capitais brasileiras indicaram ter usado cigarros alguma vez na vida 8. Esse tema vem recebendo especial atenção, sendo foco de estratégias que visam a fortalecer a prevenção do consumo 9.
A convivência com pais ou irmãos mais velhos que usam tabaco está associada à maior chance de adolescentes fumarem, assim como de progredirem neste uso 10,11. Diversos comportamentos dos filhos adolescentes são influenciados pelo estilo parental, entre eles, o desempenho acadêmico, comportamento sexual de risco e o uso de drogas, incluindo o tabaco 12,13,14,15,16,17.
A primeira classificação dos estilos parentais foi proposta por Baumrind 18, sendo posteriormente atualizada por MacCoby & Martin 19 e Bornstein & Bornstein 20. O modelo teórico mais recente classifica os estilos parentais com base em duas dimensões: exigência (relacionada à supervisão e disciplina controlada pelos pais) e responsividade (relacionada à individualidade, suporte emocional e autorregulação estimulada pelos pais). Outro aspecto relevante são as repetições de alguns padrões de comportamento em diferentes gerações de uma família 1. A repetição intergeracional parece envolver aspectos do desenvolvimento como, por exemplo, a identificação dos jovens com figuras de referência. Dessa forma, a convivência com pais ou irmãos fumantes também parece favorecer o início do uso de cigarros por adolescentes 21,22.
Apesar de existirem evidências da influência dos pais sobre o uso de tabaco por adolescentes, estas se referem a dados de países desenvolvidos, sendo ainda limitado o conhecimento entre países em desenvolvimento 23. No Brasil, foram realizados estudos sobre estilos parentais e uso de substâncias 13,17,24, todavia, nenhum deles aborda especificamente o uso de cigarros. Além disso, esses estudos apresentam limitações quanto ao tamanho de suas amostras e representatividade populacional. Trabalhos que venham a suprir tais lacunas podem oferecer importantes subsídios para a orientação familiar e programas de prevenção no Brasil.
O objetivo do presente estudo foi analisar a associação entre o uso de tabaco (no mês e frequente) com os estilos parentais e o comportamento de fumar adotados pelos pais, relatados por uma amostra representativa de estudantes do ensino médio público e privado das 27 capitais brasileiras.
Este trabalho é uma análise secundária dos dados do VI Levantamento Nacional sobre o Consumo de Drogas Psicotrópicas entre Estudantes do Ensino Fundamental e Médio das Redes Pública e Privada de Ensino nas 27 Capitais Brasileiras, realizado pelo Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID) e pela Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD). Trata-se de um estudo de corte transversal, realizado em 2010, que representa o universo de estudantes de escolas públicas e privadas nas 27 capitais brasileiras e que teve como principal objetivo a investigação do consumo de drogas entre estudantes. Mais informações sobre a pesquisa podem ser encontradas em publicações anteriores 8,25,26.
A amostra foi calculada com base em dados oficiais sobre o Censo Escolar de 2009, fornecidos pelo Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira do Ministério da Educação (INEP) e foi desenhada de forma a se obter representatividade nas 27 capitais pesquisadas. Inicialmente, a amostra foi dividida em duas subamostras independentes: (1) escolas públicas e (2) escolas particulares. Em cada uma delas foram criados três estratos: (1) escolas que possuíam somente Ensino Fundamental, (2) escolas somente com o Ensino Médio e (3) escolas com Ensino Fundamental e Médio. Posteriormente, foi realizado um sorteio das turmas com probabilidade proporcional entre as escolas participantes (foram sorteadas de 2 a 3 turmas por escola, em média) e, em seguida, todos os alunos das turmas sorteadas foram convidados a participar da pesquisa.
