versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385
Einstein (São Paulo) vol.12 no.2 São Paulo abr./jun. 2014
http://dx.doi.org/10.1590/S1679-45082014GS2959
Desde a década de 1980, o número de unidades de terapia intensiva (UTI) neonatal aumentou exponencialmente. Esse aumento esteve associado a custos significativos e a uma considerável heterogeneidade entre países ou mesmo dentro de um país, quando se trata de alocação de recursos e de distribuição de serviços de atendimento a pacientes graves.(1)
É evidente que há uma escassez de estudos que abordem especificamente custos de atendimento intensivo,(2) com variações nas populações estudadas e nos diversos métodos de avaliação econômica.(3) Assim, há uma necessidade constante de avaliação de custos e de análise econômica, especialmente dos custos médicos diretos, que causam impacto nas finanças do hospital.
A gravidez na adolescência, com mães entre 10 e 19 anos de idade, tornou-se um tema multifacetado, que envolve questões sociais, culturais, educacionais, econômicas e de saúde. Como consequência, o alto custo do atendimento de recém-nascidos tem aumentado a preocupação com o parto prematuro na gestação da adolescente.(4)
A prevalência de nascimentos pré-termo varia entre as regiões. De acordo com a Organização Mundial da Saúde, desde 2006, cerca de 12 a 13% de todos os nascimentos foram prematuros nos Estados Unidos.(5,6) Esses recém-nascidos prematuros (RNP) geraram tratamentos hospitalares caros e numerosos dias de internação, quando comparados a bebês a termo.(6,7)
No Brasil, no ano de 2006, 20% dos 186.770.613 habitantes (38.822.165) eram adolescentes entre 10 e 19 anos. Destes, 49% (19.251.110) eram do gênero feminino, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).(8) Dos 2.944.928 neonatos nascidos no Brasil, em 2006, 21% eram filhos de mães adolescentes (27.610 mães de 10 a 14 anos, e 605.270 de 15 a 19 anos de idade). É impressionante que, do número total de 161.271 RNP, 27,84% (44.906) nasceram de mães adolescentes, que tiveram uma taxa de prematuridade de 7%, comparada a 5% das mães não adolescentes.(9) No entanto, é importante notar a variação de características obstétricas dessas gestações de uma região para outra, devido à heterogeneidade de fatores socioeconômicos.(10,11) Em termos de leitos para recém-nascidos, no mesmo ano de 2006, havia 1,6 leito neonatais por 1.000 habitantes, sendo a maioria deles localizada na cidade de São Paulo (SP), tanto no setor privado quanto no público.(12)
Estimar custos hospitalares diretos de recém-nascidos prematuros de mães adolescentes em um hospital público.
Este foi um estudo de estimativa de custos, realizado no Centro Paulista de Economia da Saúde da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), em São Paulo (SP), entre 2009 e 2011. Os dados foram coletados no Hospital Municipal e Maternidade-Escola Vila Nova Cachoeirinha Dr. Mario de Moraes Altenfelder Silva (HMMEVNC), um hospital municipal público terciário da cidade de São Paulo, localizado em um dos 96 distritos na Região Norte.
Esse hospital é classificado como um estabelecimento de saúde nível 8 pelo Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e realiza procedimentos de alta complexidade, tanto para pacientes internados quanto de ambulatório.(13) A instituição oferece serviço contínuo, 24 horas por dia, 7 dias da semana, e é um centro de referência para 18 distritos no atendimento a mulheres grávidas e recém-nascidos de alto risco.
O hospital tinha 170 leitos planejados e 155 leitos operacionais, dos quais 52 eram leitos neonatais: 20 em UTI, 20 em semi-intensiva (USI) e 12 em intermediário (UI). Atendia cerca de 500 nascimentos por mês.
O hospital tinha uma equipe de saúde em tempo integral constituída por 84 técnicos de enfermagem, 32 neonatologistas, 12 enfermeiros, 7 fisioterapeutas e 2 fonoterapeutas, além de profissionais de plantão, incluindo radiologista, cardiologista, neurocirurgião etc. A taxa média de ocupação total da unidade neonatal, calculada pela taxa de ocupação diária em 2006, foi de 75%, com taxa de ocupação em cada unidade de 88% na UTI, 63% na USI e 80% na UI. A taxa de mortalidade foi de 7%.
