INTRODUÇÃO

A literatura científica sobre o efeito interativo da exposição ao ruído e agentes químicos no sistema auditivo é ampla^{( 1 )}. Entretanto, no Brasil não existe uma recomendação específica para avaliar a audição de trabalhadores expostos a agentes químicos. Legalmente, apenas os trabalhadores com exposição a ruído superiores a 85 dBA (Leq/8 horas) fazem controle audiométrico seguindo as recomendações da Norma Regulamentadora (NR7)^{( 2 )}. Assim, apenas uma parcela dos trabalhadores expostos a agentes químicos, cuja exposição ao ruído for considerada excessiva, estará incluída nos programas de prevenção da perda auditiva.

Os efeitos auditivos periféricos e centrais dos metais, solventes e alguns asfixiantes são conhecidos^{( 1 , 3 , 4 )}, no entanto, os efeitos auditivos da exposição a ruído e agrotóxicos necessitam ser melhor analisados^{( 4 )}.

Há suspeitas de que o sistema auditivo eferente olivococlear medial seria afetado pela ação dos agrotóxicos do tipo organofosforados, inibindo as enzimas responsáveis pela hidrólise da aceltilcolina, neurotransmissor primário e proteico das células ciliadas externas e presente nas placas neuromusculares das células contráteis^{( 5 )}. Sua ação é muito importante nas sinapses das células ciliadas externas^{( 5 )}. Porém, quando há acúmulo do neurotransmissor acetilcolina, esta situação favoreceria a intoxicação aguda pela inibição da colinesterase^{( 6 )}. Outra hipótese levantada foi de que a ototoxicidade decorrente da intoxicação por organofosforados é a resultante da geração de espécies reativas de oxigênio (ROS)^{( 7 )}.

Estudos demonstram que os agrotóxicos isoladamente podem afetar o sistema auditivo, tanto o periférico quanto o central, com acentuada dificuldade na compreensão dos sons de fala na presença do ruído^{( 7 - 15 )} sendo necessário o monitoramento audiológico (periférico e central) e a inclusão de trabalhadores, expostos a essas substâncias, nos programas de preservação auditiva^{( 4 , 6 , 12 )}, mesmo se, nacionalmente, não exista uma obrigatoriedade na legislação trabalhista para a vigilância epidemiológica, por meio da audiometria^{( 2 )} e/ou testes complementares.

Pesquisadores têm mostrado a necessidade de realizar testes que complementem a avaliação audiológica ocupacional, pois a audiometria tonal não tem sido suficiente para avaliar a extensão da lesão ocasionada pelos agentes otoagressores, como ruído e agentes químicos^{( 3 , 4 )}.

Como alternativa de teste complementar, o estudo das Emissões Otoacústicas Evocadas (EOAE) poderia contribuir com o monitoramento audiológico ou identificação precoce de perda auditiva, sobretudo na presença de agentes químicos como são os agrotóxicos^{( 3 , 4 , 16 )}.

Entre os testes de EOAE há a avaliação do efeito de supressão das emissões, que se caracteriza pela aplicação de um ruído mascarante contralateral à orelha analisada, permitindo avaliar a ação do sistema auditivo eferente olivococlear medial^{( 17 - 24 )}, sendo este um dos mecanismos afetados pela ação dos agrotóxicos^{( 5 )}. O ruído contralateral provoca uma diminuição do nível de respostas das EOAE, indicando normalidade da função eferente^{( 5 , 17 - 24 )}. Cabe ressaltar que o sistema auditivo eferente olivococlear é possivelmente o responsável pela localização sonora, atenção auditiva, sensibilidade auditiva e detecção do sinal acústico na presença do ruído^{( 25 - 27 )}.

Diante do exposto, o presente estudo teve por objetivo analisar os achados das Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente, Produto de Distorção e efeito de supressão em trabalhadores expostos a agrotóxicos e ruído.

MÉTODOS

O presente estudo observacional e transversal teve início após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e Coordenação Central de Pesquisa (CCPq) da Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE), sob o número do protocolo 647/11. Todos os participantes receberam um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e, mediante rubrica, os procedimentos foram realizados, podendo desistir de participar a qualquer momento. O TCLE foi elaborado em duas vias, uma do pesquisador e outra do participante da pesquisa, em página única, datado e assinado pelas partes envolvidas e arquivados por cinco anos.

