Introdução

Insuficiência renal crônica (IRC) é fator de risco independente para o desenvolvimento de coronariopatias e suas complicações, sendo que a gravidade das lesões é inversamente proporcional à taxa de filtração glomerular^{1 , 2}, o que torna as doenças cardiovasculares isquêmicas a maior causa de mortalidade nessa classe de pacientes². Além da uremia, outros fatores, como a má qualidade do leito distal coronariano, a hiper-homocisteinemia, o aumento do produto cálcio-fósforo, o estresse oxidativo, o estado inflamatório crônico e o processo aterosclerótico exacerbado, estão associados com a gravidade da doença coronariana^{3 - 6}. A cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) tem mostrado maior sobrevida a longo prazo e menor risco de infarto do miocárdio e de morte cardiovascular quando comparada à angioplastia coronariana com stent, em pacientes insuficientes renais crônicos dialíticos^{7 - 9}, contudo a intervenção cirúrgica ainda apresenta elevada morbidade e mortalidade nesses pacientes¹⁰.

Objetivos

Analisar os resultados da CRM em pacientes insuficientes renais crônicos em diálise, assim como as complicações da fase intra-hospitalar, procurando identificar as suas causas e definir as condutas no perioperatório.

Métodos

Foram analisados os prontuários médicos de 50 pacientes insuficientes renais crônicos em tratamento dialítico (hemodiálise), consecutivos, não selecionados e em estudo retrospectivo, submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio em um complexo hospitalar público universitário terciário no período de 2007 a 2012. Pacientes com outros procedimentos concomitantes (cirurgia valvar, carotídea, aórtica etc.) foram excluídos do estudo. Estudamos as características demográficas e clínicas, dados intraoperatórios e complicações pós-operatórias no período de internação desses pacientes. O cálculo do risco pré operatório foi feito através do European System for Cardiac Operative Risk Evaluation II (EuroSCORE II)¹¹. A casuística foi dividida posteriormente em dois subgrupos ("óbitos" e "sobreviventes"),visando identificar os fatores que implicam maior mortalidade intra-hospitalar. O estudo foi aprovado pelo comitê de ética local.

Resultados

Os dados demográficos dos pacientes estão representados na Tabela 1 e mostram alta prevalência de fatores de risco para coronariopatias. Nenhum paciente possuía doença pulmonar obstrutiva crônica, instabilidade hemodinâmica, história de cirurgia cardíaca prévia ou necessidade de cirurgia de urgência ou emergência. Três pacientes estavam em utilização de terapia imunossupressora devido a transplante renal prévio, contudo os mesmos encontravam se internados previamente devido à rejeição do enxerto, com necessidade de tratamento dialítico. Os dados laboratoriais contidos na Tabela 2 são provenientes de exames realizados no dia imediatamente anterior à cirurgia e mostram perfil metabólico alterado, com creatinina e ureia elevadas e hemoglobina tendendo à anemia. As variáveis intraoperatórias são apresentadas na Tabela 3. Nenhum paciente teve necessidade de balão intra-aórtico, não houve óbito intraoperatório e todos os procedimentos foram de revascularização isolada. Vinte pacientes (40%) foram operados com o uso de CEC.

Os eventos e variáveis do período pós-operatório estão representados na Tabela 4. As principais complicações observadas foram fibrilação atrial, infecção, infarto agudo do miocárdio pós-operatório e síndrome vasoplégica; observaram-se, ainda, um caso de acidente vascular encefálico isquêmico e um caso de bloqueio atrioventricular total. Foram necessárias três reexplorações cirúrgicas, sendo duas devidas a mediastinite e uma para revisão de hemostasia. Ocorreram sete óbitos intra-hospitalares, todos no período pós-operatório, sendo três casos devidos a choque séptico, três casos devidos a choque cardiogênico e um caso de arritmia refratária.

Todas as características demográficas, intraoperatórias e pós operatórias estudadas foram analisadas, dividindo a casuística em dois grupos: um contendo os pacientes que sobreviveram ao período intra-hospitalar (n = 43) e outro contendo os óbitos do período intra-hospitalar (n = 7). O teste Q de Cochran mostrou, tanto para o grupo de óbitos quanto para o grupo de sobreviventes, diferenças estatisticamente significantes quanto à presença das características estudadas dentro de cada grupo (Tabela 5). O grupo de sobreviventes possuía 100% de pacientes hipertensos e 69,8% de diabéticos, enquanto no grupo dos óbitos observaram-se 100% de pacientes hipertensos, 85,7% submetidos ao uso de CEC, 71,4% com infecção pós-operatória e 51,7% com insuficiência cardíaca prévia ou fibrilação atrial pós-operatória (Tabela 6). O teste exato de Fisher foi utilizado para comparar os dois grupos em relação à presença de cada uma das características estudadas. Tais características, assim como os respectivos valores de p obtidos pelo teste exato de Fisher, estão representadas na Tabela 6. O teste exato de Fisher demonstrou diferenças estatisticamente significantes para infecção pós-operatória, insuficiência cardíaca prévia, uso de CEC, função ventricular anormal e necessidade de reexploração cirúrgica.

