Estratégias de enfrentamento em pacientes com dor neuropática

Estratégias de enfrentamento em pacientes com dor neuropática

Autores:

Thainá de Oliveira Laluce,
Claudia Maria de Luca Colturato Dalul,
Marielza Regina Ismael Martins,
Rita de Cassia Helu Mendonça Ribeiro,
Flavia Cesarino de Almeida,
Claudia Bernardi Cesarino

ARTIGO ORIGINAL

BrJP

versão impressa ISSN 2595-0118versão On-line ISSN 2595-3192

BrJP vol.2 no.3 São Paulo jul./set. 2019 Epub 23-Set-2019

http://dx.doi.org/10.5935/2595-0118.20190046

INTRODUÇÃO

A dor causa impactos negativos na vida de um indivíduo, tornando‐se um dos maiores desafios para os profissionais da área de saúde. De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP), a dor é definida como uma experiência sensorial ou emocional desagradável, associada à uma lesão tecidual real ou potencial1.

A dor é classificada em dois tipos: aguda, que surge de uma lesão ou ameaça para o tecido não neural. Geralmente é causada por uma inflamação, infecção, lesões, entre outros; e a dor crônica (DC), com duração superior a três meses ou que persiste após o tempo de cicatrização habitual e não responde aos tratamentos comuns2.

A DC pode ser subdivida em nociceptiva, dor crônica neuropática (DCN) e dor crônica mista. A dor nociceptiva ocorre por ativação fisiológica de receptores de dor e está relacionada à lesão de tecidos ósseos, musculares ou ligamentares. Comumente responde bem ao tratamento sintomático com analgésicos ou anti-inflamatórios não esteroides (AINES). A DCN é causada por uma lesão ou doença do sistema somatossensorial e afeta 7 a 10% da população3.

No tratamento da DCN, o desafio acontece quando as terapias não surtem o efeito esperado e há um sofrimento psicológico, causado pela insatisfação do plano terapêutico, levando o indivíduo a procurar por estratégias farmacológicas que geram maior gasto financeiro, podendo levar a uma futura internação3.

Nesse contexto, quando se trata de dor, há muitas variáveis a se considerar. Todavia, nota-se na literatura nacional e internacional dificuldade na utilização dos instrumentos para a avaliação de DCN, bem como a comparação de qual método de tratamento é o mais indicado4.

A dor é uma problemática que permeia os serviços de saúde sendo um importante fator para o deslocamento do paciente a um centro de referência de saúde5. De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) as Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) são as principais causas de mortalidade e incapacidades no Brasil, impactando o paciente, a família, os serviços de saúde e economia devido a faltas e aposentadoria precoce5,6.

Um dos maiores agentes das DCNT é a DC, que se encontra presente em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, pacientes em tratamento de câncer, lesões traumáticas e que já tiveram acidente vascular cerebral7. O insucesso no tratamento da DCN com os fármacos rotineiros possui um tempo maior de duração, sendo que muitas vezes essa dor se torna uma própria doença. Esses indivíduos, juntamente com os profissionais, procuram diversos meios para a redução da dor6.

Diante desse quadro, este estudo objetivou identificar e analisar as diversas formas de estratégias de enfrentamento da DCN, relacioná-las com as características sociodemográficas, a intensidade de dor e a alexitimia.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo descritivo, transversal, de abordagem quantitativa, que foi realizado no Ambulatório da Clínica da Dor da Fundação Faculdade Regional de Medicina de São José do Rio Preto. Participaram deste estudo 61 pacientes com diagnóstico médico de DCN, que foram atendidos na Clínica da Dor no período de agosto a dezembro de 2017. Ao avaliar a lista de frequência dos pacientes com DCN na Clínica da Dor dos quatro últimos meses, obteve-se uma média mensal de 26 pessoas. Para o cálculo amostral, os parâmetros utilizados foram nível de confiança de 95%, erro de 8% e prevalência esperada de 10%. A seleção dos participantes foi realizada por meio de amostragem aleatória simples, obtendo-se 61 pacientes.