A casuística foi composta por 55 participantes normo-ouvintes, apresentando limiares auditivos até 25 dBNA, de acordo com os critérios sugeridos na portaria 19, do Anexo I da Norma Regulamentadora - NR7^{( 2 )}, sendo estes distribuídos em dois grupos: Grupo exposto ao ruído e agrotóxicos (GRA) e Grupo controle (GC).

Os critérios para a inclusão dos participantes do GRA foram a faixa etária (entre 18 e 35 anos), a integridade do meato acústico externo, inspecionado por intermédio de um otoscópio e timpanometria do tipo A. Em seu diferencial, os participantes do GC para serem incluídos no estudo não poderiam apresentar histórico de exposição ocupacional a níveis de pressão sonora elevados, agrotóxicos e queixas otológicas.

Os participantes do GRA foram encaminhados pelo Centro de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST), e, ao serem selecionados, conforme os pré-requisitos para a inclusão, foram contatados e convidados a participar voluntariamente do estudo, sem ônus de participação e podendo desistir a qualquer momento. As informações, contidas nos prontuários médicos de cada participante e no programa de prevenção de risco ambiental, relacionadas à exposição ocupacional e equipamentos de segurança individual e as avaliações do ruído, foram coletadas no próprio CEREST.

Já os participantes do GC foram convidados oralmente a participar da pesquisa, sendo estes pertencentes ao quadro de funcionários de uma Instituição de Ensino Superior (IES). Fica declarado que o responsável pelos funcionários desta instituição foi notificado da pesquisa e, mediante autorização no termo de "Autorização para Contato com os Sujeitos da Pesquisa", dispôs de seus funcionários para a sua execução.

Assim, o GC foi composto por 30 participantes, apresentando faixa etária de 18 a 35 anos (média de 27,43 anos; desvio padrão de 5,03), sendo 19 do gênero feminino e 11 do gênero masculino.

E o GRA compreendeu 25 participantes, apresentando faixa etária de 22 a 35 anos (média de 26,29 anos; desvio padrão de 3,77), sendo 11 do gênero feminino e 14 do gênero masculino.

De acordo com os prontuários médicos do CEREST, todos os participantes do GRA são agentes de combate a endemias (100%) e expostos em suas atividades laborais ao agrotóxico organofosforado, com nome comercial conhecido como Malathion. Tal agrotóxico é utilizado em campanhas antivetoriais, que ocorre anualmente entre os meses de dezembro e julho. Nos demais meses do ano realizam trabalho de prevenção com ações educativas. O tempo de exposição diária ao agrotóxico é de seis horas, sendo que a substância química é aplicada por meio de atomizadores costais motorizados, com peso médio de 10 kg e, quando acionados, geram um nível médio de ruído, representativo da exposição ocupacional diária, de 86 dBA (decibel na escala A).

Por serem expostos a ruídos em suas atividades laborais, 20 (80%) participantes do GRA são usuários de equipamentos de proteção auricular (EPA), sendo que 15 (60%) são usuários de EPA do tipo plug e abafador, 1 (4%) usuário de protetor auricular do tipo plug e 4 (16%) usuários de protetor auricular do tipo abafador.

Além do EPA, todos os participantes do GRA (100%) fazem uso de outros equipamentos de proteção, tais como máscara reparatória, calças, capas, botas, luvas, capacete, óculos de proteção e repelentes, pois são expostos a agentes químicos.

Com a finalidade de investigar as Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente (EOAET), Produto de Distorção (EOAEPD) e efeito de supressão, foi utilizado o equipamento eletrofisiológico coclear da marca Bio-logic Systems Corp. e modelo Audix Plus, um software aplicativo com domínio "Scout", acoplado a um microcomputador.

O procedimento consistiu na colocação de uma sonda no meato acústico externo, que dispõe de um gerador de sinal, microfone, amplificador e filtros (para rejeitar os ruídos indesejáveis).

Primeiramente, foi realizada a pesquisa das EOAET utilizando o estímulo do tipo clique, não linear, por este ser breve e abranger uma ampla gama de frequências (1.000, 1.500, 2.000, 3.000 e 4.000 Hz), em 80 dBNPS (nível de pressão sonora) cuja resposta foi obtida após 3,5 ms em uma janela de 16,6 ms^{( 28 )}.

Foram analisados os níveis de respostas relativas (relação sinal/ruído) das EOAET, ou seja, relação sinal/ruído, em um tempo de latência de 3,5 a 16,6 ms. Foi considerada presença das EOAET o valor de reprodutibilidade >50%, estabilidade da sonda >70% e nível de reposta relativa >3 dBNPS^{( 28 )} em pelo menos três frequências consecutivas nas bandas de 1.000, 1.500, 2.000 e 4.000 Hz.

