versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385
Einstein (São Paulo) vol.16 no.3 São Paulo 2018 Epub 06-Ago-2018
http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082018ao4245
Para o ano de 2030, o câncer de cabeça e pescoço (CCP) tem previsão de 1.031.439 casos novos por ano ao redor do mundo.(1) Entre as estruturas anatômicas acometidas pelo CCP estão lábios, cavidade oral, orofaringe, nasofaringe, faringe, laringe, glândulas salivares, e seios nasais e paranasais.(2)
O tratamento antineoplásico (TA) para pacientes com CCP consiste em cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou terapia combinada. Estes tratamentos são realizados de acordo ao estágio e localização do tumor.(2) Como consequência destes tratamentos, existem efeitos colaterais que, de acordo com a localização, podem ser locais e/ou sistêmicos, e de acordo com o tempo de duração, podem ser agudos ou crônicos. O tipo e o grau de manifestação desses efeitos colaterais dependem do tipo e da dose do TA.(3)
Na cavidade oral, os efeitos agudos do TA podem ser: mucosite oral, mudanças na viscosidade e volume da saliva, disgeusia, candidíase e limitação de movimentos. Entre os efeitos crônicos, encontram-se neuropatia, atrofia dos músculos da face e glândulas salivares, halitose, disfagia, disfonia, osteorradionecrose, xerostomia, hipossalivação, cáries e doença periodontal.(3,4)
O acompanhamento regular de uma equipe multiprofissional é fundamental para preservar a saúde dos sobreviventes de CCP. Na área odontológica, é importante realizar controles regulares, como medida preventiva contra a cárie, doenças periodontais e possíveis quadros infecciosos,(5,6) principalmente para diminuir o alto risco de desenvolvimento de osteorradionecrose existente ainda após vários anos depois de realizada a radioterapia.(7,8)
Alguns estudos revelaram que indivíduos com CCP após o TA tiveram maior prevalência de cárie e doença periodontal quando comparados a indivíduos que não passaram por TA.(6,9) No entanto, ainda são escassas as informações sobre a condição da saúde oral em indivíduos com CCP após o TA.(7)
Por esta razão, os cirurgiões-dentistas, como parte da equipe multiprofissional que acompanha pacientes com CCP, têm a função de aprofundar os conhecimentos sobre a condição da saúde oral após o TA para, assim, oferecer alternativas de tratamento e manutenção odontológica, visando à melhor qualidade de vida para esta população.(4,10)
Avaliar a saúde oral de pacientes com câncer de cabeça e pescoço após tratamento oncológico e compará-la com a de indivíduos sem história de tratamento antineoplásico.
Trata-se de estudo transversal, comparativo de estudo caso-controle, realizado no Centro de Pesquisa Clínica da Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo, parecer 703.115, CAAE: 31088414.5.0000. 5417, no período de agosto de 2014 até julho de 2015. Todos os participantes da pesquisa foram informados sobre os procedimentos realizados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Foram avaliados indivíduos de ambos sexos, maiores de 18 anos de idade, divididos em Grupo de Estudo (GE) e Grupo Controle (GC). O GE foi composto por pacientes com CCP após concluir o tratamento que incluiu cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia. As informações registradas foram idade, sexo, tipo de tratamento recebido, região do câncer e tempo de conclusão do TA. Foram excluídos pacientes com doenças neurológicas e/ou câncer no momento do exame clínico. O GC foi composto por pacientes em bom estado de saúde geral e sem antecedentes de câncer.
A avalição da condição da saúde oral foi realizada por um único avaliador calibrado por meio do Índice de Dentes Permanentes Cariados, Perdidos e Obturados (CPOD), do Índice Periodontal Comunitário (IPC) e de avaliação de necessidade e uso de próteses dentárias. Para todas essas avaliações, aplicaram-se os critérios preconizados pela Organização Mundial da Saúde (OMS).(11)
Para a análise estatística dos resultados, foram aplicados estatística descritiva e teste χ2 de Pearson, para relacionar a condição da saúde oral com o TA do GE e compará-la com o GC. Foi considerado nível de significância com valor de p<0,05.
