Estudo da relação entre o peso corporal e o quadro de limitação funcional e dor em pacientes com osteoartrite de joelho

Estudo da relação entre o peso corporal e o quadro de limitação funcional e dor em pacientes com osteoartrite de joelho

Autores:

Fábio Marcon Alfieri,
Natália Cristina de Oliveira Vargas e Silva,
Linamara Rizzo Battistella

ARTIGO ORIGINAL

Einstein (São Paulo)

versão impressa ISSN 1679-4508versão On-line ISSN 2317-6385

Einstein (São Paulo) vol.15 no.3 São Paulo jul./set. 2017

http://dx.doi.org/10.1590/s1679-45082017ao4082

INTRODUÇÃO

A osteoartrite (OA), uma das doenças crônicas mais prevalentes no mundo, é o distúrbio articular mais frequente e acomete 50% ou mais dos indivíduos idosos.(1,2) Ela compromete os joelhos de aproximadamente 10% das mulheres e 13% dos homens com mais de 60 anos. A proporção de indivíduos sintomáticos cresce devido ao envelhecimento populacional e ao aumento da obesidade em diversos países.(3)

A osteoartrite é a principal causa de dor, incapacidade e diminuição da qualidade de vida dos idosos.(4-6) Dentre os fatores etiológicos da doença, destaca-se o aumento no peso corporal, pois ele causa maior pressão articular e contribui para degeneração da cartilagem, esclerose do osso subcondral e aparecimento de osteófitos.(7,8) Isto provavelmente explica o fato de que indivíduos obesos apresentam um risco três vezes maior de desenvolverem OA em comparação a indivíduos com peso saudável.(8)

O excesso de peso é considerado fator de risco modificável para a OA.(4) A redução do peso corporal é recomendada como importante componente no tratamento de OA. Há relatos de diminuição da dor e da incapacidade física em pacientes com OA e excesso de peso após redução moderada do peso corporal.(9,10) Além da sobrecarga mecânica trazida pelo excesso de peso, ainda há a possível influência de adipocitocinas(11) e de metabolismo alterado de carboidratos e lipídeos, que podem gerar mudanças características do estado inflamatório crônico observado nesses pacientes.(12)

Estudo recente comparou indivíduos idosos obesos e não obesos com OA do joelho, com base no índice de massa corporal (IMC), e revelou que os indivíduos obesos apresentaram menor mobilidade funcional, maior lentidão na marcha, maior intensidade de dor, e dificuldade no desempenho de atividades diárias, em comparação àqueles com peso saudável.(13) No entanto, a amostra utilizada era relativamente pequena (n=35), e os autores reconheceram que uma avaliação de composição corporal poderia trazer resultados mais precisos, já que o uso isolado do IMC não permite a diferenciação entre massa gorda e magra.(14)

Além do IMC, outras maneiras mais precisas de avaliar a composição corporal podem contribuir para um melhor entendimento sobre o impacto do excesso de peso na OA. Como o conhecimento sobre a relação entre excesso de peso e dor, especialmente em pacientes com OA,(12) é limitado, reconhecer e entender os fatores que podem interferir na capacidade funcional e dor em indivíduos com OA pode contribuir para o desenvolvimento de novos tratamentos e estratégias de prevenção desta doença de alta prevalência.

OBJETIVO

Avaliar a influência do peso corporal na capacidade funcional e na dor em indivíduos adultos e idosos com osteoartrite do joelho.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal observacional de 107 indivíduos adultos e idosos com OA do joelho. A pesquisa foi conduzida entre agosto de 2013 e novembro de 2014. O recrutamento de participantes foi feito a partir de uma triagem com pacientes encaminhados para o serviço de fisioterapia em uma universidade privada, em São Paulo (SP), Brasil. Pacientes com diagnóstico de OA foram contatados por telefone, e aqueles interessados em participar da pesquisa foram convidados para uma sessão cujo objetivo era informá-los do estudo. Todos os pacientes passaram por tratamento de fisioterapia após sua participação.