Foram utilizados quatro instrumentos de coleta de dados: a entrevista semiestruturada (dados sociodemográficos e clínicos); o questionário Douleur Neuropathique 4 Questions (DN4) (rastreio da DN)8; a Escala de Alexitimia (TAS)9 (mensura as dificuldade para identificar e descrever os sentimentos) e a Escala de Modos de Enfrentamento de Problemas (EMEP)10 (analisa estratégias de enfrentamento).

O questionário sobre dor DN48, originalmente em francês, foi devidamente traduzido e validado para o português e utilizado para identificar os pacientes com dor não neuropática e neuropática. O questionário é composto por 10 itens subdivididos em duas partes: descritores sensoriais (sete itens) e sinais referentes ao exame sensorial (três itens). A presença de DN foi considerada a variável dependente e necessária para atingir um escore de pelo menos 4 em 10, enquanto a dor não neuropática apresentou escores menores que 4 em 10.

A TAS9 é um instrumento de autorrelato, com 26 itens, idealizado para mensurar o grau de alexitimia. Os itens são respondidos em escala de tipo Likert de cinco pontos, variando entre 1 (discordo inteiramente) e 5 (concordo plenamente). Os escores totais variam entre 26 e 130, sendo que nas pesquisas internacionais, para escores acima de 74 (inclusive) o sujeito é considerado alexitímico, e menores de 62 (inclusive) é considerado não alexitímico. Para valores intermediários, (entre 63 e 73) nada se pode afirmar.

As estratégias de enfrentamento utilizadas frente a um evento estressor geral, ou a um evento estressor relacionado à saúde, podem ser mensuradas utilizando-se a EMEP, adaptada para a população brasileira por Seidl, Tróccoli e Zannon10. É composta por 45 questões objetivas, 18 focalizadas no problema, 15 focalizadas na emoção, sete na busca de prática religiosa/pensamento fantasioso e cinco na busca de suporte social. No final da escala houve também uma questão subjetiva, destinada a identificar alguma outra estratégia de enfrentamento que não tenha constado nas questões anteriores. As respostas foram classificadas de acordo com a escala Likert de cinco pontos: 1- eu nunca faço isso; 2- eu faço isso pouco; 3- eu faço isso às vezes; 4- eu faço isso muito; e 5- eu sempre faço isso, escores mais altos indicaram maior frequência de utilização da estratégia de enfrentamento. Os itens são divididos em quatro fatores: fator 1: enfrentamento focalizado no problema; fator 2: enfrentamento focalizado na emoção; fator 3: enfrentamento centrado na busca de práticas religiosas e pensamento fantasioso; fator 4: enfrentamento baseado na busca por suporte social.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (FAMERP), sob o nº CAAE: 62298816.0.0000.5415. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TLCE).

Análise estatística

Os dados foram transferidos para uma planilha eletrônica no programa Microsoft Excel e para a análise estatística foram utilizados os testes de Análise de Variância (ANOVA) e de comparação múltipla de Tukey. O nível de significância de p<0,05 foi adotado para os resultados obtidos.

RESULTADOS

A tabela 1 mostra o percentual das variáveis de caracterização sociodemográfica e clínica dos 61 pacientes com DCN avaliada no estudo, em que a maioria dos pacientes era do sexo feminino (35; 57,38%), com ensino fundamental (36; 59,02%), com companheiro (37; 61,67%), tinha a doença como a causa da dor (24; 39,34%), relatando problemas físicos como as principais mudanças após a dor (35; 57,38%) e com atitude positiva em relação à dor neuropática (42; 68,85%).

