Desenho do estudo

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura nacional e internacional sobre autonegligência, ideação e tentativa de suicídio na população idosa que reside em instituições de longa permanência. Segundo Souza et al.⁷, a revisão integrativa é a mais ampla abordagem metodológica referente às revisões, permitindo a inclusão de estudos experimentais e não experimentais para uma compreensão completa do fenômeno analisado. Para a realização deste estudo seguimos os seguintes passos^8,9:

1. Elaboração da pergunta norteadora, ou seja, identificação do tema e seleção da hipótese ou questão de pesquisa A motivação para realizar este estudo, no caso brasileiro, é o fato de que, junto com os hospitais, as ILPI serem o lugar de 26,1% dos suicídios de idosos, vindo logo após de suas próprias residências ou arredores^10,11. Geralmente, uma morte autoinfligida é precedida por vários tipos de comportamento suicida. Mas, mesmo com tamanha relevância, são escassas as pesquisas que focalizam essas instituições como locus tanto para o comportamento autodestrutivo como para a morte autoinfligida. A questão que norteou esta busca é a de que raramente exista, entre os funcionários e gestores das residências para idosos, um entendimento sobre a importância do ambiente de internato, dos processos de separação do idoso de suas famílias e da própria dinâmica institucional, na emergência de autonegligências, ideações e tentativas de suicídio, elementos preditivos da morte autoinfligida¹². Portanto, entende-se ser importante elucidar essas questões, visando à prevenção de tais eventos. 2. Estabelecimento de critérios para inclusão e exclusão de estudos, amostragens e busca na literatura. A busca pelos textos foi realizada nas seguintes fontes de dados: BVS/SP, SciELO, Scopus, PubMed, e Web of Science, no período de 2002 a 2017. Foram usados os seguintes descritores: Asilo OR “Instituição de Longa Permanência para Idosos” OR “Instituição Asilar” OR “Asilos para Idosos” OR Ancianatos OR “Instituições Geriátricas de Longa Permanência” OR ILPI OR “Casa de repouso” OR “Casa lar” OR Abrigo; Idosos OR “Pessoa Idosa” OR “Pessoa de Idade” OR “Pessoas de Idade” OR “Pessoas Idosas”; “Ideação suicida” OR “Ideações suicidas” OR “Tentativa de suicídio” OR “Autonegligência” e seus correspondestes em língua inglesa, espanhola e francesa.

3. e 4. Na amostragem na literatura e coleta de dados, incluindo a definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados e categorização foram selecionados 205 artigos, todos lidos quanto a seu escopo, palavras-chave e resumos. Desses, 179 foram excluídos pelos seguintes critérios: duplicação nas bases de dados e falta de pertinência ao tema do comportamento suicida especificamente em casas de repouso, asilos, instituições de longa permanência, residências para idosos.

5. Análise crítica e avaliação dos estudos incluídos, que compreendeu apenas os 26 textos que adequaram-se ao foco do estudo, lidos integralmente e analisados no que apresentam de entendimento do tema quanto ao foco, ao método, aos resultados e à discussão suscitada.

O resumo desta seleção se encontra na Figura 1.

Figura 1 Distribuição dos artigos pesquisados. 

A análise dos artigos selecionados seguiu uma perspectiva compreensiva, buscando aprofundar: (a) os principais fatores de risco relativos ao comportamento suicida de idosos internados em instituições de longa permanência; (b) comparação entre os fatores de risco que se referem especificamente aos idosos internados e os que dizem respeito aos idosos em geral; c) fatores protetivos e propostas de prevenção; d) discussão e conclusões.

