INTRODUÇÃO

A saúde pública no Brasil sofreu grandes mudanças nas últimas décadas, tornando-se direito fundamental de todos a partir da Constituição de 1988¹. Neste mesmo ano, ocorreu a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), que foi consolidado no Congresso Nacional em 1990 através da Lei Orgânica de Saúde, a qual detalhou o seu funcionamento². Nos anos subsequentes, o Programa Saúde da Família (PSF) foi criado com o propósito de contribuir na reorganização da atenção em saúde, passando a priorizar ações de prevenção, promoção e recuperação da saúde^3-6. Esta mudança de paradigma na saúde pública brasileira buscou romper com o antigo modelo médico-curativista vigente até então e passou a compreender a saúde de forma integral e contínua^5,7.

Com o avanço de tais políticas públicas, houve uma ampliação para áreas mais específicas dentro da Estratégia de Saúde da Família (ESF)^5,8,9, na qual a odontologia foi incluída no ano de 2000, apresentando um importante impacto na saúde bucal de populações assistidas por tais equipes^10,11. Além disso, o programa Brasil Sorridente foi criado com o objetivo ampliar as equipes de saúde bucal e o acesso ao tratamento odontológico gratuito, por meio do SUS^12-14. Este programa expandiu os recursos da atenção básica odontológica e iniciou o processo de organização e qualificação da atenção odontológica especializada principalmente através dos Centros de Especialidades Odontológicos (CEO) e dos Laboratórios Regionais de Prótese Dentária (LRPD)^4,12-14.

O monitoramento dessa produção pode ser realizado através do Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde (SIA/SUS)¹⁵. O SIA/SUS é um grande portal no qual constam os dados de todos os procedimentos realizados pelo SUS nas suas mais diversas áreas¹⁵. Ele apresenta-se como um grande banco de dados de domínio público e pode ser uma ferramenta extremamente importante para a realização de diagnóstico dos sistemas de saúde, servindo assim para o planejamento das políticas públicas¹⁵.

Alguns estudos longitudinais utilizando esse sistema de informações têm sido conduzidos^16-19, observando uma tendência de decréscimo na realização de procedimentos restauradores e de exodontia. Além disso, uma grande flutuação na realização destes procedimentos tem sido apontada, principalmente quando estratificada pelas macrorregiões do Brasil^16,17. No entanto, uma parte considerada destes estudos foi realizada considerando-se apenas municípios ou regiões específicas^18,19, curtos períodos de tempo ou não investigaram a realização de procedimentos endodônticos e de prótese dental. Tendo em vista que a demanda por procedimentos endodônticos²⁰ e protéticos²¹ na população também é elevada, entender o panorama destes e dos demais procedimentos odontológicos realizados durante um grande período de tempo pode ajudar a esclarecer a abrangência dos serviços de saúde bucal do SUS para a população do Brasil e de cada macrorregião. Desta forma, o objetivo deste estudo foi descrever o panorama da produção odontológica realizada pelo SUS de 1999 a 2017 no Brasil e suas macrorregiões.

MÉTODO

Foi conduzido um estudo ecológico longitudinal retrospectivo com a utilização de dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) e do Departamento de Informática do SUS (DATA/SUS) através do SIA/SUS, como proposto por Barros e Chaves¹⁵. Na busca referente aos procedimentos odontológicos, foram utilizados dados do período de janeiro de 1999 a dezembro de 2017. Dados da população brasileira foram investigados utilizando os censos (1991, 2000 e 2010) e as projeções intercensitárias do período, além da projeção populacional das unidades da federação (2010-2030). Desta forma, adotaram-se como unidades de observação o Brasil e suas cinco macrorregiões.

RESULTADOS

Durante o período de 19 anos avaliados, cerca de 3,5 bilhões de procedimentos foram registrados, dos quais cerca de 35% foram de periodontia e 30% de atividades coletivas (Figura 1). Procedimentos de endodontia (0,5%) e prótese dental (0,1%) foram os menos realizados.

Figura 1 Porcentagem de procedimentos odontológicos realizados no Brasil distribuídos por tipo de procedimento nos 19 anos de avaliação. Brasil, 1999 a 2017 

Embora apresentem as menores quantidades absolutas, os procedimentos protéticos foram, juntamente com os de periodontia, os únicos que apresentaram uma tendência linear positiva em todas as macrorregiões brasileiras (p<0,001) assim como quando o Brasil foi considerado como unidade (p<0,001) (Tabela 1). Além disso, a maior tendência de crescimento foi observada no Nordeste, enquanto que o menor crescimento foi observado no Norte. Considerando a taxa média de procedimentos por 100 mil habitantes, o Brasil apresentou uma taxa média de quase 130 procedimentos por 100 mil habitantes, sendo mais expressiva nas regiões Sul e Nordeste.