Tabela 1 Percentual das variáveis de caracterização sociodemográfica e clínica dos pacientes com dor neuropática da Clínica da Dor. São José do Rio Preto/SP, 2017 

Variáveis Pacientes com dor neuropática
(n=61) %
Sexo
Feminino 35 57,38
Masculino 26 42,62
Escolaridade
Fundamental 36 59,02
Médio 15 24,59
Superior 10 16,39
Estado civil
Com companheiro 37 61,67
Sem companheiro 23 38,33
Causa da dor
Acidente 16 26,23
Doenças 24 39,34
Outras 16 26,23
Não sabe 5 8,20
Mudanças após a dor
Problemas emocionais 26 42,62
Problemas físicos 35 57,38
Como lida com a dor
Atitude negativa 19 31,15
Atitude positiva 42 68,85

A idade média dos pacientes avaliados foi de 50,67±13,12 anos e mediana de 51,00 anos. O coeficiente de variação (CV) dessa distribuição foi de 25,9%. A idade mínima observada foi de 21,0 anos e a máxima de 74,0 anos.

Todos os pacientes tiveram confirmados a DN pelo DN4, ao considerar os aspectos envolvidos nesse questionário. A intensidade da dor foi de 5,1±1,2 e os descritores sensoriais mais prevalentes foram formigamento (52%) e queimação (28%). Quanto aos sinais físicos referentes à sensibilidade, a hipoestesia ao toque foi a predominante (62%).

Com relação à faixa etária (p=0,049) e a forma como os pacientes lidam com a dor (p=0,007) houve diferenças significativas nos escores da DN. Quanto à faixa etária, os pacientes com idade até 59 anos apresentaram escore significativamente superior de DN com relação aos pacientes com 60 anos ou mais, ou seja, o escore de DN foi superior para os adultos quando comparado ao escore dos idosos. Em relação à atitude que os pacientes apresentaram em relação à dor, os pacientes com atitudes negativas tiveram escore significativamente superior de DN em relação aos pacientes com atitudes positivas em relação à dor.

De acordo com a TAS, em média, os pacientes apresentaram-se alexitímicos, pois o escore médio foi superior a 74 pontos, evidenciando que os pacientes com DCN apresentam dificuldades significativas em expressar suas emoções, sentimentos e sensações corporais. Houve diferenças significativas quanto ao sexo (p=0,034) e às mudanças após a dor (p=0,040). O escore médio de alexitimia dos homens foi significativamente superior em relação ao escore das mulheres, e os problemas físicos foram responsáveis por determinar maior alexitimia nos pacientes com DCN (Tabela 2).

Tabela 2 Estatísticas descritivas dos escores de alexitimia para os pacientes com dor neuropática 

Estatísticas descritivas n Média±DP Mediana Valor de p
Alexitimia (geral) 61 77,89±9,41 80,00
Sexo
Feminino 35 75,86±11,05 79,00 0,0341
Masculino 26 80,62±5,73 82,50
Faixa etária (anos)
Até 59 44 78,50±9,02 81,50 0,4511
60 ou mais 17 76,29±10,49 79,00
Estado conjugal
Com companheiro 38 79,00±8,65 81,00 0,2621
Sem companheiro 23 76,04±10,49 78,00
Escolaridade
Fundamental 36 79,25±7,13 80,00 0,0612
Médio 15 78,87±10,59 82,00
Superior 10 71,50±12,81 73,00
Causa da dor
Acidente 16 79,75±10,91 82,50 0,5112
Doença 24 77,88±7,58 77,50
Outras 16 80,60±4,45 80,00
Não sabe 5 75,19±11,30 78,00
Mudanças após a dor
Problemas emocionais 26 74,81±11,36 78,00 0,0401
Problemas físicos 35 80,17±6,99 82,00
Como lida com a dor
Atitude negativa 19 76,42±11,90 81,00 0,4861
Atitude positiva 42 78,55±8,12 79,50

1Valor de p referente ao teste t para amostras independentes a p<0,05;

2Valor de p referente ao teste de Análise de Variância (ANOVA) a p<0,05.