Termos utilizados na caracterização das ILPI e do comportamento suicida

A propósito da literatura analisada, o primeiro a se observar é que o termo brasileiro “ILPI” tem diferentes correspondentes, segundo os países em que os estudos foram realizados: residências para idosos, lares para idosos, residências assistidas para idosos, asilos, casas de repouso, dentre outros. Para efeitos deste estudo, todas essas denominações são aqui referenciadas como ILPI. Igualmente, nota-se uma terminologia variada para nominar o fenômeno aqui estudado: comportamento suicida para se referir a tentativas, ideações e autoagressões; comportamento suicida direto para expressar, por exemplo, a intoxicação medicamentosa voluntária, a automutilação; suicídio passivo ou comportamento indireto para significar, por exemplo, a recusa de alimentos ou de medicamentos; comportamento autodestrutivo, autoviolência, dentre outros.

(1)Caracterização dos artigos que compõem a revisão

No Quadro 1 estão organizados os artigos segundo título, autor, ano, tipo de estudo, país do autor principal, periódico em que foi publicado e principais diagnósticos do comportamento suicida. Comportamento suicida é aqui entendido como uma forma de atuar do indivíduo que pode levar à morte autoinfligida e inclui atos de autoagressão; pensamentos persistentes, planejamento de dar cabo à vida e histórias de tentativas com vistas ao ato consumado.

Embora seja um assunto relevante, pois vários autores aqui citados^{17,26,30,34,35,36,38} relatam que os idosos em ILPI proporcionalmente apresentam mais comportamentos suicidas do que a população de idosos em geral, o tema não tem recebido grande atenção da comunidade científica. Nas bases de dados aqui analisadas, nos últimos 14 anos se encontram apenas 26 referências. Nelas, muitas das questões trazidas se referem ao idoso em geral. Apenas algumas poucas são peculiares aos que vivem em instituições.

Do ano de 2002, há quatro artigos, sendo um ensaio teórico¹³, dois estudos quantitativos transversais^14,15e uma análise exploratória¹⁶. Em 2003, são referenciados um estudo retrospectivo longitudinal¹⁷, um transversal¹⁸ e um descritivo e comparativo¹⁶. De 2004, constam um estudo exploratório e comparativo²⁰ três descritivos transversais^21,22,24 e um qualitativo²³. Em 2005, apresenta-se apenas um estudo quantitativo comparativo²⁵. O mesmo ocorre em 2006, embora, neste, os autores combinam abordagem epidemiológica descritiva e aproximação qualitativa²⁷. Em 2007, outra vez, menciona-se unicamente um trabalho, sendo este de cunho qualitativo²⁸. Em 2008, a literatura aponta um estudo epidemiológico descritivo²⁹ e um ensaio teórico³⁰. Em 2009, encontra-se um trabalho epidemiológico descritivo³¹ e dois qualitativos^32,33. Para 2010, referenciam-se um ensaio teórico³⁴ e um estudo quantitativo transversal³⁵. Em 2011, encontra-se somente um trabalho descritivo e prospectivo³⁶. Nos anos de 2012 e 2013 não há nas bases pesquisadas nenhum artigo sobre o tema. De 2014, consta um texto de revisão³⁷. Outra vez, em 2015, não há referências sobre o assunto e, em 2016, encontra-se apenas um texto, que é o único estudo de caso qualitativo³⁸.

Observa-se que a partir de 2010 houve uma diminuição ou mesmo ausência de artigos científicos sobre o assunto. Do Brasil, em todo o período estudado, encontrou-se somente um texto³⁸, de 2016, o que demonstra o incipiente investimento da comunidade científica no tema, apesar de sua relevância no contexto nacional. A maioria dos primeiros autores é dos Estados Unidos (11); em seguida, australianos (3); israelenses (2); italianos (2); espanhol (1); de Hong Kong (1); de Taiwan (1); coreano do sul (1); austríaco (1); grego (1); romeno (1); brasileiro (1).