O estudo incluiu todas adolescentes entre 10 e 19 anos com partos de feto único no hospital, de janeiro a dezembro do mesmo ano (2006), com partos prematuros entre 22 e 36 6\7 semanas. Gestações com menos de 22 semanas não foram consideradas por sua inviabilidade.(14)
É evidente que uma avaliação precisa da idade gestacional é fundamental para tomar decisões sobre cuidados obstétricos que diretamente afetem o RNP. Obter a idade gestacional precisa e confiável em adolescentes torna-se difícil devido a muitos fatores, como a incerteza quanto à data da última menstruação e o início tardio do pré-natal, que alteram a idade gestacional baseada no cálculo pelo ultrassom.
Neste estudo, a idade gestacional foi determinada com base em exame clínico utilizando o escore de New Ballard, que consiste em exame físico e neurológico feito por neonatologistas nas primeiras 12 horas de vida. Esse teste foi considerado por haver um padrão previsível de mudanças ocorridas durante a gestação e por ser um teste preciso, quando comparado a outros.(15)
Os critérios de inclusão foram RNP ≥24 horas de vida, nascido no HMMEVNC, admitido na unidade neonatal. Os recém-nascidos foram classificados em quatro subgrupos pelo nível de risco e mortalidade diretamente relacionada ao peso (<1.000g, 1.000 a 1.499g, 1.500 a 1.999g e >2.000g).
Os critérios de exclusão foram RNP com malformações congênitas graves ou aqueles transferidos a outras instituições para tratamento, uma vez que esses fatores dificultaram a obtenção de custos médicos reais, assim como o impacto na minimização ou na maximização de custo, dependendo da gravidade.(16) Os RNPs nascidos de mães com história prévia de outras doenças também foram excluídos, para minimizar os efeitos adversos intrínsecos dessas patologias na gestação.
Os prontuários médicos foram retirados do Serviço de Arquivo Médico e Estatística do hospital. Informações da gestação, da mãe e do recém-nascido foram obtidas dos arquivos médicos e da UTI neonatal.
Os custos hospitalares diretos, conforme usados neste estudo, referem-se a “custos para bens e serviços usados no diagnóstico, prevenção, tratamento e reabilitação de um paciente”.(17) Dados relacionados à estimativa de custos médicos diretos foram obtidos da farmácia do hospital, recursos humanos, finanças, almoxarifado, departamento de compras e unidade neonatal. Os custos foram calculados a partir do dia do nascimento até o da alta. Os custos médicos diretos foram focados exclusivamente na assistência prestada na UTI neonatal.
O custo direto de assistência hospitalar incluiu os serviços hospitalares descritos a seguir.
Está provado que medicamentos de alto custo, como surfactantes, prostaglandinas e outros, têm impacto significativo no custo.(18) A estimativa de custo para esses medicamentos foi baseada no preço unitário de compra no momento da utilização e multiplicada de acordo com o uso individual. O custo de medicamentos de baixo custo, como antibióticos, analgésicos etc., foi baseado no custo de aquisição, após somar cada medicamento em uso pela unidade neonatal, em 2006, dividido por 365 dias e multiplicado individualmente, de acordo com a utilização baseada no diagnóstico e nos dias de uso. Esse método também foi utilizado para materiais de enfermagem, como seringas, algodão, produtos para assepsia etc., não levando em conta o diagnóstico.
A estimativa do custo de nutrição parenteral foi baseada no preço de compra diário e multiplicada, de acordo com os dias de utilização.
Com relação aos gases medicinais, foram considerados o gás e o equipamento de dispensação. Para gases como oxigênio, a estimativa de custo foi feita após calcular o custo por metro cúbico de oxigênio administrado a 1L/minuto. Uma média de utilização de oxigênio por L/minuto foi determinada em três modalidades (ventilação orotraqueal/ventilação nasal e oxigenoterapia sem procedimentos invasivos). A média obtida foi, então, multiplicada, de acordo com os dias de utilização em cada modalidade por paciente. Esse valor foi acrescentado ao equipamento de ventilação quando aplicável, e a estimativa de custo foi calculada levando em conta valor de compra, manutenção, depreciação acumulada e material necessário para manter o equipamento.(19)Esse mesmo método foi utilizado para estimar o custo de outros equipamentos, como monitores, com estimativas foram calculadas de acordo com dias de utilização por cada paciente.
