Estudo da Fase Intra-hospitalar da Revascularizacao Cirurgica do Miocardio em Pacientes Dialiticos

Estudo da Fase Intra-hospitalar da Revascularizacao Cirurgica do Miocardio em Pacientes Dialiticos

Autores:

Matheus Miranda,
Nelson Américo Hossne Jr.,
João Nelson Rodrigues Branco,
Guilherme Flora Vargas,
José Honório de Almeida Palma da Fonseca,
José Osmar Medina de Abreu Pestana,
Yara Juliano,
Enio Buffolo

ARTIGO ORIGINAL

Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.102 no.2 São Paulo fev. 2014 Epub 01-Dez-2013

https://doi.org/10.5935/abc.20130231

RESUMO

Fundamentos:

Atualmente, a revascularização cirúrgica do miocárdio é o melhor tratamento para o paciente dialítico com lesão coronariana multiarterial, contudo a mortalidade e a morbidade hospitalar do procedimento ainda permanecem altas.

Objetivos:

Avaliar os resultados e a evolução intra-hospitalar da revascularização cirúrgica do miocárdio isolada em pacientes dialíticos.

Métodos:

Estudo retrospectivo unicêntrico de 50 pacientes dialíticos consecutivos e não selecionados, submetidos à revascularização cirúrgica do miocárdio em um hospital terciário universitário no período de 2007 a 2012.

Resultados:

A casuística apresentou alta prevalência de fatores de risco cardiovasculares (100% hipertensos, 68% diabéticos e 40% dislipidêmicos). Não houve óbito intraoperatório, e 60% dos procedimentos foram feitos sem circulação extracorpórea. Houve sete (14%) óbitos intra-hospitalares. Infecção pós-operatória, insuficiência cardíaca prévia, uso de circulação extracorpórea, função ventricular anormal e reexploração cirúrgica foram os fatores associados a maior mortalidade.

Conclusão:

A revascularização cirúrgica do miocárdio é um procedimento factível para essa classe de pacientes, contudo com alta morbidade e mortalidade intra-hospitalar. É necessário melhor entendimento das particularidades metabólicas desses pacientes para o planejamento adequado das condutas.

Palavras-Chave: Revascularização do Miocárdio; Pacientes; Diálise; Hospitalização

ABSTRACT

Background:

Coronary artery bypass grafting currently is the best treatment for dialytic patients with multivessel coronary disease, but hospital morbidity and mortality related to procedure is still high.

Objective:

Evaluate results and in-hospital outcomes of coronary artery bypass grafting in dialytic patients.

Methods:

Retrospective unicentric study including 50 consecutive and not selected dialytic patients, who underwent coronary artery bypass grafting in a tertiary university hospital from 2007 to 2012.

Results:

High prevalence of cardiovascular risk factors was observed (100% hypertensive, 68% diabetic and 40% dyslipidemic). There was no intra-operative death and 60% of the procedures were performed off-pump. There were seven (14%) in-hospital deaths. Postoperative infection, previous heart failure, cardiopulmonary bypass, abnormal ventricular function and surgical re-exploration were associated with increased mortality.

Conclusion:

Coronary artery bypass grafting is feasible to dialytic patients although high in-hospital morbidity and mortality. It is necessary better understanding about metabolic aspects to plan adequate interventions.

Key words: Myocardial Revascularization; Patients; Dialysis; Hospitalization

Introdução

Insuficiência renal crônica (IRC) é fator de risco independente para o desenvolvimento de coronariopatias e suas complicações, sendo que a gravidade das lesões é inversamente proporcional à taxa de filtração glomerular1 , 2, o que torna as doenças cardiovasculares isquêmicas a maior causa de mortalidade nessa classe de pacientes2. Além da uremia, outros fatores, como a má qualidade do leito distal coronariano, a hiper-homocisteinemia, o aumento do produto cálcio-fósforo, o estresse oxidativo, o estado inflamatório crônico e o processo aterosclerótico exacerbado, estão associados com a gravidade da doença coronariana3 - 6. A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) tem mostrado maior sobrevida a longo prazo e menor risco de infarto do miocárdio e de morte cardiovascular quando comparada à angioplastia coronariana com stent, em pacientes insuficientes renais crônicos dialíticos7 - 9, contudo a intervenção cirúrgica ainda apresenta elevada morbidade e mortalidade nesses pacientes10.

