versão impressa ISSN 0021-7557versão On-line ISSN 1678-4782
J. Pediatr. (Rio J.) vol.95 no.2 Porto Alegre mar./abr. 2019 Epub 11-Abr-2019
http://dx.doi.org/10.1016/j.jped.2017.12.006
A enurese noturna tem sido descrita como um dos mais prevalentes e crônicos problemas da infância.1 A proposta de padronização apresentada pela Sociedade Internacional de Continência da Criança (ICCS)2 define que a enurese é caracterizada por episódios de micção involuntária durante o sono, na roupa ou na cama, em crianças com mais de cinco anos sem outra condição clínica que os explique. Quanto à frequência, os episódios devem ocorrer pelo menos uma vez no mês e podem envolver quantidades variáveis de perda urinária noturna.
A categorização atual da Sociedade Internacional de Continência da Criança (ICCS)2 divide enurese em monossintomática, quando não existem outros sintomas do trato urinário inferior, e não monossintomática, quando é acompanhada de sintomas diurnos, tais como manobras de contenção, urgência miccional, frequência alterada de micções ou incontinência miccional diurna.3
Em termos gerais, a prevalência é maior no sexo masculino durante os anos da infância, com valores, por volta dos sete anos, de 15% a 22% nos meninos e de 7% a 15% nas meninas, com valores semelhantes para ambos os sexos na adolescência.4 No Brasil, essa prevalência é de 10,6%, 11,7% no sexo masculino e 8,3% no feminino.5
A enurese, nos dias atuais, é concebida como um transtorno cuja base genética sofre influências de aspectos fisiológicos e ambientais.6 Sugere-se que a enurese seja transmitida por herança autossômica dominante de alta penetrância, já que, segundo alguns estudos, a probabilidade de desenvolver enurese se eleva de 43%, quando um dos pais apresenta antecedente de enurese para 77%, quando esse antecedente é comum a ambos os pais, e cai para 15% em famílias sem antecedentes para o problema.7
A patogênese dessa condição é compreendida por meio de três mecanismos: limiares elevados para despertar aos sinais de bexiga cheia, poliúria noturna e hiperatividade detrusora noturna.2,3
Não há evidências de que problemas de comportamento e baixa qualidade de vida levem à dificuldade do controle urinário durante a noite, porém existem estudos que demonstram melhoria nos problemas de comportamento após o tratamento para enurese, sugerem que poderiam ser decorrentes de um quadro inicial de enurese, porém ainda há divergências na literatura sobre essa afirmação.8
De qualquer modo, a enurese se configura como uma condição clínica de etiologia multifatorial, que gera grandes impactos no relacionamento social, na autoestima, nas relações familiares e até na vida acadêmica de crianças e adolescentes com enurese noturna.9
O objetivo deste estudo foi avaliar os escores de problemas de comportamento e qualidade de vida, pré e pós tratamento, assim como a relação entre eles, em três diferentes modalidades de tratamento para enurese noturna monossintomática.
Após a divulgação do estudo, feita predominantemente pela internet, os interessados entraram em contato com a equipe responsável pelo projeto, por telefone ou e-mail; os pais/responsáveis foram orientados para o preenchimento do Child Behavior Checklist (CBCL 6/18) no domicílio e sua devolução pelos correios, juntamente com a avaliação do nível socioeconômico (pelo Critério de Classificação Econômica Brasil). Após recepção dessa documentação, foi agendada entrevista de triagem médica (pais e criança) durante a qual foi aplicado o Questionário Pediátrico de Qualidade de Vida (PedsQL™ 4.0).
O estudo envolveu uma parceria da Unidade de Nefrologia Pediátrica do Departamento de Pediatria do ICr HCFMUSP (Instituto da Criança, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo) com a Unidade de Neurofisiologia Clínica do ICr HCFMUSP, a Divisão de Fisioterapia da Unidade de Atendimento em Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional do Instituto Central do HCFMUSP e o Setor de Terapia Comportamental do Instituto de Psicologia da USP, que se associaram para uma avaliação multidisciplinar inicial, em ambiente ambulatorial na dependências do HCFMUSP, que pudesse proporcionar uma discussão completa e integral do paciente em um único dia. O principal objetivo dessa avaliação multidisciplinar foi a constatação de enurese noturna monossintomática. Os critérios de inclusão para a pesquisa foram: os pacientes entre seis e 16 anos, de ambos os sexos, com diagnóstico de enurese noturna monossintomática, de acordo com o critério da ICCS2 que tivessem passado pela avaliação multidisciplinar completa, cujos pais/responsáveis tivessem assinado o Termo de Consentimento Informado. Já os critérios de exclusão foram: enurese noturna não monossintomática, infecção urinária havia menos de um ano da visita inicial, enurese associada a síndromes genéticas, enurese noturna secundária a doença de base (hipercalciúria, diabetes mellitus, diabetes insipidus, anemia falciforme, apneia do sono, hipertensão arterial, doença renal crônica, neuropatias) e transtorno de déficit de atenção com ou sem hiperatividade.