Foram avaliados 75 indivíduos, sendo 30 no GE e 45 no GC, dos quais 25 homens (83,3%) no GE e 28 mulheres (62,2%) no GC. A faixa etária para ambos grupos variou entre 35 a 79 anos, com média de idade de 60,27 anos no GE e 55,76 anos no GC. As regiões de acometimentos de câncer que o GE apresentou com maior frequência foram língua, amígdala e laringe. Os tratamentos antineoplásicos do GE foram quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Dos indivíduos com CCP, 15 foram avaliados com um tempo de conclusão de TA menor que um ano e 15 indivíduos com conclusão de TA maior que um ano, e a variação de tempo foi de um mês a 9 anos (Tabela 1).
Tabela 1 Distribuição das características dos indivíduos de câncer de cabeça e pescoço
| Paciente | Sexo | Idade | Tipo de câncer | Cirurgia | Radioterapia | Quimioterapia | Tempo pós tratamento |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | Masculino | 35 | Nasofaringe | Sim | Sim | Não | 4 anos e 9 meses |
| 2 | Masculino | 41 | Amigdala | Não | Sim | Sim | 3 meses |
| 3 | Masculino | 42 | Amigdala | Sim | Sim | Sim | 7 meses |
| 4 | Masculino | 45 | Amigdala | Não | Sim | Sim | 1 mês |
| 5 | Masculino | 46 | Pilar amigdaliano | Não | Sim | Sim | 1 ano e 1 mês |
| 6 | Masculino | 49 | Hipófise | Não | Sim | Sim | 15 anos |
| 7 | Masculino | 51 | Fossa tonsilar | Sim | Sim | Sim | 4 meses |
| 8 | Feminino | 52 | Mucoepidermoide | Sim | Não | Não | 2 anos e 2 meses |
| 9 | Masculino | 52 | Língua | Não | Sim | Sim | 4 meses |
| 10 | Masculino | 52 | Assoalho da boca | Não | Sim | Sim | 1 ano e 4 meses |
| 11 | Masculino | 55 | Língua | Sim | Sim | Não | 10 meses |
| 12 | Masculino | 57 | Língua | Não | Sim | Sim | 1 ano |
| 13 | Masculino | 59 | Nasofaringe | Sim | Sim | Sim | 2 anos e 5 meses |
| 14 | Masculino | 60 | Laringe | Sim | Sim | Não | 1 ano |
| 15 | Masculino | 61 | Laringe | Sim | Sim | Não | 9 anos e 5 meses |
| 16 | Masculino | 61 | Gengiva | Sim | Não | Não | 3 meses |
| 17 | Masculino | 62 | Cordas vocais | Sim | Sim | Não | 2 meses |
| 18 | Masculino | 63 | Amigdala | Sim | Sim | Não | 1 ano e 11 meses |
| 19 | Masculino | 64 | Língua | Sim | Sim | Sim | 1 ano e 5 meses |
| 20 | Masculino | 65 | Assoalho de boca | Sim | Sim | Não | 2 anos |
| 21 | Feminino | 65 | Adenoide | Sim | Sim | Não | 9 meses |
| 22 | Feminino | 69 | Osteossarcoma | Sim | Sim | Não | 2 anos e 9 meses |
| 23 | Masculino | 70 | Língua | Sim | Sim | Não | 6 meses |
| 24 | Feminino | 72 | Gengiva | Sim | Sim | Sim | 2 meses |
| 25 | Masculino | 73 | Língua | Não | Sim | Sim | 1 mês |
| 26 | Masculino | 74 | Lábio | Sim | Não | Sim | 1 ano e dois meses |
| 27 | Feminino | 77 | Mucosa jugal | Sim | Sim | Sim | 5 meses |
| 28 | Masculino | 78 | Laringe | Não | Sim | Sim | 4 meses |
| 29 | Masculino | 79 | Pilar amigdaliano | Sim | Sim | Sim | 7 meses |
| 30 | Masculino | 79 | Cordas vocais | Sim | Sim | Não | 7 anos |
Em relação ao CPOD, foi obtida média de 24,43 para o GE e de 25,24 para o GC, sem diferença estatística significativa (p>0,506). O IPC revelou maior prevalência de doença periodontal no GE (96,7%) comparada ao GC (60%). O GE apresentou maior presença de cálculos (33,3%), seguida por bolsa rasa (26,7%) frente ao GC (40%), que apresentou maior número de indivíduos sem sinais clínicos de doença periodontal (p<0,0001) (Tabela 2).