Participaram do estudo os pacientes que preencheram os seguintes critérios de inclusão: diagnóstico de OA, recomendação médica para programa de fisioterapia e sem uso crônico de medicamentos (exceto prescrições para OA). Os critérios de exclusão estabelecidos foram indivíduos com prótese total ou parcial em um ou em ambos os joelhos ou quadris, hipertensão descompensada ou outras cardiopatias, artrite reumatoide, fibromialgia ou transtornos neurológicos que poderiam prejudicar a locomoção.

Os pacientes que concordaram em participar da pesquisa foram submetidos às seguintes avaliações: antropometria, composição corporal, dor, rigidez articular e funcionalidade e limiar de dor à pressão.

A avaliação antropométrica foi composta pela medição de peso e altura. O peso corporal (kg) foi avaliado com o participante descalço e com roupas leves, em uma balança digital, graduada em 0,1kg. A altura (cm) foi medida com estadiômetro graduado em 0,1cm. O IMC (kg/m2) foi calculado a partir do peso e da altura, e os participantes foram classificados em duas categorias: peso corporal adequado (IMC <25kg/m2) e excesso de peso (IMC ≥25kg/m2).

A composição corporal foi avaliada por bioimpedância elétrica (Biodynamics BI 450 com eletrodos de gel). Os participantes foram instruídos a não ingerirem alimentos durante 4 horas antes do exame, beber bastante água (especialmente 1 hora antes do exame), não ingerirem bebidas alcóolicas ou que contivesse cafeína nas 48 horas anteriores ao exame, e não praticarem atividades físicas pesadas por 24 horas antes do exame. Antes dos testes, pediu-se que os voluntários esvaziassem a bexiga e removessem objetos metálicos do corpo. Os participantes permaneceram em repouso durante 10 minutos antes da avaliação. A classificação dos resultados com relação à adiposidade (%F) foi feita de acordo com as recomendações do American College of Sports Medicine (ACSM),(15) por sexo e faixa etária, e os pacientes foram divididos entre adiposidade adequada e adiposidade excessiva.

A Escala Visual Analógica (EVA)(16) foi usada para avaliar a intensidade da dor. Para análise de dor, rigidez articular e funcionalidade, foi empregado o questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)(17) em sua versão em português.(18) Os escores WOMAC estão demonstrados na escala Likert, na qual cada pergunta tem um escore entre zero e 100, distribuídos da seguinte maneira: zero se nenhum; 25, baixo; 50, moderado; 75, grave; 100, muito grave. Cada uma das dimensões (dor, rigidez e funcionalidade) recebe um escore que é então traduzido em uma escala de zero (mais saudável) a 100 pontos (estado de saúde mais grave possível).

Para medir a mobilidade funcional, utilizou-se o teste Timed Up and Go (TUG), que consiste na medição, em segundos, do tempo que cada indivíduo gasta para se levantar da cadeira, andar 3m, voltar até a cadeira e sentar-se de novo. O teste foi repetido três vezes, e o tempo mais curto obtido foi selecionado para análise.(19)

Para avaliar o limiar de dor à pressão, utilizou-se a algometria (J Tech Algometer, Salt Lake City, UT, Estados Unidos). O algômetro é um instrumento manual formado por um pistão contendo, em sua extremidade, uma borracha de 1cm de diâmetro, que registra a pressão aplicada à determinada superfície, por meio de seu aparelho eletrônico. Sua confiabilidade já tinha sido previamente demonstrada.(20,21) A pressão de 1kg/cm2 foi aplicada com velocidade constante, utilizando-se um ângulo de 90° entre a superfície de estimulação e o ponto estimulado, sobre todos os pontos, até o nível em que o participante apontava dor ou desconforto. A leitura dos dados foi expressa em libras e, então, convertida para quilogramas. Durante a avaliação, cada participante foi instruído a dizer “pare” assim que a pressão passasse de desagradável para dolorosa. Avaliaram-se alguns pontos dos músculos vasto medial e vasto lateral, conforme previamente descrito.(22)

Os dados foram analisados por meio do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 22 para Windows, e os resultados foram expressos em médias ± desvio padrão. A distribuição dos dados foi analisada pelo teste D’Agostino Pearson. Comparações entre os grupos (peso adequado/peso em excesso, adiposidade adequada/adiposidade em excesso) foram feitas pelo teste t de Student, com nível de significância estabelecido em 5% (p<0,05).