De 140 crianças e adolescentes inicialmente avaliados foram excluídos 52/140 ingressantes por: enurese noturna não monossintomática (ENNM) em 27/140 casos (19,3), hipercalciúria em 4/140 casos (2,9%), acidose tubular renal em 3/140 casos (2,1%), um caso de transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (TDAH) (0,7%), 17/140 casos (12,1%) por não completarem a investigação diagnóstica. Dos 88/140 (62,8%) ingressantes remanescentes, um evoluiu com cura espontânea enquanto aguardava exame de polissonografia (PSG). A PSG foi feita em 87 ingressantes, 6/87 (6,9%) tiveram diagnóstico de apneia e foram encaminhados para seguimento especializado. Dos 82/140 (58,6%) pacientes diagnosticados com enurese noturna monossintomática (ENM), 62/82 eram do sexo masculino (75,6%) e 20/82 do feminino (24,4%), com média de 9,5 anos (± 2,66), 72/82 (85,2%) apresentaram enurese do tipo primário e foram randomizados em três grupos de tratamento: alarme e desmopressina ou tratamento isolado com alarme ou desmopressina.
As variáveis categóricas foram descritas em porcentagem e seus respectivos intervalos de confiança de 95%. As variáveis contínuas foram descritas através de média e desvio-padrão, ou mediana e intervalo interquartil no caso de serem não paramétricas.
Na sequência as análises foram feitas pelo teste de t de Student pareado e o teste de Wilcoxon em caso de serem não paramétricas. Para comparação entre grupos foi usado também o teste Anova: fator único.
O erro alfa foi estabelecido em 5% para descarte da hipótese de nulidade.
A avaliação dos resultados dos tratamentos seguiu os critérios estabelecidos pela ICCS:10
Resposta total: redução de no mínimo 90% dos episódios enuréticos.
Resposta parcial: redução de 50% a 89% dos episódios enuréticos.
Sem resposta: redução de 0% a 49% dos episódios enuréticos.
O presente estudo foi aprovado pela CAPPESQ - HCFMUSP e se enquadra como um subprojeto de um projeto maior intitulado: avaliação comparativa da eficácia do uso isolado e combinado de alarme noturno e desmopressina no tratamento da enurese noturna monossintomática, CAPPesq n°. 0649/10 e Fapesp n°. 2011/17589.
O número total de pacientes descrito neste estudo é de 59 crianças e adolescentes de seis a 16 anos, nos quais a análise comparativa pré e pós-tratamento dos instrumentos CBCL 6/18 e PedsQL ™ 4.0 pôde ser feita. Após randomização, 20 participantes receberam o tratamento de monoterapia de alarme, 21 o combinado de alarme com desmopressina e 18 o com desmopressina (1-desamino-8-D-arginina vasopressina) com dose inicial de 0,2 mg, que pode ser aumentada para 0,4 mg se a dose inicial não reduzir o número de noites com enurese em 50%. O cálculo do poder estatístico foi feito e seu índice foi de (1-β) = 0,967.
Dos 59 participantes, 45,8% apresentaram resposta total, 23,7% resposta parcial, 23,7% não atingiram critério de melhoria e 6,8% desistiram do tratamento.
As tabelas 1 e 2 apresentam respectivamente a comparação dos índices de problemas de comportamento antes e após as intervenções e os escores de qualidade de vida antes e após os tratamentos.