Em seguida, foram registradas as EOAEPD. A evocação do estímulo utilizado na pesquisa desse tipo de emissão consistiu em dois tons puros (f1 e f2) apresentados simultaneamente com frequências sonoras muito próximas (f2/f1=1,22) utilizando níveis de pressão sonora de L1=65 dBNPS e L2=55 dBNPS. O espectro de frequência compreendeu as de 750 a 7.969 Hz, conforme pré-determinado pelo protocolo, Diagnostic Test da Bio-Logic, iniciando o registro na frequência de 7.969 Hz e finalizando em 750 Hz.

Da mesma forma que as EOAET, foram analisados os níveis de respostas relativas (relação sinal/ruído) das EOAEPD em cada frequência, conforme classificação^{( 28 )}, que sugere presença das EOAEPD quando a relação sinal/ruído for >6 dBNPS, sendo este valor, também, padronizado pelo equipamento utilizado.

Após os registros das EOAET e EOAEPD, foi realizada a pesquisa do Efeito de Supressão das EOAET apenas nos participantes que apresentaram respostas presentes nas EOAET estabelecidas nos critérios descritos anteriormente^{( 28 )}. A pesquisa compreendeu a utilização de um ruído mascarador na orelha contralateral à analisada, e registrada bilateralmente.

Devido ao fato do equipamento utilizado para registrar as EOA na população envolvida no estudo não possuir o sistema de supressão, para a aplicação do ruído mascarador foi utilizado o audiômetro clínico, com os fones TDH-29^{( 17 )}. O ruído aplicado foi de banda larga, White Noise (WN), na intensidade de 60 dBNPS^{( 17 )}.

Os parâmetros utilizados no registro do efeito de supressão das EOAET foram: estímulo do tipo clique, linear, nas faixas de frequências de 1.000, 1.500, 2.000, 3.000 e 4.000 Hz, cuja resposta foi obtida após 3,5 ms em uma janela de 16,6 ms.

Nas análises, foram analisados os fenômenos observados, verificando se os participantes do GRA apresentam respostas do efeito de supressão diferentes do GC considerando a resposta geral. E para quantificar a supressão, foi usada a subtração das amplitudes das respostas sem e com presença de ruído competitivo.

Após a coleta dos dados, houve retorno dos resultados para cada participante, oralmente e por escrito. Além disso, os participantes do GRA receberam orientações sobre medidas de proteção sonora, o uso de equipamentos de proteção individual, além de explicações dos malefícios que o ruído e agrotóxicos provocam no organismo.

Para caracterizar os níveis de respostas das EOAET, EOAEPD e efeito de supressão dos grupos, os dados obtidos foram submetidos à análise estatística, de forma descritiva quantitativa, com a aplicação de medidas de tendência central, média e desvio padrão, levando em consideração as orelhas (direita e esquerda) e as bandas de frequência dos testes anteriormente descritos. Foram incluídos apenas os participantes que apresentaram respostas presentes nas EOAET, EOAEPD e efeito supressão das EOAET. Os demais foram excluídos nas análises estatísticas.

Para analisar a variabilidade entre as médias das EOAET, EOAEPD e por efeito de supressão entre GRA e GC, foi utilizado o teste t de Student e teste de Fisher, com um o nível de significância de 0,05 (5%).

RESULTADOS

O Gráfico 1 apresenta a comparação da ocorrência de respostas ausentes e presentes das EOAET entre os grupos controle (GC) e estudo (GRA) - por orelha. Através do teste de Fisher, ao nível de significância de 0,05 (5%), verifica-se que não existe relação significativa entre as respostas presente e ausente dos grupos GC e GRA para a orelha direita (p=0,5730) e orelha esquerda (p=0,0850).

Gráfico 1 Comparação da ocorrência de respostas (ausentes e presentes) das Emissões Otoacústicas Evocadas por Estímulo Transiente Legenda: OD = orelha direita; OE = orelha esquerda; GC = grupo controle; GRA = grupo ruído e agrotóxicos  

A Tabela 1 demonstra a comparação da ocorrência de respostas ausentes e presentes das EOAEPD nas orelhas direita (OD) e esquerda (OE) dos grupos GC e GRA em função das frequências. Através do teste do qui-quadrado, ao nível de significância de 0,05 (5%), verifica-se que não existe relação significativa na comparação de respostas ausentes e presentes bilateral entre o GC e GRA.