Tabela 2 Avaliação da condição periodontal segundo o Índice Periodontal Comunitário
| Critérios | GE | GC |
|---|---|---|
| n (%) | n (%) | |
| Quando não há sinal de sangramento, cálculo ou bolsa periodontal | 1 (3,3) | 18 (40) |
| Sangramento observado, diretamente ou usando um espelho bucal, após sondagem | 4 (13,3) | 8 (8) |
| Cálculo (qualquer quantidade) | 10 (33,3) | 10 (22,2) |
| Bolsa de 4-5mm | 8 (26,7) | 0 (0) |
| Bolsa de 6mm ou mais | 1 (3,3) | 0 (0) |
| Quando menos de dois dentes funcionais estão presentes | 3 (10) | 9 (20) |
| Sextante não examinado | 3 (10) | 0 (0) |
| Total | 30 (100) | 45 (100) |
| Teste χ2 de Pearson | 30,863a | |
| Valor de p* | <0,0001 | |
* Valor de p - nível de significância p<0,005.
GE: Grupo de Estudo; GC: Grupo Controle.
O uso de prótese superior no GE foi maior (60%) em comparação com o GC (13,7%) com diferença estatística significativa (p<0,002). No entanto, ambos os grupos faziam uso de algum tipo de prótese inferior (99,9%) sem diferença estatística significativa (p>0,214) (Tabela 3).
Tabela 3 Avaliação de uso de prótese superior e inferior
| Critérios | Superior | Inferior | ||
|---|---|---|---|---|
|
|
|
|||
| GE | GC | GE | GC | |
| n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | |
| Não usa prótese | 12 (40) | 39 (86,7) | 24 (80) | 41 (91,1) |
| Usa uma ponte fixa | 4 (13,3) | 2 (4,4) | 1 (3,3) | 0 (0) |
| Usa mais que uma ponte fixa | 6 (20) | 1 (2,2) | 4 (13,3) | 1 (2,2) |
| Usa prótese parcial removível | 1 (3,3) | 1 (2,2) | 1 (3,3) | 2 (4,4) |
| Usa uma ou mais pontes fixas e uma prótese parcial removível | 1 (3,3) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| Usa prótese dentária total | 6 (20) | 2 (4,4) | 0 (0) | 1 (2,2) |
| Sem informação | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) | 0 (0) |
| Total | 30 (100) | 45 (100) | 30 (100) | 45 (100) |
| Teste χ2 de Pearson | 19,304 | 5,812 | ||
| Valor de p* | <0,002 | <0,214 | ||
* Valor de p - nível de significância p<0,005.
GE: Grupo de Estudo; GC: Grupo Controle.
Os indivíduos do GE (70%) apresentaram maior necessidade de prótese superior do que os do GC (22,2%), com diferença significativa (p<0,001). Ainda, o GE (96,7%) apresentou notável necessidade de prótese inferior em comparação ao GC (22,2%), com diferença estatística significativa (p<0,0001) (Tabela 4).
Tabela 4 Avaliação de necessidade de prótese superior e inferior
| Critérios | Superior | Inferior | ||
|---|---|---|---|---|
|
|
|
|||
| GE | GC | GE | GC | |
| n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | |
| Não necessita de prótese | 9 (30) | 35 (77,8) | 1 (3,3) | 35 (77,8) |
| Necessita de uma prótese para substituição de um elemento | 3 (10) | 2 (4,4) | 0 (0) | 4 (8,9) |
| Necessita de uma prótese para substituição de mais de um elemento | 10 (33,3) | 3 (6,7) | 21 (70) | 2 (4,4) |
| Necessita de combinação de próteses | 4 (13,3) | 1 (2,2) | 1 (3,3) | 1 (2,2) |
| Necessita de prótese total | 4 (13,7) | 3 (6,7) | 7 (23,3) | 3 (6,7) |
| Sem informação | 0 (0) | 1 (2,2) | 0 (0) | 0 (0) |
| Total | 30 (100) | 45 (100) | 30 (100) | 45 (100) |
| Teste χ2 de Pearson | 20,079 | 52,507 | ||
| Valor de p* | <0,001 | <0,0001 | ||
* Valor de p - nível de significância p<0,005.