Quatorze periódicos onde circulam os artigos analisados articulam o comportamento suicida com questões médicas, psiquiátricas, neurológicas e de saúde mental. São eles: Drugs&Aging; Journal of the American Geriatrics Society; Revista Espanõla de Geriatría y Gerontología; International Psychogeriatrics; International Journal of Geriatric Psychiatry; (Journal of Mental Health and Aging; Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services; Aging & Mental Health Journal; The American Journal of Geriatric Psychiatry; Journal of Geriatric Psychiatry and Neurology; PLOS Medicine; Revista medico-chirurgicală̆ a Societă̆ţ̜ii de Medici ş̧i Naturaliş̧ti din Iaş̧i Societatea de Medici şi Naturalişti Iaşi; Journal of Korean Academy of Nursing; Illness Crisis &Loss Journal. Seis revistas têm um escopo mais aberto e tratam de questões psicológicas, sociais, humanas e das circunstâncias que acompanham o suicídio: The International Journal of Aging and Human Development; Journal of the American Geriatrics Society; Journal of Gerontological Social Work; The Gerontologist; Estudos de Psicologia; Professional Psychology: Research and Practice.

Pelas escolhas dos veículos de divulgação de seus trabalhos, conclui-se que a maioria dos autores considera o comportamento suicida de idosos nas ILPI como um problema médico e psiquiátrico. Mesmo quando se sabe que são questões sociais (condições e situações de vida), relacionais e microssociais as que mais pesam nos estados de tristeza, nos sentimentos de abandono, no isolamento, no desalento e na inadaptação dos idosos ao internato, o que pode levá-los a ter pensamentos persistentes de morte e a cometer suicídio.

(2) Riscos de comportamento suicida de idosos em geral e de idosos em ILPI

Os principais diagnósticos de risco ideações e tentativas de suicido para idosos internados em ILPI, segundo a relevância dada pelos autores estudados, são:

• Problemas físicos e incapacitantes (declínio funcional): doença física^{13,17,19,21,32}; declínio funcional^{18,19,21,27,28,32}; excesso de medicação^19,21,27.

• Problemas psiquiátricos: depressão^{13,19,20,21,25,28,30,37,38}; abuso de substâncias ilícitas^13,38; transtornos de personalidade^13,14; distúrbio comportamental^14,18,33; história pregressas de tentativas de suicídio¹³; comportamentos indiretos autodestrutivos^{13,14,15,18,22,30,36}; comportamentos prejudiciais diretos^14,15,22; comprometimento cognitivo^30,33; diagnóstico psiquiátrico anterior^17,26,33,36;

• Problemas psicológicos e subjetivos: sofrimento persistente ou traumático¹³; sentimento de solidão, desesperança e tédio^{13,19,20,37,38}; fragilidade²²; sensação de perda de domínio sobre a própria vida^19,21,27; percepção negativa do envelhecer^38,27.

• Problemas microssociais: ter idade muito avançada^18,27,31, pertencer ao sexo masculino¹⁸; sofrer isolamento social^{19,21,24,34,37,38}; viver em conflitos familiares^19,32,38; ter nível de escolaridade baixo^21,25; ter vivenciado mortes e perdas de parentes próximos ou amigos^24,32; ausência de religiosidade²⁷; inflexibilidade e rigidez em relação a mudanças, particularmente as sociais³².

• Problemas econômicos: falta de autonomia para gerenciar o próprio dinheiro^21,32; ausência de seguridade e assistência social²¹.

• Problemas socioambientais: saída involuntária do ambiente famíliar¹⁶; dificuldade de adaptação ao ambiente institucional regulado e impessoal^{23,25,29,32,35}; perda de antigos relacionamentos e problema de interação com os colegas ou gestores da ILPI^32,34.

• Falhas na formação profissionaldos cuidadores e organizacionais - ausência de atenção personalizada, desconhecimento de como cuidar dos idosos mais frágeis³⁰; falta de cobertura de saúde mental³⁰.

As dificuldades relacionadas à saúde física, às doenças incapacitantes, aos problemas psiquiátricos, às questões subjetivas, às falhas na formação profissional e familiar dos cuidadores e ao ambiente organizacional massivo e impessoal lideram a lista dos possíveis elementos associados às ideações e tentativas de suicídio e às autonegligências. Mas todos os autores são unânimes em reconhecer que nunca há apenas uma causa para o comportamento autodestrutivo e, sim, uma confluência de condições adversas. Alguns ressaltam o peso das histórias de vida, das relações familiares e da falta de expectativa para o futuro que acompanha as internações, e dão ênfase ao isolamento social presente, particularmente, nos estados depressivos³⁸.