Objetivos

Analisar os resultados da CRM em pacientes insuficientes renais crônicos em diálise, assim como as complicações da fase intra-hospitalar, procurando identificar as suas causas e definir as condutas no perioperatório.

Métodos

Foram analisados os prontuários médicos de 50 pacientes insuficientes renais crônicos em tratamento dialítico (hemodiálise), consecutivos, não selecionados e em estudo retrospectivo, submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio em um complexo hospitalar público universitário terciário no período de 2007 a 2012. Pacientes com outros procedimentos concomitantes (cirurgia valvar, carotídea, aórtica etc.) foram excluídos do estudo. Estudamos as características demográficas e clínicas, dados intraoperatórios e complicações pós-operatórias no período de internação desses pacientes. O cálculo do risco pré operatório foi feito através do European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II (EuroSCORE II)11. A casuística foi dividida posteriormente em dois subgrupos ("óbitos" e "sobreviventes"),visando identificar os fatores que implicam maior mortalidade intra-hospitalar. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local.

Técnica cirúrgica

A indicação de CRM baseou-se nas diretrizes americanas e europeias12 , 13. O planejamento cirúrgico foi feito com base nas lesões encontradas no estudo cineangiocoronariográfico e na viabilidade de revascularização cirúrgica do leito distal coronariano, assim como pela escolha do melhor enxerto vascular para cada coronária. No centro cirúrgico foram realizados acesso venoso central, medição invasiva da pressão arterial, monitorização anestésica, passagem de sonda vesical e indução anestésica geral. É feita uma incisão de 12-14 cm na pele da região pré-esternal, seguida de esternotomia mediana. A artéria torácica interna esquerda é dissecada e evita-se a abertura da pleura, sendo esse enxerto arterial destinado à revascularização da artéria interventricular anterior (descendente anterior). O outro enxerto vascular utilizado na casuística foi a veia safena magna, dissecada através de incisões na face medial da coxa, destinada para os demais leitos coronarianos.

Técnica com circulação extracorpórea (CEC): A administração de heparina é feita previamente à canulação aórtica e atrial (cânula de duplo estágio) na dosagem de 4 mg/kg. A instalação da CEC deu-se somente após confirmação do tempo de coagulação ativada (TCA) acima de 480 segundos. Durante a parada cardíaca com pinçamento aórtico foi realizada a proteção miocárdica com cardioplegia anterógrada, sanguínea, hipotérmica e intermitente a cada 15 minutos.

Técnica sem CEC: A administração de heparina foi feita 10 minutos antes da oclusão coronária, na dosagem de 2 mg/kg. As anastomoses distais foram realizadas com o auxílio de estabilizadores a vácuo, com garroteamento apenas proximal das coronárias tratadas. A sequência das anastomoses consistiu em priorizar as artérias com oclusão total.

Análise estatística

Para a análise dos resultados foi aplicado o teste Q de Cochran para estudo da concomitância das variáveis estudadas, tanto para o grupo de sobreviventes como para o grupo de óbitos. O teste exato de Fisher foi utilizado no estudo das possíveis associações entre cada variável e os grupos estudados. Fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição da hipótese de nulidade. Foi utilizado o software BioEstat 5.0 para realização dos testes estatísticos.