GE: Grupo de Estudo; GC: Grupo Controle.
Existem diversos fatores predisponentes para desenvolver CCP. Entre os mais frequentes, estão o consumo de álcool e tabaco. Na cavidade oral, eles provocam alterações na saliva, permitindo maior colonização de diferentes cepas de Candida presentes em indivíduos com maior risco de câncer oral.(12) Esses maus hábitos, quando associados a uma higiene oral deficiente, aumentam mais ainda o risco de desenvolvimento de câncer, principalmente na região de boca.(13,14) O fator socioeconômico também pode influenciar no desenvolvimento de câncer, sendo que, para o ano de 2025, estão previstos 20 milhões de casos novos, que devem afetar principalmente os países com menor renda econômica.(1) Este cenário, associado a um menor grau de escolaridade dos indivíduos, faz que se ignore a importância de realizar a higiene oral como medida preventiva contra o câncer.(7)
As instruções oferecidas pelo cirurgião dentista aos indivíduos com CCP sobre cuidado da saúde oral antes, durante e depois do TA podem prevenir efeitos colaterais, como doença periodontal e cárie dentária.(11,12) Porém, a prevalência dessas doenças também depende de outros fatores associados, como grau de instrução, fatores socioeconômicos e facilidade de acesso de atendimento odontológico.(7,9,15,16) Neste estudo, não houve diferença estatística significativa na prevalência de cárie dentária entre GE e GC, apresentando, respectivamente, média de índice CPOD de 24,43 e 25,24. No entanto, a doença periodontal foi mais prevalente no GE, com 90,7%, diante de 60% do GC. Os tecidos periodontais podem sofrer mudanças após o TA, podendo acontecer recessão gengival, perda de inserção gengival e elevado índice de placa bacteriana.(17) Um estudo na Áustria revelou que, do total de indivíduos de CCP que finalizaram o TA, um terço apresentou cárie dentária, com média de CPOD de 25,3, e que dois terços deles tiveram algum sinal de periodontite. Ficou evidente que o problema maior desses indivíduos foi a doença periodontal quando comparada com a cárie dentária. Os pacientes que apresentaram maior prevalência de ambas as doenças foram os indivíduos com baixo status socioeconômico e sem acesso a planos de saúde.(7)
Estudo que avaliou indivíduos com CCP ao início e depois de concluírem o TA mostrou que somente 11% do total de pacientes avaliados (n=109) apresentaram cárie. Segundo os autores, o número reduzido de pacientes com cárie pode ter sido resultado das instruções sobre cuidados e manutenção da saúde oral, da prescrição de flúor e dos controles frequentes realizados desde o início até o final do TA. Mencionaram também que o fato de a avaliação ter sido realizada pouco tempo depois de o TA ser finalizado (4 meses) pode ter interferido nos resultados, já que tanto a cárie como a doença periodontal têm evolução crônica.(18)
Neste estudo, o GE foi avaliado com tempo mínimo de 1 mês e máximo de 9 anos e 5 meses após concluído o TA, e 50% dos indivíduos foram avaliados em um tempo menor a 12 meses após o TA, o que poderia ter interferido nos resultados do índice CPOD. Um estudo na China relatou que os indivíduos de CCP pós-TA apresentaram baixo IPC quando comparado ao GC, afirmando que a radioterapia não provoca periodontite, mas recessão gengival. Importante lembrar que o IPC não avalia essa variável, sendo recomendado utilizar outro tipo de avaliação para verificar o grau de inserção periodontal.(9)
Na Índia, um estudo fez avaliação periodontal em três tempos (início do TA, 10 dias após o TA e 180 dias após o TA) e não houve diferença estatística significativa entre os grupos. Houve boa saúde periodontal nos três grupos, pois todos os pacientes tiveram instrução e acompanhamento odontológico desde o início até o final do TA.(19)
Os pacientes recrutados nesta pesquisa foram encaminhados de diversas entidades públicas e particulares até o ambulatório de nossa instituição, e as instruções sobre cuidado da saúde oral podem ter variado de um paciente a outro (tais informações não foram registradas).
