INTRODUÇÃO

A afasia é um distúrbio adquirido que se caracteriza por problemas receptivos e expressivos da linguagem oral e escrita. O progresso das técnicas de neuroimagem trouxe recursos para a análise da atividade funcional de áreas cerebrais do hemisfério esquerdo, contribuindo para o conhecimento sobre as ^{lesões cerebrais e suas relações com quadros de afasia e processos de} reabilitação^(1,2).

O conceito de que a recuperação da linguagem dependeria apenas da extensão e do local da lesão do hemisfério dominante já não pode ser considerado como definitivo, pois investigações que incorporam a neuroimagem funcional também evidenciam atividade em area hemisférica contralateral não lesionada⁽³⁾.

Estudos sobre características da comunicação e da linguagem associadas ao grau de severidade inicial da afasia, após acidente vascular cerebral (AVC), sugerem que a análise de alguns marcadores linguísticos, como a fluência verbal e a nomeação, poderia indicar maior ou menor risco ^{para cronicidade (4).}

A estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) é uma técnica neurofisiológica não invasiva, segura e de fácil aplicação que se respalda na alteração do potencial de repouso da membrana neuronal, que induz o nível de excitabilidade cortical e modula a taxa de disparos dos neurônios. Os efeitos ^{dessa técnica dependem, dentre outros fatores, do posicionamento e tamanho} dos eletrodos, da intensidade da corrente, da duração da estimulação e do número total de sessões⁽⁵⁾. É provável que, durante o processo de reabilitação, estas variáveis associadas à ETCC impactem, significativamente, as mudanças dos processos de comunicação e linguagem bem como dos processos neurais a eles subjacentes.

Estudos de ETCC com estimulação concomitante ou não à terapia fonoaudiológica possibilitam esclarecer aspectos neurofisiológicos e de reabilitação do sujeito afásico. Neste sentido, autores^(5-9) sugerem a ETCC ^{como coadjuvante ao tratamento fonoaudiológico para as afasias devido aos} efeitos terapêuticos, mesmo com uso da corrente em baixa ^{intensidade, observando-se modificação transitória na rede neural resultante da} modulação da atividade cerebral que causa excitabilidade cortical local e alterações sinápticas⁽¹⁰⁾. Investigações com neuroestimulação de corrente contínua apontam evidentes melhoras nas habilidades linguísticas associadas à comunicação gestual⁽¹¹⁾ e à aquisição do vocabulário⁽¹²⁾. Pesquisas descrevem evolução positiva do quadro afásico quando a área motora da linguagem é estimulada^(13,14), melhora na fluência verbal com estimulação anódica na area frontal inferior esquerda associada à terapia fonoaudiológica melódica ⁽¹⁵⁾, ganho no desempenho linguístico global em pacientes não fluentes ^{após estimulação anódica na área frontal inferior esquerda(16) e diferença} significativa na tarefa de nomeação pós-estimulação anódica e catódica seguida de terapia fonoaudiológica⁽¹⁷⁾. Quanto ao tempo de resposta em tarefas de compreensão, autores ratificam a manutenção da melhora no período de três semanas após ETCC no córtex posterior esquerdo e frontal direito⁽⁸⁾.

A diversidade dos resultados de vários estudos sobre ETCC poderia ser explicada por aspectos metodológicos, a saber: forma de controle de variáveis, tais como tipo de afasia, local da estimulação, intervalo de tempo do início do quadro afásico até o momento da estimulação, escolaridade, idade e tipo de testes de linguagem^{(1,5,10,14,18)}_.

A tarefa de nomeação envolve processamentos do tipo semântico, sintático e ^{fonológico relacionados ao processamento visual da imagem que} é ^{responsável por} decodificar linhas, curvas e pontos da imagem, ao acesso lexical e fonológico correspondentes ao significado de uma palavra e à execução de um programa articulatório-motor. A resposta verbal é o produto destas tarefas neuronais⁽¹⁹⁾. Várias investigações experimentais incluem esse tipo de tarefa dentro de seus ^{procedimentos embora não considerem em suas análises as estratégias} linguísticas referentes à(s) tentativa(s) do sujeito para nomear, fato importante do ponto de vista fonoaudiológico^(8,14,18).

^{Considerando o anteriormente exposto, o objetivo deste estudo é o de} descrever o desempenho de sujeitos afásicos em tarefas de nomeação, antes e depois da aplicação de ETCC, considerando também as respostas com estratégias linguísticas.

MÉTODO

O presente estudo é prospectivo, descritivo, de caráter qualitativo e quantitativo, duplo-cego, randomizado e placebo-controlado.