A abordagem inicial obteve 86% de índice de aceite de participação: 789 escolas participaram da pesquisa (512 públicas e 277 privadas). Calcula-se que 83% dos alunos das turmas sorteadas estavam presentes em sala de aula no dia da coleta de dados. Apenas 0,3% do total de alunos recusou-se a participar. Foram excluídos da análise os estudantes que responderam afirmativamente sobre o uso de uma droga fictícia, incluída para minimizar falso positivo no relato de uso de drogas. Dessa forma, chegou-se a uma amostra de 50.890 estudantes. Para o presente trabalho, foram considerados 17.246 alunos do ensino médio, com idades entre 13 e 18 anos e informações válidas sobre o consumo de tabaco no mês anterior à pesquisa.
O CEBRID realizou um treinamento com uma equipe de coordenadores responsáveis pela coleta de dados em cada capital, com o objetivo de padronizar os procedimentos adotados e apresentar os instrumentos de pesquisa. Os coordenadores tinham experiência com pesquisa e, em sua maioria, vínculo com universidades locais, e reproduziram o treinamento para os pesquisadores de cada capital que participou da coleta de dados.
Os pesquisadores entraram em contato com as escolas sorteadas para explicar sobre a pesquisa e convidá-las a participar. Uma vez aprovada a realização do estudo, uma data era agendada, de acordo com a disponibilidade da escola, para a realização da coleta de dados.
Os dados foram coletados por meio da aplicação, em sala de aula, de um questionário anônimo e de autopreenchimento. O prazo máximo era de uma hora-aula, sob acompanhamento de um pesquisador treinado e sem a presença de funcionários ou professores da escola, com o objetivo de minimizar eventuais interferências. Sempre que possível, a coleta de todas as turmas da escola participante acontecia em um único dia, visando a minimizar troca de informações entre os alunos e contaminação da pesquisa.
Os objetivos da pesquisa e potenciais desconfortos/benefícios foram esclarecidos aos alunos no momento do convite para participar. A participação foi voluntária, sendo assegurado o direito de recusar, interromper o questionário a qualquer momento ou ainda devolvê-lo em branco. Após a conclusão da pesquisa, as escolas participantes receberam um livreto informativo sobre substâncias psicotrópicas elaborado pelo CEBRID. O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (CEP: 0386/07). Por se tratar de estudantes com idade inferior a 18 anos, o diretor de cada escola assinou duas vias do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, a fim de permitir que os alunos respondessem ao questionário.
O questionário base utilizado era fechado, de autopreenchimento e anônimo, sendo inicialmente proposto pela Organização Mundial da Saúde (OMS) 27 e adaptado à população brasileira 28. O mesmo questionário foi usado em outros cinco levantamentos anteriores conduzidos pelo CEBRID, sendo a versão atual acrescida da Escala de Estilos Parentais29, previamente adaptada para a população brasileira 30. As variáveis utilizadas são descritas a seguir, de acordo com a utilização na presente análise.
• Medidas
a) Consumo de tabaco: para o presente trabalho foi analisado o uso de cigarros no último mês e frequente, obtido com base nas seguintes questões: “De um mês para cá, ou seja, nos últimos 30 dias, você fumou algum cigarro?”. O consumo frequente de cigarros foi classificado como uso em seis dias ou mais no mês anterior à pesquisa.
b) Sociodemográficas: foram investigadas questões relativas ao gênero e à idade. A condição socioeconômica foi estimada baseando-se no tipo de escola (pública ou privada).