Tabela 1 Comparação entre os escores de problemas de comportamento pré e pós-tratamento por categoria de resultado do tratamento em 59 pacientes com enurese noturna monossintomática
| P50 (IIQ) |
Problemas de comportamento (CBCL) - Pré e pós-tratamento | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| IT (Pré) | IT (Pós) | p | ET (Pré) | ET (Pós) | p | TT (Pré) | TT (Pós) | p | |
| Resposta total (27 pacientes) | 64 (9) |
53 (12,5) | < 0,001a | 56 (12,5) | 52 (11,5) | < 0,001a | 60 (13,5) | 51,5 (9) | < 0,001a |
| Resposta parcial (14 pacientes) | 54 (12) | 49 (8) |
0,061 | 51 (8) |
50,5 (9,75) | 0,008 a | 51 (13) | 48,5 (11,5) | 0,011a |
| Insucesso (18 pacientes) | 60,5 (15,5) | 56 (12) | 0, 076 | 55 (8,5) | 51 (8) |
0,792 | 56 (14,5) | 51 (9,5) | 0,575 |
ET, problemas externalizantes; IT, problemas internalizantes; TT, problemas totais.
ap < 0,05.
Tabela 2 Comparação entre os escores de qualidade de vida (avaliados por pacientes e pais) pré e pós-tratamento por categoria de resultado do tratamento em 59 pacientes com enurese noturna monossintomática
| Resposta total (27 pacientes) |
Resposta parcial (14 pacientes) |
Insucesso (18 pacientes) |
|||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pré | Pós | p | Pré | Pós | p | Pré | Pós | p | |||
| PedsQl pacientes | |||||||||||
| Escore total | 79,6 (12,1) | 91,2 (10,8) | < 0,001a | 68,5 (22,5) | 88,4 (15,4) | 0,048a | 72,6 (23,5) | 88,5 (15,4) | 0,140 | ||
| Físico | 79,6 (12,5) | 98,4 (13,2) | < 0,001a | 75 (20,7) | 93,7 (17,1) | 0,044a | 81,2 (29,6) | 92,1 (17,9) | 0,336 | ||
| Emocional | 65 (30) | 90 (18,7) | < 0,001a | 62,5 (28,7) | 80 (25) | 0,052 | 70 (35) | 75 (28,7) | 0,427 | ||
| Social | 90 (20) | 100 (8,7) | 0,018a | 85 (25) | 100 (10) | 0,090 | 90 (20) | 100 (13,5) | 0,349 | ||
| Escolar | 75 (17,5) | 90 (23,7) | 0,015a | 70 (20) | 80 (22,5) | 0,218 | 80 (40) | 92,5 (15) | 0,065 | ||
| PedsQl pais | |||||||||||
| Escore total | 80,2 (16,2) | 91,8 (7,5) | < 0,001a | 84,8 (9,7) | 91,2 (2,5) | 0,049a | 80,1 (13,9) | 89,3 (8) | 0,047a | ||
| Físico | 90,6 (21) | 100 (2,3) | 0,015a | 100 (3,9) | 100 (1,5) | 0,614 | 96,8 (7,8) | 100 (2,3) | 0,410 | ||
| Emocional | 80 (32,8) | 87,5 (15) | 0,002a | 72,5 (17,5) | 80 (15) | 0,064 | 60 (46,2) | 90 (13,7) | 0,055 | ||
| Social | 97,5 (20) | 100 (0) | 0,003a | 100 (2,5) | 100 (0) | 0,192 | 90 (27,5) | 100 (0) | 0,024a | ||
| Escolar | 70 (48,7) | 90 (22,5) | 0,015a | 87,5 (48,5) | 85 (17) | 0,257 | 95 (45) | 82,5 (33,7) | 0,612 | ||
ap < 0,05.
Compararam-se por meio do teste de Wilcoxon os escores de problemas de comportamento pré-tratamento e o resultado das intervenções, constatou-se ausência de diferenças significativas quanto a eles nos pacientes com resposta total, parcial, ausência de resposta ou nos desistentes do tratamento (p = 0,124).
Os dados do presente estudo confirmam a maior prevalência de enurese noturna em pacientes do sexo masculino.1,5
O ponto central do presente estudo era identificar se a melhoria dos problemas de comportamento e dos escores de qualidade de vida dependia de o paciente obter resposta total ou resposta parcial ao tratamento ou se esses índices melhorariam independentemente do desfecho do tratamento motivados pela inclusão e pelo acolhimento oferecidos pela equipe multiprofissional durante o seguimento. Esses dados não estão claros na literatura e há divergências quanto a esses pontos.8,11 Para tanto, analisou-se a relação entre a mudança nos escores de problemas de comportamento e o desfecho terapêutico. Verificou-se, no entanto, que apenas os pacientes que obtiveram sucesso no tratamento (Resposta Total e Resposta Parcial) apresentaram diminuição dos escores de problemas de comportamento, enquanto os pacientes que tiveram insucesso no tratamento (sem resposta e desistentes) não apresentaram diferenças significativas nos escores de problemas de comportamento pré e pós-tratamento.
