Print version ISSN 0103-2100On-line version ISSN 1982-0194
Acta paul. enferm. vol.32 no.5 São Paulo Sept./Oct. 2019 Epub Oct 10, 2019
http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201900069
evaluar los factores asociados a la estimación de la tasa de filtración glomerular (eTFG) en personas que viven con el VIH.
estudio transversal y analítico, con evaluación de 340 personas que reciben atención ambulatoria en el municipio de Ribeirão Preto, São Paulo. Se calculó la eTFG a través de la fórmula Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI). Se realizó un análisis univariado con la prueba χ2 de Pearson y la prueba exacta de Fisher, con p<0,05.
se identificó que 114 participantes (34,1%) presentaron alteraciones en la filtración glomerular, de los cuales 90 (27,5%) fueron clasificados como nivel 2, 15 (4,5%) como nivel 3A y 7 (2,1%) como nivel 3B.
el estudio demostró que las variables sexo, edad, hipertensión, diabetes, IMC y tiempo de diagnóstico presentaron relación con la tasa de filtración glomerular. Se destaca la importancia del seguimiento integral de PVV para la toma de decisiones a fin de prevenir el desarrollo de una insuficiencia renal.
Palabras-clave: SIDA; Insuficiencia renal crônica; Tasa de filtración glomerular; Enfermería; Enfermedad crónica
O advento da terapia antirretroviral (TARV) resultou em grandes benefícios às pessoas que vivem com HIV (PVHIV), proporcionando qualidade de vida, supressão viral e longevidade, tornando a aids numa condição crônica.1 Apesar disso, a TARV, somada à inflamação crônica relacionada a fisiopatologia da infecção pelo HIV, também acarretou alterações metabólicas, renais e cardiovasculares importantes nessa população.2,3
Conforme relatórios mais recentes do Joint United Nations Programon HIV/Aids, até junho de 2017 havia cerca de 36,7 milhões de pessoas vivendo com HIV no mundo. Estima-se que no Brasil, 490.000 estejam em tratamento com antirretrovirais (ARV).4
Ao longo do tempo, com a cronicidade da infecção pelo HIV/aids, as PVHIV tornaram-se naturalmente expostas a processos crônico-degenerativos, que antes não eram manifestados, dada a mortalidade precoce pela doença. Doenças crônicas como Diabetes Mellitus (DM), Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), Doenças Cardiovasculares (DCV) e Doença Renal Crônica (DRC) passaram a ser foco de pesquisas nessa população.2,3,5
As alterações na estrutura e na funcionalidade renal são comumente encontradas em PVHIV antes do início da TARV, e após a exposição cumulativa aos antirretrovirais (ARV) podem ser mais frequentes, principalmente os nefrotóxicos.6 Diversos estudos que avaliaram a DRC nessa população, mostraram que o declínio da estimativa da Taxa de Filtração Glomerular (eTFG) é a base para a identificação de DRC.3,6,7
A DRC é uma condição de forte impacto na qualidade de vida das PVHIV e na prestação de cuidados de saúde, assim, pesquisas que buscam identificar a relação desta patologia com o HIV, avaliando o real impacto da morbidade associada à infeção, permitem orientar ações em saúde e uma melhor abordagem ao paciente.8
Considerando que as alterações na Taxa de Filtração Glomerular podem ocorrer devido à infecção pelo HIV e/ ou do uso da TARV, o objetivo deste estudo foi avaliar os fatores associados à estimativa da Taxa de Filtração Glomerular em pessoas vivendo com HIV.
Trata-se de um estudo transversal analítico, realizado nos cinco Serviços de Atendimento Especializado (SAE) às pessoas vivendo com o HIV no município do interior paulista, no período de outubro de 2014 a dezembro de 2016.
A amostra foi não probabilística do tipo consecutiva, e foi estratificada por unidade de atendimento, baseando-se no número de pacientes em uso de terapia antirretroviral. Foram incluídos no estudo indivíduos maiores de 18 anos, sabidamente soropositivos ao HIV, em uso da TARV há pelo menos 6 meses, de ambos os sexos e que estivessem em acompanhamento clínico-ambulatorial no serviço.