Resultados

Os dados demográficos dos pacientes estão representados na Tabela 1 e mostram alta prevalência de fatores de risco para coronariopatias. Nenhum paciente possuía doença pulmonar obstrutiva crônica, instabilidade hemodinâmica, história de cirurgia cardíaca prévia ou necessidade de cirurgia de urgência ou emergência. Três pacientes estavam em utilização de terapia imunossupressora devido a transplante renal prévio, contudo os mesmos encontravam se internados previamente devido à rejeição do enxerto, com necessidade de tratamento dialítico. Os dados laboratoriais contidos na Tabela 2 são provenientes de exames realizados no dia imediatamente anterior à cirurgia e mostram perfil metabólico alterado, com creatinina e ureia elevadas e hemoglobina tendendo à anemia. As variáveis intraoperatórias são apresentadas na Tabela 3. Nenhum paciente teve necessidade de balão intra-aórtico, não houve óbito intraoperatório e todos os procedimentos foram de revascularização isolada. Vinte pacientes (40%) foram operados com o uso de CEC.

Tabela 1 Características demográficas 

  N (%) Média
Idade (anos) - 56,8
Sexo feminino 15 (30) -
Tempo de díálise (meses) - 51,7
Hipertensão 50(100) -
Diabetes 34(68) -
Dislipidemia 20(40) -
Obesidade 7 (14) -
Tabagismo 5 (10) -
DPOC 0 -
Acidente vascular encefálico prévio 8 (16) -
Angioplastia prévia 11 (22) -
Cirurgia cardíaca prévia 0 -
Insuficiência cardíaca 7 (14) -
Assintomáticos 21 (42) -
Infarto agudo do miocárdio prévio 8 (16) -
Doença arterial periférica 8 (16) -
Angina estável 8 (16) -
Angina instável 9 (18) -
Lesão de tronco de coronária esquerda 9 (18) -
Função ventricular preservada (FEVE>50%) 46(92) -
Transplante prévio 3 (6) -

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo

Tabela 2 Dados laboratoriais pré-operatórios 

  Média ± desvio-padrão
Creatinina (mg/dL) 7,5 ± 3,0
Ureia (mg/dL) 108,0 ± 33,4
Hemoglobina (g/dL) 12,2 ± 1,7
Sódio (mEq/L) 136,2 ± 4,0
Potássio (mEq/L) 4,9 ± 0,8

Tabela 3 Dados intraoperatórios 

  N (%) Média (máximo/mínimo)
Número de anastomoses - 2,2
Apoio inotrópico 29 (58) -
Transfusão 19 (38) -
Balão intra-aórtico 0 -
Circulação extracorpórea 20 (40) -
  - Tempo de CEC (min) - 87,8 (160-43)
  - Tempo de pinçamento aórtico (min) - 57,3 (100-26)
Óbito intraoperatório 0 -

CEC: circulação extracorpórea.

Os eventos e variáveis do período pós-operatório estão representados na Tabela 4. As principais complicações observadas foram fibrilação atrial, infecção, infarto agudo do miocárdio pós-operatório e síndrome vasoplégica; observaram-se, ainda, um caso de acidente vascular encefálico isquêmico e um caso de bloqueio atrioventricular total. Foram necessárias três reexplorações cirúrgicas, sendo duas devidas a mediastinite e uma para revisão de hemostasia. Ocorreram sete óbitos intra-hospitalares, todos no período pós-operatório, sendo três casos devidos a choque séptico, três casos devidos a choque cardiogênico e um caso de arritmia refratária.

Tabela 4 Dados pós-operatórios 

  N(%) Média (máximo/mínimo)
Reexploração cirúrgica 3(6) -
Infarto pós-operatório 4(8) -
Fibrilação atrial 14(28) -
Uso de droga vasoativa 41(82) -
Tempo de uso de droga vasoativa (dias) - 2,5 (10-0,5)
Extubação na sala cirúrgica 30(60) -
Ventilação por mais de 24 horas 6(12) -
Tempo de ventilação mecânica (horas) - 23,8 (163-1)
Acidente vascular encefálico 1(2) -
Infecção 7(14) -
Reinternação em até 30 dias 1(2) -
Problemas de incisão 2(4) -
Vasoplegia 6(12) -
Paraplegia 1 (2) -
Óbito intra-hospitalar 7(14) -
Tempo de UTI (dias) - 6,8 (2-39)
Tempo de hospitalização (dias) - 12,3 (6-56)

UTI: unidade de terapia intensiva.