Dos 26 autores estudados, 10 comparam os riscos de comportamento suicida entre os idosos internados em ILPI e os que vivem na comunidade. Três deles^16,21,29 consideram que nas residências geriátricas, proporcionalmente, há mais pessoas com depressão e sintomas depressivos; cinco enfatizam que entre eles há mais problemas autodestrutivos^13,22,34 e ideações suicidas^35,36; e quatro ressaltam que o próprio processo de institucionalização e vivência numa ILPI, em que estão implicadas perdas de relações familiares e comunitárias e entrada num regime regulado e frequentemente, impessoal são desestabilizadores e constituem risco para o suicídio^25,30,35,36.

A seguir, nos Quadros 2 e 3 estão descritos fatores de proteção e de prevenção relacionados ao comportamento autodestrutivo, segundo os autores analisados. Observa-se que nem todos os autores estudados colocam ênfase nesses dois aspectos.

É possível ter um olhar de proteção para os idosos residentes em ILPI para que não desistam da vida, segundo alguns os autores consultados^{13,14,20,25,32,35,37}. Em geral, eles dão ênfase ao cultivo da religiosidade, ao tratamento farmacológico para casos de transtornos mentais como a depressão severa; associação da atenção psiquiátrica com acompanhamento psicológico, promoção de um ambiente institucional otimista e de satisfação com a vida, e investimento nos sentimentos de autonomia, nos relacionamentos e na comunicação. O próprio fato de morar numa ILPI tem um sentido contraditório. Enquanto para alguns esse fato significa isolamento, solidão e perda do sentido da vida, para outros, particularmente os mais pobres e sem vínculos familiares, estar numa residência é uma situação protetiva¹⁴.

A alta frequência de sentimentos e pensamentos suicidas entre idosos das ILPI deve ser cuidadosamente considerada no planejamento e implementação de programas voltados a prevenir a morte autoinfligida^{17,20,21,29,34}. Segundo esses e outros autores^13,33, a prevenção do suicídio também precisa fazer parte da formação e do trabalho dos profissionais que atuam nas ILPI. Pois, é possível atuar em prevenção primária, secundária e terciária, em alguns casos, com incentivo a atividades e interações grupais e sociais, em outros com terapia medicamentosa, em outros, ainda, acrescentando-se psicoterapia de apoio e, nos casos muito complicados, utilizando-se terapia electroconvulsiva quando indicado.

As medidas de prevenção devem enfatizar os seguintes aspectos: (a) organizar a dinâmica cotidiana das ILPI de tal forma para que as pessoas idosas tenham o máximo de autonomia sobre sua vida, inclusive na gestão de seus recursos financeiros^33,37; (b) Oferecer capacitação continuada aos cuidadores incluindo informação sobre aspectos da cultura vivenciada pelos idosos, sobre as características do envelhecimento, chegando até a conversas sobre o ponto de vista dos internos sobre suas ideias de dar cabo à vida e como planejam realizar esse ato^31,34; (c) Estar atento ao fato de que o comportamento suicida é influenciado por aspectos físicos (vários tipos de doenças, dores e dependência), emocionais (perdas afetivas) e relacionais (mudanças na comunicação com os familiares, separação de amigos, adaptação à instituição) e cognitivo-comportamentais^23,33; (d) Os serviços sociais e médicos precisam dar atenção aos sinais de autonegligência (que sugiram comportamento suicida), como recusa de alimentos, de medicamentos, isolamento social. Cabe aos profissionais interagir com a pessoa, incentivar seu contato com colegas e evitar sua marginalização. Isso requer uma atuação multidisciplinar que, geralmente, inclui geriatra, psicólogo, e assistente social³⁶; (e) É fundamental que a ILPI ofereça uma abordagem individualizada^22,29,35,36.