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Adventista de São Paulo, protocolo 243.745, CAAE: 15199713.2.0000.5377. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

A amostra foi composta por 107 indivíduos com OA do joelho, em sua maioria do sexo feminino e com a média de idade de 61,8±10,1 anos (Tabela 1). A maioria dos participantes (62,6%; n=67) apresentavam OA nos dois joelhos, 21,5% (n=23) apenas no joelho esquerdo e 15,9% (n=17) apenas no joelho direito.

Tabela 1 Dados demográficos 

n (%) Média±desvio padrão Mediana
Homens 20 (18,7)
Mulheres 87 (81,3)
Idade 61,8±10,1 61,0
Altura 157,8±6,9 158,5
Peso 78,8±13,3 77,6
IMC 31,7±5,5 31,4
%F 36,2±7,4 37,5

IMC: índice de massa corporal; %F: percentual de gordura corporal.

A tabela 2 apresenta os dados da amostra total com relação à dor (duração, EVA e algometria) e à funcionlidade (TUG e WOMAC).

Tabela 2 Funcionalidade e dor na amostra total 

Média±desvio padrão Mediana
Duração da dor, meses 83,7±81,6 60,0
EVA 7,4±3,4 8,0
WOMAC − dor 59,3±17,8 60,0
WOMAC − rigidez 55,2±28,2 62,5
WOMAC − funcionalidade 57,2±18,7 58,8
TUG 12,4±4,8 11,4
Algometria VM 3,0±1,7 2,9
Algometria VL 3,4±1,5 3,2

EVA: Escala Visual Analógica; WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index; TUG: Timed Up and Go; VM: músculo vasto medial; VL: músculo vasto lateral.

Na divisão dos grupos por IMC (<25 e ≥25) e por %F (ACSM, 2014),(15) em ambos os casos, 89,7% da amostra (n=96) apresentou excesso de peso e de adiposidade. A predominância de participantes do sexo feminino mostrou-se significativamente maior no grupo com IMC ≥25 do que no grupo com IMC <25 (p=0,016). O mesmo foi observado nos grupos divididos por adiposidade: havia muito mais mulheres no grupo com excesso de adiposidade do que no grupo com adiposidade adequada (p=0,001).

O grupo com IMC <25 apresentou IMC médio de 23,5±1,8, ao passo que, no grupo de pacientes com IMC ≥25, o IMC médio foi de 32,6±4,9. Quando os participantes foram divididos por adiposidade, o grupo que apresentou adiposidade adequada obteve IMC médio de 25,1±2,8, e no grupo com adiposidade em excesso, o IMC médio foi de 32,5±5,2. A comparação entre os grupos revelou que os participantes mais pesados IMC e aqueles com mais adiposidade (%F) apresentaram significativamente mais dor quando avaliados pelo WOMAC. Não foi encontrada diferença significativa entre os grupos com relação à duração da dor, avaliada pela EVA, por algometria e pela funcionalidade (Tabela 3).

Tabela 3 Comparação de funcionalidade e dor entre pacientes com e sem excesso de peso e de adiposidade 

IMC <25 (n=11) IMC ≥25 (n=96) Adiposidade adequada (n=11) Adiposidade em excesso (n=96)
Idade, anos 60,9±10,7 61,9±10,1 65,5±12,4 61,4±9,8
Duração da dor, meses 103,1±95,1 81,5±80,3 79,2±92,4 84,3±80,8
EVA 5,9±3,4 7,5±3,3 5,2±2,8 7,6±3,3
WOMAC - dor 47,3±25,0 60,7±6,4* 53,6±25,6 59,9±16,8*
WOMAC - rigidez 51,1±29,8 55,6±28,2 57,9±37,6 54,8±27,2
WOMAC - funcionalidade 42,9±22,7 58,8±17,6 46,8±22,3 58,4±17,9
TUG 12,1±4,7 12,4±4,8 11,8±5,8 12,5±4,6
Algometria VM 3,9±1,7 2,9±1,7 4,1±1,7 2,9±1,7
Algometria VL 3,5±1,2 3,4±1,6 4,0±1,5 3,3±1,5

Dados expressos em média±desvio padrão. *p=0,05 entre os grupos. IMC: índice de massa corporal; EVA: Escala Visual Analógica; WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index; TUG: Timed Up and Go; VM: músculo vasto medial; VL: músculo vasto lateral.