c) Estilos parentais: as informações sobre a percepção dos adolescentes acerca dos estilos parentais foram obtidas usando-se a Escala de Estilos Parentais29, adaptada para a população brasileira 30. As questões apresentadas foram divididas em duas dimensões: exigência e responsividade. Os estilos parentais foram divididos em quatro categorias, com base na combinação entre essas duas dimensões: autoritativos (pais que apresentam elevados escores de exigência e responsividade), autoritários (demonstram elevada exigência e baixa responsividade), indulgentes (pais com baixa exigência e elevada responsividade) ou negligentes (apresentam baixos níveis de exigência e responsividade) 19,20. Para a dimensão de exigência, foram feitas perguntas referentes ao controle/monitoramento parental, por exemplo: “Até que ponto seus pais tentam saber onde você vai quando sai com seus amigos?”, ou “Até que ponto seus pais realmente sabem o que você faz com seu tempo livre?”. Para responsividade, foram abordados aspectos relacionados ao suporte parental, como por exemplo: “A respeito dos pais – posso contar com a ajuda deles caso eu tenha algum tipo de problema”, ou “Eles me incentivam a pensar de forma independente (valorizam minhas opiniões)”. A escala é corrigida a partir da mediana dos escores de cada subescala e os estudantes cujos escores são iguais à mediana são considerados missing values (n = 5.259). Baseando-se na combinação de alta/baixa responsividade e exigência foi criada a variável de estilos parentais, com as seguintes categorias: autoritativo, autoritário, indulgente e negligente. Em nossa amostra, a escala de estilos parentais teve alfa de Cronbach de 0,60.
d) Consumo de tabaco pelos pais: as respostas a esta questão foram obtidas com base na seguinte pergunta: “Seu pai (ou padrasto) fuma cigarro?” ou “Sua mãe (ou madrasta) fuma cigarro?”.
Todas as análises consideraram os pesos amostrais por meio de comandossvy do programa Stata, versão 11 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos), apresentando intervalos de confiança com nível mínimo de significância de 5%.
Para estimar a associação da variável independente (estilos parentais) com as variáveis dependentes (uso de cigarros no mês ou frequente) foram utilizados modelos de regressão logística. A opção pela variável dependente de consumo de tabaco se deu para o uso frequente no último mês pela menor variabilidade de resposta entre os usuários, uma vez que o uso na vida inclui também adolescentes que usaram uma única vez a substância, bem como pela proximidade temporal da resposta de uso do adolescente com a sua percepção quanto ao modelo parental.
Todos os modelos finais foram ajustados para as variáveis sociodemográficas (gênero, idade, tipo de escola) e consumo de tabaco pelos pais.
Os dados sociodemográficos e características familiares da amostra total e por padrão de consumo de tabaco são apresentados na Tabela 1. O uso de tabaco na vida foi relatado por 25,2% (IC95%: 23,9-26,6); 15,3% (IC95%: 14,1-16,5) usaram no ano que antecedeu a pesquisa; 8,6% (IC95%: 7,6-9,6) afirmaram ter fumado no nos últimos trinta dias; e o uso frequente de cigarros foi relatado por 3,2% (IC95%: 2,7-3,7) dos estudantes. O consumo de tabaco pelos pais foi relatado por 28,6% (IC95%: 27,5-29,8) dos alunos. Em relação aos estilos parentais, 39,2% (IC95%: 37,6-40,8) relataram ter pais negligentes, 33,3% (IC95%: 32,0-34,7) disseram que seus pais são autoritativos, 15,6% (IC95%: 14,6-16,7) identificaram os pais como indulgentes e 11,9% (IC95%: 11,0-12,8) relataram ter pais autoritários.
Tabela 1 Características sociodemográficas e familiares da amostra total e por padrão de consumo de tabaco no mês e frequente (N = 17.246).