Discussão

Insuficiência renal crônica é considerada fator de risco independente para doença coronariana, que, aliada a outras peculiaridades metabólicas, faz das doenças cardíacas isquêmicas a maior causa de morte nessa classe de pacientes. O grau de comprometimento coronariano é proporcional à gravidade da doença renal, o que faz dos pacientes dialíticos uma população sujeita a maior morbimortalidade. Nesta amostra estudamos 50 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio isolada no período de 2007 a 2012 e foi observada alta prevalência de fatores de risco cardiovasculares clássicos, especialmente hipertensão (100%), diabetes (68%) e dislipidemia (40%). As porcentagens desses fatores de risco e de história de doença cardiovascular (acidente vascular encefálico, doença arterial periférica, eventos ou intervenções coronarianas prévias) são semelhantes àquelas publicadas por Longnecker e cols.³ através do estudo CHOICE (Choices for HealthyOutcomes in Caring for End-Stage Renal Disease). Outros estudos^{14 - 18} também demonstram alta prevalência de fatores de risco e de doenças cardiovasculares pregressas. Na casuística estudada, 92% dos pacientes possuíam função ventricular esquerda preservada e 52% não possuíam sintomas como angina ou dispneia. Vale ressaltar que muitos dos pacientes tiveram indicação de revascularização cirúrgica após a constatação de lesões coronarianas graves na cineangiocoronariografia pré-transplante renal, pois a revascularização do miocárdio reduz o risco do transplante renal e aumenta a sobrevida imediata^{19 - 21}.

As variáveis laboratoriais pré-operatórias observadas são condizentes com as características metabólicas de pacientes dialíticos: creatinina e ureia elevadas e hemoglobina demonstrando tendência à anemia, condição bastante prevalente nessa classe de pacientes. Todos os pacientes faziam uso de eritropoietina.

Os dados intraoperatórios demonstram número médio de 2,2 coronárias revascularizadas. Apesar de os pacientes comumente terem lesões triarteriais, a qualidade ruim do leito coronariano distal em pacientes dialíticos, em alguns casos, impediu que todas as coronárias doentes fossem revascularizadas. O uso de apoio inotrópico foi necessário em 58% dos casos, em especial durante a saída de CEC, em parte devido ao componente vasoplégico apresentado por esses pacientes. O uso de balão intra-aórtico não foi necessário em nenhum caso e a CEC foi utilizada em 40% dos casos. Não houve óbito intraoperatório.

As complicações pós-operatórias mais frequentes foram fibrilação atrial, infecção, ventilação prolongada, infarto e vasoplegia. Condição semelhante é observada em outros estudos com pacientes dialíticos^{14 - 16} e, talvez, essas complicações estejam relacionadas às particularidades metabólicas desses pacientes, como desbalanço eletrolítico, processo aterosclerótico e estado inflamatório exacerbados²¹. Sete pacientes (14%) foram a óbito durante o período intra hospitalar, número inferior ao de alguns centros de referência no país¹⁴ e semelhante à porcentagem encontrada no banco de dados da Society of Thoracic Surgeons¹⁶.

Após a análise comparativa entre os grupos de pacientes sobreviventes e óbitos, observamos diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação aos seguintes fatores: infecção pós-operatória, insuficiência cardíaca, uso de CEC, função ventricular anormal e necessidade de reexploração cirúrgica. Possivelmente, esses fatores estão relacionados a maior mortalidade no período intra-hospitalar, contudo, devido à limitação do número de pacientes, principalmente no grupo de óbitos, é necessária cautela na interpretação dos dados.

A frequente exclusão dessa classe de pacientes dos grandes estudos cardiológicos talvez ainda colabore para a dificuldade de escolha das melhores condutas e para os resultados ainda modestos quando comparados aos dos pacientes com função renal preservada.

Conclusão

A revascularização cirúrgica do miocárdio em pacientes insuficientes renais crônicos dialíticos possui elevada morbimortalidade hospitalar, devendo ser considerados os aspectos metabólicos especiais nesse grupo de pacientes para a melhor orientação das condutas no perioperatório. Fatores como infecção pós-operatória, insuficiência cardíaca prévia, uso de CEC, função ventricular anormal e necessidade de reexploração cirúrgica podem estar relacionados a maior mortalidade no período intra hospitalar. A cirurgia de revascularização do miocárdio sem CEC pode ser uma alternativa mais satisfatória para o tratamento desses pacientes.