O TA pode causar alterações na micromorfologia dos tecidos dentários, como esmalte e dentina.(15) Quando a cárie de radiação está presente, a região cervical é a mais acometida.(20) Isto foi evidenciado em estudo que avaliou dentes de pacientes irradiados com 50 Gy a 70 Gy. Os dentes foram avaliados nas regiões de cúspides, face oclusal e cervical por meio de um microscópio polarizado. Foi evidenciado que a área cervical do esmalte se encontrava alterada, mostrando áreas escuras assim como maior espaço interprismático.(20) A dentina também pode sofrer mudanças, como obturação dos túbulos dentinários e desidratação, aumentando a possibilidade de cárie nesta região.(21) Este estudo avaliou a prevalência de cárie dentária segundo o índice CPOD, que não permite o registro da região específica da cárie dental, como, por exemplo, a área cervical de um dente. Por conseguinte, apesar dessa área ser a mais afetada, segundo a literatura, não foi possível determinar qual área do dente foi afetada pela cárie.
Entre a quimioterapia e a radioterapia, a segunda afeta mais as estruturas dentárias e os tecidos periodontais. Altas doses de radiação e idade precoce de tratamento são fatores predisponentes para maiores danos serem desenvolvidos nesses tecidos. Ainda, a radioterapia tem efeitos crônicos, que, muitas vezes, podem ser irreversíveis.(5,20) Neste estudo, 90% dos indivíduos avaliados realizaram radioterapia como tratamento.
A falta de próteses dentárias em indivíduos com CCP pode prejudicar funções, como mastigação e fonação, e também pode ter repercussões estéticas, interferindo na qualidade de vida, nos âmbitos físico e psicológico.(22,23) Neste estudo, o uso de prótese dentária superior foi maior no GE (60%) comparado ao GC (13,7%), e a necessidade de uso de prótese, tanto superior (p<0,002) quanto inferior (p<0,0001), foi maior no GE quando comparada com o GC. Em um estudo de 272 indivíduos com CCP após o TA, 91,8% eram edêntulos; 30,6% deles eram edêntulos totais. Aproximadamente metade desses pacientes, quando utilizava algum tipo de prótese, fazia uso apenas da prótese superior − pela necessidade estética mais do que pela necessidade funcional. A outra metade de pacientes não fazia uso de nenhum tipo prótese. Uma vez reabilitados com próteses dentárias, esses pacientes aumentaram a ingesta de alimentos sólidos de 40 a 60%.
Nesse mesmo estudo, os pacientes não conseguiam utilizar próteses imediatamente após concluído o TA, por conta dos diferentes efeitos colaterais existentes, como mucosite, edema e/ou xerostomia.(24) No presente estudo, o GE teve maior necessidade de prótese inferior (96,7%) quando comparado à prótese superior (30%). Isto pode ser explicado pelo fato de que muitos pacientes não devem e/ou não conseguem utilizar a prótese inferior porque as mucosas, como a língua, não toleram o uso de prótese.(25)
Em estudo de 72 indivíduos de CCP após TA avaliados para confecção de prótese, 48 deles apresentaram maior necessidade e/ou problemas com a prótese inferior. O TA pode provocar mudanças nos tecidos duros e moles, comprometendo a estabilidade e retenção das próteses, e dificultando a reabilitação dos pacientes.(23) A avaliação do uso e da necessidade de prótese não deve apenas prever a reabilitação, por meio de confecção de próteses e/ou implantes, mas também considerar que a prótese tem impacto grande na qualidade de vida dos pacientes, na parte física, como a nutrição, e, principalmente, no aspecto psicológico, por meio da reabilitação estética, que fornece prótese dentária, permitindo a inserção social dessa população.(22,23)
A saúde oral dos indivíduos com câncer de cabeça e pescoço é afetada após o tratamento antineoplásico. Entre as estruturas dentárias e periodontais, as últimas apresentam maiores danos após o tratamento antineoplásico. Mesmo a necessidade de uso de prótese é maior nesta população. O acompanhamento odontológico, após o tratamento antineoplásico, motivando e informando os pacientes sobre os cuidados da saúde oral, é fundamental para melhorar a qualidade de vida.