Os serviços clínicos foram definidos como serviços de suporte diretamente relacionados à assistência ao paciente, mas não fornecidos pela UTI, tais como radiologia, nutrição, fonoaudiologia, fisioterapia etc. Neste estudo, dois procedimentos foram considerados: a fisioterapia e a fonoaudiologia. A estimativa de custos foi baseada no número de sessões multiplicado pelos dias de utilização, com valores obtidos da Lista de Procedimentos Médicos publicada pela Associação Médica Brasileira (AMB).(20) Os outros procedimentos não foram incluídos por informação financeira incompleta que pudesse ser rastreada diretamente até o paciente.
Já a mão de obra foi definida como pagamento líquido para médicos e pessoal de enfermagem empregados em tempo integral na UTI. O custo de serviço de enfermagem foi determinado com base no salário médio de enfermeiros empregados por uma média de 2 anos. O número total de horas-enfermagem foi calculado para o setor, e o total de toda contagem foi dividido por esse número total de horas, para obter o custo por hora trabalhada na categoria. Os serviços médicos foram baseados na média de salário de neonatologistas empregados no hospital por 2 anos. Os salários foram calculados no total e estipulados de acordo com as horas trabalhadas.
Os exames diagnósticos considerados foram exames adicionais para auxiliar no diagnóstico clínico, como exames de sangue, perfis bioquímicos, gasometria, imunologia, raios X, ultrassom e exames oculares. Os custos desses exames foram obtidos na lista da AMB.(20)
Custos de hemoderivados foram calculados de acordo com as tabelas disponíveis de bancos de sangue privados, para concentrado de hemácias, plasma, plaquetas e fatores de coagulação.
Custos relacionados a eletricidade, água, telefonia, gastos administrativos, despesas gerais, limpeza, manutenção, lavanderia, alimentação e nutrição foram considerados custos indiretos, que se aplicam às despesas gerais do hospital, e não foram incluídos neste estudo. Os resultados do estudo foram comparados aos de estudos internacionais, convertendo os valores deste estudo de moeda brasileira (real) para dólares americanos a uma taxa de câmbio de 2,25354 (a taxa média anual em 2006).(21)
Foi obtida aprovação ética para este estudo pelos comitês de ética em pesquisa da Maternidade Municipal Escola de Vila Nova Cachoeirinha, protocolo 011/2007, e da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, protocolo 1961/07.
O objetivo deste estudo é estimar custos hospitalares diretos de recém-nascidos prematuros de mães adolescentes em um hospital municipal público na cidade de São Paulo (SP), Brasil.
A coleta de dados foi conduzida pelo investigador por meio dos prontuários dos pacientes e outros recursos sem quaisquer riscos para os pacientes ou para a instituição em estudo, com dados exclusivos para este estudo.
Em qualquer fase do projeto os dados estarão disponíveis para esclarecimento. Garante liberdade de retirada do consentimento em qualquer momento e término do estudo sem qualquer prejuízo para a instituição e com atualização constante. Garante o direito de confidencialidade das informações dos pacientes, sem revelação de sua identificação.
Em 2006, o hospital tinha 5.180 recém-nascidos com mais de 24 horas de vida. Destes, 17,8% (922) eram de mães adolescentes, e 19,63% (181) foram admitidos na unidade neonatal. Dos 181 recém-nascidos admitidos na unidade neonatal, 58% (105) eram RNPs, dos quais 80% (84) foram incluídos neste estudo. Dos restantes 20%, 8% tinham <24 horas de vida, 7% tinham malformações congênitas e o restante não pode ser incluído por registro médico incompleto. Os 84 RNPs restantes foram classificados da seguinte forma: 4 recém-nascidos <1.000g; 13 recém-nascidos de 1.000 a 1.499g; 32 recém-nascidos de 1.500 a 1.999g; 35 recém-nascidos 2.000 a 2.499g.