Todas as características demográficas, intraoperatórias e pós operatórias estudadas foram analisadas, dividindo a casuística em dois grupos: um contendo os pacientes que sobreviveram ao período intra-hospitalar (n = 43) e outro contendo os óbitos do período intra-hospitalar (n = 7). O teste Q de Cochran mostrou, tanto para o grupo de óbitos quanto para o grupo de sobreviventes, diferenças estatisticamente significantes quanto à presença das características estudadas dentro de cada grupo (Tabela 5). O grupo de sobreviventes possuía 100% de pacientes hipertensos e 69,8% de diabéticos, enquanto no grupo dos óbitos observaram-se 100% de pacientes hipertensos, 85,7% submetidos ao uso de CEC, 71,4% com infecção pós-operatória e 51,7% com insuficiência cardíaca prévia ou fibrilação atrial pós-operatória (Tabela 6). O teste exato de Fisher foi utilizado para comparar os dois grupos em relação à presença de cada uma das características estudadas. Tais características, assim como os respectivos valores de p obtidos pelo teste exato de Fisher, estão representadas na Tabela 6. O teste exato de Fisher demonstrou diferenças estatisticamente significantes para infecção pós-operatória, insuficiência cardíaca prévia, uso de CEC, função ventricular anormal e necessidade de reexploração cirúrgica.

Tabela 5 Análise da concomitância dos dados da Tabela 6 pelo teste Q de Cochran 

Sobreviventes Óbitos
X2 = 286,4 X2 = 60,89
p < 0,0001 p < 0,0001

Tabela 6 Características entre pacientes sobreviventes e óbitos (teste exato de Fisher - p) 

  Sobreviventes (%) Óbitos (%) P
Infecção pós-operatória 4,6 71,4 0,0002*
Insuficiência cardíaca prévia 7,0 57,1 0,0045*
Uso de CEC 32,6 85,7 0,0124*
Função ventricular anormal 9,3 42,9 0,0478*
Reexploração cirúrgica 2,3 28,6 0,0479*
Fibrilação atrial pós-operatória 26,4 57,1 0,0649
Vasoplegia 11,6 42,9 0,0713
Ventilação mecânica prolongada 11,6 42,9 0,0713
AVE pós-operatório 2,3 0 0,1400
Diabetes 69,8 42,9 0,2098
Lesão de tronco de coronária esquerda 18,6 0 0,3414
AVE prévio 18,6 0 0,3414
IAM pós-operatório 7,0 14,3 0,4574
Angina estável 16,2 0 0,5728
Angina instável 16,2 0 0,5728
Obesidade 14,0 0 0,5760
Tabagismo 11,6 0 0,5923
IAM prévio 20,9 28,6 0,6371
Angioplastia prévia 25,6 28,6 0,9908
Dislipidemia 41,9 42,9 0,9988
Idade > 70 anos 9,3 0 1,0000
Sexo feminino 30,2 28,6 1,0000
Hipertensão arterial sistêmica 100 100 1,0000
Doença arterial periférica 18,6 14,3 1,0000

*Valores com diferença significante mostrando óbito > sobrevida. CEC: circulação extracorpórea; AVE: acidente vascular encefálico; IAM: infarto agudo do miocárdio.