Constituíram como critério de exclusão gestantes e indivíduos em situações de confinamento tais como presidiários, institucionalizados ou residentes em casas de apoio.
Os dados foram coletados por meio de entrevistas individuais e consultas aos prontuários. As entrevistas foram realizadas em salas do próprio ambulatório, antes ou após a consulta médica ou de enfermagem, pelas próprias pesquisadoras e por alunos de graduação envolvidos no projeto, devidamente treinados. Logo depois, foi realizado levantamento de dados nos prontuários relativos a fatores de risco específicos para desenvolver DRC em PVHIV, tais como: Carga Viral, contagem de linfócitos TCD4+, história de DM, HAS e DCV, antecedentes familiares para DM, HAS, DCV, exames de colesterol, triglicérides, glicose, ureia, creatinina, tempo de diagnóstico de HIV e tempo de TARV.
Vale ressaltar que a realização de exames de creatinina, assim como os outros exames complementares do seguimento clínico das PVHIV, faz parte da rotina dos Serviços de Atendimento Especializado (SAE) e o Ministério da Saúde preconiza a sua realização anual.1
Para a estimativa da Taxa de Filtração Glomerular foi utilizada a calculadora Nefrocalc 2.0, disponível no site da Sociedade Brasileira de Nefrologia.8 Para calcular a eTFG foi utilizada a equação Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD- EPI),9 para isso, primeiramente a creatinina convencional foi convertida para a creatinina de espectrometria de massa de diluição isotópica (IDMS), considerada padrão ouro, com o objetivo de minimizar a sua variabilidade.10
A alteração da função renal foi classificada pelo estadiamento para adultos da Taxa de Filtração Glomerular (TFG) proposta pela Diretriz de prática clínica de evolução e gerenciamento de Doença Renal Crônica,11,12 com variações de acordo com idade, sexo, raça e creatinina sérica. A TFG foi classificada em seis estágios, conforme apresentado na tabela 1.11
Tabela 1 Valores referenciais para classificação e estadiamento para adultos dos estágios da Taxa de Filtração Glomerular, segundo Kdigo
| Estágios da Taxa de Filtração Glomerular | |
|---|---|
| Normal | >90 ml/minx1,73m2 (estádio G1) |
| Redução Discreta | 89-60 ml/minx1,73m2 (estádio G2) |
| Redução Discreta- Moderada | 59-45 ml/minx1,73m2 (estádio G3a) |
| Redução Moderada- Severa | 44-30 ml/minx1,73m2 (estádio G3b) |
| Redução Severa | 29-15 ml/minx1,73m2 (estádio G4) |
| Falência Renal | <15 ml/minx1,73m2 (estádio G5) |
Fonte: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO- Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013; Suppl 3:1-150.(11)
Os dados foram processados e analisados por meio do software StatisticalPackage for Social Science, versão 22.0. Foi utilizado estatística descritiva para caracterização sociodemográfica e clínica da população. Para a associação entre a eTFG e as variáveis sociodemográficas e clínicas foram realizados testes de associação - Qui-quadrado e Exato de Fisher, adotando p <0,05. O trabalho foi autorizado pela Secretaria Municipal de Saúde de Ribeirão Preto-SP e pelo Comitê de Ética da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo sob parecer nº 794.563/2014. A todos os participantes da pesquisa foi garantido o caráter sigiloso dos dados e o anonimato. A coleta de dados foi realizada somente após a concordância dos indivíduos utilizando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, seguindo os preceitos preconizados pelo Conselho Nacional de Saúde, através da Resolução 466/12.