Os resultados da aplicação da EMEP para os pacientes com DCN tiveram o fator 2 (focalização na emoção) o menor escore quando comparado aos demais fatores, pressupondo que os pacientes com DCN não focalizam tanto na emoção para sobrepor o problema da dor (Tabela 3).

Tabela 3 Estatísticas descritivas dos escores da EMEP de pacientes com dor neuropática. São José do Rio Preto/SP, 2017 

Fatores n Média±desvio
padrão2
Mediana Valor
de p1
Focalização no problema 61 3,34±0,58 a 3,38 <0,001
Focalização na emoção 61 2,75±0,71 b 2,73
Práticas religiosas 61 3,45±0,75 a 3,57
Suporte social 61 3,15±3,40 a 3,40

1Valor de p referente ao teste de Análise de Variância (ANOVA) a p<0,05.

2Letras diferentes na mesma coluna diferenciam-se entre si pelo teste de comparação múltipla de Tukey a p<0,05.

Como somente o fator 2 apresentou diferença significativa, o escore desse fator foi avaliado de acordo com as variáveis de caracterização amostral (Tabela 4).

Tabela 4 Estatísticas descritivas dos escores do fator 2 (focalização na emoção) de acordo com a EMEP para os pacientes com dor neuropática. São José do Rio Preto/SP, 2017 

Estatísticas descritivas n Média±DP Mediana Valor de p
Sexo
Feminino 35 2,76±0,71 2,73 0,8331
Masculino 26 2,72±0,72 2,73
Faixa etária (anos)
Até 59 44 2,84±0,67 2,80 0,1201
60 ou mais 17 2,50±0,76 2,46
Estado conjugal
Com companheiro 38 2,88±0,69 2,86 0,0541
Sem companheiro 23 2,52±0,69 2,53
Escolaridade
Fundamental 36 2,76±0,75 2,73 0,6012
Médio 15 2,84±0,76 2,73
Superior 10 2,55±0,49 2,60
Causa da dor
Acidente 16 2,94±0,61 2,80 0,1852
Doença 24 2,65±0,79 2,73
Outras 16 2,56±0,61 2,60
Não sabe 5 3,21±0,76 3,46
Mudanças após a dor
Problemas emocionais 26 2,83±0,67 2,86 0,4201
Problemas físicos 35 2,68±0,74 2,66
Como lida com a dor
Atitude negativa 19 2,66±0,81 2,66 0,5711
Atitude positiva 42 2,78±0,66 2,73

1Valor de p referente ao teste t para amostras independentes a p<0,05.

2Valor de p referente ao teste de Análise de Variância (ANOVA) a p<0,05.

De acordo com a análise do fator 2 em relação às variáveis de caracterização, não houve casos de existência de diferenças significativas, pressupondo que as variáveis avaliadas não influenciaram na focalização da emoção para lidar com a dor neuropática.

DISCUSSÃO

Dos 61 pacientes com DCN, em sua maioria, possuía baixa escolaridade, com companheiro, doenças como a causa principal da dor, enfrentamento da DCN com atitudes positivas apesar dos problemas físicos como as principais mudanças após a dor. Outro ponto que foi observado é que a maioria era do sexo feminino. Esse resultado vai ao encontro de outros estudos, onde a maioria afetada pela DC eram mulheres quando comparada com os homens. Além disso, o sexo feminino foi mais frequente em faltas e procura médica. No presente estudo, a idade média foi de 50,67±13,12 anos. Já a população do instituto que afirmaram sofrer de DC teve mediana de 35,5 anos, mostrando que a DC está afetando cada vez mais a população adulta jovem11,12.

Quando cruzadas as variáveis, não foram observadas diferenças significantes com relação ao enfrentamento desses pacientes quanto ao sexo, estado conjugal, escolaridade, causa da dor e mudanças após a dor.