Esse achado diverge dos resultados do estudo de Pereira et al.,12 no qual os pesquisadores analisaram, a partir de um banco de dados, os escores de problemas comportamentais pré e pós-tratamento com alarme, avaliados pelo CBCL6/18. Os pacientes de tal estudo melhoraram os problemas de comportamento após o tratamento de enurese, independentemente do sucesso do resultado. No presente estudo, independentemente do tipo de tratamento, medicamentoso ou com alarme, esse último usado em dois dos subgrupos terapêuticos, a melhoria dos problemas de comportamento nos pacientes com resposta total ou parcial ao tratamento sinaliza a enurese como um problema primário, gerador ou paralelo aos problemas comportamentais. Essa também é a conclusão do estudo de Santos e Silvares,13 que aponta a enurese como um possível fator de risco para o surgimento de problemas de comportamento, e não o oposto.
O presente trabalho objetivou também comparar os escores de problemas de comportamento pré-tratamento com os resultados das intervenções para avaliar se eles se apresentariam como um possível complicador para o sucesso no tratamento da enurese noturna monossintomática. Verificou-se que não houve diferenças significativas, tanto para os problemas internalizantes quanto para os problemas externalizantes e totais nos quatro tipos de desfecho observados, a saber: resposta total, resposta parcial, ausência de resposta e abandono de tratamento. Maiores índices de problemas de comportamento pré-tratamento não pressupõem insucesso no manejo da enurese noturna monossintomática. Esse achado confirma os estudos de Sousa14 e Ferrari15 e contraria as conclusões de Houts16 e de Arantes,17 que sugerem que pacientes com escores elevados de problemas de comportamento teriam um impacto significativo, o que dificultaria o sucesso do manejo terapêutico da enurese.
Quanto à análise da relação entre a qualidade de vida, avaliada pelo PedsQl 4.0, e o desfecho dos tratamentos para enurese noturna monossintomática, o presente estudo confirma que tanto na visão do próprio paciente quanto na de seus pais os índices de qualidade de vida melhoraram apenas para os pacientes que obtiveram sucesso em seu tratamento, principalmente os que obtiveram Resposta Total. Assim como com os problemas de comportamento, a enurese impacta negativamente a qualidade de vida do paciente como um problema de natureza primária. Esses dados corroboram um estudo que avaliou 70 crianças com tipos diferentes de enurese (enurese noturna monossintomática, enurese não monossintomática, enurese diurna) que buscou relacionar o tratamento dessas condições clínicas com a qualidade de vida dos pacientes. Os autores concluíram que os pacientes que responderam com sucesso ao tratamento da enurese obtiveram melhora significativa da qualidade de vida.18
Diversos estudos apontam que o quadro clínico da enurese e outras doenças crônicas impactam negativamente a qualidade de vida e promovem escores mais elevados de problemas de comportamento, quando comparados à grupos controles19-24 Esses estudos sugerem que um suporte psicológico seria importante para as crianças em tais condições clínicas, mas, não avaliam qual seria a relação entre sucesso terapêutico, os problemas de comportamento e a qualidade de vida; ou, em outras palavras, restava a pergunta se a condição psicológica leva à situação de doença física ou vice-versa. Até onde sabemos, o presente estudo é único na abordagem deste tema na enurese noturna monossintomática. Confirma-se que tanto na visão dos pais como na dos pacientes os índices de qualidade de vida pós-tratamento aumentaram apenas para os pacientes com sucesso terapêutico e consequente melhoria da enurese e postula-se que a enurese é um problema primário, que gera baixa qualidade de vida e problemas comportamentais, e que seu tratamento com sucesso é fundamental para uma vida mais saudável.25,26
A constatação que indivíduos adultos com história prévia de enurese noturna na infância podem apresentar uma resposta neuronal anormal para estímulos emocionais sugere que a enurese noturna pode deixar marcas não só psicológicas como também neurológicas no indivíduo.27 Esses achados enfatizam a importância dos achados do presente estudo e apontam para a necessidade de promover um tratamento efetivo da enurese.
Em conclusão, apenas os participantes que responderam com sucesso às intervenções melhoraram seus escores de qualidade de vida e de problemas comportamentais, o que indica que a enurese é um problema primário que impacta esses parâmetros negativamente. Nossos resultados sugerem que é viável tratar enurese e obter sucesso no tratamento independentemente da constatação de altos escores de problemas de comportamento pré-intervenção.