Foram selecionados 14 sujeitos afásicos a partir dos critérios de inclusão e exclusão, de ambos os gêneros, destros, idade de 18 a 80 anos e escolaridade ^{mínima de ensino fundamental, diagnosticados com afasia anômica ou afasia} de Broca, sem intervenção fonoaudiológica prévia.

Os critérios de inclusão foram: sujeitos com afasia não fluente leve e de leve a moderada, secundária a acidente vascular cerebral (onset de três meses a três anos) e que aceitassem realizar uma avaliação fonoaudiológica com a Bateria Montreal Toulouse (versão Alfa), para verificar o tipo e a gravidade da afasia.

Os critérios de exclusão contemplados foram: presença de disartria, dispraxia de fala, demência, distúrbios psiquiátricos, convulsões, epilepsia ou medicação para este fim, aumento da pressão intracraniana, gravidez, uso de implante ^{coclear, uso de cateteres intracardíacos, uso de marca-passo, material} metálico implantado, comorbidades clínicas não controladas, dependência de álcool, dependência química e distúrbios da comunicação, fala e linguagem anteriores ao AVC.

^{Os sujeitos foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos: G1 - grupo ativo e G2 -} grupo placebo. Os testes de Nomeação de Boston⁽²⁰⁾ (versão reduzida - 15 figuras) e o de Snodgrass e Vanderwart⁽²¹⁾ foram aplicados em todos os sujeitos em três momentos: T1 - antes da ETCC, T2 – após cinco dias consecutivos de ETCC e T3 - após 30 dias da realização da ETCC.

Para ETCC ativa do Grupo G1, fez-se uso de um estimulador de corrente contínua, modelo NEURODYN portable TENS, com eletrodos de borracha (5cm x 5cm) em esponjas contendo solução salina, procedimento aprovado pela ANVISA. A ^{intensidade foi de 2mA e o tempo de estimulação de 20 minutos. A área} estimulada com o catodo foi homóloga à área de Broca no hemisfério direito, na posição F8 do sistema 10-20. O anodo foi posicionado na região supra orbital do hemisfério esquerdo. O G2, grupo placebo, passou pelo mesmo procedimento, mas o estimulador foi ligado somente por 20 segundos para mimetizar o efeito da estimulação.

As respostas foram gravadas no programa CronoFonos⁽²²⁾ para posterior mensuração do tempo de resposta no programa de análise acústica Praat⁽²³⁾. O Software CronoFonos apresentou as sequências de instruções dos dois testes.

As variáveis estudadas foram: 1) número de acertos (NA): quantidade de figuras nomeadas corretamente em cada aplicação; 2) número de acertos com estratégias (NAE): quantidade de figuras nomeadas corretamente com uso de estratégias linguísticas (Por exemplo, no presente estudo foi considerada estratégia linguística quando ele nomeia “barco” para canoa ou “para pentear” para o pente); 3) tempo médio de acertos (TM): média do tempo de latência de resposta correta que o sujeito apresentou para nomear adequadamente o estímulo apresentado; ^{4) tempo médio de acertos com estratégias (TME): média do tempo de latência} de respostas corretas utilizando estratégias linguísticas na nomeação; 5) tempo total (TT): soma do tempo de latência de respostas com acertos e de respostas de acertos com estratégia.

No estudo, designaram-se segundos como medida para tempo e, na ausência de respostas, observou-se um intervalo de 20 segundos entre a apresentação das figuras (tempo máximo estabelecido para resposta correta). As estratégias linguísticas foram consideradas como o conjunto de elementos linguísticos que constituem um constructo de linguagem, fonológica, lexical, semântica e pragmaticamente⁽²⁴⁾.

Para a análise estatística, foi utilizado o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) V13.0. Em relação à análise descritiva, foram utilizadas frequências absolutas e relativas (n e %) para a variável qualitativa e medidas resumo (média e desvio padrão) para as variáveis “idade” e “escolaridade”.

Com a finalidade de verificar as hipóteses, adotaram-se os testes não paramétricos de Friedman e de Wilcoxon para as comparações entre pares de momentos de aplicação (T1-T2, T1-T3 e T2-T3). O nível de significância adotado foi p ≤ 0,050.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital da Irmandade da Santa Casa de São Paulo, registrado sob o número 171.747, e todos os indivíduos envolvidos assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

A amostra caracterizou-se por sujeitos adultos e idosos, com idade média de 52,38 anos (com desvio padrão de 17,26 anos), sendo 8 sujeitos (57,14%) do gênero masculino e 6 (42,85%) do gênero feminino. Quanto à escolaridade, 8 sujeitos (57,14%) apresentam ensino fundamental, 4 sujeitos (28,57%) ensino ^{médio e 2 sujeitos (14,28%) nível superior. Com relação ao tipo de afasia, 8} sujeitos (≈57,14%) foram diagnosticados com afasia anômica, sendo 4 sujeitos do G1 e 4 sujeitos do G2, e 6 sujeitos (≈42,85%) com afasia de Broca, sendo 3 sujeitos do G1 e 3 sujeitos do G2.