Entre os 340 participantes do estudo, identificou-se que 194 (56,2%) eram do sexo masculino, 283 (83,2%) apresentavam idade acima de 30 anos e 155 (44,9%) declararam-se brancos. Além disso, 108 (31,7%) referiram ser tabagistas, 159 (46,7%) tinham IMC alterado no momento da entrevista e apenas 121 (35,5%) realizavam exercícios físicos. Com relação às variáveis clínicas relacionadas ao HIV, observou-se que 214 (62,9%) possuíam o diagnóstico da infecção pelo HIV há mais de cinco anos, e 270 (79,4%) apresentavam carga viral indetectável no último exame. A estimativa da Taxa de Filtração Glomerular calculada através da fórmula CKD- EPI identificou que 114 (34,1%) apresentaram eTFG ≤ 90 ml/min/1,73m2, dos quais (90) 27,5% foram classificadas em grau 2, 15 (4,5%) em grau 3A e 07 (2,1%) em grau 3B, conforme descrito na tabela 2.11
Tabela 2 Estimativa da Taxa de Filtração Glomerular de pessoas que vivem com HIV, segundo Kdigo (n=340)
| Estágios | TFG | n(%) | IC 95% |
|---|---|---|---|
| 1 – Normal | ≥ 90 | 221(66,0) | 61,1 – 70,8 |
| 2 – Redução discreto | 60 – 89 | 92(27,5) | 23,1 – 32,1 |
| 3A – Redução discreta – moderada | 45 – 59 | 15(4,5) | 2,4 – 6,9 |
| 3B – Redução moderada- severa | 30 – 44 | 7(2,1) | 0,6 – 3,8 |
| 4 – Redução severa | 15 – 29 | - | - |
| 5 – Falência renal | < 15 | - | - |
Fonte: Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO- Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2013; Suppl 3:1-150.(11)
Observou-se uma maior predominância do sexo masculino com uma TFG inferior a 90 ml/min/1,73m2, porém houve uma maior prevalência do sexo feminino naqueles pacientes que se encontravam no estágio três (redução discreta- moderada a moderada- severa). Houve associação perceptível entre a eTFG e as variáveis sociodemográficas: sexo (p<0,001) e idade (p<0,001). As alterações renais do estágio três foram mais prevalentes em indivíduos com idade avançada, evidenciando que, quanto maior a idade, maior a susceptibilidade de alteração da função renal, conforme dados da tabela 3. Com relação às variáveis clínicas, identificou-se associação entre a Taxa de Filtração Glomerular e as variáveis HAS (p=0,004), DM (p<0,001) e IMC (p=0,012). Quanto as variáveis relacionadas à infecção pelo HIV, evidenciou que o tempo de diagnóstico apresentou associação significativa (p=0,026) com a eTFG.
Tabela 3 Fatores associados à estimativa da taxa de filtração glomerular em pessoas que vivem com HIV (n=340)
| Variáveis | Taxa de Filtração Glomerular | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| ≥90 n(%) | 60–89 n(%) | 30-59 n(%) | Total | p-value | |
| Sexo | |||||
| Masculino | 134(69,1) | 56(28,9) | 4(2,1) | 194(100,0) | <0,001* |
| Feminino | 87(61,7) | 36(25,5) | 18(12,8) | 141(100,0) | |
| Idade (em anos) | |||||
| ≤30 | 48(92,3) | 4(7,7) | 00(00) | 52(100,0) | <0,001† |
| 30-50 | 126(67,7) | 53(28,5) | 7(3,8) | 186(100,0) | |
| ≥50 | 47(48,5) | 35(36,1) | 15(15,5) | 97(100,0) | |
| Cor | |||||
| Branco | 106(68,4) | 42(27,1) | 7(4,5) | 155 (100,0) | 0,859† |
| Preto | 28(60,9) | 14(30,4) | 4(8,7) | 46(100,0) | |
| Amarelo | 9(64,3) | 3(21,4) | 2(14,3) | 14(100,0) | |
| Pardo | 77(64,7) | 33 (27,7) | 9(7,6) | 119(100,0) | |
| Indígena | 1(100,0) | 00 (00) | 00(00) | 1(100,0) | |
| Hipertensão arterial | |||||
| Sim | 29(53,7) | 15 (27,8) | 10(18,5) | 54(100,0) | 0,004† |
| Não | 190(68,3) | 76 (27,3) | 12(4,3) | 278(100,0) | |
| Não sabe | 2(66,7) | 1(33,3) | 00(00,0) | 3(100,0) | |
| Diabetes mellitus | |||||
| Sim | 12(41,4) | 5(17,2) | 12(41,4) | 29(100,0) | <0,001* |
| Não | 209(68,8) | 85(28,0) | 10(3,3) | 304(100,0) | |
| Não sabe | 00(00) | 2(100,0) | 00(00) | 2(100,0) | |
| Tabagismo | |||||
| Sim | 79(73,1) | 26(24,1) | 3(2,8) | 108(100,0) | 0,067† |