A Tabela 2 demonstra o cálculo de média e a comparação do nível de resposta relativa (relação sinal/ruído) das EOAET dos grupos GRA e GC. Ao se comparar as médias dos resultados entre os grupos, foi possível observar diferença nas frequências de 1.000, 1.500 Hz bilateral e 2.000 na OE e na média geral da OE (p<0,05), nos quais o nível de resposta no GRA apresentou-se menor em relação ao GC.

A Tabela 3 apresenta o cálculo de média e a comparação do nível de resposta relativa (relação sinal/ruído) das EOAEPD dos grupos GRA e GC. Ao comparar os grupos GRA e GC, os níveis de respostas da relação sinal/ruído das EOAEPD nas frequências de 6.000 e 7.969 Hz bilateral e 3.984 na orelha esquerda apresentaram-se menores no GRA em relação ao GC, sendo esta estatisticamente significante (p<0,05). Já em relação às frequências mais baixas, 750 e 984 Hz, foram observados menores níveis de respostas no GC. (Tabela 3).

A Tabela 4 demonstra a comparação dos resultados da resposta geral das EOAET com e sem ruído contralateral competitivo nos grupos GC e GRA. Os resultados sugerem que o nível da resposta geral com e sem ruído foi menor no GRA (p<0,05).

A Tabela 5 demonstra a descrição do cálculo de medidas (média, máximo e mínimo) do valor de supressão das EOAET e comparação dos grupos. Através do teste t de Student, ao nível de significância de 0,05 (5%), verifica-se que existe diferença entre os grupos, demonstrando que o GRA apresentou menor valor de supressão das EOAET quando comparado ao GC.

DISCUSSÃO

Estudos evidenciam os achados da audiometria em trabalhadores expostos ao ruído e agentes químicos^{( 8 , 9 )}, entretanto, poucos evidenciam a importância da avaliação audiológica complementar, como a pesquisa das EOAE e efeito de supressão nessa população^{( 17 - 24 )}.

Sabe-se que a exposição aos agrotóxicos pode provocar alterações auditivas no ser humano, podendo lesionar tanto o sistema auditivo periférico quanto o central^{( 7 - 15 )}.

No presente estudo todos os participantes apresentaram limiares auditivos até 25 dBNA (NR-7), o que sugere que todos poderiam apresentar presença das EOAE^{( 5 , 16 , 28 )}. No entanto, os resultados do Gráfico 1 e da Tabela 1 demonstram que a ocorrência de EOAE presentes e ausentes, nos grupos avaliados, não apresentou diferença (p>0,05); esse dado pode sugerir que a ocorrência de respostas presentes em normo-ouvintes (<25 dBNA) não é de 100%. Semelhante aos nossos achados, os resultados de um estudo com exposição a agente químico^{( 24 )}, considerando a análise das duas orelhas juntas, demonstraram que a ocorrência das EOAET foi maior no grupo exposto comparado ao controle, porém sem diferença. Do ponto de vista da saúde do trabalhador, a análise da ocorrência da relação sinal/ruído não deveria ser considerada isoladamente; é recomendado que os achados audiológicos (incluindo anamnese) sejam interpretados em conjunto^{( 4 , 16 )}.

Ao analisar o nível de resposta relativa das EOAET (Tabela 2) e EOAEPD (Tabela 3), foi observado que o GRA apresenta piores resultados em relação ao GC. Possivelmente este achado demonstra o efeito coclear causado pela exposição ao ruído e agrotóxicos nos participantes do GRA. Tal achado também foi verificado em estudos recentes^{( 8 , 12 )}.

Autores ressaltam que a exposição aos agrotóxicos pode provocar alterações na morfologia da cóclea, o que justifica alterações no registro das EOAE^{( 11 )}.

Com relação aos achados das EOAEPD (Tabela 3), estudos apontam que as frequências mais altas são mais suscetíveis a alterações pela exposição a ruídos e outros agentes otoagressores^{( 12 , 17 , 22 )}, sendo as EOAEPD um importante instrumento para avaliar e monitorar indivíduos expostos ao ruído e agentes químicos.

Nas frequências mais baixas, de 750 e 984 Hz, foi observada menor relação sinal/ruído no GC comparativamente ao GRA (Tabela 3). Tal achado pode ser justificado pela resposta, nessa faixa de frequência, sofrer influência de ruídos ambientais e ruídos produzidos pelo próprio paciente. Com isso, as respostas das EOAEPD seriam mais precisas em frequências acima de 2.000 Hz^{( 28 )}.