| Total (N = 17.246) | Uso de tabaco (sim) | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Último mês (n = 1.335) | Frequente (n = 437) | |||||
| n | % (IC95%) | n | % (IC95%) | n | % (IC95%) | |
| Idade média (EP) | 17.246 | 15,9 (0,03) | 1.335 | 16,3 (0,04) | 437 | 16,5 (0,07) |
| Gênero | ||||||
| Feminino | 9.556 | 55,6 (54,5-56,7) | 585 | 48,6 (44,0-53,2) | 177 | 46,5 (39,8-53,2) |
| Masculino | 7.690 | 44,4 (43,3-45,5) | 750 | 51,4 (46,9-56,0) | 260 | 53,6 (46,8-60,2) |
| Tipo de escola | ||||||
| Pública | 10.035 | 77,9 (74,8-80,6) | 771 | 77,7 (72,8-81,9) | 282 | 82,0 (76,4-86,6) |
| Privada | 7.211 | 22,1 (19,4-25,2) | 564 | 22,3 (18,1-27,2) | 155 | 18,0 (13,5-23,7) |
| Estilo parental | ||||||
| Autoritativo | 3.962 | 33,3 (32,0-34,7) | 139 | 15,1 (12,3-18,4) | 41 | 13,9 (9,3-20,3) |
| Autoritário | 1.519 | 11,9 (11,0-12,8) | 80 | 7,6 (5,4-10,7) | 21 | 6,5 (3,6-11,6) |
| Indulgente | 1.886 | 15,6 (14,6-16,7) | 190 | 18,8 (15,6-22,6) | 69 | 21,9 (16,3-28,7) |
| Negligente | 4.653 | 39,2 (37,6-40,8) | 552 | 58,5 (53,4-63,3) | 187 | 57,7 (48,7-66,2) |
| Missings | 5.259 | - | 374 | - | 119 | - |
| Uso de tabaco pelos pais | ||||||
| Não | 12.898 | 71,4 (70,2-72,5) | 843 | 59,4 (55,1-63,5) | 247 | 53,8 (47,7-59,8) |
| Sim | 4.348 | 28,6 (27,5-29,8) | 492 | 40,6 (36,5-45,0) | 190 | 46,2 (40,2-52,3) |
EP: erro padrão; IC95%: intervalo de 95% de confiança.
Entre os estudantes que fizeram uso frequente de tabaco, 57,7% (IC95%: 48,7-66,2) consideravam os pais negligentes, 21,9% (IC95%: 16,3-28,7) indulgentes, 13,9% (IC95%: 9,3-20,3) identificaram os pais como autoritativos e 6,5% (IC95%: 3,6-11,6) alegaram ser filhos de pais autoritários. Em relação ao consumo de tabaco parental, 46,2% (IC95%: 40,2-52,3) dos adolescentes que relatam uso frequente afirmaram que o pai e/ou a mãe fumavam cigarros.
A Tabela 2 apresenta os modelos de regressão logística (odds ratio) cru (OR) e ajustado (aOR) pelas variáveis uso de tabaco pelos pais, idade, gênero e tipo de escola, prevendo o uso de tabaco no mês e frequente. Os modelos logísticos ajustados não demonstraram diferenças estatisticamente significativas entre os estilos parentais autoritário e autoritativo para ambos os padrões de consumo de tabaco.
Tabela 2 Estimativas dos modelos de regressão logística [odds ratio cru (OR) e ajustado (aOR) *] para o uso no mês e uso frequente de tabaco (n = 12.020).
| Uso de tabaco (sim) | ||||
|---|---|---|---|---|
| Último mês | Uso frequente | |||
| OR (IC95%) | aOR (IC95%) | OR (IC95%) | aOR (IC95%) | |
| Estilo parental | ||||
| Autoritativo | Referência | Referência | ||
| Autoritário | 1,4 (0,9-2,3) | 1,4 (0,9-2,2) | 1,3 (0,6-2,8) | 1,3 (0,6-2,7) |
| Indulgente | 2,9 (2,1-3,8) | 2,8 (2,1-3,7) | 3,5 (2,2-5,6) | 3,3 (2,0-5,3) |
| Negligente | 3,6 (2,8-4,7) | 3,3 (2,5-4,2) | 3,7 (2,2-6,0) | 3,1 (1,9-5,1) |
| Uso de tabaco pelos pais | ||||
| Não | Referência | Referência | ||
| Sim | 1,8 (1,5-2,2) | 1,7 (1,4-2,2) | 2,2 (1,7-2,8) | 2,2 (1,6-3,0) |
| Idade | 1,4 (1,3-1,5) | 1,4 (1,3-1,5) | 1,6 (1,4-1,8) | 1,5 (1,3-1,7) |
| Gênero | ||||
| Feminino | Referência | Referência | ||
| Masculino | 1,4 (1,1-1,7) | 1,2 (0,9-1,5) | 1,5 (1,1-1,9) | 1,2 (0,8-1,7) |
| Tipo de escola | ||||
| Pública | Referência | Referência | ||
| Privada | 1,0 (0,8-1,3) | 1,2 (0,9-1,5) | 0,8 (0,6-1,1) | 0,9 (0,7-1,3) |
IC95%: intervalo de 95% de confiança.