Os pacientes também foram classificados como obesos (IMC <30kg/m2) e não obesos (IMC ≥30kg/m2), conforme demonstrado na tabela 4. Esta análise demonstrou que os pacientes com OA e obesidade apresentaram percepção de dor significativamente maior do que os pacientes não obesos, conforme avaliado pela EVA (p=0,05).

Tabela 4 Comparação de funcionalidade e dor entre pacientes obesos e não obesos 

IMC <30 (n=43) IMC ≥30 (n=64)
Idade (anos) 62,9±11,6 61,1±9,0
Duração da dor (meses) 85,1±88,9 82,8±77,4
EVA 6,4±3,0 7,6±2,3*
WOMAC - dor 58,5±20,1 60,2±15,3
WOMAC - rigidez 58,6±28,5 53,2±27,5
WOMAC - funcionalidade 52,5±19,6 60,8±16,7
TUG 12,2±5,0 12,5±4,6
Algometria VM 3,2±1,7 2,9±1,7
Algometria VL 3,5±1,4 3,3±1,6

Dados expressos em média±desvio padrão. *p=0,009 entre os grupos. IMC: índice de massa corporal; EVA: Escala Visual Analógica; WOMAC: Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index; TUG: Timed Up and Go; VM: músculo vasto medial; VL: músculo vasto lateral.

DISCUSSÃO

Em ambas as formas de classificação usadas neste estudo (IMC e adiposidade), os indivíduos com OA e com excesso de peso ou adiposidade excessiva obtiveram diferentes resultados no WOMAC para dor em relação àqueles com adiposidade e peso normais.

A literatura relata que indivíduos obesos têm maior probabilidade de sobrecarregar as articulações e, portanto, enfrentarem maior incapacidade física.(23) No entanto, diferentemente desta teoria e dos resultados do estudo de Gomes-Neto et al.,(13) que verificou dor mais intensa e incapacidade em pacientes com IMC >25, a amostra do presente estudo apresentou diferenças apenas na dor avaliada pelo WOMAC, e não na rigidez ou funcionalidade medidas pelo mesmo instrumento. Quando classificados como obesos (IMC ≥30) e não obesos (IMC <30), os grupos diferiram apenas com relação à percepção de dor (EVA).

Além do IMC, o excesso de adiposidade também pode estar associado à maior sensibilidade à dor;(24) porém, apesar da tolerância absoluta mais baixa observada em indivíduos com excesso de peso e de adiposidade, não foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. Isso deve-se, provavelmente, ao fato de que o aumento do peso corporal está relacionado ao aumento de dor.(25)

Com relação a outras formas de avaliação de dor empregadas no presente estudo, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos, embora os resultados da EVA e algometria tenham sido piores nos grupos com peso/adiposidade em excesso ou obesos, do que nos grupos com peso/adiposidade normais e sem obesidade. Em nossa amostra, o índice WOMAC mostrou-se um instrumento mais sensível na avaliação da dor, quando o excesso de peso ou de adiposidade foi o critério para divisão dos grupos. Por outro lado, a EVA mostrou-se eficiente na discriminação da percepção de dor quando os pacientes foram classificados como obesos e não obesos.

Embora a intensidade de dor possa influenciar no desempenho de atividades funcionais em indivíduos obesos com OA do joelho,(26) neste estudo surpreendentemente não houve diferença entre os grupos no teste TUG, que avalia a mobilidade funcional por meio de atividades que incluem levantar-se, andar e sentar.