Apesar disso, houve diferença estatisticamente significante com relação à faixa etária e a forma de lidar com a dor. Esses resultados diferem dos resultados do estudo13 que avaliou os pacientes com DCN decorrente de lesão medular traumática, realizado em duas instituições no município de São Paulo, em que a maioria era do sexo masculino, com idade entre 30 e 39 anos. Esse estudo observou resultados semelhantes aos achados da presente pesquisa em que os pacientes avaliados com DCN não tiveram diferenças significantes em relação ao estado conjugal, escolaridade, sexo, causa da dor e mudanças após a dor.

No que se refere à faixa etária, este estudo detectou que jovens e adultos apresentaram maior escore de DCN quando relacionados com os idosos, que têm melhor atitude em relação à dor, possivelmente por acreditarem que esse sintoma seja natural ao processo fisiológico do envelhecimento e comorbidades crônicas associadas. Dessa forma é mais desafiador de se obter resultados reais, quando avaliado esse item, podendo gerar resultados errôneos, e prejudicando uma abordagem terapêutica adequada14.

Em um estudo realizado com pacientes do Canadá, Dinamarca, Índia e Taiwan15 foi observado que os indivíduos que possuíam maior depressão e catastrofização apresentavam maior intensidade de dor e comorbidades, corroborando os resultados encontrados no presente estudo, em que indivíduos que tendem a um pensamento negativo sentem maior intensidade de dor auxiliando, dessa forma, o desenvolvimento de depressão e ansiedade15.

O presente estudo observou que a maioria dos homens com DCN tinha alexitimia, ou seja, podem ter maior dificuldade em externar suas emoções e sentimentos corporais para outras pessoas quando comparados com as mulheres. Em relação às mudanças após a dor, os problemas físicos foram relevantes estatisticamente quando comparados com os emocionais. Tendo isso em vista, a alexitimia apresentou relação significativa com o fator 3, que são as práticas religiosas/pensamento fantasioso. Os resultados do presente estudo discordam da pesquisa com pacientes renais crônicos em tratamento de hemodiálise, que apresentaram ausência de alexitimia, podendo ser justificado pelo apoio psicológico contínuo durante o seu tratamento16.

Se tratando de alexitimia, foi observada maior prevalência no sexo masculino. Corroborando os presentes resultados, foi realizada uma pesquisa17 na Universidade do Porto, em Portugal, que observou maior pontuação nos homens com maior dificuldade em descrever sentimentos, evidenciando a Teoria Alexitímica Normativa Masculina. Essa teoria defende que os homens, em sua infância, são desencorajados a expressarem e falarem de seus sentimentos e emoções. Com isso, é notado um maior escore para mudanças físicas após a dor nesses pacientes, afirmando o processo de criação social do homem.

Muitos têm prejuízo na parte psicossocial, e por meio da espiritualidade conseguem ter pensamentos e sentimentos positivos, enfrentam com maior facilidade as situações difíceis e conseguem olhar melhor as situações do dia a dia18.

Uma pesquisa longitudinal sobre as estratégias de enfrentamento da dor em pacientes durante o primeiro ano após lesão medular observou que os fatores psicossociais e as estratégias de enfrentamento à dor apresentaram correlação com a intensidade da dor e o desconforto, ou seja, que a dor atrapalha sua vida e apresenta impacto negativo19.

O enfrentamento focado na emoção refere-se à tentativa das pessoas em regular a resposta emocional que foi gerada pela situação estressante da dor e geralmente é utilizado quando um problema é incontrolável e algumas estratégias comportamentais ou cognitivas podem ser utilizadas como: uso excessivo de álcool, tabaco, drogas, excesso de exercícios físicos, fuga, minimização do problema, distanciamento e atenção seletiva20.

No presente estudo, a aplicação da EMEP nos 61 pacientes com DCN obteve os maiores escores nas práticas religiosas, suporte social e focalização no problema.