Em relação aos procedimentos de endodontia, foi observada uma tendência de crescimento na macrorregião Nordeste (p<0,001), na região Centro-Oeste (p<0,001) e na região Sul (p=0,002). No entanto, quando considerado o Brasil, não observamos a manutenção dessa tendência positiva (p=0,173). No Norte, observamos um grande incremento na produção de procedimentos endodônticos a partir de 2002, os quais posteriormente retornam aos mesmos patamares iniciais (Figura 2). Além disso, a taxa média de procedimentos para cada 100 mil habitantes foi de 477,3 no Brasil.

Figura 2 Taxa de procedimentos odontológicos por 100 mil/habitantes no Brasil e suas respectivas macrorregiões, entre 1999 e 2017 

Procedimentos restauradores apresentaram um crescimento durante o período avaliado nas macrorregiões Norte (p=0,003) e Centro-Oeste (p<0,001), enquanto que, nas demais macrorregiões, nenhuma tendência (positiva ou negativa) foi observada. Embora mostre uma tendência positiva, o Centro-Oeste apresentou uma grande oscilação, principalmente a partir do ano de 2009, a qual pode ser observada na Figura 2. Considerando-se o Brasil, foi observado um incremento na realização de restaurações nos 19 anos avaliados, o qual não foi estatisticamente significativo (p=0,084). Ademais, uma taxa média de cerca de 15,3 mil restaurações/100 mil habitantes foi realizada no Brasil.

Procedimentos de exodontias permaneceram estáveis até o ano de 2009 e, posteriormente, apresentaram uma grande oscilação, principalmente no Norte e no Nordeste. Enquanto que o Norte apresentou uma tendência de aumento de procedimentos (p=0,046), a macrorregião Centro-Oeste apresentou uma queda na realização destes procedimentos (p=0,049). Uma taxa média de cerca de 165 mil exodontias por 100 mil habitantes foi observada considerando-se os 19 anos avaliados.

Procedimentos de periodontia apresentaram um grande salto na produção a partir de 2008. Este crescimento resultou em uma tendência linear positiva em todas as macrorregiões. Dentre elas, a região Sul foi a que apresentou o maior coeficiente de regressão assim como a maior taxa média de procedimentos (44 mil/100 mil habitantes), enquanto que a média do Brasil foi de aproximadamente 33 mil/100 mil habitantes.

Procedimentos preventivos (p=0,042) e coletivos (p=0,017) apresentaram uma diminuição da sua produção durante o período avaliado, considerando-se o Brasil. Além disso, uma taxa de cerca de 10 mil procedimentos/100 mil habitantes foi observada para procedimentos preventivos e 45 mil para procedimentos coletivos.

DISCUSSÃO

De acordo com o melhor de nosso conhecimento, este é o estudo com maior período de avaliação do sistema de informações do SUS objetivando descrever o panorama da produção odontológica realizada pelo Sistema Único de Saúde. É possível observar, assim, que a odontologia teve um amplo crescimento dentro do Sistema Único de Saúde durante os 19 anos avaliados, resultado que tem se refletido no crescente números de dentistas que atuam no SUS²⁶. Assim, procedimentos de periodontia e de prótese dentária foram os que apresentaram as maiores tendências de crescimento.

Procedimentos protéticos eram quase inexistentes no ano de 1999 e apresentaram um crescimento significativo principalmente a partir de 2007/2008. Esse resultado pode ser justificado devido à implementação que ocorreu em 2005 dos LRPD¹². Esses laboratórios consolidaram-se através do estabelecimento de critérios, normas e requisitos para sua habilitação pelo Ministério da Saúde, e possibilitaram a realização de próteses dentárias na Atenção Básica¹². Porém, a sistemática de funcionamento dos LRPD ainda apresenta alguns desafios e contradições^4,12. Enquanto se observa que a maior necessidade de prótese total (7% da população) ocorre na região Norte e a maior prevalência de edêntulos é na região Sudeste, os LRPD se concentram disponíveis na região Nordeste⁴. Esses dados da literatura corroboram com as observações do presente estudo, que verificou o maior crescimento da realização de próteses dentais na região Nordeste, a qual apresenta também uma maior população SUS-dependente.