Ao comparar mulheres com OA bilateral do joelho (13 obesas, IMC >30kg/m2 e 15 com obesidade mórbida, IMC >40kg/m2), Vasconcelos et al.,(27) viram que o grau de obesidade não tinha impacto nos sintomas de dor, rigidez ou dificuldades funcionais (avaliadas pelo WOMAC). Os autores concluíram que outros fatores devem influenciar no desempenho funcional de mulheres obesas com OA do joelho. Isso explica o fato de não termos achado diferença no tempo levado para a realização do TUG entre os grupos deste estudo. As diferenças médias de 0,3 segundos encontrada entre os grupos, quando estes foram separados por IMC (≥25 ou ≥30), e de 0,7 segundos entre grupos separados por adiposidade não foram significativas, mas mostram que estes indivíduos provavelmente já sofrem de problemas de mobilidade funcional, já que o tempo médio levado para a realização do teste foi superior a 10 segundos.(19) Estudo prévio(28) verificou valores ainda mais altos no TUG de indivíduos com OA do joelho e IMC semelhante ao dos pacientes neste estudo.

No presente estudo, além do uso do IMC como critério de classificação, conforme feito por outro autores,(13) buscou-se empregar uma classificação que demonstrasse a composição corporal de massa gorda e magra dos participantes, e não apenas a presença de alterações no balanço calórico dos indivíduos.(29) Porém, na amostra avaliada, o IMC mostrou-se ferramenta adequada na estimativa de adiposidade, já que a classificação dos participantes por IMC (< ou ≥25) resultou em dados muito similares àqueles obtidos por meio da classificação de participantes por adiposidade (adequada ou excessiva).

Também é importante notar que, neste estudo, o excesso de peso ou de adiposidade mostra-se condição muito prevalentes em pacientes com OA do joelho. No grupo de 107 pacientes estudados, 89,7% apresentaram excesso de peso ou de adiposidade quando avaliados por IMC ou %F, respectivamente, e 59,8% dos mesmos eram obesos (IMC ≥30). Sabe-se que a obesidade, além de ser amplamente reconhecida como fator de risco para OA, contribui para o aumento da gravidade da doença.(29) Isso ressalta a magnitude do problema representado pelo excesso de peso em pacientes com OA, além de levantar e corroborar a tese de que só a prática de exercícios terapêuticos pode não ser 100% eficaz no tratamento da doença. Da mesma forma, o controle do peso corporal e da adiposidade, e a educação sobre a doença e terapia cognitivo-comportamental, entre outras abordagens, parecem estar associadas a um melhor controle de doenças crônica, como a OA.(30)

Pesquisas futuras, com métodos ainda mais precisos de avaliação de composição corporal, como a tomografia computadorizada, podem confirmar os resultados do presente estudo, além de estabelecer relações entre a composição corporal e outras variáveis que podem ter impacto na qualidade de vida e funcionalidade de indivíduos com OA do joelho.

Os participantes deste estudo foram selecionados entre indivíduos encaminhados a um serviço de fisioterapia, e seu peso e adiposidade foram avaliados junto de avaliações anteriores ao encaminhamento. Todos os voluntários tiveram diagnóstico de OA, mas não foram classificados quanto ao grau da doença, fato este que limita nossas conclusões. Embora essa forma de seleção tenha resultado em uma disparidade no número de participantes em ambos os grupos, esta distribuição provavelmente reflete, de fato, a composição corporal dos pacientes com OA nas práticas diárias médica e de reabilitação. O baixo número de participantes nos grupos com IMC e %F adequados pode ter impedido a observação de algumas diferenças significativas entre os grupos. Apesar destas limitações, nossos resultados proporcionam novas informações sobre a influência do peso corporal e da composição corporal nos indivíduos com OA do joelho.

CONCLUSÃO

O excesso de peso e de adiposidade e obesidade tiveram impacto negativo em pacientes com osteoartrite, aumentando sua percepção de dor. Embora os resultados médios da capacidade funcional e limiar de dor à pressão tenham sido piores em pacientes com excesso de peso ou de adiposidade, as diferenças nestes parâmetros não alcançaram significância estatística, em comparação aos grupos com peso e adiposidade normais.

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