* Ajustado pelas variáveis: uso de tabaco pelos pais, idade, gênero e tipo de escola.
Filhos de pais indulgentes mostraram-se mais propensos ao uso de cigarros no mês (aOR = 2,8; IC95%: 2,1-3,7) do que filhos de pais autoritativos. Relação semelhante foi observada entre adolescentes que relataram ter pais negligentes (aOR = 3,3; IC95%: 2,5-4,2).
De forma semelhante, adolescentes que alegaram ter pais indulgentes apresentaram maior chance de relatar consumo frequente de tabaco (aOR = 3,3; IC95%: 2,0-5,3), bem como os filhos de pais percebidos como negligentes (aOR = 3,1; IC95%: 1,9-5,1), quando comparados aos filhos de pais autoritativos.
Os modelos logísticos também apontaram que filhos de pais fumantes têm mais chances de fumar. Isso foi observado tanto para o uso de tabaco no mês (aOR = 1,7; IC95%: 1,4-2,2) quanto para o uso frequente (aOR = 2,2; IC95%: 1,6-3,0).
O presente trabalho demonstrou a associação entre as características familiares (estilos parentais e consumo de tabaco pelos pais) e o uso de cigarros no último mês e frequente por estudantes do ensino médio das redes pública e privada das 27 capitais nacionais. Estudantes cujos pais são vistos como autoritativos apresentaram menor chance de uso de cigarros no mês e frequente quando comparados aos filhos que percebem os pais com estilos parentais caracterizados por baixos escores de exigência (indulgente e negligente).
Esses resultados corroboram estudos prévios que apontaram que filhos de pais que adotam estilos parentais autoritativos têm menos chance de relatar o consumo de drogas, incluindo o uso de tabaco, se comparados a filhos de pais que adotam estilos indulgentes ou negligentes 15,16,17.
Não foram observadas diferenças significativas entre os estilos parentais autoritativo e autoritário em relação ao uso de tabaco no mês e frequente. Embora haja distinção entre ambos os estilos parentais, é possível que os altos escores de exigência, que envolvem supervisão e disciplina controlada pelos pais, tenham um papel protetivo em relação ao consumo de tabaco por adolescentes. Nesse mesmo sentido, um estudo anterior observou que quanto maior o cuidado dos pais, supervisionando e conhecendo as atividades dos filhos, menor é a chance do consumo de tabaco atual destes 31. Tais achados reforçam a possibilidade da supervisão parental atuar como um importante fator de proteção e, neste sentido, parece ser importante ser abordado em programas preventivos voltados para adolescentes. Na ausência de alguns limites claros, a qualidade dos vínculos familiares pode ficar fragilizada. Além disso, é fundamental que haja a construção prévia de uma relação de confiança entre pais e filhos, para que os adolescentes possam aceitar os limites colocados pelos pais 32.