Embora o Nordeste tenha apresentado os maiores crescimentos de tratamentos protéticos, essa tendência positiva foi observada em todas as regiões, podendo ser um reflexo da Política Nacional de Saúde Bucal, a qual promoveu uma expressiva expansão dos serviços odontológicos. O possível reflexo desta política foi observado no presente estudo através da tendência de aumento da produção na maioria dos procedimentos investigados. De forma semelhante, procedimentos de periodontia apresentaram um expressivo incremento nesse período, sendo reportado em diversos estudos como um reflexo da expansão das equipes de saúde bucal na estratégia da saúde da família em diversas regiões^27,28. No entanto, uma importante variação entre as regiões foi claramente evidenciada. Isso pode ser explicado pela municipalização e descentralização do SUS, em que a iniciativa de implementação dos serviços (tais como os LRPD e os CEOs) é responsabilidade dos governos municipais, cabendo a eles o encargo de organizar o sistema e buscar, juntamente ao Estado e à União, a implementação dos serviços e ofertá-los aos usuários^12,13.

Esse encargo dos municípios em gerir tais serviços muitas vezes pode estar vulnerável a mudanças políticas nos respectivos municípios e estados, resultando também em oscilações na gestão das políticas públicas de saúde e no cumprimento das metas pactuadas. Neste contexto, um recente estudo avaliando o cumprimento das metas pelos municípios com CEOs no estado do Rio Grande do Sul observou um baixo cumprimento dos mesmos²⁹. Dos 27 municípios investigados, 13 cumpriram 25% ou menos das metas estabelecidas, sendo que a área de endodontia foi a que apresentou o maior déficit na produção²⁹. Esses resultados corroboram com as observações referentes aos tratamentos endodônticos, os quais não apresentaram uma tendência significativamente positiva, quando consideramos o Brasil. Outros estudos avaliando a realização de tratamentos endodônticos têm observado que esses procedimentos são os que apresentam os maiores percentuais de absenteísmo e as menores taxas de resolutibilidade^30-32, a qual pode chegar a apenas 50% dos casos³².

Além disso, procedimentos preventivos e coletivos apresentaram uma tendência de decréscimo da produção quando consideramos o Brasil como unidade. Estes resultados corroboram, em parte, com os relatados na literatura¹⁶. Enquanto uma tendência de decréscimo de procedimentos preventivos já tenha sido reportada em outra série histórica (1994-2007)¹⁶, os presentes resultados divergem dos observados quanto aos procedimentos coletivos. Isso pode ser explicado principalmente pela divergência quanto aos anos investigados. De fato, o principal decréscimo observado nos procedimentos coletivos é a partir do ano de 2010. No entanto, esses achados são conflitantes com a proposta das políticas públicas implementadas, que visam ao incremento de práticas preventivas e abordagens coletivas.

O presente estudo é um trabalho de caráter exploratório, o qual apresenta importantes limitações e pontos fortes que devem ser discutidos. Tratando-se de um estudo que utiliza informações secundárias, é possível que os dados possam apresentar algumas imprecisões e subnotificações, o que poderia sub ou superestimar os resultados. Desta forma, podemos considerar que as subnotificações sejam a principal limitação, podendo afetar a qualidade dos dados do presente estudo. No entanto, podemos assumir que esses vieses tenham se dado de forma aleatória, não comprometendo o resultado do estudo. Além disso, este é um estudo com uma grande longitudinalidade, mostrando a abrangência dos serviços odontológicos no Brasil utilizando o banco informatizado do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS. Esta ferramenta é justamente a utilizada no monitoramento dos serviços. Assim, os resultados deste estudo podem servir de base e ferramenta auxiliar na construção de políticas públicas de saúde, além de serem utilizados como instrumento para a integralização e o aperfeiçoamento da odontologia dentro do SUS^13,14,33.

A saúde bucal apresentou um grande crescimento dentro do Sistema Único de Saúde nos 19 anos avaliados. Procedimentos de periodontia e de prótese dentária foram aqueles com as maiores tendências de crescimento. Além disso, procedimentos preventivos e coletivos apresentaram um decréscimo significativo no Brasil, embora uma grande variação tenha sido observada nas diferentes regiões.