A média da idade entre as 84 mães adolescentes foi 16 anos, com variação de 14 a 19 anos. 58,33% (49) eram mães solteiras, 84,52% (71) tinham completado a 8ª série do Ensino Fundamental, 71,42% (60) eram primigestas, e 79,76% (67) fizeram pelo menos três consultas de pré-natal.
Dentre as 84 mães adolescentes, 48 horas antes do nascimento: 47,62% (40) receberam tratamento internadas, incluindo tocolíticos, corticosteroide, antibióticos e repouso; 35,71% (30) receberam tratamento em ambulatório, consistindo de antibióticos e repouso, e 14% (17) não receberam tratamento específico.
Em relação à causa provável do trabalho de parto prematuro, foram identificados os seguintes diagnósticos por ocasião do início do trabalho de parto prematuro: infecção urinária em 60% (50) das adolescentes; hipertensão gestacional em 11,90% (10); trabalho de parto prematuro por causa desconhecida em 11,90% (10); ruptura prematura de membranas desencadeando o parto dentro de 24 horas em 11,90% (10); placenta rota em 4 (4,28%).
As tabelas 1 a 4 ilustram os custos hospitalares diretos do RNP calculados de acordo com os subgrupos e variáveis utilizadas na estimativa de custo hospitalar direto, incluindo serviços hospitalares, exames diagnósticos e hemoderivados, bem como permanência acumulada por todos esses RNPs.
Tabela 1 Distribuição de permanência hospitalar de acordo com o peso ao nascer
| Peso ao nascer | <1.000g | 1.000-1.499g | 1.500-1.999g | >2.000g |
|---|---|---|---|---|
| RN, n | 4 | 13 | 32 | 35 |
| Total de dias no hospital | 227 | 637 | 539 | 230 |
| Média | 56,75 | 49,0 | 16,80 | 6,57 |
| Permanência na UTI, dias | 129 | 339 | 190 | 55 |
| Média | 32,25 | 26,0 | 5,93 | 1,57 |
| Permanência na USI, dias | 98 | 298 | 300 | 26 |
| Média | 24,5 | 22,90 | 9,34 | 0,74 |
| Permanência na UI, dias | - | - | 49 | 149 |
| Média | - | - | 1,53 | 4,25 |
Tabela 2 Custo do serviço hospitalar para recém-nascidos prematuros por peso ao nascer
| Peso ao nascer | <1.000g | 1.000-1.499g | 1.500-1.999g | >2.000g |
|---|---|---|---|---|
| RN, n | 4 | 13 | 32 | 35 |
| Serviços hospitalares | ||||
| Gases: total de dias de uso de O2 | 118 | 305 | 162 | 56 |
| Custo total de uso de O2 | US$3,045.00 | US$4,755.00 | US$1,905.00 | US$627.00 |
| Custo de O2 por RN | US$759.00 | US$366.00 | US$60.00 | US$18.00 |
| Utilização de nutrição parenteral, número de solicitações | 49 | 83 | 35 | 12 |
| Custo total de nutrição parenteral | US$2,500.00 | US$4,194.00 | US$1,775.00 | US$612.00 |
| Custo médio de nutrição parenteral por RN | US$625.00 | US$326.00 | US$56.00 | US$26.00 |
| Material de enfermagem por RN | US$917.00 | US$814.00 | US$229.00 | US$180.00 |
| Valor total de material de enfermagem | US$3,668.00 | US$10,582.00 | US$7,328.00 | US$6,300.00 |
| Custo médio de medicamentos de baixo custo por RN | US$887.00 | US$819.00 | US$190.00 | US$40.00 |
| Custo total de medicamentos de baixo custo | US$3,548.00 | US$10,647.00 | US$6,080.00 | US$1,398.00 |
| Custo médio de medicamentos de alto custo por RN | US$641.00 | US$232.00 | US$47.00 | US$7.00 |
| Custo total de medicamentos de alto custo | US$2,564.00 | US$3,016.00 | US$1,504.00 | US$245.00 |