Assim, é importante considerar que os pais autoritativos também apresentam níveis mais elevados da dimensão de responsividade (estímulo à individualidade, suporte emocional e autorregulação), que também parece estar associada à menor probabilidade de consumo de tabaco entre adolescentes. Estudos anteriores observaram que, comparados a famílias de pais indulgentes e negligentes, adolescentes que percebem os pais como autoritativos e cujas relações familiares oferecem suporte, pertencimento e limites, parecem aceitar com mais facilidade os valores familiares e o acompanhamento parental, favorecendo o menor uso de substâncias, incluindo o tabaco 13,33. Nesse sentido, é importante considerar a cultura familiar e/ou a identificação dos adolescentes com figuras de referência, uma vez que os filhos são parte integrante de um sistema familiar 1,2,3. Há estudos que transcendem a relação direta entre adolescentes e seus pais e demonstram que o estilo parental dos pais de amigos também pode influenciar o uso/não uso de substâncias 34,35.
Em nossa amostra, cerca de 58% dos adolescentes que fumam com frequência identificaram seus pais como negligentes, ou seja, tanto os aspectos relativos ao controle parental quanto aqueles ligados ao suporte emocional parecem estar comprometidos, o que sugere aumento da vulnerabilidade destes jovens à exposição a riscos, como o consumo frequente de tabaco e a eventual instalação da dependência da substância, uma vez mantido o uso em níveis prejudiciais.
Em relação ao comportamento de fumar dos pais referido neste estudo, também foi observada associação com o uso no mês e o uso frequente de cigarros pelos adolescentes. Resultados semelhantes já foram amplamente descritos na literatura23,36,37,38. Por vezes, o comportamento de uso pelos pais pode ser compreendido pelo adolescente como “habitual” e tomado como modelo para lidar com situações cotidianas 39. Considerando-se que o tabaco é uma substância lícita e que muitos jovens presenciam o consumo por seus pais rotineiramente em ambiente familiar, este comportamento dos pais pode ser compreendido como uma postura permissiva da família, uma autorização ou até um estímulo ao uso. Entretanto, o consumo de tabaco pelos filhos não pode ser explicado somente pela influência do consumo pelos pais. Portanto, intervenções voltadas a adolescentes devem considerar tanto o comportamento dos pais quanto os estilos parentais dos mesmos 33. Futuros estudos ainda são necessários a fim de aumentar a compreensão de como as relações familiares podem interferir no consumo de cigarros por adolescentes.
Este é o primeiro trabalho a tratar sobre estilos parentais e consumo de cigarros por adolescentes brasileiros, que conta com uma amostra representativa das 27 capitais brasileiras e considera alunos de escolas públicas e privadas. Entretanto, algumas limitações devem ser consideradas nas interpretações de seus achados. Os estilos parentais foram analisados com base no relato dos adolescentes, o que oferece dados da percepção dos filhos em relação às práticas parentais e sua influência no comportamento de uso/não uso de cigarros. Além disso, por se tratar de estudo transversal, não é possível inferir relações de causalidade.
O presente trabalho sugere a importância da inclusão da família em programas de prevenção ao uso de tabaco por adolescentes, de modo a reforçar a atuação dos pais, favorecer sua proximidade com os filhos e fortalecer os vínculos familiares. Os resultados observados, do ponto de vista da prática da prevenção, evidenciam a orientação familiar sobre a importância dos limites e da supervisão parental como um possível aspecto central a ser trabalhado. Além disso, deve ser observado o suporte emocional por parte dos pais e o favorecimento da individualidade do adolescente. Pais não fumantes parecem representar modelos positivos para que os filhos também não fumem. Possivelmente, o conjunto de atitudes parentais, associado a outros fatores psicossociais, pode atuar de forma mais ou menos protetiva em relação ao consumo de tabaco pelos adolescentes e, por isto, merece atenção dos programas de prevenção. Paralelamente, parece ser fundamental aumentar a abrangência de futuras intervenções, de tal forma que o adolescente seja visto em suas múltiplas relações (com a família, escola, amigos, comunidade e sociedade). Programas de intervenção devem considerar a importância da inclusão de propostas de reflexão entre os membros da família (inclusive sobre o uso de cigarros), reorganização das relações familiares, promoção do sentimento de competência e favorecimento das mudanças por meio de um movimento ativo dos participantes.