No que se refere ao efeito de supressão da EOAET, pesquisa evidencia maior redução no nível de resposta geral das emissões com efeito de supressão por intermédio das EOAET comparativamente às EOAEPD^{( 17 )}. Tal achado influenciou na escolha do protocolo usado no presente estudo para testar a inibição da atividade mecânica da célula ciliada, por intermédio das EOAET^{( 17 , 18 , 27 - 30 )}.

Ainda relacionado ao protocolo de investigação, o nível de estímulo contralateral usado (60 dBNSP) é recomendado e aceito na prática clínica^{( 5 , 28 )}. No entanto, autores relatam que a média da relação sinal/ruído pode aumentar com nível de estímulo mais elevado (de até 69 dBNPS)^{( 17 , 27 , 28 )}. Outros estudos^{( 17 , 24 )} consideraram presença de EOAET quando a resposta geral estava acima de 6 dBNPS, com reprodutibilidade da resposta e estabilidade da sonda superior a 70%. Como visto, não há um consenso no protocolo de investigação para efeito supressão das EOAE, necessitando de avanços nas pesquisas relacionadas ao tema.

Ao comparar o GRA e GC, houve diferença das médias do efeito de supressão na resposta geral das EOAET com e sem ruído (p<0,05) (Tabela 4). Os resultados demonstram que o GRA apresenta menor efeito de supressão quando comparado ao GC, o que poderia sugerir que a função do sistema auditivo eferente olivococlear medial estaria reduzida no GRA. Estudos igualmente demonstram a ausência ou a redução do efeito de supressão em populações em risco^{( 8 , 23 , 24 , 29 , 30 )}.

No que se refere ao valor do efeito de supressão (Tabela 5), foram observadas diferenças entre os grupos (p<0,05). O GRA apresentou menor valor de supressão, podendo não apresentar a mesma função do complexo olivar superior ao GC. Esse dado pode representar o risco da exposição a ruído e agrotóxicos para o sistema auditivo.

A diferença do valor do efeito de supressão na maioria dos estudos é expressa em dB. No entanto, existe uma ampla variabilidade individual a ser considerada^{( 8 , 18 )}. Esses dados não foram normatizados, mas autores indicam que o valor de supressão deve ser superior a 1 dBNPS^{( 5 , 25 , 28 )}.

Os resultados obtidos no estudo favorecem a reflexão para novas pesquisas, utilizando medidas objetivas para identificação precoce dos efeitos auditivos decorrentes da exposição ao ruído e agrotóxicos.

Assim, no que se refere à avaliação complementar, o teste das Emissões Otoacústicas Evocadas e efeito de supressão podem ser considerados como um excelente recurso na identificação precoce de alterações no sistema auditivo de trabalhadores expostos a agrotóxicos, podendo ser usado como um importante instrumento de vigilância epidemiológica.

Os avanços nas pesquisas são fundamentais para se conhecer os efeitos auditivos decorrentes da exposição a ruídos e agentes químicos e possíveis mudanças na legislação, pois as estratégias preventivas vigentes⁽²⁾ para proteger a audição do trabalhador exposto ao ruído possivelmente não são as mesmas para aquele exposto a agentes químicos, visto que o risco é avaliado isoladamente e a interação entre os agentes não é considerada no monitoramente auditivo^{( 2 , 4 )}.

Apesar da evidência do risco, demonstrada neste estudo e em publicações recentes^{( 1 , 3 , 4 , 6 - 15 )}, existe pouca atenção dos profissionais de saúde e aqueles envolvidos em políticas de saúde para os riscos dos agentes químicos.

Para subsidiar os resultados apresentados, sugerimos futuros estudos das EOAE comparando populações expostas a agrotóxicos, a ruídos e a ruídos e agrotóxicos simultaneamente, assim como as expostas a outros agentes químicos.

CONCLUSÃO

Com base nos resultados, conclui-se que não houve diferença na ocorrência de respostas presentes e ausentes entre os grupos. Houve diminuição da relação sinal/ruído das EOAE por estímulo transiente e por estímulo produto de distorção no GRA comparado ao GC. Quanto ao efeito de supressão das EOAET, o GRA apresentou menor nível de resposta geral e menor valor de supressão, sugerindo que a exposição crônica ao ruído e agrotóxicos pode ter prejudicado a atividade do sistema auditivo eferente olivococlear medial.