| Material especializado por RN | US$117.25 | US$6,769.00 | US$625.00 | US$485.00 |
| Valor total de material especializado | US$469.00 | US$880.00 | US$200.00 | US$170.00 |
| Serviços profissionais: custo médio de serviços profissionais por RN | US$2,336.00 | US$2,022.00 | US$671.00 | US$183.00 |
| Custo total de serviços profissionais | US$9,353.00 | US$26,015.00 | US$21,530.00 | US$6,404.00 |
| Custo total de serviços hospitalares | US$25,146.00 | US$60,089.00 | US$40,322.00 | US$15,756.00 |
| Custo médio de serviços hospitalares por RN | US$6,286.00 | US$4,622.00 | US$1,260.00 | US$450.00 |
Tabela 3 Composição proporcional de serviços hospitalares, exames diagnósticos e hemoderivados por peso
| Peso ao nascer | <1.000g | 1.000-1.499g | 1.500-1.999g | >2.000g |
|---|---|---|---|---|
| RN, n | 4 | 13 | 32 | 35 |
| Serviços profissionais | ||||
| Médicos | US$2,545.00 | US$7,135.00 | US$5,787.00 | US$1,946.00 |
| Enfermagem | US$6,054.00 | US$16,054.00 | US$13,391.00 | US$3,614.00 |
| Fonoaudiólogos e fisioterapeutas | US$754.00 | US$2,826.00 | US$2,352.00 | US$834.00 |
| Custos totais de serviços profissionais | US$9,353.00 | US$26,015.00 | US$21,530.00 | US$6,404.00 |
| Custo médio de serviços profissionais por RN | US$2,338.00 | US$2,001.00 | US$673.00 | US$183.00 |
| Exames diagnósticos | ||||
| Radiologia | US$2,451.00 | US$4,430.00 | US$3,507.00 | US$1,469.00 |
| Exames hematológicos | US$7,292.00 | US$15,297.00 | US$12,081.00 | US$5,158.00 |
| Microbiologia | US$378.00 | US$515.00 | US$755.00 | US$644.00 |
| Custo médio por RN | US$2,530.00 | US$1,557.00 | US$510.00 | US$189.00 |
| Custos totais de exames diagnósticos | US$10,121.00 | US$20,242.00 | US$16,343.00 | US$6,627.00 |
| Hemoderivados | ||||
| Custos totais de hemoderivados: hemácias, plasma, concentrado de plaquetas | US$455.00 | US$411.00 | US$142.00 | US$97.00 |
Tabela 4 Custos diretos de permanência hospitalar por recém-nascidos prematuros em unidade de tratamento intensivo neonatal
| Peso ao nascer | <1.000g | 1.000-1.499g | 1.500-1.999g | >2.000g |
|---|---|---|---|---|
| Número de recém-nascidos | 39 | 13 | 32 | 35 |
| Permanência total, dias | 227 | 637 | 539 | 230 |
| Média, dias | 56 | 49 | 16,8 | 6,6 |
| Serviços hospitalares | US$25,146.00 | US$60,089.00 | US$40.322.00 | US$15,756.00 |
| Exames diagnósticos | US$10,121.00 | US$20,242.00 | US$16,343.00 | US$6,627.00 |
| Hemoderivados | US$455.00 | US$411.00 | US$142.00 | US$97.00 |
| Custos totais gerais | US$35,722.00 | US$80,742.00 | US$56,665.00 | US$22,480.00 |
| Custo médio por RN | US$8,930.00 | US$6,210.00 | US$1,770.00 | US$642.00 |
| Custo diário em UN | US$157.00 | US$126.00 | US$105.00 | US$97.00 |
Em 2006, o Brasil tinha uma população de 19 milhões de adolescentes do gênero feminino, das quais 72% foram hospitalizadas tendo como causa principal problemas relacionados à gestação e ao parto, com uma probabilidade de 16 a 31% de bebês prematuros, quando comparadas com 7 a 8,65% das mães não adolescentes.(8,22)
Este estudo levou em conta RNP de mães adolescentes com gestação de feto único e pôde evidenciar que o custo médio direto de permanência hospitalar, para 84 RNP, foi de US$2,328.68, com um custo total de US$195,609.00.