Como o tamanho da amostra foi pequeno, foram utilizadas duas abordagens de análise, sendo uma delas com o teste de Friedman que comparou todos os tempos simultaneamente e os valores que aparecem são os tempos médios e o P-valor. A outra abordagem foi com o teste de Wilcoxon, no qual foi feita a abordagem para cada par, ou seja, nos três momentos (T1, T2 e T3) e se indicou o P-valor.

O comportamento das variáveis para o teste de nomeação de Snodgrass e Vanderwart pode ser verificado nas Tabelas 1 e 2 , a seguir:

O teste de Friedman não apresentou diferença significativa entre as variáveis para os grupos G1 e G2, embora na variável NAE seja observada uma tendência importante (p=0,058) no grupo placebo.

Os resultados do estudo para o teste de nomeação de Boston são apresentados nas Tabelas 3 e 4:

No G1, em relação ao TME, o teste de Friedman indicou uma diferença estatisticamente significativa (p=0,050) e o teste de Wilcoxon demonstrou que a diferença estatisticamente significativa (p=0,018) ocorreu do momento T2 para o T3. ^{No G2, verifica-se somente tendência do momento T1 para o T2} na variável NA (p= 0,059) nos resultados do teste de Wilcoxon.

DISCUSSÃO

Este estudo apresenta uma descrição do desempenho de sujeitos afásicos não fluentes em tarefas de nomeação, antes e depois da aplicação de ETCC, q^{uando se consideram também as respostas com estratégias linguísticas.}

Com relação à variável TM, somente quando consideradas as estratégias, TME, os resultados indicaram melhora do momento T2 para o T3, em G1. Muitos estudos sobre a ETCC em sujeitos afásicos demonstram melhora em relação ao TM em tarefas de nomeação^(6-10,25-27).

O teste de Friedman sugere tendência para respostas do tipo NAE em relação aos resultados do G2 no teste de Snodgrass e Vanderwart. O teste de Friedman não apresentou diferença significativa entre as variáveis para os grupos G1 e G2, embora na variável NAE seja observada uma tendência importante (p=0, 058) no grupo placebo. Há que se considerar que os resultados podem ser devido ao efeito placebo da intervenção simulada e que investigações futuras podem ou não cofirmar tais resultados, observando que a literatura apresenta estudos^(16,25-27) que descrevem resultados estatisticamente significativos para este tipo de grupo.

Para o teste de Nomeação de Boston, os resultados indicaram que houve significância apenas para a variável TME no G1 e tendência para a variável NA no G2; apesar de ser uma tendência, devido ao número reduzido de sujeitos do estudo, pode sugerir melhora no acesso lexical, que é ^{uma das etapas do processo linguístico da tarefa de nomeação.} Investigações sobre ETCC e tarefas de linguagem propõem melhora na nomeação e no tempo de latência de resposta^{(6-10,16,17,20)}.

Um estudo piloto⁽²⁸⁾ observou que o desempenho de nomeação foi insatisfatório em relação às figuras que não correspondiam a aspectos socioculturais da ^{população-alvo e que este fator afetaria o resultado das respostas nesta} tarefa. Assim, tal aspecto poderia ser considerado um motivo pelo qual, no presente estudo, o teste de Snodgrass e Vanderwart não se apresentou sensível para o desempenho com ETCC. Para investigações futuras, se sugere que este teste fosse aplicado em sujeitos saudáveis, permitindo que as possíveis interferências socioculturais pudessem ser analisadas.

Um dos limites do presente estudo foi a falta de descrição dos exames de neuroimagem porque estudos sobre o caminho da corrente produzida pela estimulação e seus efeitos posteriores apontam que estes fatores são, ao menos em parte, determinados pela conectividade anatômica e funcional da região estimulada^{(16,25,28,29)}.

CONCLUSÃO

Os resultados sugerem que a ETCC simultânea (anódica e catódica) é um método que pode auxiliar a reabilitação de pacientes com afasia do tipo anômica e de Broca, principalmente quanto ao tempo de resposta, e que as estratégias linguísticas deveriam ser consideradas nas análises das respostas dos testes de nomeação porque oferecem dados de como o sujeito processa sua resposta para chegar à tarefa.