| Não | 142(62,6) | 66(29,1) | 19(8,4) | 227(100,0) | |
| Índice de Massa Corpórea (IMC) | |||||
| Baixo Peso | 12(75,0) | 3(18,8) | 1(6,2) | 16(100,0) | 0,012† |
| Peso normal | 113(70,6) | 42(26,2) | 5(3,1) | 160(100,0) | |
| Sobrepeso | 61(56,5) | 32(29,6) | 15(13,9) | 108(100,0) | |
| Obesidade | 35(68,6) | 15(29,4) | 1(2,0) | 51(100,0) | |
| Atividade física | |||||
| Sim | 78(64,5) | 33(27,3) | 10(8,3) | 121(100,0) | 0,638* |
| Não | 143(66,8) | 59(27,6) | 12(5,6) | 214(100,0) | |
| Tempo de diagnóstico (em anos) | |||||
| ≤ 5 | 89(73,6) | 29(24) | 3(2,5) | 121(100,0) | 0,026† |
| > 5 | 132(61,7) | 63(29,4) | 19(8,9) | 214(100,0) | |
| Carga viral | |||||
| Indetectável | 181(67,0) | 74(27,4) | 15(5,6) | 270(100,0) | 0,300* |
| > 40 | 40(61,5) | 18(27,7) | 7(10,8) | 65(100,0) | |
* Teste Qui-Quadrado; † Teste Exato de Fisher
A inflamação crônica relacionada à própria infecção pelo HIV está associada ao aparecimento de diversas comorbidades, tais como as doenças renais.3,13 Assim, estudos tem evidenciado uma maior prevalência de doença renal em pessoas que vivem com HIV, ao comparar com a população em geral.3,6,14
Em relação à caracterização sociodemográfica, no presente estudo a idade foi uma variável que apresentou significância estatística para a alteração da função renal em PVHIV, concordando com a ideia de que quanto maior a idade, mais suscetível estará para apresentar disfunção renal. Este achado é corroborado por outros estudos nacionais e internacionais que relatam como o processo fisiológico de envelhecimento interfere nas células renais, indicando o aumento da idade como um fator de risco para a progressão da DRC.3,15-17
Quanto ao sexo, houve uma maior concentração de estágios mais avançados de Doença Renal Crônica (3A e 3B - redução da eTFG discreta-moderada a moderada- severa) em mulheres. Tais resultados contrastam com outros estudos que apontam o sexo masculino como um fator de risco para a DRC entre PVHIV, com significativa queda da função renal entre os homens.9,16,18
Infere-se que os estágios mais avançados de DRC em mulheres podem ser atribuídos a uma maior concentração de biomarcadores renais na urina, em comparação com mulheres não infectadas pelo HIV.19,20 E por possuírem maior expectativa de vida em relação aos homens, o sexo feminino é considerado um fator de risco independente para DRC.20
Tradicionalmente, fatores como HAS e Diabetes Mellitus estão associados a um maior risco de desenvolvimento de doença renal. Em adultos que vivem com o HIV, as alterações renais estão mais presentes do que as que não possuem a infecção.21,22 HAS e DM compartilham vias comuns que interagem e podem se desenvolver um após o outro no mesmo indivíduo.22 Em PVHIV essas comorbidades são influenciadas pela persistência da ativação imune e inflamação.22,23
A disfunção endotelial, redução da disponibilidade de óxido nítrico e a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, são fatores envolvidos na HAS em PVHIV.22 A diabetes é um fator que está diretamente relacionado à hipertensão, visto que a hiperglicemia pode desencadear a vasoconstrição periférica e assim provocar retenção de sódio.24
E, apesar de estudos demonstrarem que a infecção pelo HIV está independentemente associada ao comprometimento renal e albuminúria, outros estudos evidenciam maior declínio da eTFG e agravamento da albuminúria nas PVHIV em uso de TARV, além de maiores prevalências de DRC e Doença Renal Crônica Terminal (DRCT).3,25
Dentre os fatores de risco modificáveis para DRC, o aumento do peso corporal deve ser avaliado individualmente dispondo de uma devida atenção ao Índice de Massa Corpórea (IMC) e corrigindo-o quando necessário através de orientações pertinentes, com o intuito de prevenir alterações da função renal das PVHIV.