Apesar das internações de RNP com <1.000g representarem apenas 4,76% de todos os prematuros internados, incidiram, nesse grupo, aproximadamente 18,26% do total de custos hospitalares diretos de RNP. Além disso, de todas as internações de prematuros, 58% foram de RNP de 1.000 a 1.999g, os quais consumiram aproximadamente 70% dos custos totais diretos. Já os RNP >2.000g representaram 41,66% dos 84 RNP admitidos na unidade neonatal e corresponderam a cerca de 10% dos custos hospitalares.
A permanência mediana para todos os 84 RNP foi 19,44 dias; 72,22% de todos os custos estiveram relacionados a serviços hospitalares, sendo 44,80% dedicados a salários, enquanto 27,26% foram gastos em tratamento e diagnóstico. Para RNP com ≤1.000 g, o custo médio por recém-nascido foi de US$8,930.00 e, para recém-nascidos >2.000g, o custo foi mais baixo (US$642.00).
Estes resultados são consistentes com muitos outros estudos, independente da heterogeneidade de fontes, delineamentos e métodos, onde 45 a 75% dos custos neonatais totais estavam relacionados a salários e a um custo hospitalar geral significativo que variava de acordo com o peso ao nascer.(23)
Comparando este trabalho a outros conduzidos no Brasil, observamos um número limitado de estudos que abordam o custo hospitalar direto − e, especificamente, RNP de mães adolescentes. Estudo realizado em um hospital público na cidade de São Paulo, em 2004, por exemplo, estimou custos hospitalares diretos de RNP de todas as grávidas. Os autores apontaram uma variação de custos, sendo que recém-nascidos <1.000g e de 1.000 a 1.499g tiveram um período médio de internação de 34 e 42 dias, com média de custos neonatais de US$3,919.00 e US$4,043.00, respectivamente. Já para aqueles com >1.500 a 1.999g e >2.000g, o custo médio variou de US$1,768.00 a US$1,183.00. O custo médio direto total de tratamento por RNP foi de US$2,017.00.(24)
Este estudo demonstrou que RNP com <1.000g e de 1.000 a 1.499g tiveram um período médio de hospitalização de 56 e 49 dias, com custos neonatais médios de US$8,930.00 e US$6,210.00, respectivamente. A diferença nos custos pode ser atribuída a comorbidades associadas a RNP de adolescentes, que são diretamente proporcionais aos custos, como a atenção pré-natal.(25,26) Há, portanto, o risco potencial de que essas adolescentes desenvolvam diversas patologias, que são inversamente proporcionais à vulnerabilidade da idade gestacional.(27)
Com base na estimativa de custos por diagnóstico, que data de 2006, do Ministério da Saúde, o custo médio de RNP foi de US$979.00 contra US$223.65 na assistência pediátrica geral.(28) Esses valores comprovam que os dados do governo subestimam os custos.
Foi necessário fazer aproximações nos cálculos em razão da falta de um sistema contábil que rastreasse os custos da permanência hospitalar, o qual nem sempre está disponível, especialmente em instituições públicas.(18) Além disso, os custos extras não foram incluídos neste estudo e podem chegar a 15,7% do custo indireto total.(29)
Apesar do fato de este estudo ter sido realizado em 2011 com dados de 2006, observa-se que o índice de inflação anual acumulada do Brasil, o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), de 2006 a 2012, representou 36,03% dos custos.(9) O custo direto total de US$195,609.00, em 2006, seria US$266,028.00, em 2012.(30)
Por fim, a referência de pagamentos pelo sistema público de saúde brasileiro e a tabela da AMB utilizada oficialmente para calcular os custos estão extremamente desatualizadas, existindo um risco potencial de subestimar os custos.(13,20)
Apesar da noção geral de que recém-nascidos prematuros geram alto custo médico, no Brasil há poucos estudos que estipulam os custos diretos de atenção neonatal desses bebês, especificamente os filhos de mães adolescentes. Conduzido em um hospital público, este estudo demonstrou que o custo médio de um recém-nascido prematuro de mãe adolescente foi US$2,328.00. Os custos variaram de acordo com o peso ao nascer e diminuíram exponencialmente de acordo com o avanço da idade gestacional, sendo que recém-nascidos prematuros com <1.000g tiveram um custo direto médio de US$8.930,00 contra US$642.00 para aqueles pesando >2.000g. O custo direto estimado total com 84 recém-nascidos alcançou US$195,609.00.