Discussão

Insuficiência renal crônica é considerada fator de risco independente para doença coronariana, que, aliada a outras peculiaridades metabólicas, faz das doenças cardíacas isquêmicas a maior causa de morte nessa classe de pacientes. O grau de comprometimento coronariano é proporcional à gravidade da doença renal, o que faz dos pacientes dialíticos uma população sujeita a maior morbimortalidade. Nesta amostra estudamos 50 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio isolada no período de 2007 a 2012 e foi observada alta prevalência de fatores de risco cardiovasculares clássicos, especialmente hipertensão (100%), diabetes (68%) e dislipidemia (40%). As porcentagens desses fatores de risco e de história de doença cardiovascular (acidente vascular encefálico, doença arterial periférica, eventos ou intervenções coronarianas prévias) são semelhantes àquelas publicadas por Longnecker e cols.3 através do estudo CHOICE (Choices for HealthyOutcomes in Caring for End-Stage Renal Disease). Outros estudos14 - 18 também demonstram alta prevalência de fatores de risco e de doenças cardiovasculares pregressas. Na casuística estudada, 92% dos pacientes possuíam função ventricular esquerda preservada e 52% não possuíam sintomas como angina ou dispneia. Vale ressaltar que muitos dos pacientes tiveram indicação de revascularização cirúrgica após a constatação de lesões coronarianas graves na cineangiocoronariografia pré-transplante renal, pois a revascularização do miocárdio reduz o risco do transplante renal e aumenta a sobrevida imediata19 - 21.

As variáveis laboratoriais pré-operatórias observadas são condizentes com as características metabólicas de pacientes dialíticos: creatinina e ureia elevadas e hemoglobina demonstrando tendência à anemia, condição bastante prevalente nessa classe de pacientes. Todos os pacientes faziam uso de eritropoietina.

Os dados intraoperatórios demonstram número médio de 2,2 coronárias revascularizadas. Apesar de os pacientes comumente terem lesões triarteriais, a qualidade ruim do leito coronariano distal em pacientes dialíticos, em alguns casos, impediu que todas as coronárias doentes fossem revascularizadas. O uso de apoio inotrópico foi necessário em 58% dos casos, em especial durante a saída de CEC, em parte devido ao componente vasoplégico apresentado por esses pacientes. O uso de balão intra-aórtico não foi necessário em nenhum caso e a CEC foi utilizada em 40% dos casos. Não houve óbito intraoperatório.

As complicações pós-operatórias mais frequentes foram fibrilação atrial, infecção, ventilação prolongada, infarto e vasoplegia. Condição semelhante é observada em outros estudos com pacientes dialíticos14 - 16 e, talvez, essas complicações estejam relacionadas às particularidades metabólicas desses pacientes, como desbalanço eletrolítico, processo aterosclerótico e estado inflamatório exacerbados21. Sete pacientes (14%) foram a óbito durante o período intra hospitalar, número inferior ao de alguns centros de referência no país14 e semelhante à porcentagem encontrada no banco de dados da Society of Thoracic Surgeons16.

Após a análise comparativa entre os grupos de pacientes sobreviventes e óbitos, observamos diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação aos seguintes fatores: infecção pós-operatória, insuficiência cardíaca, uso de CEC, função ventricular anormal e necessidade de reexploração cirúrgica. Possivelmente, esses fatores estão relacionados a maior mortalidade no período intra-hospitalar, contudo, devido à limitação do número de pacientes, principalmente no grupo de óbitos, é necessária cautela na interpretação dos dados.

A frequente exclusão dessa classe de pacientes dos grandes estudos cardiológicos talvez ainda colabore para a dificuldade de escolha das melhores condutas e para os resultados ainda modestos quando comparados aos dos pacientes com função renal preservada.

Conclusão

A revascularização cirúrgica do miocárdio em pacientes insuficientes renais crônicos dialíticos possui elevada morbimortalidade hospitalar, devendo ser considerados os aspectos metabólicos especiais nesse grupo de pacientes para a melhor orientação das condutas no perioperatório. Fatores como infecção pós-operatória, insuficiência cardíaca prévia, uso de CEC, função ventricular anormal e necessidade de reexploração cirúrgica podem estar relacionados a maior mortalidade no período intra hospitalar. A cirurgia de revascularização do miocárdio sem CEC pode ser uma alternativa mais satisfatória para o tratamento desses pacientes.

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