Neste estudo 46,76% dos participantes foram classificados com IMC acima da eutrofia e apresentou significância estatística com a eTFG (p= 0,012), concordando com estudos realizados em PVHIV no Brasil e na França, nos quais cerca de 25 a 45%, dos participantes estavam na condição de sobrepeso ou obesidade.26-28
Nesse mesmo contexto, destaca-se que o tratamento com uso de antirretrovirais interfere na composição e no peso corpóreo de PVHIV,28 os quais ocorrem na forma de lipodistrofia e acúmulo de gordura visceral.28-30 A distribuição de gordura é precursora do funcionamento metabólico do indivíduo,24,31,32 e a partir disso a obesidade pode acarretar hipertensão, dislipidemia e maior resistência insulínica,24,29,30 aumentando assim os fatores de risco para alteração do funcionamento renal.24,32
As doenças renais associadas ao HIV e/ou ao uso de fármacos utilizados para a supressão viral são frequentes na literatura científica,32,33 porém ainda são incipientes os estudos que avaliam a função renal em PVHIV em TARV e com enfoque na situação antropométrica desta população.
Nessa perspectiva, a avaliação do estado nutricional, da distribuição de gordura e do peso corporal das PVHIV são aspectos imprescindíveis para o resguardo da ocorrência de demasiadas complicações de saúde e da avaliação do funcionamento renal desta população, porém apresentam-se como desafio para futuros estudos.
Em relação às variáveis clínicas específicas da infecção causada pelo HIV, evidenciou-se que o tempo de diagnóstico apresentou associação significativa com a eTFG. A associação entre DRC e PVHIV está retratada na literatura, sendo uma afecção comum neste grupo.21
Esse achado está em consonância com estudos realizados na região Nordeste e Sul do Brasil,15,16 e com uma coorte Italiana,33 os quais evidenciaram uma relação entre o aumento do tempo de exposição ao vírus e a presença de disfunção renal.
Em uma coorte realizada com PVHIV na Espanha, foi observado o declínio de 1,3% da função renal ao longo do tempo em 2,4% entre os participantes reforçando a evidência do aparecimento de problemas renais à medida que a exposição ao vírus aumenta ao longo dos anos.34
Portanto, baseando-se na literatura e nos resultados apresentados, o presente estudo intensifica a necessidade de uma atenção rigorosa e monitorização constante da função renal em pessoas que vivem com HIV. Além do rastreamento dos fatores de risco para DRC com o propósito de acompanhar a progressão do estado clínico dos indivíduos e intervir precocemente.
Tendo em vista que a Doença Renal Crônica é uma doença de curso prolongado, possui múltiplas causas e fatores prognósticos, e muitas vezes pode ter uma evolução assintomática,35 faz-se necessário uma atenção continuada aos fatores de risco modificáveis e aos relacionados ao viver com o HIV.
A limitação está relacionada ao tipo de estudo, no qual uma única estimativa da Taxa de Filtração glomerular foi analisada. Sugere-se que estudos de seguimento com avaliação periódica da função renal sejam realizados, com o intuito de rastrear o curso evolutivo da DRC em PVHIV que estejam em acompanhamento clínico- ambulatorial, em âmbito nacional.
O estudo evidenciou que as variáveis sexo, idade, hipertensão, diabetes, IMC e tempo de diagnóstico apresentaram associação com a eTFG. Ressalta-se a importância do acompanhamento integral de PVHIV para a tomada de decisões de modo a prevenir a ocorrência de disfunções renais. Além disso, estes resultados podem contribuir para a qualificação da assistência de enfermagem nos Serviços de Atendimento Especializado às PVHIV, visto que é necessário uma atenção minuciosa aos fatores de risco para doença renal que os acometem e, a partir desse novo olhar, o enfermeiro poderá formular diagnósticos de enfermagem, implementar intervenções pertinentes para os fatores de risco individuais e avaliar os resultados alcançados, de modo a contemplar ações de prevenção e promoção da saúde, com vistas à qualidade de vida dessas pessoas.