(3) Síntese do conhecimento

Em muitos pontos, os estudos aqui apresentados coincidem com a literatura científica sobre tentativas de suicídio de idosos não residentes em instituições de longa permanência^39-43, particularmente no que se refere à depressão como fator desencadeante do desejo de morrer e a vários outros fatores já apontados.No entanto, existem algumas especificidades. Muitos deles^16,21,29 consideram que nas residências geriátricas, proporcionalmente, há mais pessoas com depressão, sintomas depressivos e comportamentos autodestrutivos^13,22,34-36. E ressaltam que o próprio processo de institucionalização e de vivência numa ILPI com regime regulado e impessoal, para alguns, é desestabilizador e constitui risco para o suicídio^25,30,35,36.

Em algumas circunstâncias, entretanto, a internação numa ILPI pode ser benéfica, pois nela, embora de forma mais impessoal que nas famílias, existe vigilância permanente e garantia de cuidados básicos, assim como menos probabilidade de acesso aos meios para efetuar o suicídio. Em casos analisados em recente pesquisa⁴⁴, particularmente homens idosos vivendo nas ruas, apartados das famílias e muito pobres conseguem retomar o rumo de sua vida. Alguns desses, antes de se internarem haviam feito várias tentativas de dar cabo à vida.

A gestão dos recursos financeiros pela própria pessoa idosa – quando ela tem capacidade física e mental para isso – é outro ponto relevante trazido pela literatura. O sentimento de não estar despossuída, de gozar de certa autonomia e de poder tomar decisões diminui a sensação de desamparo e de ser tutelada por funcionários ou familiares.

A organização de uma ILPI precisa levar em conta os fatores que provocam desestabilização numa pessoa que se interna, particularmente ter como meta preservar o máximo de autonomia das pessoas, oferecer uma atenção personalizada e ter um quadro de profissionais que possa dar apoio aos idosos.

A capacitação dos profissionais de saúde, do pessoal de apoio e administrativo foi ressaltada como de grande importância para a qualidade de vida dos idosos institucionalizados, por todos os autores que se referiram à prevenção do comportamento suicida. Essa afirmação reforça constatações de estudos⁴⁵ que demonstram o quanto as pessoas que trabalham em ILPI se sentem despreparadas e enfrentam dificuldades para atuar frente aos casos de ideação e tentativas de dar cabo à vida, seja por desconhecimento seja por não disporem de formação suficiente. Nesse particular, entende-se que é preciso cuidar do profissional cuidador, pois a relação entre ele e o idoso constitui uma troca que pode enriquecer ou adoecer a ambos. No final do século XIX, Durkheim¹ já advertia que um indivíduo ignorado, excluído e marginalizado, do qual se exigem muitos deveres e ao qual se concedem poucos direitos, sente-se fora da solidariedade orgânica e da coesão social e, portanto, exposto a dar cabo à própria vida.

Embora o escopo de uma ILPI seja a segurança social e a proteção à saúde e aos direitos humanos da pessoa idosa, muitas delas, por causa de sua estrutura organizacional e forma de atuação, podem trazer riscos à qualidade de vida dos que aí residem. Por exemplo, quando contribuem para diminuição de sua autonomia, para a perda dos marcos identitários familiares e comunitários e para sua segregação do convívio com as gerações mais jovens.

Por parte da pessoa idosa, a vivência numa ILPI exige que ela reorganize sua vida social e subjetiva e internalize mecanismos que possam facilitar sua inserção nessa forma de convivência social. Por causa das fragilidades próprias da idade ou por problemas de saúde física e mental dos idosos, as ILPI podem acirrar os efeitos de uma vida regulada e segregada do ambiente familiar e comunitário, representando um fator de exacerbação de comportamentos suicidas. Porém, é preciso ressaltar que, em certos casos, por exemplo, quando o idoso passa por múltiplas dependências, a internação pode ter efeitos positivos, trazendo-lhe mais proteção e melhores cuidados^14,15.