No quesito práticas religiosas, os resultados estão de acordo com estudo que observou que a incorporação da espiritualidade apresenta relevância e reconhecimento como indicador de saúde, na busca da promoção de um cuidado integral e por retratar o perfil já conhecido dos brasileiros relacionados à religiosidade20. Também foram encontrados resultados semelhantes na pesquisa sobre enfrentamento da dor, em que a religiosidade e a espiritualidade mostraram-se associadas ao controle do estresse envolvido no processo da dor21.

O suporte social teve o segundo maior escore pelos pacientes com DCN e indicou a busca por apoio no sistema de saúde, evidenciando a importância da qualidade e disponibilidade do setor da saúde para ajudar tais pacientes. Um estudo de revisão sobre os fatores psicossociais, intrapsíquicos, psiquiátricos e psicocomportamentais que influenciam a natureza, gravidade, e persistência da dor neuropática verificou que o apoio social é um importante componente de controle e gerenciamento da participação ativa dos pacientes em seus cuidados de saúde em relação à dor22.

A focalização no problema foi o terceiro maior escore, sendo que esse fator indica a parcela de racionalidade dos pacientes que focam em compreender o problema. Uma pesquisa de revisão bibliográfica destaca que a DCN é um grave problema de saúde pública mundial, sendo considerada uma doença crônica cuja gestão no controle da DCN, ainda é inadequada23.

Em contrapartida, o fator da focalização na emoção foi o que apresentou menor escore, pressupondo que os pacientes com DCN não utilizam a emoção para sobrepor o problema da dor, sendo esse fator o único que apresentou diferença significativa, tendo sido avaliado de acordo com as variáveis de caracterização amostral.

Pode-se afirmar que essas são práticas com grande enfoque cultural, corroborando os livros e pesquisas realizados por David Le Breton, um antropólogo e sociólogo francês que dedicou uma parte de seus estudos para a dor. Ele chegou à conclusão que a dor é íntima de cada um, porém, sua base geralmente está em cultura, sociedade, relacionamentos e educação, não passando assim do vínculo social. Está presente assim, tanto na expressão corporal como na impressão que cada indivíduo possui24.

Alguns pesquisadores destacam que a estratégia de enfrentamento da DC mais utilizada é a atividade religiosa, sendo que o estresse ocorrente pode ser controlado por meio da atuação no hipotálamo-pituitária-adrenocortical25. É também comprovada a melhora nos indicadores de saúde mental, como também melhor adaptação ao estresse e maior encorajamento no dia a dia com a prática religiosa26. Entretanto, não foi comprovado o efeito fisiológico das práticas religiosas em seus sintomas físicos no controle da dor27.

Em relação à DC, outro estudo realizado com 281 pacientes observou a associação de estratégias de enfrentamento da dor e medidas de humor em relação ao funcionamento da saúde28.

Há uma busca por programas psicoeducativos coordenados por psicólogos por meio de textos, palestras, demonstrações, treinamentos, técnicas de relaxamento, solução de problemas, incentivando e criando estratégia de enfrentamento da dor29.

Sendo assim, os profissionais de saúde necessitam desenvolver assistência de forma holística, valorizando não apenas a religiosidade, mas também a espiritualidade do paciente, independente de credo ou convicções religiosas, podendo assim contribuir com o seu bem-estar, enfrentamento de doenças e melhoria da qualidade de vida30.

CONCLUSÃO

Esta pesquisa encontrou relação entre a alexitimia e a dor neuropática crônica. A prevalência desse fenômeno foi maior entre os homens. Qual é a natureza dessa complexa relação, como atuariam os fatores predisponentes e desencadeantes do fenômeno alexitimia são questões que necessitam de novas investigações. Os maiores escores de estratégias de enfrentamento dos pacientes com dor crônica neuropática, de acordo com a aplicação da EMEP, foram nas práticas religiosas, suporte social e focalização no problema. Com isso, pode-se concluir que esses fatores são importantes no que tange esse embate entre corpo e mente do ser, auxiliando no processo de maior qualidade de vida física e mental.

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